Введение к работе
Актуальность проблемы. Анализ структуры детской глазной заболеваемости показывает, что аномалии рефракции, амблиопия и косоглазие являются основными причинами понижения зрения у детей (В. И. Григорьева с соавт., 1966; Е. И. Ковалевский с соавт., 1973; Л. И. Медведь, 1976 и др.). На их долю приходится 48,4 — 90% всех случаев ухудшения зрения в детском возрасте (Э. С. Аве-тисов, 1977; Е. И. Анина с соавт., 1984; 3. А. Башляева с соавт., 1984).
Около 15% детского населения нуждается в ношении очков (Н. В. Денисова, 1969; Э. С. Аветисов, 1977; Э. С. Аветисов с соавт., 1984), а у 3—5% из них выявляются различной степени амблиопия (Э. С. Аветисов с соавт., 1984).
Среди слабовидящих детей основной контингент составляют дети с аномалиями рефракции — до 78,8% (А. Н. Медведев с соавт., 1977 и др.).
Понятно, что основные усилия врача-офтальмолога должны быть направлены на выявление аномалий рефракции, их оптическую коррекцию и лечение амблиопии и косоглазия.
Начало школьного обучения с шести лет, модернизация и механизация методов обучения в общеобразовательной и профессиональной школе с широким применением вычислительной техники, современных средств отображения информации (телевизионные экраны, дисплеи, табло, распечатки выходных данных ЭВМ), повышение роли трудового воспитания (Э. С. Аветисов, 1984; Ю. 3. Розенблюм, 1984 и др.) — предъявляет к детскому организму и к зрительному анализатору ребенка, в частности, высокие требования. Все более отчетливо проявляющаяся тенденция к раннему обучению детей грамоте находит поддержку со стороны органов просвещения. Между тем, это не только педагогическая, но и медицинская проблема. В связи с ранним обучением близорукость начала «молодеть». У дошкольников она встречается теперь чаще, чем прежде. Такая,, рано возникающая, близорукость отличается неблагоприятным течением (Е. И. Ковалевский с соавт., 1969; Э. С. Аветисов, 1977, 1984).
Не вызывает сомнения тот факт, что астигматизм высокой степени является выражением дисгармонии рефрактогенеза, в значительной степени обусловленной врожденными причинами. Астигматизм высокой степени способствует нарушению функционального состояния зрительного анализатора, что в свою очередь негативно
влияет на общее состояние детского организма. Частыми функциональными осложнениями астигматизма являются нарушения бинокулярного и стереоскопического зрения, косоглазие, астенопия, хронический блефарит. Однако важнейший признак дезадаптации зрительной системы к астигматизму — это рефракционная амблио-пия, степень которой и резистептность к лечению возрастают со степенью астигматизма и возрастом. У детей с астигматизмом увеличивается риск возникновения и прогрессирования миопии, что еще более усугубляет нарушения функционирования зрительного анализатора и осложняет лечение, а также создает трудности в учебе и в последующем ограничивает профессиональные возможности подрастающего поколения.
Поскольку оптические способы коррекции до настоящего времени далеко несовершенны, понятны поиски возможности исправления астигматизма у детей и подростков хирургическим путем.
Разработанные академиком РАЕН, членом-корр. РАНиРАМН, профессором С. Н. Федоровым и его учениками методы хирургической коррекции астигматизма у взрослых пациентов путем передней дозированной кератотомии позволяют подойти к решению проблемы лечения астигматизма и его осложнений у детей на качественно новом уровне.
Цель и основные задачи исследования. Целью настоящей работы явилось исследование эффективности и безопасности хирургической коррекции миопического и смешанного астигматизма у детей методами передней дозированной кератотомии. При этом решались следующие задачи:
-
Изучение клинико-функциональных результатов передней кератотомии при астигматизме, а также астигматизме, сочетающемся с анизометропией, у детей.
-
Определение показаний и противопоказаний к хирургической коррекции астигматизма в детском возрасте.
-
Исследование состояния зрительного анализатора с помощью электрофизиологических методов для прогнозирования функционального исхода операций.
-
Разработка методики психологической адаптации детей к операции по поводу астигматизма.
-
Разработка программы для ЭВМ расчета параметров операции и прогноза рефракционного эффекта.
-
Разработка технологии и инструментария для кератотомии в раннем возрасте.
-
Изучение особенностей проведения кератотомии, а также течения послеоперационного периода у детей и разработка соответствующих рекомендаций.
-
Исследование функционального состояния роговой оболочки после передней кератотомии в детском возрасте.
-
Оценка стабильности полученного рефракционного эффекта и функциональных результатов кератотомии при астигматизме, а также при сочетании астигматизма с анизометропией, у детей.
10. Изучение влияния корригирующих операций на психоэмоциональное состояние детей и подростков.
Научная новизна и практическая значимость работы. Впервые применена передняя дозированная кератотомия как способ хирургической коррекции миопического и смешанного астигматизма, а также астигматизма, сочетающегося с анизометропией, у детей.
