Возможности коррекции астигматизма методом LASIK в хирургии катаракты [Электронный ресурс] Бубнова Ирина Алексеевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Причины рефракционных проблем в хирургии катаракты 10

1.1. Исходный астигматизм 10

1.2. Индуцированный астигматизм 12

1.3. Ошибки в расчете ИОЛ 20

Глава 2- Пути коррекции рефракционных ошибок в хирургии катаракты 21

2.1. Моделирование кривизны роговицы с помощью туннельных разрезов 22

2.2. Торические ИОЛ 24

2.3. Полиартифакия 26

2.4. Кераторефракционная хирургия 27

2.5. Заключение по обзору литературы 37

Глава 3. CLASS Материалы и метод CLASS ы 39

3.1. Общая характеристика материала 39

3.2. Методы исследования 45

Глава 4. Особенности собственной модификации технологии «Pre-flap» 56

Глава 5 Теоретическое и клиническое обоснование изменений кривизны роговицы после изолированного формирования роговичного лоскута 60

5.1. Теоретические расчеты

5.2. Клиническое исследование 63

Глава 6- CLASS Результаты коррекции астигматизма в различных группах CLASS 68

Заключение- 95

Выводы, 103

Практические рекомендации. 105

Список литературы. 106

• Индуцированный астигматизм
• Торические ИОЛ
• Методы исследования
• Особенности собственной модификации технологии «Pre-flap»

Введение к работе

По мере совершенствования технологий удаления мутного хрусталика, возрастания требований пациентов к результатам операции и срокам реабилитации проблема адекватной коррекции рефракционных нарушении в хирургии катаракты становится все более актуальной. Значительная часть таких.нарушений обусловлена аметропией, индуцированной отсутствием хрусталика (афакией). Коррекция этого вида рефракционных нарушений, как правило, полноценно решается за счет наиболее распространенной на сегодняшний день рефракционной операции - имплантации интраоку-лярной линзы (ИОЛ), Причем совершенствование методов доопера-ционного обследования пациентов и расчета оптической силы ИОЛ в подавляющем большинстве случаев позволяют обеспечить вид и степень послеоперационной клинической рефракции, близкие к расчетным.

Другая группа рефракционных нарушений связана с астигматизмом (Ас), который может быть как исходным, так и индуцированным непосредственно вмешательством. Для коррекции и профилактики этих форм Ас предложены различные методы: туннельные разрезы в проекции сильнопреломляющего меридиана, одномоментная или отсроченная кератотомия различной модификации, термоке-ратокоагуляция, имплантация торической ИОЛ, в том числе в комбинации со сферической. Все перечисленные методы имеют ряд недостатков, в большей или меньшей степени ограничивающих их применение, Эксимерлазерные вмешательства (в частности, LASIK), позволяют исключить негативные моменты, присущие другим методикам, и обеспечивают возможность достаточно точной коррекции исходного и индуцированного астигматизма, а также ошибок расчетов оптической силы ИОЛ. Однако проведение LAS1K после «ката-рактальной» хирургии сопряжено с длительным периодом рсабили-

5 .

тации пациентов, поскольку наложение вакуумного кольца требует⁴ смещения сроков проведения рефракционного этапа примерно на 3 месяца после факоэмульсификации и на 10-12 месяцев после экстра-капсулярной экстракции катаракты.

Хотя описанный выше подход к коррекции рефракционных нарушений в хирургии катаракты предполагает применение различных по своей сути рефракционных вмешательств (интраокуляриого и кераторефракционного), оп лишь условно может быть обозначен как биоптическии. Термин «биоптика» подразумевает преднамерен н о е применение различных по механизму воздействия на рефракцию операций. Этому требованию отвечает технология "Pre-Flap", предусматривающая предварительное {до проведения операции по поводу катаракты) формирование роговичного лоскута.

Цель исследования.

Изучение эффективности коррекции исходного и индуцированного астигматизма методом LASIK в различных модификациях в хирургии катаракты.

Задачи:

1. провести клинико-функционалыюе исследование зрительных

функций пациентов с артифакией после коррекции рефракционных нарушений методом LASIK и оценить эффективность, безопасность и стабильность метода;

2. разработать собственную модификацию метода LASIK с предварительным формированием роговичного лоскута по технологии «Pre-flap»

3. с помощью математического моделирования и клинических исследований изучить изменения кривизны роговицы после изолированного формирования роговичного лоскута;

4, проанализировать клинико-функциональныс результаты соб
ственной методики, изучить влияние предварительно сформи
рованного роговичного лоскута на ход операции факоэмуль-
сификации и послеоперационный период;

5. разработать практические рекомендации но применению ме
тода LASIK для коррекции рефракционных нарушений в хи
рургии катаракты.

