Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Проблема отслойки сетчатки на современном этапе развития витреоретинальной хирургии (обзор литературы) 19
1.1. Причины возникновения отслойки сетчатки, особенности течения заболевания , 19
1.2. Причины неудачных исходов хирургического лечения осложнённой отслойки сетчатки на различных этапах развития интравитреальной хирургии 25
1.3. Пролиферативная витреоретинопатия, классификация, морфология, патогенез 28
1.4. Склеральное пломбирование при лечении отслойки сетчатки 34
1.5. Способы витреоретинальной тампонады при хирургическом лечении отслойки сетчатки 38
1.5.1. Витреоретинальная тампонада газами 39
1.5.2. Витреоретинальная тампонада жидкими перфторорганическими соединениями 45
1.5.3. Витреоретинальная тампонада силиконовым маслом 52
1.6. Способы образования хориоретинальной спайки 72
1.7. Ретинотомия и ретинэктомия 74
1.7.1. Осложнения ретинотомии и ретинэктомии 78
Резюме 79
ГЛАВА 2. Исследование физических факторов, определяющих эффективность тампонирующих свойств силиконового масла при неизменённой форме глазного яблока и форме глаза в результате кругового склерального пломбирования 83
2.1. Резервы организма и физиологические механизмы, обеспечивающие адаптацию сетчатки к подлежащим оболочкам 83
2.2. Характеристика физических сил, действующих в витреальной полости при тампонаде силиконовым маслом 87
2.3. Экспериментальное и расчётное обоснование тампонирующих свойств силиконового масла 90
ГЛАВА 3. Материал и методы клинических исследований 118
3.1. Клиническая характеристика пациентов 118
3.2. Основные и вспомогательные методы диагностики 124
3.3. Аппаратура, инструментарий и материалы, применяемые во время операции 126
3.4. Предоперационная подготовка пациентов и анестезиологическое пособие 127
3.5. Статистические методы обработки результатов наблюдений 129
ГЛАВА 4. Клиническая оценка силиконовой тампонады в хирургии отслойки сетчатки 133
4.1. Техника проведения витрэктомии и подготовка витреальной полости к тампонаде силиконовым маслом 133
4.2. Результаты эффективности лечения отслойки сетчатки во время тампонады витреальной полости силиконовым маслом 145
4.3. Техника выполнения дополнительных операций при рецидивах отслойки сетчатки, возникающих во время тампонады витреальной полости силиконовым маслом (при неэффективной тампонаде) 159
4.4. Результаты дополнительных операций при неэффективной тампонаде витреальной полости силиконовым маслом 164
4.5. Техника удаления силиконового масла из витреальной полости 174
4.6. Результаты эффективности лечения отслойки сетчатки после удаления силиконового масла из витреальной полости 179
4.7. Состояние глаз с продолженной силиконовой тампонадой 194
4.8. Система динамического наблюдения и тактики ведения пациентов при тампонаде силиконовым маслом у больных с отслойкой сетчатки 196
4.9. Результаты анализа эффективности тампонады витреальной полости силиконовым маслом при круговом склеральном пломбировании 200
4.10. Функциональные результаты лечения во всей исследуемой группе (333 глаза) 210
Заключение 212
Выводы 231
Список литературы 233
- Причины возникновения отслойки сетчатки, особенности течения заболевания
- Резервы организма и физиологические механизмы, обеспечивающие адаптацию сетчатки к подлежащим оболочкам
- Техника проведения витрэктомии и подготовка витреальной полости к тампонаде силиконовым маслом
- Результаты эффективности лечения отслойки сетчатки после удаления силиконового масла из витреальной полости
Введение к работе
Актуальность проблемы
Отслойка сетчатки (ОС) является одним из тяжелейших заболеваний органа зрения. В последнее время в офтальмологии произошёл существенный технический прогресс, создавший условия для повышения эффективности её лечения. В первую очередь это стало возможным благодаря появлению жидких перфторорганических соединений (ПФОС), высокоскоростных витреотомов и широкоугольных операционных систем (Глинчук Я.И. с соавт., 1993; Тахчиди Х.П., 1993; Шишкин М.М., 1997; Захаров В.Д. с соавт., 2008; Бойко Э.В. с соавт., 2008; Haidt S.J. et al., 1982; Chang S. et al., 1987; Nabih M. et al., 1989; Blinder K.J. et al., 1991 и др.).