Впервые на достаточно большом клиническом материале проведен статистический анализ и оценка функциональных результатов методов передней дозированной кератотомии при данной патологии рефракции в детском возрасте. Операции позволили значительно уменьшить степень астигматизма и анизометропии и улучшить условия остаточной коррекции, что способствовало повышению монокулярной остроты зрения и восстановлению бинокулярных функций с высоким стереовосприятием у 95,51% пациентов.
Определены показания и противопоказания к хирургическому лечению астигматизма в раннем возрасте, рекомендации по выполнению операций и ведению пациентов в послеоперационном периоде.
Впервые разработаны критерии оценки зрительных вызванных потенциалов для прогнозирования функционального исхода хирургического лечения аномалий рефракции у детей.
Создана программа для ЭВМ расчета параметров операции с точностью индивидуального прогноза рефракционного эффекта 97%.
Разработана специальная методика психологической адаптации детей к кератотомии, а также технология и специальный инструментарий для рекомендуемых методов коррекции, что в комплексе позволяет проводить операции пациентам в возрасте 6—14 лет в амбулаторных условиях с применением в большинстве случаев лишь местной эпибульбарной анестезии без ущерба для их психического здоровья.
На основании результатов исследования эндотелиального слоя, чувствительности и толщины роговицы доказана полная безопасность «Т» и «PC» — методов передней дозированной кератотомии для детской роговицы.
Динамическое наблюдение в течение 3—5 лет показало стабильность рефракционного эффекта проведенных операций и зрительных функций.
С помощью катамнестического исследования выявлено положительное влияние корригирующих операций на нормальное формирование психики детей и подростков. Благодаря проведенному лечению произошло расширение жизненных интересов пациентов, улучшение их успеваемости в школе, появление возможности продолжить образование в ВУЗах.
Положения, выносимые на защиту:
1. Методы передней дозированной кератотомии (тангенциальный и радиально-секториальный) являются эффективными и безо-
пасными способами коррекции миопического и смешанного астигматизма, а также астигматизма сочетающегося с анизометропией, у детей, а полученные рефракционные результаты стабильными.
-
В результате ранней хирургической коррекции астигматизма и анизометропии существенно повышается острота зрения, нормализуются бинокулярные функции.
-
Своевременная хирургическая коррекция зрения при аномалиях рефракции способствует нормальному формированию психики детей и подростков.
4. Определение формы зрительного вызванного потенциала
является достоверным диагностическим тестом функционального
исхода корригирующей хирургии в раннем возрасте.
Работа выполнена в Межотраслевом научно-техническом комплексе «Микрохирургия глаза» Минздрава РСФСР под руководством академика РАЕН, член-корр. РАНиРАМН, профессора С. Н. Федорова, в Центре перспективного развития технологии офтальмохирургии (директор — доктор мед. наук А. И. Ивашина).
Автором выполнено 147 (100%) операций.
Электрофизиологические исследования осуществлялись совместно с кандидатом биологических наук И. Г. Куман.
Разработка методики психологической адаптации детей к рефракционным операциям проведена совместно со старшим лаборантом кафедры усовершенствования врачей Московского медицинского института им. Н. А. Семашко В. И. Тимошковым.
Исследования, связанные с составлением программы для ЭВМ расчета параметров и индивидуального прогноза рефракционного эффекта проводились совместно со старшим научным сотрудником отделения автоматизации научных исследований, кандидатом технических наук А. Н. Бессарабовым.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции МНТК «Микрохирургия глаза» МЗ РСФСР и кафедры глазных болезней Московского медицинского стоматологического института им. Н. А. Семашко (1987 г.); на 1-м Московском Международном симпозиуме по имплантации интраокулярных линз и рефракционной хирургии (Москва, 1986 г.); на III Всесоюзной конференции по актуальным вопросам детской офтальмохирургии (Суздаль, 1989); на 2-м Международном симпозиуме по рефракционной хирургии, имплантации ИОЛ и комплексному лечению атрофии зрительного нерва (Москва, 1991 г.); на Международной конференции по актуальным вопросам детской офтальмохирургии (Берлин, 1987).
Материалы диссертации включены в тематику лекционных и практических занятий курса обучения отечественных и иностранных офтальмологов хирургии астигматизма методами передней дозированной кератотомии. По работе опубликованы методические рекомендации (1988 г.). Разработанные методы внедрены в детском отделении МНТК «Микрохирургия глаза» и в 3 филиалах МНТК «МГ».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 8 — в центральной печати, по результатам проведенной работы получено авторское свидетельство.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, содержит 54 рисунка и фотографий, 14 таблиц. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, выводов и библиографии, включающей 201 отечественную и 133 зарубежных публикаций.
Похожие диссертации на Хирургическая коррекция астигматизма у детей методами передней дозированной кератотомии
![Возможности коррекции астигматизма методом LASIK в хирургии катаракты [Электронный ресурс]](/i/i/4589/204023.png "Возможности коррекции астигматизма методом LASIK в хирургии катаракты [Электронный ресурс] Бубнова Ирина Алексеевна")