Характер научного исследования

Работа носила клинический характер. Исследование выполнено в двух іруппах пациентов. В первой группе, включающей 17 пациентов (23 глаза) с артифакией и роговичным астигматизмом, был проведен LASIK по стандартной методике. Клинико-функциональные исследования выполняли дважды: до и через месяц после операции. После детального анализа полученных результатов была предложена собственная модификация коррекции рефракционных нарушений у пациентов с катарактой методом LA3IK, которая предусматривала предварительное формирование роговичного лоскута по технологии «Pre-flap». По данной методике было прооперировано 18 пациентов (25 глаз), объединенных во вторую группу. Клинико-функциональные исследования также выполняли дважды: до и через месяц после эксимерлазерной коррекции. Помимо этого на основе математического моделирования и клинических исследований были изучены изменения кривизны роговицы после изолированного формирования роговичного лоскута»

Научная новизна

1. Подтверждена эффективность применения метода LASIK для коррекции рефракционных нарушений на «артифакичных» глазах.

4. Разработана собственная модификация коррекции рефракционных нарушений в хирургии катаракты методом LASIK с предварительным формированием роговичного лоскута по технологии «Pre-flap».

5. Подтверждено предположение об изменении кривизны роговицы при изолированном формировании роговичного лоскута, а также определена величина этих изменений в зависимости от толщины лоскута на основании математического моделирования,

6. Сформулированы практические рекомендации по применению метода LASIK для коррекции рефракционных нарушений в хирургии катаракты.

Практическая значимость работы

Разработана и внедрена в клиническую практику собственная модификация коррекции рефракционных нарушений методом LASIK в хирургии катаракты, которая предполагает запланированное достижение наиболее «удобной» для последующей эксимерлазерной коррекции слабомиопической рефракции после операции фако-эмульсификации.

Положения, выносимые на защиту

1. Апробированные в работе различные модификации операции

LASIK являются эффективными методиками коррекции исходного и индуцированного астигматизма в хирургии катаракты.

2. Собственная модификация метода LASIK по технологии «Pre-
flap» обеспечивает наиболее «удобные» рефракционные уело-

вия для эксимерлазерной коррекции и способствует сокращению «времени зрительной реабилитации». 3, Предварительное формирование роговичного лоскута не оказывает существенного влияния на рефракцию роговицы и на ход операции факоэмульсификации.

Публикации

По результатам выполненных наследований опубликовано 9 работ из них две в центральной печати. Получен 1 патент РФ на изобретение.

Апробация

Основные положения диссертации доложены на V и VI Международных научно-практических конференциях «Современные технологии хирургии катаракты» ГУ МНТК «Микрохирургии глаза».

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста. Работа содержит 9 таблиц, иллюстрирована 37 рисунками. Библиография включает 156 отечественных и иностранных источников.

Часть I. «Рефракционные проблемы в хирургии катаракты и пути их решения» (Обзор литературы).

Индуцированный астигматизм

Второй существенной проблемой в получении высокой остроты зрения без коррекции после экстракции катаракты является - индуцированный астигматизм.

В настоящий момент в хирургии катаракты представлено две принципиально различные, с точки зрения развития послеоперационного астигматизма, методики удаления помутневшего хрусталика,

К ним относятся «традиционная» экстракапсулярпая экстракция катаракты, которая предполагает формирование большого разреза 8-12 мм и наложение швов, и, так называемая, «хирургия малых разрезов» или бесшовная, при которой удаление вещества хрусталика и имплантация ИОЛ производится через туннельные самогерметизирующиеся разрезы.

При этом решающее значение в развитии послеоперационного астигматизма имеет величина разреза, его локализация, расположение и способ герметизации, что зависит от метода экстракции катаракты. Технология больших разрезов

Экстракапсулярная экстракция катаракты, до недавних пор, являлась одним из наиболее распространенных методов удаления помутневшего хрусталика. Однако основным ее недостатком было частое развитие высокого индуцированного астигматизма, даже при успешно проведенной операции [5].

Существует множество теорий патогенеза развития послеоперационного астигматизма. К ним относятся: уменьшение натяжения роговой оболочки со стороны рубцовой ткани, образующейся на месте разреза [1], неравномерное натяжение швов, качество адаптации краев операционной раны [56], влияние патологических колебаний ВГД в послеоперационном периоде (фильтрация в рану, гипер-тензия) [61].

В цикле экспериментальных и клинических работ С.Э. Авети-сова (1985) было доказано, что морфологическим субстратом индуцированного астигматизма, является нарушение дооперационного соотношения тканей корнсосклеральной оболочки, которое возникает при неправильном сопоставлении губ операционного разреза и приводит к усилению или ослаблению рефракции меридиана, через который проходит разрез [4].

Главными этапами, имеющими наибольшее значение в возникновении послеоперационного астигматизма, являются разрез фиброзной капсулы глаза, его локализация и протяженность, качество адаптации его краев, герметизация разреза, техника наложения швов, химический состав и качество шовного материала [8].

По месту локализации различают роговичный, лимбальный и склеральный разрезы. Наибольшее распространение в мировой практике получил роговичный разрез, к преимуществам которого относятся: обеспечение интактности структур угла передней камеры, исключение возможности кровотечения из операционной раны, что позволило обходиться без термокоагуляции сосудов во время операции, а также невозможность пролапса радужки в разрез, так как склеральная губа роговичного разреза выполняет при этом роль своеобразного барьера [205 53]. Существенным недостатком такой локализации является риск развития высокой степени астигматизма из-за близости расположения разреза к оптическому центру роговицы и более медленно протекающий процесс его заживления [62, 63, 129].

В экспериментальных исследованиях С.Э. Аветисова (1985) было доказано, что качество адаптации краев разреза имеет решающее значение в развитии послеоперационного астигматизма. При имитации различных вариантов неправильного сопоставления краев раны была выявлена следующая закономерность: независимо от протяженности разреза «съезжание» роговичной губы со склеральной вызывало усиление рефракции вертикального меридиана, а «на-езжание» - ее ослабление [1],

С целью улучшения качества адаптации краев операционной раны были предложены многочисленные профильные разрезы различной конфигурации. Среди них косой, перпендикулярный, обратный (вертикальный), двухступенчатый и трехступенчатый профили, которые позволяют контролировать смещение краев разреза по высоте и способствуют одинаковой глубине их прошивания [13, 52]. Для профилактики «ротационного» эффекта был разработан многоугольный разрез [4].

При выборе способа герметизации операционной раны предпочтение отдается непрерывной технике наложения шва. Это объясняется равномерным распределением сил натяжения краев разреза по всей его длине, плотным смыканием краев раны, отсутствием узлов, вызывающих раздражение глаза. Основным недостатком непрерывного шва является возможность его ослабления за счет про-резания ткани на каком-либо участке разреза [64]. Помимо этого существует принципиально другая техника герметизации операционной раны с помощью наложения узловых швов, преимуществом которой является возможность достаточно эффективно контролировать возникающий астишатизм путем избирательного удаления швов [81].

Торические ИОЛ

Свойство роговичных туннельных разрезов влиять на конфигурацию роговицы, формируя, так называемый, обратный астигматический сдвиг, изучалось многими авторами. На основании математической модели роговицы было доказано, что чем ближе распотивная, предсказуемая, стабильная и безопасная методика для коррекции исходного и индуцированного астигматизма после экстракции катаракты, причем как методом факоэмульсификацми, так и традиционным методом [120].

Биоптика имеет неоспоримое преимущество над другими методами для исправления иррегулярного посттравматического (рубцового) астигматизма после экстракции катаракты, значительно снижающего максимальную остроту зрения с коррекцией и без нее. Проведение рефракционного этапа операции с использованием технологии сегментарной и персонифицированной абляции на основе данных OPD-сканирования позволило после операции в 36% случаев получить некорригированную остроту зрения на 0 2 выше, чем максимально корригированную до операции [7].

Также биоптика является наиболее эффективной методикой в случае необходимости достижения точно заданной рефракции, что особенно важно при имплантации мультифокальных ИОЛ где остаточная миопия более 0,5 дптр может повлиять на возможность получения высокой остроты зрения вблизь и вдаль [28, 75],

Вместе с тем, существует ряд ограничений для применения этого метода, которые, в большинстве своем, обусловлены возрастом пациентов. К ним относятся сосудистые заболевания, повышающие риск развития макулярного отека или геморрагических осложнений, дистрофия роговины с малой плотностью клеток заднего эпителия (менее 1500 клеток/мм2). Также важную роль играют ин-тра- и послеоперационные осложнения, среди которых ключевое место занимает сохранность задней капсулы из-за опасности дислокации ИОЛ и стекловидного тела при наложении вакуумного кольца [54].

Помимо этого применение вакуумного кольца на артифакич-ных глазах, по данным литературы, возможно не ранее, чем через 3 месяца после факоэмульсификации [120] и 10-12 месяцев после экс-тракапсулярной экстракции катаракты [130], что, несомненно, удлиняет время реабилитации пациентов, В связи с этим отдельными авторами было предложено предварительное формирование рогович-ного лоскута, однако конкретных рекомендаций по выполнению подобного комплексного лечения в доступной нам литературе не обнаружено.

Особенности изолированного формирования роговичного лоскута Вместе с тем в последнее время появились исследования, посвященные рефракционным аспектам изолированного формирования роговичного лоскута, В их основе лежит биомеханическая теория, предложенная С. Roberts (2002), согласно которой после выполнения ламеллярного среза биомеханические свойства роговицы изменяются, таким образом, что пересеченные фибриллы сокращаются и осуществляют тракцию в сторону лимба. При этом центральная зона роговицы уплощается под действием освобожденных фибрилл, в результате чего происходит, так называемый, «гиперме-тропический» сдвиг [139].

Методы исследования

Обследование пациентов проводили с помощью общепринятых (стандартных) офтальмологических методик; сбор анамнеза, ви-зометрию без коррекции и со сфероцилиндрической коррекцией, рефрактометрию, офтальмометрию, периметрию, тонометрию, компьютерную кератотопографию, УЗ-биометрию, УЗ-пахиметрию, исследование ретинальной остроты зрения, микроскопию заднего эпителия роговицы, биомикроскопию переднего отрезка глаза и офтальмоскопию. Для оценки эффективности астигматической коррекции применяли векторный анализ астигматической коррекции N.Aipins [73]. Помимо этого всем пациентам проводили специальные функциональные исследования: определение пространственной контрастной чувствительности, измерение яркостной остроты зрения (в условиях различной освещенности (Brightness Acuity Test- BAT), изучение остроты зрения в условиях пониженной контрастности, исследование зрительной продуктивности. Функциональные исследования проводили в каждой группе дважды» В I группе - выполняли до операции и через 1 месяц после, во II группе - перед 3 этапом.(эксимерлазерной коррекцией) и через 1 месяц после. При статистической обработке материала для выборок с «нормальным» распределением в качестве описательных статистик определяли выборочное среднее и стандартное отклонение (М±ст), а для сравнения выборок применяли критерий Стьюдента (t) для связанных выборок (paired samples t test). При «ненормальном» распределении данные представляли с помощью медианы и перцентиль (верхний и нижний квартиль) - (Me; 25%-75%), а для сравнения их по группам использовали непараметрический критерий - парный критерий Уикоксона (Wilcoxon matched pairs test). Статистическую обработку результатов проводили в пакете программ Statistica 6,0. Стандартные методы исследования Обследование пациентов начинали со стандартных офтальмологических методов. 1, Сбор анамнеза преимущественно касался вопросов, связанных с ранее перенесенными глазными заболеваниями, операциями, травмами. 2- Визометрия без коррекции и с максимальной сфероцилиндрической коррекцией проводилась на офтальмологическом комбайне фирмы «Торсоп» (Япония), 3 Рефрактометрия - определение клинической рефракции -выполнялась на авторефрактокер ато метре фирмы «Торсоп» (Япония). 4. Офтальмометрия - исследование физической рефракции роговицы в главных меридианах — проводилась на авторефрактокерато-метре фирмы «Торсоп» (Япония). 5. Периметрия - для определения границ поля зрения применялся сферопериметр. 6. Тонометрия - измерение внутриглазного давления (ВГД) производилось с использованием аппланационного тонометра Макла-кова весом 10 г по общепринятой методике. 7. Компьютерная кератотопография - исследование кривизны передней поверхности роговицы — проводилась па аберрометре «Keratron» фирмы «Schwind» Германия. 8. УЗ-биометрия - измерение длины переднезаднего отрезка глаза- выполнялась па аппарате Pacscan 300 A «Sonomed», США, 9. УЗ-пахиметрия - определение толщины роговицы в.центре и в четырех точках на периферии — производилась на ультразвуковом кератопахиметре Pacscan 300 Р «Sonomed», США; 10.Ретинальная острота зрения - определялась на ретинометре «Rodenstock» (Германия). 11 .Микроскопия заднего эпителия роговицы производилась с помощью бесконтактного эндотелиального микроскопа «Торсоп» (Япония). 12, Биомикроскопия — переднего отрезка и оптических сред осуществлялась на щелевой лампе «Торсоп» (Япония). 13. Офтальмоскопия — для осмотра центральных и перифериче ских отделов глазного дна использовалась линза Гольдмана «Ocular» (США). Векторный анализ астигматической коррекции N.Alpins

Особенности собственной модификации технологии «Pre-flap»

Технология проведения операции LASIK предполагает формирование роговичного лоскута толщиной от 130 до 160 мкм в зависимости от выбранной головки микрокератома. Считается, что созданный роговичный диск оптически нейтрален, поскольку срез выполняется параллельно передней поверхности роговицы, и, следовательно, в расчетах параметров операции не учитывается. Однако, согласно биомеханической теории С, Roberts (2002), после выкраивания роговичного лоскута биомеханические свойства роговицы меняются? что может проявляться уплощением центральной зоны роговицы или т.н. «гиперметропическим сдвигом». На основе математических расчетов были изучены возможные изменения кривизны передней поверхности роговицы при формировании роговичного лоскута и, в дальнейшем, проведены клинические исследования. Теоретические расчеты проводились для толщины лоскута до 200 мкм с учетом всего спектра используемых микрокератомов и возможной погрешности их срезов. Однако основным объектом исследования был диапазон глубины среза от 130 до 160 мкм, поскольку наиболее часто применяемые микрокератомы обеспечивают толщину лоскута, лежащую в данном интервале. Для определения величины сдвига, обусловленного срезом роговичного лоскута, оценивали прогиб роговицы под действием ВГД в результате уменьшения ее толщины (после выполнения среза лоскута), применяя решение задачи о прогибе сферической оболочки [45]. Прогиб роговицы 5 после выполнения среза лоскута микрокерато-мом oпpeдeJrяли по формуле: h —толщина роговицы (после среза), мм; R радиус кривизны роговицы (ложа), мм; Е -модуль Юнга роговицы, Па, Е=0,2 10 Па; v - коэффициент Пуассона роговицы, v=0.49; 71=3.14159265 а - угол, образованный радиусами роговицы, на который опирается хорда, соответствующая диаметру ложа; Q - сила воздействия на роговицу, создаваемая внутриглазным давлением (разницей ВГД и внешнего давления), Па; при ВГД равным 15 мм ртхт. = 0.015 0.133322/9.80665 Па и диаметре ложа d-9,0 мм. В результате прогиба радиус кривизны роговицы увеличивается. Так как строма роговицы практически нерастяжима, то для расчета нового радиуса кривизны можно исходить из неизменности длины дуги профиля роговицы и для новой высоты хорды вычислить новый радиус кривизны Ri. «Гиперметропнческий» сдвиг EFF выразится формулой: «гиперметропнческий» сдвиг (пересчет измене ния радиусов кривизны в диоптрии); hi = ho + 8 - новая высота треугольника, с учетом прогиба 6; В результате математических расчетов была выявлена прямая зависимость величины сдвига от толщины формируемого лоскута: чем глубже срез, тем больше изменение кривизны передней поверхности роговицы, выраженное ее уплощением в центральной зоне. На рисунке 38 представлен график зависимости величины «гиперме-тропического» сдвига от толщины лоскута, из которого видно, что при глубине среза до 50 мкм форма роговицы практически не меняется, тогда, как удаление ткани на большую глубину может приводить к «гиперметропическому» сдвигу оптических параметров роговицы.

Похожие диссертации на Возможности коррекции астигматизма методом LASIK в хирургии катаракты [Электронный ресурс]

Аберрации оптической системы глаза при различных методах коррекции астигматизма у детей и подростковКостюченкова Наталья Витальевна

Биоптический метод коррекции роговичного астигматизма у пациентов с катарактой и миопиейОздербаева Айна Альвиевна

Хирургическая коррекция астигматизма у детей методами передней дозированной кератотомииЕрмилова, Ирина Александровна

Результаты фоторефракционых методов коррекции различных форм миопического астигматизмаФадейкина, Татьяна Львовна

Комплексная оценка структуры и биомеханических свойств роговицы для выбора оптимального метода эксимерлазерной коррекции миопии и миопического астигматизмаМанукян Инесса Вартановна

Коррекция простого гиперметропического и смешанного астигматизма методом лазик на установке "МИКРОСКАН" ЦФП"Клокова Ольга Александровна

Коррекция простого гиперметропического и смешанного астигматизма методом ЛАЗИК на установке "Микроскан" ЦФПКлокова Ольга Александровнга

Клинико-теоретическое обоснование метода полиартифакии для одномоментной коррекции афакии и роговичного астигматизма в ходе факоэмульсификации катарактыФилиппов, Вадим Олегович

Клинико-экспериментальное обоснование комбинированного использования неодимового ИАГ 1,44 мкм и гелий-неонового 0,63 мкм лазеров в хирургии катарактыКопаев Сергей Юрьевич

Экспериментальное обоснование способа профилактики инфекционных осложнений хирургии катарактыАзаматова, Гульнара Азаматовна