Наиболее эффективным методом лечения осложнённых форм ОС является интравитреальное вмешательство с последующей послеоперационной тампонадой витреальной полости одним из заместителей стекловидного тела (СТ). Тампонада необходима для стабилизации сетчатки и фиксации её к подлежащим оболочкам до образования хориоретинальных спаек. Для этой цели используются различные заместители, среди которых газы с длительным периодом рассасывания, некоторые разновидности жидких ПФОС, силиконовое масло и др. (Lincoff H., 1967; Kroll P. et al., 1981; Nabih M. et al., 1989; Abrams G.W. et al., 1997). Каждый из заместителей СТ имеет свои достоинства и недостатки, но для лечения наиболее тяжёлых форм ОС ведущим до настоящего времени остаётся силиконовое масло (СМ) (Cibis P. et al., 1962).
Силиконовое масло обладает уникальными физико-химическими и тампонирующими свойствами, однако, несмотря на длительную историю применения и постоянное совершенствование хирургических технологий, оно далеко не всегда обеспечивает положительный результат лечения ОС. С чем это связано и от каких факторов зависят тампонирующие свойства СМ? Как правило, при характеристике тампонирующих свойств речь идёт только о гидростатической силе и силах поверхностного натяжения, возникающих во время тампонады. Но существуют ещё и силы вязкости, силы инерции и силы сопротивления потоку внутриглазной жидкости (ВГЖ). Кроме того, тампонирующие свойства СМ могут существенно изменяться в зависимости от степени заполнения им витреальной полости, а также при наложении на глаз круговой склеральной пломбы (КСП) (Тахчиди Х.П. с соавт., 2000; Lucke K., Laqua H., 1990; Parel J-M. et al., 2001). Что из выше сказанного может влиять на эффективность тампонады, и как это можно использовать в клинике? – вопрос, для ответа на который требуется проведение дополнительных экспериментальных и физико-математических исследований.
Помимо недостаточных знаний о тампонирующих свойствах СМ, по-прежнему остаётся актуальной проблема возникновения рецидивов ОС во время силиконовой тампонады. По данным литературы, это осложнение встречается в 12-77% случаев. Ведущей причиной рецидивов является репролиферативный процесс, который обусловлен тяжестью исходного состояния глаза и зависит от техники первичной интравитреальной операции. Зачастую рецидивы ОС возникают вследствие неполного удаления СТ и неполной мобилизации сетчатки во время первичной операции, в результате чего тампонада СМ оказывается неполной, пролиферация вновь прогрессирует, сетчатка фиброзируется и вновь отслаивается. Несмотря на высокую частоту рецидивов, в литературе очень слабо затронут вопрос их хирургического лечения, качество которого существенно влияет на дальнейшее течение болезни и сроки завершения тампонады (Захаров В.Д., 2003; Cox M.S. et al., 1986; Federman J.L., Schubert H.D., 1988; Sharma T. et al., 2002 и др.).
Завершение тампонады (удаление СМ из витреальной полости) является заключительным этапом лечения ОС при использовании СМ. Показанием для его проведения, по данным большинства литературных источников, является полное прилегание сетчатки, отсутствие тракций, новых разрывов и отсутствие гипотонии глазного яблока на фоне силиконовой тампонады. Несмотря на определение этих условий, частота рецидивов ОС после завершения тампонады составляет от 6 до 38%. Рецидивы, как правило, возникают в результате неэффективности применяемых методов удаления СМ или при завершении тампонады на фоне неподготовленной сетчатки, когда развиваются осложнения, связанные с нахождением масла в полости глаза, появляется угроза потери зрительных функций, масло необходимо удалять, а мероприятия по достижению надёжной фиксации сетчатки своевременно не были проведены.
К осложнениям силиконовой тампонады относятся: катаракта, эмульгирование масла, глаукома и другие. Одним из определяющих факторов их возникновения является продолжительность тампонады. С одной стороны, продолжительность тампонады должна быть достаточной для фиксации сетчатки к подлежащим оболочкам, с другой стороны, она не должна превышать срока, по истечении которого начинают развиваться осложнения, связанные с нахождением масла в полости глаза. Какой срок тампонады является оптимальным? – чтобы ответить на этот вопрос требуется проведение дополнительного анализа. И рецидивы ОС, и осложнения весьма тяжело воспринимаются больным и хирургом, особенно на заключительном этапе лечения, поэтому завершение силиконовой тампонады - это весьма ответственная процедура, несмотря на кажущуюся свою простоту. Она должна базироваться на эффективной технологии удаления СМ и иметь обоснованные сроки проведения (Ando F., 1987; Zilis et al., 1989; Bassat I.B. et al., 2000; Lesnoni G. et al., 2000; Cacciatori M. et al., 2007 и др.).
С 2002 года при лечении ОС стали использоваться технологии бесшовной витрэктомии инструментом, калибр которого составляет 23-, 25- и даже 27-Ga. Это весьма перспективное направление, повышающее комфорт больных после операции и сокращающее период их реабилитации. Но, при лечении осложнённых форм ОС, требующих применения СМ вязкостью 5000-5700 сСт, данные технологии имеют существенные ограничения из-за трудностей манипуляций с маслом с данной вязкостью через разрезы калибром более 20-Ga (Fujii G.Y. et al., 2002; Kapran Z. et al., 2007; Awh C.C., 2008; Eckardt C. et al., 2008 и др.).
Из всего выше сказанного следует, что для того, чтобы тампонада СМ была наиболее эффективной, необходима не только разработка современных технологий хирургического лечения ОС, её осложнений и удаления масла из витреальной полости, но и требуется создание современной системы динамического наблюдения и тактики ведения пациентов во время тампонады СМ с определением сроков проведения всех хирургических мероприятий. И, таким образом, проблема лечения ОС с применением тампонады СМ до настоящего времени является весьма актуальной и требует дальнейшего всестороннего и глубокого исследования.
Цель работы
Целью работы явилась разработка комплексной системы хирургического лечения отслойки сетчатки на основе тампонады витреальной полости силиконовым маслом с использованием алгоритма динамического наблюдения и тактики ведения пациентов с данной патологией.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1. Исследовать силы физической природы, возникающие в витреальной полости во время тампонады силиконовым маслом, и определить их влияние на эффективность тампонады при различной степени заполнения СМ витреальной полости, а также при неизменённой и изменённой формах глазного яблока в результате кругового склерального пломбирования.
2. Разработать технологию хирургического лечения отслойки сетчатки (первичной интравитреальной операции) с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом, оценить её эффективность и выявить клинические признаки, способствующие возникновению рецидивов отслойки сетчатки.
3. Разработать технологию дополнительных хирургических вмешательств при лечении рецидивов отслойки сетчатки, возникающих во время тампонады витреальной полости силиконовым маслом, и оценить её эффективность.
4. Разработать технологию завершения силиконовой тампонады (удаления масла), оценить её эффективность, определить показания.
5. Предложить систему динамического наблюдения и тактики лечения, а также комплекса мер оказания хирургической помощи пациентам с отслойкой сетчатки при использовании тампонады СМ, для предупреждения развития возможных осложнений, обусловленных нахождением СМ в витреальной полости.
6. Изучить влияние кругового склерального пломбирования на анатомические результаты лечения ОС при использовании тампонады витреальной полости силиконовым маслом.
7. Оценить функциональные результаты лечения отслойки сетчатки, полученные в результате использования комплексной системы её хирургического лечения на основе тампонады витреальной полости СМ.
Научная новизна и практическая значимость работы
1. Впервые на базе экспериментального и физико-математического исследования дана качественная и количественная характеристика сил физической природы, возникающих во время тампонады витреальной полости силиконовым маслом. Проведено ранжирование этих сил по порядку величин и степени воздействия на сетчатку при различной степени заполнения маслом витреальной полости, а также при неизменённой и изменённой формах глазного яблока в результате кругового склерального пломбирования.
2. Разработана новая технология хирургического лечения отслойки сетчатки с использованием силиконового масла, основанная на данных экспериментального и физико-математического исследования, позволяющая добиваться прилегания сетчатки во время операции у всех пациентов, и обеспечивающая наиболее благоприятные условия для её адаптации в послеоперационном периоде.
3. Разработана новая технология дополнительного хирургического лечения рецидивов отслойки сетчатки, возникающих во время тампонады силиконовым маслом, которая учитывает выраженность пролиферативного процесса, а также наличие или отсутствие осложнений, связанных с нахождением масла в витреальной полости.
4. Определены показания для завершения силиконовой тампонады при лечении отслойки сетчатки и разработана технология удаления масла из витреальной полости, позволяющие минимизировать риск возникновения рецидивов отслойки сетчатки в послеоперационном периоде и развитие осложнений, связанных с нахождением масла в витреальной полости.
5. Разработана современная система динамического наблюдения, тактики лечения и оказания хирургической помощи пациентам с отслойкой сетчатки при использовании тампонады СМ от момента начала тампонады (первичной интравитреальной операции) до её окончательного завершения, позволяющая свести к минимуму вероятность развития осложнений, обусловленных нахождением СМ в витреальной полости.
6. Впервые проведён клинико-статистический анализ влияния кругового склерального пломбирования на анатомические результаты лечения отслойки сетчатки при использовании тампонады витреальной полости СМ.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Тампонирующая сила силиконового масла существенно зависит от степени заполнения им витреальной полости: даже минимальное уменьшение степени заполнения приводит к существенному уменьшению гидростатической силы, которая оказывает прижимающее воздействие на сетчатку, с одновременным увеличением силы поверхностного натяжения, которая отрывает или сдвигает её относительно подлежащих оболочек на границе раздела фаз ВГЖ/сетчатка/СМ. Вместе с тем тампонирующие свойства силиконового масла практически не зависят от сил вязкости, инерции и сил сопротивления потоку ВГЖ, а также от наложения на глаз круговой склеральной пломбы.
2. Предложенная технология хирургического лечения ОС с максимальным заполнением витреальной полости силиконовым маслом позволяет добиваться прилегания сетчатки во время операции в 100% случаев, снижает до минимума репролиферативный процесс, уменьшает вероятность рецидива отслойки сетчатки и создаёт наиболее благоприятные условия для восстановления зрительных функций в послеоперационном периоде.
3. Эффективность предложенной технологии хирургического лечения ОС с использованием силиконовой тампонады в наибольшей степени зависит от стадии и локализации ПВР, локализации ретинальных разрывов, площади и длительности ОС, объёма хирургического вмешательства, наличия хрусталика и проникающего ранения глаза в анамнезе, величины ВГД перед операцией. Наиболее частой причиной рецидивов отслойки во время тампонады являются остаточные витреоретинальные тракции и репролиферативный процесс.
4. Разработанная технология дополнительных хирургических вмешательств при рецидивах ОС, возникающих во время тампонады СМ, позволяет существенно повысить суммарную эффективность тампонады. При их выполнении необходимо учитывать степень репролиферативного процесса и выраженность эмульгирования силиконового масла. Эффективность дополнительных вмешательств зависит от площади первичного рецидива ОС, причинами рецидивов после дополнительных операций являются, как и после первичной операции, остаточные тракции и репролиферативный процесс.
5. Показанием к завершению силиконовой тампонады являются полное прилегание сетчатки, отсутствие тракций, неблокированных ретинальных разрывов и гипотонии глазного яблока, а также формирование хориоретинальных спаек после лазерной коагуляции сетчатки, наиболее оптимальным сроком для её проведения является 1 месяц после введения масла в витреальную полость. Предложенная технология обеспечивает стойкое прилегание сетчатки в послеоперационном периоде у подавляющего числа пациентов, при этом анатомический успех лечения достоверно зависит от протяжённости ретинального разрыва, величины переднезадней оси глаза и площади первичной отслойки сетчатки. Наиболее частой причиной рецидивов ОС после завершения тампонады являются остаточные витреоретинальные тракции.
6. Круговое склеральное пломбирование при использовании силиконовой тампонады не оказывает значимого влияния на анатомические результаты лечения отслойки сетчатки, за исключением пациентов, у которых фиксация сетчатки методом лазерной коагуляции неэффективна (при недостаточной пигментации глазного дна). Значительный объём вмешательства, травматизм и осложнения, которые вызывает круговое пломбирование, свидетельствуют о нецелесообразности его применения при тампонаде СМ.
7. При оценке эффективности предложенных методов лечения ОС необходимо учитывать предоперационную патологию глаза, которая необратимо понижает зрительные функции, и патологию, которая обратима при проведении дополнительного лечения.
Работа выполнена в Екатеринбургском филиале МНТК «Микрохирургия глаза», научный консультант - генеральный директор ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Фёдорова Росмедтехнологии», доктор медицинских наук, профессор Тахчиди Х.П. Экспериментальные и расчётные исследования физических факторов, определяющих тампонирующие свойства силиконового масла, проводились совместно с Институтом органического синтеза им. И.Я.Постовского г.Екатеринбурга (заведующий лабораторией доктор химических наук Ятлук Ю.Г.) и Матевосяном М.Б.. Анализ влияния кругового склерального пломбирования на эффективность тампонады силиконовым маслом проводился совместно с Уральским государственным техническим университетом и Институтом промышленной экологии УрО РАН, г.Екатеринбурга (доктор физико-математических наук, профессор Вараксин А.Н.).
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на Уральских региональных конференциях (Екатеринбург, 1993, 1995, 1998, 1999, 2001, 2003, 2005 гг.), симпозиумах по перфторорганическим соединениям (Пущино, 1994, 1996 и 1998 гг.), международных офтальмологических конгрессах (Греция, 1996, 1997, 2000, 2001 и 2009), немецком обществе офтальмологов по витреоретинальной хирургии (Германия, 1997), Всеармейской научной конференции (Санкт-Петербург, 1997), на I, II, III и IV Евро-Азиатских конференциях по офтальмохирургии (Екатеринбург, 1998, 2001, 2003 и 2006), научно-практических конференциях по витреоретинальной хирургии (Москва, 1999 и 2002), региональной научно-практической конференции Урала (Челябинск, 1999), научной конференции “Боевые повреждения органа зрения” (С.-Петербург, 1999), международном симпозиуме по витреоретинальной хирургии (Словакия, 2000), VII Съезде офтальмологов России (Москва, 2000), на III, IV и VII витреоретинальных симпозиумах (Германия, 2000 и 2001), Российско-Американском семинаре «Витреоретинальная патология и хирургия» (Новосибирск, 2001), юбилейной научной конференции, посвящённой 80-летию проф. В.В. Волкова «Офтальмология на рубеже веков» (С.-Петербург, 2001), на II, VI и VII собраниях европейского общества витреоретинальных хирургов (Греция, 2002; Франция, 2006; Италия, 2007), на симпозиуме "Актуальные проблемы патологии сетчатки и зрительного нерва" в рамках итоговой коллегии Министерства здравоохранения РФ (Москва, 2003), научно-практической конференции «Современные возможности в диагностике и лечении витреоретинальной патологии» (Москва, 2004), научно-практических конференциях «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (Москва, 2005, 2006 и 2007).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 49 печатных работ, из них 13 – в центральной отечественной офтальмологической печати, 1 – в центральной зарубежной офтальмологической печати и 1 – в виде методических рекомендаций. Разработаны и внедрены 11 патентов РФ, 1 свидетельство о регистрации базы данных, 13 рационализаторских предложений.
Структура и объём работы
Диссертация состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов и списка использованной литературы. Работа изложена на 286 страницах машинописного текста, иллюстрирована 35 таблицами и 52 рисунками. Список использованной литературы включает 451 источник, из них 62 отечественных и 389 иностранных.
Причины возникновения отслойки сетчатки, особенности течения заболевания
Впервые на базе экспериментального и физико-математического исследования дана качественная и количественная характеристика сил физической природы, возникающих во время тампонады витреальнои полости силиконовым маслом. Проведено ранжирование этих сил по порядку величин и степени воздействия на сетчатку при различной степени заполнения маслом витреальнои полости, а также при неизменённой и изменённой формах глазного яблока в результате кругового склерального пломбирования.
Разработана новая технология хирургического лечения отслойки сетчатки с использованием силиконового масла, основанная на данных экспериментального и физико-математического исследования, позволяющая добиваться прилегания сетчатки во время операции у всех пациентов, и обеспечивающая наиболее благоприятные условия для её адаптации в послеоперационном периоде. 3. Разработана новая технология дополнительного хирургического лечения рецидивов отслойки сетчатки, возникающих во время тампонады силиконовым маслом, которая учитывает выраженность пролиферативного процесса, а также наличие или отсутствие осложнений, связанных с нахождением масла в витреальной полости. 4. Определены показания для завершения силиконовой тампонады при лечении отслойки сетчатки и разработана технология удаления масла из витреальной полости, позволяющие минимизировать риск возникновения рецидивов отслойки сетчатки в послеоперационном периоде и развитие осложнений, связанных с нахождением масла в витреальной полости. 5. Разработана современная система динамического наблюдения, тактики лечения и оказания хирургической помощи пациентам с отслойкой сетчатки при использовании тампонады силиконовым маслом от момента начала тампонады (первичной интравитреальной операции) до её окончательного завершения, позволяющая свести к минимуму вероятность развития осложнений, обусловленных нахождением масла в витреальной полости. 6. Впервые проведён клинико-статистический анализ влияния кругового склерального пломбирования на анатомические результаты лечения отслойки сетчатки при использовании тампонады витреальной полости силиконовым маслом. Основные положения, выносимые на защиту 1. Тампонирующая сила силиконового масла существенно зависит от степени заполнения им витреальной полости: даже минимальное уменьшение степени заполнения приводит к существенному уменьшению гидростатической силы, которая оказывает прижимающее воздействие на сетчатку, с одновременным увеличением силы поверхностного натяжения, которая отрывает или сдвигает её относительно подлежащих оболочек на границе раздела фаз ВГЖ/сетчатка/СМ. Вместе с тем тампонирующие свойства силиконового масла практически не зависят от сил вязкости, инерции и сил сопротивления потоку ВГЖ, а также от наложения на глаз круговой склеральной пломбы. -15 2. Предложенная технология хирургического лечения отслойки сетчатки с максимальным заполнением витреальнои полости силиконовым маслом позволяет добиваться прилегания сетчатки во время операции в 100% случаев, снижает до минимума репролиферативный процесс, уменьшает вероятность рецидива отслойки сетчатки и создаёт наиболее благоприятные условия для восстановления зрительных функций в послеоперационном периоде. 3. Эффективность предложенной технологии хирургического лечения отслойки сетчатки с использованием силиконовой тампонады в наибольшей степени зависит от стадии и локализации ПВР, локализации ретинальных разрывов, площади и длительности отслойки сетчатки, объёма хирургического вмешательства, наличия хрусталика и проникающего ранения глаза в анамнезе, величины ВГД перед операцией. Наиболее частой причиной рецидивов отслойки во время тампонады являются остаточные витреоретинальные тракции и репролиферативный процесс. 4. Разработанная технология дополнительных хирургических вмешательств при рецидивах отслойки сетчатки, возникающих во время тампонады СМ, позволяет существенно повысить суммарную эффективность тампонады. При их выполнении необходимо учитывать степень репролиферативного процесса и выраженность эмульгирования силиконового масла. Эффективность дополнительных вмешательств зависит от площади первичного рецидива отслойки сетчатки Причинами рецидивов после дополнительных операций являются, как и после первичной операции, остаточные тракции и репролиферативный процесс. 5. Показанием к завершению силиконовой тампонады являются полное прилегание сетчатки, отсутствие тракции, неблокированных ретинальных разрывов и гипотонии глазного яблока, а также формирование хориоретинальных спаек после лазерной коагуляции сетчатки, наиболее оптимальным сроком для её проведения является 1 месяц после введения масла в витреальную полость. Предложенная технология обеспечивает стойкое прилегание сетчатки в послеоперационном периоде у подавляющего числа пациентов, при этом анатомический успех лечения достоверно зависит от протяжённости ретинального разрыва, величины передне-задней оси глаза и площади первичной отслойки сетчатки. Наиболее частой причиной рецидивов ее отслойки после завершения тампонады являются остаточные витреоретинальные тракции. 6. Круговое склеральное пломбирование при использовании силиконовой тампонады не оказывает значимого влияния на анатомические результаты лечения отслойки сетчатки, за исключением пациентов, у которых фиксация сетчатки методом лазерной коагуляции неэффективна (при недостаточной пигментации глазного дна). Значительный объём вмешательства, травматизм и осложнения, которые вызывает круговое пломбирование, свидетельствуют о нецелесообразности его применения при тампонаде СМ. 7. При оценке эффективности предложенных методов лечения отслойки сетчатки необходимо учитывать предоперационную патологию глаза, которая необратимо понижает зрительные функции, и патологию, которая обратима при проведении дополнительного лечения.
Резервы организма и физиологические механизмы, обеспечивающие адаптацию сетчатки к подлежащим оболочкам
После прилегания сетчатки края ретинальных разрывов должны быть зафиксированы посредством хориоретинальных спаек. Для этой цели используются 3 вида термического воздействия: диатермокоагуляция, криопексия и лазерное излучение. Морфологический и клеточный ответ сетчатки и пигментного эпителия на каждый из этих видов энергии практически не различаются, а прочность хориоретинальных спаек через 2 недели после аппликации почти одинакова. Однако значительно отличается сам процесс формирования спаек. Так, после лазерной коагуляции спайки начинают формироваться уже в первые сутки, быстро укрепляясь в течение последующих трёх суток. А после криопексии хориоретинальная адгезия сначала ослабевает в течение первой недели и только затем начинает возрастать [249, 268, 299, 446].
Значительно различается ответ и других тканей глаза на воздействие этих источников энергии. Диатермия основана на действии высокочастотного (13,56 МГц) переменного электрического тока, который генерирует тепло и приводит к коагуляции ткани. Склера, хориоидея и мембрана Бруха разрушаются в месте коагуляции, рубец формируется через всю стенку глазного яблока с образованием прочных хориоретинальных спаек, но развивается некроз склеры. Для снижения повреждающего воздействия диатермокоагулятора аппликации наносятся только на внутренних слоях склеры после её послойной диссекции. Это достаточно трудоёмкая и трудно дозируемая процедура, и, кроме того, достаточно опасная в зоне вортикозных вен, длинных задних цилиарных артерий и зрительного нерва. Повреждающее действие диатермии может быть уменьшено применением тампонады витреальной полости газом, поскольку газ в меньшей степени поглощает тепло и, следовательно, для формирования спаек требуется меньшая степень нагрева [294, 384].
Второй тип термического воздействия - криопексия, которая основана на действии холода. Криопексия в отличие от диатермокоагуляции может проводиться через все оболочки глазного яблока или путём непосредственной аппликации на сетчатку. