Введение к работе
Актуальность проблемы. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире насчитывается 45 миллионов слепых и 135 миллионов слабовидящих (Resnikoff S, 2003) Среди них - 20 миллионов (42%) больных с помутнением хрусталика (Тахчиди X П, 2003)
После первой операции Чарльза Кельмана в 1967 году, получили существенные изменения все узловые этапы хирургического вмешательства, приумножив преимущества, отмеченные автором факоэмульсификации (Азнабаев М Т, 2002, Fine IН, 1991, Nagahara К, 1993, Masket S, 1996, Lanzetta Р, 1996, Chermakov L, 1996)
За последние годы «локомотивом» развития катарактальной хирургии стала факоэмульсификация (ФЭК) (ВМ Малов, ЕБ Брошевская, 2007)
Но у хирургов и сегодня возникают обоснованные трудности в условиях слабости связочного аппарата, глаукоме, узких зрачках и других осложненных случаях (Азнабаев Б М, 2005, Малюгин Б Э, 2005, Stemert R, 1995, Buratto L, 1997, Малов И В, 2007)
В связи с этим разработка специальных инструментов, облегчающих этапы удаления ядра хрусталика, а на их основе, способа ФЭК при ригидном зрачке с сохранением физиологической функции зрачка, крайне важна
В 1991 г Нага Т et al предложили имплантировать в капсульный мешок «экваториальное кольцо» из силикона с целью поддержания правильного циркулярного контура сумки после имплантации ИОЛ Уже в 1995г, Cionni R и Osher R, а в 1997г Gimbel Н et al сообщили об успешном применении эндокапсулъных колец при ФЭК на глазах с дефектами связочного аппарата хрусталика Именно тогда начался и продолжается период применения «каркасных» элементов при ФЭК в условиях ослабленной зонулярной поддержки хрусталика Однако наличие внутрикапсульного кольца (ВКК) увеличивает вес факопротеза (ИОЛ + ВКК) в капсульной сумке и не уменьшает прогрессирующих дистрофических изменений в связочном аппарате хрусталика. Уже накоплены сведения о смещении комплекса ИОЛ + ВКК в отдаленном послеоперационном
периоде (Zech J-C, 1999, Lang Y, 2001, Moreno-Montanes J, 2003, 2005, Osher R, 2006)
В доступной литераіуре мы не нашли техники ФЭК при траматически изменненОхМ капсульном мешке без «каркасных» элементов, поэтому поиск такой техники ФЭК актуален Также, представляется своевременным проведение исследований по подбору ИОЛ, способной быть имплантированной в деформированный капсульный мешок, в то время как оптическая часть должна быть центрально расположенной
Общепризнанно, что имплантация ИОЛ в капсульный мешок является наиболее атравматичным и физиологичным методом, не имеет альтернатив при неосложненной экстракции катаракты Однако в осложненных ситуациях, таких как, разрыв задней капсулы хрусталика в ходе удаления катаракты, перед хирургом встает проблема выбора оптимальной модели ИОЛ и ее фиксации в глазу (Федоров С.Н, 1992, Mackool R J., 1995, Малов В М, 2003, LeBoyer R М, 2005, Еременко А И, 2005)
Известны варианты фиксации ИОЛ за край переднего капсулорексиса путем ущемления капсулы в петле шарниров гаптических элементов (Малюгин Б Э, 2002, Фечин ОБ, 2002) Можно констатировать, что применение указанных ИОЛ ограничено техническими условиями
Поэтому разработка фиксации стандартных и модифицированных ИОЛ за край капсулорексиса при различном его диаметре в нестандартных ситуациях весьма своевременна
Современная ФЭК позволяет в кратчайшие сроки восстановить высокие зрительные функции, что в корне изменяет показания к хирургии катаракты, смещая акценты на профессиональные требования к зрению, обостряет проблему диагностики оптических помутнений хрусталика (Тахчиди X П, Егорова Э В, 2004) Отсутствие на современном этапе способа объективной диагностики оптически значимой катаракты является побудительным стимулом к его поиску
Цель исследования. Целью работы являлось повышение функциональных результатов ФЭК с имплантацией ИОЛ, при оптимизации хирургических мероприятий у больных с ригидным зрачком, ослабленной капсульной поддержкой
и подвывихом хрусталика, а так же объективизация диагностики начальной оптически значимой катаракты
Задачи
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи 1 Разработать набор инструментов, облегчающих выполнение отдельных этапов
удаления ядра хрусталика при ФЭК Провести сравнительное клинико-
функциональное исследование предложенного и традиционного способов ФЭК при
узком зрачке 2. Разработать способ ФЭК при травматическом подвывихе хрусталика 1 степени
с имплантацией изученной ИОЛ в деформированный капсульный мешок без
использования каркасных элементов
3, Разработать модификацию заднекамерной ИОЛ Т-26 и показания к
переднекапсульной фиксации ее и стандартных ИОЛ ОРВ-60 и P337UV при
осложненном течении ФЭК
4. Разработать способ объективной регистрации (диагностики) начальной
оптически значимой катаракты с возможностью оптического послеоперационного
контроля
Работа выполнялась в соответствии с планом НИР КГМУ (номер государственной регистрации 01.200 203336)
Научная новизна работы
1 Разработан набор инструментов ретрактор для узких зрачков при факоэмульсификации катаракты (патент РФ на полезную модель № 62013 приоритет от 2107 2005 г), факошпатель - манипулятор ядра (патент РФ на полезную модель № 51494 приоритет от 10 10 2005 г), облегчающих вьшолнение отдельных этапов ФЭК при узком зрачке
2. Исследованы упругие свойства гаптических элементов ИОЛ SA30AL с последующей имплантацией в деформированные капсульные мешки
3 Разработан способ ФЭК при травматическом подвывихе хрусталика 1 степени без использования каркасных элементов
4. Впервые разработана и предложена модификация заднекамерной ИОЛ Т-26, искусственный хрусталик глаза (патент РФ на полезную модель № 51489, приоритет от 25.07 2005 г) для переднекапсульной фиксации в условиях ослабленной капсульной подцержки в случаях осложненного течения ФЭК
6 Разработан способ переднекапсульной фиксации стандартных ИОЛ ОРВ-60 и
P337UV при осложненном течении ФЭК.
7 Впервые разработан способ диагностики начальной оптически значимой
катаракты (решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке №
2005123238/22(026181), приоритет от 28 03 2006 г), с возможностью оптического
послеоперационного контроля
Практическая значимость.
Предложенный дифференцированный подход к ФЭК с имплантацией ИОЛ в нестандартных случаях, с применением разработанных технических приемов и устройств оптимизирует технику ФЭК Позволяет вьтолнить хирургическое вмешательство с наименьшей травматичностью и минимальным числом операционных и послеоперационных осложнений Способствует повышению функциональных результатов, вносит существенный вклад в качество реабилитации пациентов с катарактой, представляющей большое социальное значение Применение оригинального способа диагностики оптически значимой катаракты, объективизирует показания к хирургии начальной катаракты
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Использование предложенных инструментов собственной конструкции облегчает выполнение отдельных этапов ФЭК в условиях ригидного зрачка.
2 Имплантация модифицированной заднекамерной ИОЛ Т-26 облегчает решение
проблемы фиксации ИОЛ в условиях ослабленной капсульной поддержки в случаях
осложненного течения ФЭК
3 Предложенная техника «двойного» доступа ФЭК при диализе цинновых связок
обеспечивает низкий уровень операционных и послеоперационных осложнений
Исследованная ИОЛ при имплантации в деформированные капсульные мешки обеспечивает надежную центральную фиксацию
4 Разработанный способ объективной регистрации (диагностики) оптически значимой (или функциональной) катаракты является простым, объективным, показательным, доказательным, репродуцируемым, информационно адекватным.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседаниях Краевого офтальмологического общества, кафедре глазных болезней Кубанского государственного медицинского университета (Краснодар, 2001, 2002, 2003, 2006), научно-практической конференции «Современные технологии факоэмульсификации» (Анапа, 2000), Третьем Российском симпозиуме по рефракционной хирургии (Москва, 2001), «Современные технологии в диагностике и лечении сосудистой патологии органа зрения», Юбилейной научно - практической конференции, посвященной 60 - летаю профессора А.И Еременко (Краснодар, 2002), «Брошевских чтениях - 2002» (Самара, 2002), Научно - практической конференции «Энергетические технологии в офтальмологии» (Ольгинка -«Орбита», 2004), VI Международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2005» (Москва, 2005), Краевой научно - практической конференции «Травматические повреждения органа зрения Клиника Диагностика Лечение», (Краснодар, 2006), IV Международном Конгрессе Общества Офтальмологов Стран Черноморского Побережья (BSOS), (Россия, Анапа, 2006), VII Международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2006», (Москва, 2006), Краевой научно-практической конференции в формате «круглого стола» «Современные подходы в хирургии катаракты и глаукомы», (Краснодар, 2007) Диссертация апробирована на кафедре глазных болезней Кубанского государственного медицинского университета 10 января 2007 г (Краснодар)
Публикации
По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, в том числе 4 - в центральной печати, изданы 1 методические рекомендации Получено 3 патента РФ на полезную модель и 1 решение о выдаче патента РФ на изобретение
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты диссертационной работы внедрены в лечебный процесс глазных отделений Краснодарской Краевой клинической больницы им профессора С В Очаповского и Краевого клинического госпиталя для ветеранов войн, 3-й городской клинической больницы и детской Краевой клинической больницы г Краснодара, а также в учебный процесс кафедры глазных болезней Кубанского государственного медицинского университета
Структура и объем работы,
Диссертационная работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы Библиографический список включает 226 названий, 112 отечественных и 114 иностранных. Работа изложена на 146 страницах, содержит 32 рисунка, 11 таблиц
