Введение к работе
Актуальность проблемы
На протяжении последних десятилетий близорукость стационарно занимает лидирующую позицию в структуре слепоты, слабовидения и инвалидности по зрению (Аветисов Э.С., 1986; Либман Е.С., 1979, 2011; Ферфильфайн И.Л., 1975, 1989 Балашова Н.В., 1991; Аветисов С.Э., 2004).
Социальная значимость данного вида рефракции всегда определяла актуальность активного поиска радикальных путей профилактики и лечения, как самого заболевания, так и его осложнений. Все большее место в системе лечебных мероприятий занимают хирургические методики. На сегодняшний день арсенал методов лечения и коррекции близорукости обширен и охватывает хирургические вмешательства на хрусталике, роговице и сетчатке. Малая травматичность и результативность современной микроинвазивной ультразвуковой факоэмульсификация (ФЭМ) хрусталика с имплантацией интраокулярных линз, способствовали расширению показаний к проведению подобных операций с рефракционной целью у больных с миопией высокой степени, особенно при наличие помутнений хрусталика (Федоров С.Н., 1987; Туманян Н.Р., 1988; Зуев В.К., 1995; Балашова Н.В., 1996; Малюгин Б.Э., 2002; Агафонова В.В., 2004; Першин К.Б., 2007; Тахчиди Х.П., 2007-2010; Chang L. et al., 2008; Demitriadis R. et al., 2003; Kobayashi H. еt al., 2003; Lai C. et al., 2008).
Характерное для близорукости сочетанное изменение структур глаза с нарушением гемо-, гидродинамики, микроциркуляции глаза, вовлечением в патологический процесс стекловидного тела и сетчатки, нередко являются причиной операционных и послеоперационных осложнений хирургического вмешательства (Борисова Л.М., 1986; Плотникова Ю.А., 2000; Binkhorst C., 1980; Erie J. et al., 2006; Jacobi F. et al., 1997; Jaffe N. et al., 1997;Neuhann J. et al., 2008; Ravalico G. et al. ,2003; Ripandelli G. et al., 2008; Tsai C.e t al., 2007). Эффективность мер профилактики и лечения осложнений хирургии, в том числе после экстракции катаракты на глазах с миопией, определяется своевременностью и точностью диагностики патологического процесса.
Оптическая когерентная томография (ОКТ) зарекомендовала себя как высоко информативный метод объективной диагностики изменений центральной зоны сетчатки при самых различных заболеваниях глаза (Алпатов С.А., 2004; Щуко А.Г. c соавт., 2004; Шпак А.А., 2008-2010; Гацу М.И., 2008; Иваницкая Е.А., Огородникова С.Н., 2009, 2010; Hee M. et al., 1995, 2009; Ip M. et al., 1999; Panozzo G. et al., 2004,2008; Puliafito C. et al., 1996; Takano M. et al 1999; Wilkis J. et al., 1996).
Появление нового поколения ОКТ – спектральной ОКТ (СОКТ) с увеличением аксиального разрешения с 10 мкм до 3-5 мкм существенно сказалось на качестве визуализации структурных изменений сетчатки (Шпак А.А., 2008-2010; Огородникова С.Н., 2009, 2010; Falkner Radler C. et al., 2010; Scholda C. et al., 2006; Wotkowski M. et al., 2005; Vatagai T. et al., 2007).
Однако возможности СОКТ еще не получили должной оценки при изучении витреоретинальной патологии у больных начальными катарактами при миопии высокой степени, что определило актуальность, целесообразность и своевременность настоящих исследований, обосновало цель и задачи настоящей работы.
Цель исследования. Обоснование тактики лечения пациентов с катарактой при миопии высокой степени в зависимости от выявления патологии центральной зоны сетчатки методом спектральной оптической когерентной томографии и определения группы риска возникновения ретинальных осложнений.
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи.
1. Изучить диагностические возможности спектральной оптической когерентной томографии в выявлении патологических изменений центральной зоны сетчатки у пациентов c начальной катарактой при миопии высокой степени.
2. Изучить изменения стекловидного тела и витреоретинального интефейса до и после неосложненной факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы у больных с миопией высокой степени.
3. Определить методом спектральной оптической когерентной томографии характер и динамику изменений сетчатки у больных с миопией высокой степени до и после факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы.
4. Выявить методом спектральной оптической когерентной томографии симптоматику миопического тракционного синдрома, обусловленного появлением и прогрессированием эпиретинальной мембраны.
5. Оценить правомерность предложенных показаний к комбинированным хирургическим вмешательствам, включающих факоэмульсификацию катракты, витрэктомию и пилинг эпиретинальной мембраны для коррекции тракционного синдрома у пациентов с катарактами при миопии высокой степени.
Научная новизна
1. Спектральная оптическая когерентная томография позволяет выявить наличие, размеры и локализацию относительно фовеолы различных патологических изменений сетчатки и прогнозировать риск развития ретинальных осложнений при проведении факоэмульсификации при начальных катарактальных помутнениях хрусталика у пациентов с миопией высокой степени.
2. Установлено, что факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы при миопии высокой степени не исключает возможности прогрессирования имевших место до операции деструктивных изменений стекловидного тела, изменяя характер и приложение тракционных сил, воздействующих на сетчатку.
3. Доказано, что эпиретинальная мембрана, диагностированная спектральной оптической когерентной томографией, является одним из основных индукторов тракций на сетчатку у пациентов с миопией высокой степени в условиях задней отслойки стекловидного тела и может служить маркером тракционного синдрома.
4. Впервые представленные симптоматика и 3 стадии миопического тракционного синдрома, обусловленного появлением и прогрессированием эпиретинальной мембраны в условиях полной задней отслойки стекловидного тела, позволяют рекомендовать одновременное проведение факоэмульсификации катаракты и имплантацией интраокулярной линзы с эндовитреальным вмешательством при диагностике тракций на сетчатку индуцированных эпиретинальной мембраной.
Практическая значимость
1. Введение спектральной оптической когерентной томографии и ультразвуковых методов исследования сетчатки и стекловидного тела в комплекс обследования пациентов с миопией высокой степени позволяет выявить структурные изменения сетчатки на ранних стадиях их проявления, определить нарушения и динамику витреоретинального интерфейса, обосновать тактику патогенетически ориентированного лечения и оценить его результаты.
2. Различные стадии эпиретинальной мембраны, диагностируемые спектральной оптической когерентной томографией у пациентов с миопией высокой степени в условиях задней отслойки стекловидного тела, могут служить маркером тракционного процесса и объективным критерием прогноза ретинальных осложнений.
3. Комбинированные хирургические вмешательства, включающие факоэмульсификацию катаракты и одновременную витреоретинальную хирургию, являются методом выбора при наличии тракций на сетчатку, индуцированных эпиретинальной мембраной при прогрессирующей патологии центральной зоны сетчатки, выявляемой спектральной оптической когерентной томографией у пациентов с катарактой при миопии высокой степени.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Спектральная оптическая когерентная томография, включенная в программу обследования больных с начальными катарактами при миопии высокой степени, позволяет выявить структурные изменения центральной зоны сетчатки, недоступные офтальмоскопии и биомикроскопии, определить их локализацию, протяженность, исследовать динамику витреоретинального интерфейса.
2. Деструкция стекловидного тела при миопии высокой степени носит прогрессирующий характер, способствует задней отслойке гиалоидной мембраны, предрасполагая к появлению и прогрессированию эпиретинальной мембраны, что оказывает влияние на характер и приложение тракционных сил на сетчатку и обусловленных ими ретинальных осложнений.
3. Эпиретинальная мембрана различных стадий, диагностируемая методом спектральной оптической когерентной томографии у больных с миопией высокой степени, является специфическим маркером миопического тракционного синдрома. Выявление эпиретинальной мембраны с симптоматикой контрактуры по представленной классификации служит объективным критерием для проведений комбинированных операций, включающих, помимо факоэмульсификации и имплантации интраокулярной линзы, витрэктомию и удаление эпиретинальной мембраны для устранения тракций на сетчатку и их осложнений.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Научно-практических конференциях Краснодарского филиала и головной организации ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова (Краснодар, Москва 2008-2011); на заседании краевого общества офтальмологов (Краснодар, 2009, 2010); были представлены в докладах на 4-й научной конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов (Москва, 2009); на межрегиональной юбилейной научно-практической конференции, посвященной 110-летию офтальмологического отделения на Кубани (Краснодар, 2010), на международной конференции стран Причерноморья (Анапа, 2010; Стамбул, 2011), на 9-м съезде офтальмологов России (Москва, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 4 в центральной печати. Получено 2 патента Российской Федерации на изобретение.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 32 рисунками. Указатель литературы содержит 282 источника, из них 126 – отечественных и 156 – зарубежных.
