Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Исторические и современные подходы к микроинвазивной факоэмульсификации 13
1.2. Особенности техники микроинвазивной хирургии у пациентов с нарушением целостности связочного аппарата хрусталика 28
Глава 2. Материалы и методы клинических исследований
2.1. Общая характеристика клинического материала 41
2.2. Клинико-функциональные методы обследования 43
Глава 3. Результаты предоперационного обследования 65
Глава 4. Сравнительная оценка послеоперационных результатов факоэмульсификации в зависимости от величины операционного доступа
4.1. Анализ ультразвуковых и гидродинамических параметров факоэмульсификации 73
4.2. Характеристика зоны операционного разреза с позиции оценки степени его травматизации и герметичности в динамике послеоперационного периода 84
4.3. Динамика зрительных функций и изменений кератотопографии в различные сроки послеоперационного периода 97
4.4. Анализ потери эндотелиальных клеток роговицы 102
Глава 5. Оценка техники и результатов микроинвазивной факоэмульсификации при нарушении целостности зонулярного аппарата хрусталика
5.1. Результаты экспериментального исследования 108
5.2. Анализ клинико-функциональных результатов операции 109
5.3. Особенности хирургии травматической катаракты в сочетании с разрывом цинновой связки и повреждением радужки 113
5.4. Особенности факоэмульсификации у пациентов с врожденной дисплазиеи хрусталика и патологией его связочного аппарата 115
Заключение 131
Выводы 147
Практические рекомендации 149
Список литературы
- Особенности техники микроинвазивной хирургии у пациентов с нарушением целостности связочного аппарата хрусталика
- Клинико-функциональные методы обследования
- Характеристика зоны операционного разреза с позиции оценки степени его травматизации и герметичности в динамике послеоперационного периода
- Особенности хирургии травматической катаракты в сочетании с разрывом цинновой связки и повреждением радужки
Введение к работе
Актуальность темы
За прошедшие три 10-летия хирургические вмешательства при катаракте, основанные на принципе ультразвукового дробления вещества хрусталика, стали стандартом медицинской реабилитации данной категории пациентов (Федоров С.Н., 1977; Гундорова Р.А., 1980; Коростелева Н.Ф., 1982; Егорова Э.В., 1984; Фридман Ф.Е., 1989; Малюгин Б.Э., 2002; Тахчиди Х.П., 2004; Kelman C., 1973; DeVoe A., 1974; Maloney W., 1988; Vasavada A., 1998; Alio J., 2005).
В настоящий момент большинство офтальмохирургов сходятся на том, что уменьшение геометрических параметров инструментов, используемых при факоэмульсификации, обеспечивающее минимизацию хирургического доступа, служит существенным фактором, способствующим получению у пациентов высоких клинико-функциональных результатов и приводящим к их ускоренной и полноценной реабилитации (Егорова Э.В., 1999; Ходжаев Н.С., 2000; Малюгин Б.Э. 2002; Иошин И.Э., 2005; Vasavada A., 1998; Fine I., 2007; Moreno-Montanes J., 2008; Alio JL., 2009).
Оптимальные интраоперационные показатели коаксиальной ФЭ (стабильность передней камеры, возможность использования высоких значений вакуума, отсутствие избыточного оттока жидкости из раны в ходе операции) и высокий уровень безопасности (протекция операционного разреза при помощи силиконового кожуха, хорошая герметичность раны в послеоперационном периоде) позволяют ей в течение многих лет оставаться методом выбора для подавляющего большинства оперирующих хирургов (Малюгин Б.Э., 2002; Cionni R., Osher R., 1998; Vasavada A., 2003; Masket S., 2005 и др.).
Несмотря на это, существует ряд дискуссионных и нерешенных вопросов относительно безопасности и эффективности коаксиальной техники факоэмульсификации применительно к использованию микроразрезов (2,2 мм и менее). Прежде всего, это касается выбора оптимальных ультразвуковых и гидродинамических параметров, оценки их безопасности с точки зрения развития интра- и послеоперационных осложнений, выявления особенностей воздействия на ткани переднего отрезка глаза, и, что особенно важно, определения реальных преимуществ по сравнению со стандартными методиками с позиции динамики восстановления зрительных функций.
В особенности все это относится к пациентам с сочетанной патологией глазного яблока, в частности с псевдоэксфолиативным синдромом, первичной открытоугольной глаукомой, осложнённой миопией, а также с посттравматическими состояниями и врожденными заболевания соединительной ткани (Зубарева Л.Н., 1976; Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1977; Тахчиди Х.П., 1993; Аветисов С.Э., Головской Б.В., 2000; Чупров А.Д., 2001; Малюгин Б.Э., Иошин И.Э., Виговский А.В., 2002; Шиловских О.В., 2006; Gimbel H., Sun R., Heston L., 1997; Cionni R., Osher R., 1998). Многие из вышеперечисленных заболеваний сопровождаются снижением прочности и локальными нарушениями связочного аппарата хрусталика, что приводит к значительным техническим затруднениям при выполнении факоэмульсификации.
Основная задача, решаемая хирургом при лечении данной категории больных, заключается в устранении чрезмерной подвижности капсульного мешка на этапе фрагментации и эвакуации вещества хрусталика, поскольку именно это определяет повышенную вероятность разрыва края капсулорексиса, аспирации капсулы, ее перфорации, нарушения целостности неизмененных участков связок и выпадения стекловидного тела в переднюю камеру (Егорова Э.В. с соавт. 2001; Малюгин Б.Э., 2002; Школяренко Н.Ю., Юсеф Ю., 2005; Davison J., 1993; Hayashi K., 1996; Cionni R., Osher R., 1998; Hayashi K., 1999; Lorente R., Shingleton B., 2010).
К сожалению, на сегодняшний день нет достаточно эффективных способов хирургического лечения таких больных на основе микроинвазивной техники факоэмульсификации, а многие существующие методики имеют ограниченное распространение в силу недостаточной результативности, либо необходимости увеличения объема хирургического вмешательства и применения широкого операционного доступа. Ряд из них эффективны только при локальных дефектах связочного аппарата, не обеспечивают надежной экваториальной поддержки капсульного мешка и не гарантируют стабильного положения интраокулярной линзы в отдаленные сроки послеоперационного периода (Шиловских О.В., 2006; Сергиенко Н.М., 2009; Cionni R., Osher R.,1998; Ahmed I., 2003; S., 2006; Assia E., 2009).
Из вышеизложенного следует, что решение вопросов эффективности и безопасности микрокоаксиальной технологии факоэмульсификации, а также поиск путей применения этой методики у пациентов с сопутствующей патологией связочного аппарата является актуальным и перспективным направлением офтальмохирургии.
Цель исследования: провести оценку результатов коаксиальной микроинвазивной технологии факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы и определить место данной методики в системе оказания хирургической помощи пациентам с катарактой различной этиологии.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
-
Провести сравнительный анализ ультразвуковых и гидродинамических параметров при использовании коаксиальной техники факоэмульсификации в хирургии возрастных и осложненных катаракт в зависимости от величины хирургического доступа и плотности ядра хрусталика.
-
Изучить в динамике послеоперационного периода состояние зоны операционного разреза, степень травматизации и герметичность в зависимости от его величины.
-
Провести анализ зрительных функций и изменений кератотопографии в различные сроки послеоперационного периода в зависимости от параметров операционного доступа.
-
Изучить в динамике плотность и степень потери эндотелиальных клеток после коаксиальной факоэмульсификации с использованием хирургических доступов различной величины.
-
Разработать технику и оценить результаты микроинвазивной факоэмульсификации у пациентов с нарушением целостности зонулярного аппарата хрусталика.
Научная новизна
-
Анализ ультразвуковых и гидродинамических параметров коаксиальной факоэмульсификации в аспекте их корреляции с величиной хирургического доступа и степенью плотности хрусталикового ядра показал, что использование УЗ игл меньшего диаметра, дающих возможность выполнить операцию через роговичный тоннельный разрез величиной 1,8 и 2,2 мм, сопровождается повышением значений мощности затраченной ультразвуковой энергии на 30% на фоне сокращения общей продолжительности озвучивания внутриглазных структур на 22% по сравнению с доступом 2.75 мм.
-
Оценка степени травматизации зоны разреза коаксиальной факоэмульсификации методом оптической когерентной томографии дала возможность определить, что доступ 1,8 мм, по сравнению с доступами шириной 2,2 мм и 2,75 мм, характеризуется наименьшей степенью нарушений роговичной архитектоники на фоне ускоренного ее восстановления в динамике послеоперационного периода.
-
Нами впервые установлена корреляционная взаимосвязь между величиной операционного разреза, используемого для коаксиальной факоэмульсификации, и степенью локальной травмы роговицы в зоне хирургического доступа, величиной индуцированного роговичного астигматизма, потерей эндотелиальных клеток и показателями остроты зрения после операции.
Практическая значимость
-
Полученные в ходе исследования клинико-функциональные результаты микроинвазивной коаксиальной технологии факоэмульсификации через роговичный тоннельный доступ величиной 1,8 мм позволили убедительно доказать преимущества и целесообразность применения данной технологии в широкой клинической практике.
-
Установленные в ходе работы оптимальные соотношения параметров модулированного УЗ, ирригации и вакуума (мощность УЗ – 30%, частота импульсов – 80 в секунду, рабочий цикл- 50%, высота ирригационной емкости – 100 см, вакуум: при УЗ воздействии - 400 mmHg, при ирригации - аспирации - 500 mmHg), дают возможность выполнения факоэмульсификации по микрокоаксиальной технологии в широком диапазоне характеристик плотности хрусталикового вещества.
-
Разработанная оригинальная технология микроинвазивной факоэмульсификации у пациентов с дефектами связочного аппарата хрусталика различной этиологии на основе использования новой модели внутрикапсульного кольца, предназначенного для склеральной фиксации, обеспечивает стабильность капсульного мешка хрусталика в ходе операции, создает оптимальные условия для внутрикапсульной имплантации ИОЛ, позволяет получить максимально возможные функциональные результаты и поддерживать анатомически правильное положение комплекса «ИОЛ-капсульный мешок» в отдаленные сроки после оперативного вмешательства.
Положения, выносимые на защиту
-
Использование микрокоаксиальной технологии факоэмульсификации через роговичный самогерметизирующийся тоннельный доступ величиной 1,8 мм обладает существенными преимуществами по сравнению с традиционной технологией (через доступы 2,2 мм и 2,75 мм) с позиций оптимизации ультразвуковых и гидродинамических интраоперационных показателей, уменьшения степени локальной травмы роговицы в зоне хирургического доступа, обеспечения более низких значений индуцированного роговичного астигматизма и достижения максимальных показателей остроты зрения в наиболее ранние сроки после операции.
-
Эффективность и безопасность микрокоаксиальной техники факоэмульсификации доказана не только в случаях неосложненных катаракт, но также и у пациентов с врожденными и приобретенными дефектами связочного аппарата хрусталика.
Внедрение в практику
Разработанные методики внедрены в практическую деятельность головной организации, а также Калужского, Чебоксарского и Тамбовского филиалов ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии».
Публикации
По теме исследования опубликовано 13 печатных работ, из них 4 - в журналах, рецензируемых ВАК РФ. Получено 2 патента РФ на изобретения и 1 положительное решение на выдачу патента РФ на изобретение. Разработана медицинская технология.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на IX съезде офтальмологов России (Москва, 2010), VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения» (Москва, 2009), IX, X, XI, XII Научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2008, 2009, 2010, 2011), XXVII и XXVIII Конгрессах Европейского Общества Катарактальных и Рефракционных хирургов (Барселона, 2009; Париж, 2010), Конгрессе Американского Общества Катарактальных и Рефракционных хирургов (Сан-Франциско, 2009; Бостон, 2010; Сан-Диего, 2011), VIII Международной научной конференции офтальмологов Причерноморья «Инновационная офтальмология» (Анапа, 2010), Конференции офтальмологов с международным участием «Филатовские чтения», посвящённой 75-летию основания ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии» им. В.П. Филатова Национальной академии медицинских наук Украины (Одесса, 2011), Международной научно-практической конференции по офтальмохирургии «Восток-Запад» (Уфа, 2010), Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии», посв. 87 летию акад. З. Алиевой (Баку, 2010), V Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии с международным участием (Ашхабад, 2010), научно-практической конференции МНТК (Москва, 2010, 2011).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 178 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 50 рисунками, 36 таблицей, 13 диаграммами, 1 схемой. Список литературы содержит 66 отечественных и 203 иностранных источников.
Особенности техники микроинвазивной хирургии у пациентов с нарушением целостности связочного аппарата хрусталика
В последние десятилетия пересматривались многие аспекты ультразвуковой факоэмульсификации, как одной из ведущих методик катарактальной хирургии. При этом особое внимание акцентировалось на оптимизации основных составляющих ультразвуковой фрагментации катарального хрусталика: техники фрагментации катарактального ядра, модификации операционных доступов, конструкции УЗ игл, поиске путей эффективной защиты эндотелиального монослоя и ряду других (Малюгин Б.Э., 2002).
Следует подчеркнуть, что основной причиной внедрения факоэмульсификации в широкую клиническую практику способствовала реальная возможность достижения послеоперационной остроты зрения до 0,7 и выше в 95,5% случаев при отсутствии сопутствующей глазной патологии (Powe N., 1994; Irvine S., 1995). При этом, уже на этапе становления и развития данного метода, ряд отечественных офтальмологов отстаивали точку зрения, согласно которой факоэмульсификация не только оптимизирует условия для интраокулярнои коррекции, но и позволяет провести имплантацию ИОЛ с минимальной травматичностью для тканей глаза (Краснов М.М. с соавт., 1975; Федоров С.Н. с соавт., 1977; Егорова Э.В. с соавт., 1979; Гундорова Р.А. с соавт., 1980 и др.).
Несмотря на множество существующих вариантов техники факоэмульсификации (Maloney R., 1988; Steinert R., 1995; Fine I., 2001) критическими составляющими ультразвукового удаления хрусталика были и остаются: ультразвуковая и сочетанная с ней механическая травма и, соответственно, состояние внутриглазных структур в результате воздействия на них как ультразвука и факофрагментов в неоднозначных динамических условиях, ирригация-аспирация и гидродинамические процессы в передней камере глаза, а также анатомические и функциональные изменения глазного яблока в результате оперативного вмешательства (Малюгин Б.Э., 2002).
Не представляет сомнения тот факт, что ультразвуковые колебания, так же как и любая энергия, привнесенная внутрь глаза, обладает целым рядом отрицательных моментов. К основным из них следует отнести: образование биологически активных молекул, звуко - химические реакции, мембрано - дестабилизирующее действие и ряд других. Так, многочисленные экспериментальные исследования показали, что при увеличении времени работы ультразвука количество погибших эндотелиальных клеток возрастает с 11 до 39%, а повышение мощности ультразвука с 60 до 100% повышает потерю эндотелия с 6,1 до 39,4%, (Beesley R., 1986; Ogino К., 1993; Laurell С, 1995).
На факт зависимости уровня потери эндотелиальных клеток от техники факофрагментации обращают внимание многие офтальмохирурги (Ravalico G., 1997; Diaz-Valle D., 1998 и др.). По их мнению, микропотоки и кавитация, как составляющие акустического воздействия, являются причиной травмы эндотелия (Craig М., 1990; Kim Е., 1997). Схлопывание кавитационных пузырьков вызывает непрямое повреждение эндотелиальных клеток ударной волной и образование свободных радикалов (Svensson В., 1994). Установлено, что процент повреждения эндотелия значительно меньше при использовании техники сочетанного ультразвукового и механического деления ядра, по сравнению с методикой послойного срезания хрусталикового вещества ультразвуковой иглой, поскольку это снижает акустическую нагрузку на ткани и уменьшает значимость ее альтерирующего компонента (Koch P., Pirazzoli G., 1996; Vasavada А., 1998 и др.). Так, фрагментирование ядра на четыре квадранта характеризуется меньшей потерей клеток эндотелия через три месяца (10,4%) по сравнению с послойным срезанием ядра хрусталика (17,2%) (Hayashi К., 1996).
Помимо ультразвукового компонента факоэмульсификации, ирригационная травма эндотелия постоянно находится в фокусе внимания исследователей на протяжении всей истории этого метода. Ряд офтальмологов считали, что ирригация не повреждает клеток эндотелия (Kuwahara V., 1972; Kratz R., Olson L., 1978; Beesley R., 1978 и др.). Однако этому противоречат убедительные клинические и экспериментальные работы, демонстрирующие связь между объемом, скоростью введения инфузионных растворов и степенью повреждения эндотелия (Коростелева Н.Ф, 1982; Бубнов А.В., 1989; Kelman С, 1969; Worst J., 1977).
В процессе факоэмульсификации происходит полная замена камерной влаги ирригационным раствором с кратностью 500-1000 раз. Кроме того, именно ирригационная жидкость является той средой, в которой осуществляется распространение ультразвуковых волн и генерируются характерные для них физические процессы, позволяющие, с одной стороны, достичь эффективного фрагментирования хрусталика, а с другой стороны -привести к повреждению внутриглазных структур.
Установлено, что характер повреждения эндотелия не зависит от условий ирригации, в то время как обширность и суммарная площадь, локализация повреждений и сроки завершения репаративных процессов связаны с объемом и скоростью подачи ирригационной жидкости. Кроме, того, выраженное повреждение клеток отмечается в начальный момент с постепенным ослаблением травмирующего эффекта в процессе дальнейшей ирригации (Бубнов А.В., 1989).
Клинико-функциональные методы обследования
Всем пациентам обеих групп исследования проводилось комплексное клинико-функциональное обследование, включающее: визометрию, офтальмометрию, периметрию, тонометрию, тонографию, биомикроскопию, офтальмоскопию, ультразвуковую эхобиометрию и электрофизиологические исследования (определение порогов электрической чувствительности и электрической лабильности).
Визометрия проводилась без коррекции и с максимальной очковой коррекцией на рефракционном комбайне фирмы «Rodenstock» (Германия) с использованием проектора оптотипов фирмы «Zeiss» (Германия). Помимо предоперационного обследования, пациентам первой группы со 2 и 3 степенью плотности хрусталикового ядра исследование проводилось на 1, 7, 14 и 30 сутки после операции, а пациентам второй группы - на 1, 14, 30 сутки и спустя 6 мес. после вмешательства. Офтальмометрия выполнялась на офтальмометре фирмы «Opton» (Германия). Периметрию проводили на проекционном периметре АППЗ-01 (Россия) по общепринятой методике с использованием объектов белого цвета различной величины и яркости, в зависимости от исходной остроты зрения. Тонометрию проводили на пневмотонометре фирмы «Торсоп» (Япония) и контактным методом с помощью аппланационного тонометра Маклакова под местной анестезией раствором алкаина.
Топографию выполняли при помощи компрессионного тонографа ТНС-100 (Россия) в течение 4 минут. Определялись основные гидродинамические показатели: истинное внутриглазное давление (Ро) в мм рт. ст.; коэффициент легкости оттока (С) в мм3/мин/мм рт. ст.; минутный объем камерной влаги (F) мм3/мин; коэффициент Беккера (КБ - Ро/С). Расчет тонографических показателей производился по общепринятой методике.
Биомикроскопия переднего отрезка глаза проводилась с использованием щелевой лампы модели SL-30 фирмы «Opton» (Германия). До операции оценивалось состояние придаточного аппарата глаза, конъюнктивы, роговицы (наличие псевдоэксфолиаций, пигмента на эндотелии), передней камеры (наличие дисперсии пигмента), радужной оболочки (наличие дистрофии, псевдоэксфолиаций, пигментной дисперсии, депигментации зрачкового края, ригидности зрачка) и хрусталика (степень катаратальных помутнений, толщина, псевдоэксфолиаций на передней капсуле и признаков набухания, наличие факодонеза), а также состояние связочного аппарата хрусталика, локализацию и протяженность его разрыва, степень подвывиха хрусталика. После факоэмульсификации катаракты с имплантацией внутрикапсульной ИОЛ оценивалось: степень реакции глаза на операционную травму, состояние роговицы (наличие отека, дисперсии псевдоэксфолиаций и пигмента на эндотелии, десцеметита), влаги передней камеры (наличие симптома Тиндаля, экссудативной реакции), радужной оболочки (уменьшение количества псевдоэксфолиаций, реакция зрачка на свет), положение ИОЛ, капсульного мешка (наличие фиброза, дефекта).
Определение степени плотности ядра хрусталика проводилось с использованием классификации Emery J. и Little J. (1979), основанной на колориметрической характеристике хрусталикового вещества и имеющую пять градаций плотности: I степень - мягкая катаракта - прозрачное или слегка серое ядро небольших размеров, сочетающееся с кортикальными или субкапсулярными помутнениями II степень - катаракта малой плотности - серое или серовато-желтое ядро III степень - катаракта средней плотности - желтый цвет ядра при ядерной катаракте, серый цвет ядра при кортико-капсулярной катаракте IV степень - плотная катаракта - янтарно-желтый цвет ядра с большими его размерами V степень - сверхплотная катаракта - коричневое или бурое ядро с оттенками от янтарного до черного. Степень выраженности псевдоэксфолиативного синдрома оценивалась по классификации Брошевской Е.Б. (1997): I степень - характеризует легкую атрофию радужки, иногда ограниченную корнем, неравномерной зрачковой каймой, нежными эксфолиативными наложениями на передней капсуле хрусталика, по зрачковому краю. Медикаментозный мидриаз ограничен до 5,0мм II степень - умеренная атрофия стромы радужки, резкая атрофия пигментной зрачковой каймы с выраженной дисперсией пигмента на поверхности радужки и тканях угла передней камеры. Выраженные псевдоэксфолиативные наложения, зрачок медикаментозно расширяется до 3,5-4,0мм III степень - резкая атрофия стромы радужки, пигментная зрачковая кайма в виде целлофановой пленки, зрачок не расширяется, факодонез. Степень подвывиха хрусталика оценивалась по классификации Паштаева Н.П. с соавт. (1986): I степень - в условиях мидриаза край хрусталика не виден II степень - край хрусталика не заходит за оптическую ось III степень - край хрусталика заходит за оптическую ось Офтальмоскопия глазного дна проводилась с использованием бинокулярного офтальмоскопа фирмы «Heine» (Германия). Оценивали состояние сетчатки и зрительного нерва.
Характеристика зоны операционного разреза с позиции оценки степени его травматизации и герметичности в динамике послеоперационного периода
Офтальмоскопия. Проведение офтальмоскопии не выявило патологии со стороны сетчатки и стекловидного тела, однако, у пациентов с 4 и 5 степенью плотности хрусталикового ядра вследствие выраженных помутнений структуры заднего отрезка глаза исследовать не удалось.
Ультразвуковое А- и В-сканирование. При проведении ультразвуковой биометрии с определением величины переднезадней оси глазного яблока были выявлены показатели длины, соответствующие эмметропии, средняя длина глаза составила 23,52±0,42мм.
В ходе проведения В-сканирования у всех обследованных пациентов исключены: гемофтальм, отслойка сетчатки и внутриглазные новообразования.
Результаты предоперационного подсчета плотности эндотелиальных клеток, а также величины роговичного астигматизма, выявленного путем проведения кератотопографии, у пациентов первой группы с 2 и 3 плотностью хрусталикового ядра представлены в табл. 5. Предоперационные показатели плотности эндотелиальных клеток и роговичного астигматизма у пациентов первой группы с 2 и плотностью ядра вид исследования подгруппы исследования, в зависимости от величины доступа 1,8мм, п=30 2,2мм, п=30 2,75мм, п=30 плотностьэндотелиальных клеток,кл/мм2 (М±с) 2434.67±218.8 2454.80±218.9 2394.20±235.6 роговичный астигматизм, дптр (М±а) 0.44+0.20 0.54±0.31 0.52+0.25
Оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза. Для определения степени увеличения толщины роговицы в зоне хирургического доступа планировалось в качестве контрольной величины брать толщину роговицы в противоположном зоне разреза меридиане. Это сравнение подразумевает тот факт, что толщина роговицы в противоположных участках одинакова. Для доказательства правомерности такого сопоставления в предоперационном периоде было проведено исследование, в ходе которого сравнивалась толщина роговицы в зоне планируемого разреза и противоположном меридиане. Измерения проводили в точках, равноудаленных от центра роговицы (рис.14).
Результаты измерения толщины роговицы в противоположных участках количествоисследованныхглаз регистрируемые параметры толщина роговицы в зонепланируемого разреза, мм(М±о) толщина роговицы в противоположной зоне, (М±а) OD, п=10 0,76+0,05 0,76+0,05 OS,n=10 0,76+0,04 0,76+0,04 Статистический анализ с вычислением коэффициента Стьюдента выявил, что значения толщины роговицы в противоположных зонах неразличимы (р 0,99).
У всех 27 пациентов (30 глаз) второй группы была диагностирована осложненная катаракта и подвывих хрусталика, вследствие перерастяжения или локального дефекта цинновой связки.
Результаты предоперационной визометрии, тонометрии, периметрии, особенности световой биомикроскопии пациентов первой группы представлены в табл. 7. Таблица 7 Результаты предоперационного обследования пациентов второй группы вид исследования результаты исследования степень плотности катаракты 1 ст/2ст/3ст/4ст/5ст 8/10/9/3/0 степень ПЭС 1ст/2ст/3ст 0/2/5 степень подвывиха хрусталика 1ст/2ст/3ст 9/17/4 острота зрения с коррекцией, % (М±с) 0.22+0.18 уровень ВГД, мм.рт.ст. (М±а) 15.2+4.1 периметрия норма Топография. При анализе результатов гидродинамики у пациентов второй группы отклонений не выявлено (табл. 8).
Показатели дооперационной тонографии у пациентов второй группы показатели гидродинамики результаты исследования истинное внутриглазное давление (Ро) (мм.рт.ст.) (М±о) 16,22±2,15 коэффициент легкости оттокавнутриглазной жидкости (С)(мм3/мин/мм. рт. ст.) (М±с) 0,22±0,07 коэффициент продукции внутриглазной жидкости (F) (мм3/мин) (М±а) 2,15±0,17 коэффициент Беккера (Ро/С) (мм3/мин/мм.рт.ст.) (М±о) 71±12,5 Офтальмометрия выполнялась всем пациентам для расчета ИОЛ. Офтальмоскопия. Проведение офтальмоскопии выявило деструктивные изменения стекловидного тела в 10 случаях, патологии со стороны сетчатки обнаружено не было, у троих пациентов с 4 степенью плотности хрусталикового ядра вследствие выраженных помутнений структуры заднего отрезка глаза не офтальмоскопировались.
Ультразвуковое А- и В-сканирование. При проведении ультразвуковой биометрии с определением величины переднезадней оси глазного яблока в 28 случаях были выявлены показатели длины, соответствующие эмметропии (средняя длина глаза составила 23,40±0,32мм), в 2 случаях - выявлена миопия слабой степени (средняя длина глаза составила 24,98±0,12мм)
В ходе проведения В-сканирования у всех обследованных пациентов исключены: гемофтальм, отслойка сетчатки и внутриглазные новообразования. Деструктивные изменения стекловидного тела различной степени выраженности выявлены у 14 пациентов.
Особенности хирургии травматической катаракты в сочетании с разрывом цинновой связки и повреждением радужки
В рамках эксперимента была проведена апробация новой модели внутрикапсульного кольца (ВКК) на 5 трупных глазах (рис.24).
Исследование проводилось по следующей схеме: после трепанации роговицы и выкраивания ее вместе с участком лимбальной зоны с помощью ножниц Ваннас разрушали секторальный участок цинновой связки протяженностью около 90-100 градусов, затем с помощью микропинцета выполняли непрерывный круговой капсулорексис диаметром 5,0мм, далее ВКК с фикированной полипропиленовой нитью 9/0, на другом конце которой находилась изогнутая игла, с помощью инжектора имплантировали в капсульный мешок и ротировали его таким образом, чтобы область завитка проецировалась на середину сектора с дефектом цинновой связки, после чего завиток ВКК с фиксированной нитью при помощи микрокрючка помещали поверх передней капсулы в области капсулорексиса, далее иглу проводили над капсульным мешком под радужной оболочкой и выводили через склеру в 2,0-2,5мм от лимба, затем нить интрасклерально фиксировалась, после удаляли хрусталик, вымывали хрусталиковые массы и имплантировали ИОЛ для определения стабильности ее положения.
Анализ результатов, проведенного исследования, позволил сделать выводы, доказывающие высокую эффективность и перспективность использования новой модели ВКК в практике микроинвазивной хирургии осложненных катаракт: ВКК может быть полностью введено в инжектор и имплантировано через роговичный разрез от 1,8мм (рис.25а и б) перемещение фиксационного элемента к краю кольца обеспечивает его плавное продвижение вдоль экватора капсульного мешка без риска разрыва капсулы перехлест кончиков кольца, образующий дупликатуру, обеспечивает более надежную поддержку экваториального свода в зоне фиксации к склере (рис.25в) наличие элемента ВКК для подшивания к склере позволяет центрировать капсульный мешок и обеспечить ИОЛ правильное положение в послеоперационном периоде (рис. 25в).
Все пациенты 2 группы с осложненной катарактой на фоне дефектов связочного аппарата хрусталика были оперированы с использованием оригинальной модели ВКК по описанной выше методике и имплантацией ИОЛ модели Micro AY (Physiol, Бельгия), предназначенной для микроинвазивной хирургии 1,8мм.
Из особенностей операций следует отметить: двум пациентам (2 глаза) с протяженными дефектами цинновой связки (от 120 до 160 градусов) последовательно имплантировали два ВКК, которые подшивали к склере в противоположных сегментах одного меридиана шести пациентам (8 глаз) с синдромом Марфана, дисплазией и недоразвитием связочного аппарата имплантацию ВКК и его склеральную фиксацию проводили после предварительной аспирации хрусталикового вещества из капсульной сумки по завершении операции, после имплантации ИОЛ пяти пациентам (5 глаз) выполнили иридопластику, заключавшуюся в ушивании зрачка узловыми швами (пролен 10/0), в двух случаях (2 глаза) у пациентов с иридодиализом корень радужки подшили к склере.
Ранний послеоперационный период соответствовал тяжести перенесенных вмешательств и в целом протекал без осложнений. Из особенностей следует упомянуть транзиторную гипертензию (5 глаз), купированную в течение 1-3 суток назначением гипотензивной терапии (инстилляции ингибиторов карбоангидразы и бета блокаторов 3-4 кратно). У четырех пациентов отмечали взвесь форменных элементов крови в передней камере, у двух отмечена гифема высотой 0,5мм, у трех - незначительное кровоизлияние в передние слои стекловидного тела, в результате чего проводилась кроворассасывающая терапия путем назначения в послеоперационном периоде инфузий ингибиторов фибринолиза (аминокапроновая кислота) и инъекций препаратов из группы ангиопротекторов (дицинон).
Офтальмоскопически в условиях мидриаза отмечали незначительную овальную деформацию капсулорексиса в зоне перегиба фиксационного элемента кольца через передний капсулорексис.
Повышение остроты зрения после операции отмечали во всех случаях, стабилизация зрительных функций была достигнута к 1-му месяцу после операции, при этом корригированная острота зрения повысилась до 0,85+0,12 (рис.26). Уровень ВГД был в пределах нормы и в аналогичный срок послеоперационного периода составил 15,4+2,Змм.рт.ст.
