Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 .Обзор литературы 11
1.1 .Силиконовое масло в хирургии отслойки сетчатки 11
1.2. Патогенез и особенности катаракты при тампонаде витреальной полости силиконовым маслом 13
1.3. Удаление катаракты при тампонаде витреальной полости силиконовым маслом 14
1.4. Выбор модели ИОЛ для коррекции афакии при тампонаде витреальной полости силиконовым маслом 20
1.5. Клиническая рефракция глаза при тампонаде витреальной полости силиконовым маслом, расчет оптической силы ИОЛ 23
Глава 2. Материал и методы (есть) 29
2.1 .Общая характеристика клинического материала. 29
2.2. Методики клинических обследований пациентов 34
Глава 3. Изменения переднего отрезка глаза при тампонаде витреальной полости силиконовым маслом . 42
Изменения хрусталика и его связочного аппарата 44
Глава 4. Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ при тампонаде витреальной полости силиконовым маслом . 54
4.1. Технология факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ при тампонаде витреальной полости силиконовым маслом. 54
4.2, Особенности проведения операции, определенные исходной клинической ситуацией 62
Глава 5. Клиническая рефракция артифакичного глаза при тампонаде витреальной полости силиконовым маслом. Расчет оптической силы ИОЛ. Выбор методики расчета 68
5.1 Клиническая рефракция артифакичного глаза при тампонаде витреальной полости силиконовым маслом 6% 68
5.2. Расчет оптической силы ИОЛ при тампонаде витреальной полости 74
5.3. Выбор методики расчета оптической силы ИОЛ при тампонаде витреальной полости силиконовым маслом. 81
Глава 6. Клинико-функциональные результаты. 84
6.1. Особенности течения послеоперационного периода 84
6.2. Функциональные результаты 85
Заключение
Практические рекомендации
Выводы
Приложение
Список литературы
- Удаление катаракты при тампонаде витреальной полости силиконовым маслом
- Изменения хрусталика и его связочного аппарата
- Клиническая рефракция артифакичного глаза при тампонаде витреальной полости силиконовым маслом 6%
- Функциональные результаты
Удаление катаракты при тампонаде витреальной полости силиконовым маслом
Витреоретинальная патология, являясь одной из наиболее тяжелых форм заболеваний глаз, требует комплексного хирургического лечения, и нередко проводится в несколько этапов. Удаление катаракты может быть отдельной манипуляцией, либо сочетаться с эндовитреальной хирургией: (ревизия состоятельности тампонады с определением объема возможного одномоментного вмешательства).
При решении вопроса по завершению тампонады (удалению СМ) ведущими критериями являются: полное прилегание сетчатки, отсутствие витреоретинальных тракций и новых ретинальных разрывов [13]. Кроме этого, учитываются следующие факторы: переносимость СМ, величина ВГД, наличие и степень эмульгирования масла, состояние парного глаза пациента, е ч социальный статус, возраст, удаленность проживания от места лечения. Для многих хирургов основным критерием удаления СМ является развитие осложнений. По их мненшо, удалять СМ предпочтительно через 2-3 месяца после его введения, т.е. до возникновения осложнений, связанных с пребыванием СМ в полости глаза. Однако общая частота рецидивов отслойки сетчатки после удаления СМ по-прежнему значительна (6-38%) [58, 64, 67, 68, 83]. По данным Jonas В с соавт. при завершении тампонады на сроке до 3 месяцев из всех случаев рецидивов отслойки сетчатки 50% возникают в первые 18 дней, а 75% - в первые 50 дней, в сроки более 3 месяцев рецидив отслойки сетчатки становится маловероятным. Поэтому и решение о проведении этой процедуры остается спорным [60, 64, 81, 98]. В ряде случаев клиническая ситуация (например, развитие некротического ретинита) не позволяет проводить удаление СМ [54, 95, 100]. Таким образом, окончательное решение по вопросу завершения тампонады полости СМ должно приниматься индивидуально, и выполнение этой процедуры требует очень взвешенного подхода, учитывающего все вышеперечисленные факторы [13].
Развитие технологии удаления катаракты у пациентов данной клинической группы подобно развитию хирургии катаракты в целом [44]. В литературе существуют описания различных методов экстракции катаракты При тампонаде витреальной полости СМ.
Сообщения о выполнении (ИЭК) немногочисленны. Оригинальная методика ИЭК в случаях низкого ожидаемого функционального результата у пациентов в возрасте до 40 лет описана Moisseiev J et al. Удаление катаракты проводится через парацентезы без имплантации ИОЛ. Операцию проводят следующим образом: после формирования парацентезов на 10 и 2 часах через один парацентез проводится ирригация солевого раствора, через второй -формируется капсулорексис, после чего проводится аспирация «мягкой» катаракты. Затем повышают уровень ирригационного раствора, тем самым увеличивая давление в передней камере и на 6 часах проводят иридэктомию. С помощью цангового пинцета через парацентез, от периферии к центру, разрушая цинновы связки по окружности, выделенный капсульныи мешок удаляют [102]. Похожую технику удаления капсулы, отличающуюся тем, что процедура проводится pars plana во время проведения факоэмульсификации описывает Furia М et al. Использовать химотрипсин для достижения зоннулолизиса рекомендует Lewis Н et al. [62,92].
Weinberger D. et al. описали методику экстракапсулярной экстракций катаракты, проводимую через корнеосклеральный тоннель, в котором после аспирации кортикальных масс ядро вывихивают в полость передней камеры и выводят через тоннель с помощью глайда, далее проводится имплантация ИОЛ [122].
Среда проведения операции — активный элемент хирургического процесса - которая обеспечивает: прозрачность, возможность удаления патологически измененных элементов глаза (хрусталик, стекловидное тело) и патологических образований, профилактику повреждений тканей, позволяет выполнять тампонаду полостей (передний отрезок, витреальная полость). Современные среды, в которых выполняются хирургические манипуляции — водно-солевой раствор, различные вискоэластики (ВЭ), газы, силиконовые масла (СМ), перфторорганические соединения (ПФОС), а также ЯК комбинации [13]. Для хирургии на переднем отрезке с 1977 г. используются Вискоэластики с различными физико-химическими свойствами, основными из которых являются высокая вязкость и псевдопластичность. Вискоэластики сегодня являются обязательным компонентом в технологии факоэмульсификации катаракты [4, 11], а современная технология Механической факофрагментации катаракты с имплантацией ИОЛ подразумевает проведение всех этапов операции в условиях «среды вискоэластика (ВЭ)» [18].
Замещение стекловидного тела при проведении витреальных операций выполняется для поддержания объема, обеспечения среды проведения операции и тампонады витреальнои полости. Манипуляции выполняются в «водной (водно-солевой) среде», «среде ПФОС» и их комбинации [12]. Тампонада витреальнои полости предполагает наличие замещающего вещества в стекловидном теле от 2 недель до 3-6 месяцев. Из ряда веществ для продолжительной тампонады пшроко используется СМ. Удаление осложненной катаракты при тампонаде витреальнои полости СМ - ситуация, когда в процессе проведения операции передняя камера заполнена вискоэластиком, а витреальная полость - СМ.
Развитие метода факоэмульсификации, появление вискоэластиков с различными свойствами, эластичных ИОЛ из новых материалов позволило использовать хирургию малых разрезов в случаях тампонады витреальнои полости СМ. Также как и в случаях неосложненной катаракты, переход К факоэмульсификации проходил через использование механической факофрагментации с тоннельным доступом [18]. Основным техническим приемом явилось использование тампонады вискоэластиком переднего отрезка глаза, на фоне которой проводили механическое разрушение хрусталика. Остаточные кортикальные массы удаляли методом «локальной аспирации». Размер разреза определяется оптикой ИОЛ. При описании технологии факоэмульсификации (факофрагментации) на фоне тампонады витреальнои полости СМ авторы обращают внимание на использование постоянного положительного давления в передней камере для профилактики Миграции «легкого» СМ [105]. При наличии плотного ядра его разрушают с помощью ультразвука или механически (в случае факофрагментации), Удаление катаракты может быть отдельной манипуляцией либо сочетаться с одномоментным удалением СМ.
В случае завершения тампонады на фоне развивающейся катаракты ее экстракцию проводят с одномоментным удалением СМ через задний капсулорексис [31, 32, 42, 43, 53, 61, 65, 82, 89, 120]. Удаление СМ через задний капсулорексис, по данным авторов, предпочтительнее удаления СМ pars plana. Это связано с отсутствием риска рецидива отслойки сетчатки, связанным с появлением новых разрывов, субретинального кровотечения и вероятностью попадания инфузионной жидкости под сетчатку [31, 42, 43, 53, 61, 89, 120]. После проведения роговичного разреза шириной 3,2 мм, парацентезов на 10 и 2 часах переднюю камеру заполняют высокодисперсивными вискоэластиками типа Viscoat, Healon. Затем выполняют капсулорексис диаметром 6 мм, проводят гидродиссекцию хрусталика и факоэмульсификацию катаракты по технологии «divide and conquer» или «stop and chop». Далее заполняют полость передней камеры й хрусталиковой сумки вискоэластиком, проводят задний капсулорексис, через который в витреальную полость вводят 2 канюли: одну для удаления СМ, вторую для инфузии физраствора. После удаления СМ производят имплантацию трехсоставной акриловой ИОЛ («AcrySof» МА60МА, Alcoa).
Если удаление СМ неизбежно приведет к рецидиву отслойки сетчатки, и нет ясной тактики относительно тампонады витреальной полости СМ, а помутнение хрусталика прогрессирует, появляется риск вторичных осложнений (гипертензия, факогенный увеит, вторичная глаукома), необходимо планировать удаление катаракты с диагностической целью [100, 105» 122].
В ряде случаев встречаются подвывих хрусталика и/или несостоятельность цинновых связок, связанные с ранее перенесенными травмами (причина отслойки сетчатки) проведенными операциями, дистрофическим процессом [71, 109, 111]. Использование внутрикапсульного кольца служит эффективной мерой профилактики осложнений: предупреждает перерастяжение цинновых связок, дополнительные тракцш капсульного мешка, а также позволяет атравматично удалить ядро, хрусталиковые массы и имплантировать заднекамерную ИОЛ любой модификации [3,8,105].
Изменения хрусталика и его связочного аппарата
Изменения хрусталика при наличии СМ в витреальной полости полиморфны и определяются локализацией помутнения и изменением капсулы хрусталика, сочетанной и сопутствующей патологией глаза, состоянием связочного аппарата.
Кортикальная катаракта
Кортикальная катаракта определена в 23 случаях (33,3%). Наиболее часто встречающийся тип катаракты, по данным литературы, часто сопровождается повреждением хрусталика во время проведения эндовитреального вмешательства [47, 93, 94, 96, 101, 107]. Звездообразное помутнение развивается в ранний период и может перейти в полное помутнение. Во всех случаях характерным было отсутствие оформленного ядра. При этом в зависимости от степени зрелости масс, цвет варьировал от перламутрово-полупрозрачного в 13 случаях (18,8%) до белого в 10 случаях (14,5%) (рис.-3.4). Основные причины развития: нарушение обмена веществ, метаболический фактор СМ, его токсический эффект. Определяющую роль микроповреждений задней капсулы и области экватора хрусталика в механизме развития данного типа катаракты подтверждают выявленные старые повреждения задней капсулы. Дефект имел четкий округлый фиброзированный край и располагался в проекции работы эндовитреальных наконечников при проведении передней и базальной витрэктомии. До операции подобный дефект задней капсулы определен в 1 случае (1,5%) и интраоперационно в 3 случаях (4,34%).
Ядерная катаракта Ядерная катаракта определена в 26 случаях (37,7%). В настоящем исследовании для оценки степени плотности ядра использовали классификацию Buratto L. (1997). В соответстствии с этой классификацией выделяли 5 степеней плотности катаракты.
I степень - прозрачное или слегка серовато-желтое ядро,
II степень - серое или серовато-желтое ядро,
III степень - желтоватый цвет при ядерной катаракте,
IV степень - янтарный цвет, большое ядро,
V степень - бурое ядро.
Начальная стадия ядерной катаракты была определена в некоторых случаях у пациентов старшего возраста до проведения эндовитреального вмешательства. Поскольку выявленные изменения не ухудшали визуальный контроль, удаление хрусталика не проводили. В других случаях ядерная катаракта развивалась самостоятельно, параллельно наличию витреоретинальной патологии. Хрусталик имел матово-янтарный или бурый цвет; лучевидный рисунок различался даже на стадии зрелой катаракты. В случаях перезрелой катаракты выявлялось разжижение субкапсулярных масс. В отдельных случаях определялись характерные (при тампонаде витреальной полости СМ) изменения кортикальных слоев (рис-3.5).
Заднекапсулярная катаракта
Помутнение задней капсулы определялось практически во всех случаях катаракты с тампонадой витреальной полости СМ, сочетаясь с помутнениями в ядерных или кортикальных слоях.
Заднекапсулярная катаракта на фоне прозрачных кортикальных масс и неизмененного ядра хрусталика определена в 10 случаях (14,5%). Помутнение задней капсулы развивалось, как правило, в ранние сроки после тампонады СМ. На фоне прозрачного хрусталика определялось помутнение задней капсулы, при этом помутнения нередко располагались со стороны витреальной полости (рис-3.6, 3.7).
Набухающая катаракта
Набухающая катаракта определена в 6 случаях (8,7%). Катаракта сопровождалась набуханием хрусталиковых масс, повышением ВГД, уменьшением глубины передней камеры (в 4 случаях (5,8%)), обусловленным набуханием кортикальных масс (рис-3.8.). Основная причина ее развития - токсическое действие СМ через дефект задней капсулы или капсулы в области экватора хрусталика. При вскрытии передней капсулы высок риск неконтролируемых ее разрывов. В 4 случаях (5,8%) набухание кортикальных масс сопровождалось факолитическим увеитом, причиной которого было наличие дефекта капсульного мешка.
При этом отмечали уровень белого экссудата в передней камере, преципитаты на эндотелии роговицы, повышение ВГД. Развитие катаракты происходило, как правило, в ранние сроки после тампонады витреальной полости СМ (в среднем 3 месяца). Увеит носит аутоиммунный характер, связанный с реакцией на белки хрусталика. Механизм развития факолитический. После проведенного интенсивного противовоспалительного лечения (инъекции раствора дексазона под конъюнктиву) экссудация резорбирвалась, достигалась (в 3 случаях) нормализация ВГД. Экстракция катаракты в данном случае носила и патогенетический характер. Рис. 3.8. Набухающая катаракта
Пленчатая катаракта
Пленчатая катаракта, как правило, исход полурассосавшихся травматических катаракт (по данным литературы), образованных вследствие почти полного рассасывания хрусталикового вещества с образованием спаек и мембран между капсулами хрусталика. Как правило, отсутствует ядро хрусталика и в центральных отделах идет спаечный процесс, на периферии присутствуют остатки помутневших хрусталиковых масс, расположенных между дупликатурой. В некоторых случаях в центральных отделах отсутствует и задняя капсула. Спаечный процесс локализуется как интракапсулярно, так может и распространяться за пределы капсульного мешка (рис. 3.9).
В данной работе выполнена имплантация ИОЛ при пленчатой катаракте в 1 случае (1,5%). Катаракта представляла собой дупликатуру капсул с остатками масс хрусталика на периферии. В центре определялась плотная передняя капсула, блокирующая большой дефект округлой формы в задней капсуле. По краю дефекта интраоперационно выявилось плотное сращение капсульных листков.
Клиническая рефракция артифакичного глаза при тампонаде витреальной полости силиконовым маслом 6%
Формально проанализированы оптические результаты 24 имплантаций ИОЛ с равновыпуклой оптикой из ПММА модели EZE-60, P366UV (Baucsh & Lomb Surgical, inc.) (11 случаев) и гидрофильного акрила Aqua Sense (Rumex, США), B-Lens (Hanita, Израиль) (13 случаев) при тампонаде витреальной полости СМ. При использовании акриловых ИОЛ во всех случаях предварительно имплантировано ВКК. Для расчета оптической силы ИОЛ при естественном стекловидном теле использовали методику SRK/T [5]. Изменение клинической рефракции артифакичного глаза при тампонаде витреальной полости СМ обусловлено изменением коэффициента преломления среды, контактирующей с задней поверхностью ИОЛ, а также профилем задней поверхности ИОЛ. Расчет изменения клинической рефракции следующий [4].
a. Изменение оптической силы ИОЛ в связи с изменением коэффициента преломления среды, граничащей с ее задней поверхностью APs=[(Ns-l,3360)/(L-C)] 1000, где APs - изменение оптической силы имплантированной ИОЛ в дптр, Ns - коэффициент преломления СМ (1,4034), L - длина глаза в мм, С - глубина передней камеры (ACD) в мм. а.1. Оптическая сила ИОЛ для эмметропической рефракции при тампонаде витреальной полости СМ Ps=P+APs=P+[(Ns-l,3360)/(L-C)] 1000, где Ps - оптическая сила ИОЛ для эмметропической рефракции при тампонаде витреальной полости СМ в дптр, Р - оптическая сила ИОЛ для эмметропической рефракции при естественном стекловидном теле в дптр.
В данном случае С - константа ACD, используемая в методиках расчета и обозначаемая производителем ИОЛ. При ее отсутствии возможен опосредованный расчет: C=(0,292 L)-2,93. Если коэффициент преломления CM Ns принять 1,4034, формула принимает следующий вид
Ps= P+(67,4/[(0,708 L)+2,93])
b. Изменение оптической силы ИОЛ в связи с профилем задней поверхности ИОЛ, граничащей с СМ
AIs=[(Ns-l ,3360)/R] 1000=67,4/R, где AIs - изменение оптической силы имплантированной ИОЛ в дптр, R - радиус кривизны задней поверхности ИОЛ в мм. Значение AIs будет отрицательным в случае выпуклой поверхности и положительным-для вогнутой. При плоской поверхности значение R бесконечно велико, а само значение AIs стремится к 0.
Ь.1. Оптическая сила ИОЛ при тампонаде витреальной полости СМ, исходно рассчитанная для эмметропической рефракции при нормальном стекловидном теле
Is=I+AIs, где Is - фактическое значение оптической силы имплантированной ИОЛ при тампонаде витреальной полости СМ в дптр,
I - оптическая сила ИОЛ для эмметропической рефракции при естественном стекловидном теле в дптр.
В случае плоской задней поверхности ИОЛ Is=I. с. Изменение клинической рефракции артифакичного глаза при тампонаде витреальной полости СМ
Rp=(Ps-Is)/Rf, где Rp - изменение клинической рефракции артифакичного глаза при тампонаде витреальной полости СМ,
Rf-уравнивающий рефракционный фактор: 1 для ИОЛ 14 дптр., 1,25 для ИОЛ 14 дптр.
Собственные рефракционные результаты имплантаций равновыпуклых ИОЛ полностью представлены в табл. 5.1.
Для каждого случая, учитывая длину глаза (столбцы L), кератометрию (столбец К), А-константу имплантированной ИОЛ (столбец A-const), послеоперационную клиническую рефракцию (столбец SE), а также изменение коэффициента преломления после тампонады витреальной полости СМ для выпукло-плоской оптики [4], выполнен обратный расчет оптической силы ИОЛ (столбец SRK/T+AP). Разница между оптической силой имплантированной ИОЛ (столбец IOL) и вычисленным значением определяет фактическое дополнительное ослабление оптической силы на задней поверхности в случае равновыпуклой оптики имплантированной ИОЛ (столбец Delta). Рассчитанное значение коэффициента корреляции между дополнительным ослаблением оптической силы имплантированной ИОЛ и радиусом кривизны задней поверхности г=0,374 (р 0,01). При расчете поправки по описанной методике [4] (столбец AIs) получены несогласующиеся с фактическими значениями результаты. Если принять значение коэффициента преломления средним (1,3697) между стекловидным телом/внутриглазной жидкостью (1,336) и СМ (1,4034), то значение расчетной поправки (столбец ATsm) приближается к фактически полученному ослаблению оптики ИОЛ. Разница между оптической силой рассчитанной ИОЛ с учетом предложенной поправки (столбец SRK/T+AP+AIsm) и ее фактическим значением становится минимальным (столбец Error).
Несмотря на то, что для минимизации рефракционных эффектов ИОЛ связанных с тампонадой витреальной полости СМ, оптимальной принято считать выпукло-плоскую конфигурацию оптики ИОЛ [1], в клинической практике наиболее широко используются ИОЛ с двояковыпуклой оптикой, рефракционные свойства которых в стандартной ситуации предпочтительнее. При тампонаде витреальной полости СМ Волков В.В. с соавт. говорят о трудности оценки изменения оптической силы имплантированной ИОЛ с двояковыпуклой оптикой [4]. Используя в своей работе ИОЛ с равновыпуклой оптикой (вариант двояковыпуклой), важно было оценить возможность прогнозирования послеоперационной клинической рефракции и определить возможные факторы, влияющие на ее вариабельность.
Стабильность клинической рефракции после имплантации ИОЛ обусловлена в частности и постоянством анатомических взаимоотношений оптических сред. Влияние формы поверхности СМ и возможное влияние остаточных волокон стекловидного тела после проведенной субтотальной витрэктомии на клиническую рефракцию при наличии естественного хрусталика экспериментально показали Burkhard D. с соавт. [45]. Подобное явление возникает и при имплантации ИОЛ с двояковыпуклой оптикой. Также необходимо учесть, что при замене естественного хрусталика на ИОЛ, объем витреальной полости увеличивается. Соответственно, увеличивается роль формы передней поверхности СМ. По сравнению с аберрациями при плоской задней поверхности оптики аберрации, возникающие в случае выпуклой задней поверхности, в сочетании с нестабильными анатомическими взаимоотношениями с СМ должны быть выше. Большое количество случаев в практике с рассогласованием в величине астигматизма после операции между данными кератометрии и авторефрактометрии и несовпадением оси цилиндра при этих исследованиях более чем в 30, на наш взгляд, связано с этой причиной. Исследование клинической рефракции происходило в положении пациента «сидя». Вектор силы СМ направлен вверх, что при наличии даже небольшого «свободного» пространства в витреальной полости после замены хрусталика на ИОЛ, может привести к нарушению симметричных взаимоотношений задней поверхности ИОЛ и передней поверхности СМ. В случае, когда объем СМ после экстракции катаракты и имплантации ИОЛ достаточен для полного заполнения витреальной полости, прогнозирование послеоперационной рефракции становится возможным.
Функциональные результаты
В результате проведенного нами лечения острота зрения повысилась в 67 случаях (97%), в 2 случаях (2,9%) не изменилась (табл. 6.1, рис. 6.3). Низкая острота зрения обусловлена изменениями центральной области сетчатки.
Корригированная острота зрения после последней операции по поводу отслойки сетчатки у пациентов больше 0,1 была в 27 случаях (39%) (средняя острота зрения в этих случаях 0,29+0,04). Перед удалением катаракты острота зрения у всех пациентов объективно ухудшилась. После проведенной факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ корригированная острота зрения больше 0,1 была в 40 случаях (58%) (средняя острота зрения в этих случаях 0,23+0,02). Во всех случаях была получена острота зрения не ниже, а в некоторых случаях и выше уровня после последней операции по поводу отслойки сетчатки (рис. 6.3). Острота зрения больше 0,3 в 12 случаях (17,4%) позволяла надеяться на восстановление бинокулярных функций (табл; 7.1, 7.0.2, 7.0.3.)
Офтальмогипертензия отмечалась в 14 случаях (20,3%) в дооперационном периоде. Патогенез повышения ВГД обусловлен механической блокадой угла передней камеры эмульгированным СМ. В случаях набухания хрусталика ВГД компенсировалось после факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ в 5 случаях. В 1 случае (1,5%) оставалось повышенным, даже после удаления СМ, а в среднем составило 20+3,5мм рт. ст. В послеоперационном периоде повышенное ВГД сохранялось в 6 случаях (8,7%) (эмульгированный силикон был удален из передней камеры, также устранен фактор набухания) Обращало внимание то, что повышение ВГД сочеталось с 111 степенью ответной реакции на операционную травму и во всех случаях было купировано назначением гипотензивных препаратов: в-блокаторов, и ингибиторов карбоангидразы. Пузырь СМ в передней камере отмечали в 2 случаях (рис. 6.2).
Суммарная величина полей зрения по 8 меридианам до операции и после операции без учета предлагаемого тест объекта не изменилась и составила 360+50. Достоверной разницы в показателях ВГД не выявлено. Потеря плотности эндотелиальных клеток составила 10,3%.
Офтальмоскопия
После удаления катаракты интраоперационно и в послеоперационном периоде проведены осмотр и оценка состояния глазного дна методом непрямой бинокулярной офтальмоскопии, в результате чего выявлено: в 66 случаях (95,6%) сетчатка полностью прилежит (рис. 6.5, 6.7, 6.9), в 3 (4,5%) случаях прилежит частично, отмечаются субретинальные тяжи в нижних отделах, эпиретинальные мембраны (рис. 6.4, 6.6), атрофия зрительного нерва в 15 случаях (27,7%), макулярный разрыв в — 3 (4,5%) (рис. 6.8).
При проведении офтальмоскопии послеоперационном периоде выявлены изменения, представленные в табл. 6.2.
В соответствии с найденными изменениями выбирали дальнейшую тактику в отношении продолжения тампонады, или ревизии витреальнои полости с последующим удалением СМ. Через 2-3 месяца из 10 случаев (14,5%) после проведенной ревизии полости стекловидного тела СМ было удалено в 9 случаях (13,%), в 3 случаях (4,5%) проведено радиальное вдавление склеры, с заменой СМ. Курс консервативного лечения по поводу дистрофии сетчатки проведен в 11 случаях (16,%) (табл. 6.3.).
Острота зрения в 3 случаях (4,5%) повысилась на ОД, в 1 случае - на 0,05, в 5 случаях (7,3%) - не изменилась. В качестве примера привожу описание 2 клинических случаев в которых применили разработанную методику.
Пример № 1. Пациент К., 21 год. Диагноз: Правый глаз - осложненная катаракта, оперированная отслойка сетчатки, силиконовое масло в витреальной полости. В ноябре 2003 г. была проведена субтотальная витрэктомия, ЭЛК с тампонадой витреальной полости СМ. Острота зрения правого глаза 0,06, коррекция не улучшает. Полное помутнение всех слоев хрусталика. Нижележащие среды не офтальмоскопируются. Для имплантации была выбрана модель равновыпуклой ИОЛ из гидрофильного акрила Aqua Sense (Rumex, США) [А - константа 118,2, Пм -1,462]. Согласно изобретению, оптическую силу равновыпуклой ИОЛ при внугрикапсульной фиксации для коррекции афакии с тампонадой витреальной полости СМ определяли
![Возможности коррекции астигматизма методом LASIK в хирургии катаракты [Электронный ресурс]](/i/i/4589/204023.png "Возможности коррекции астигматизма методом LASIK в хирургии катаракты [Электронный ресурс] Бубнова Ирина Алексеевна")
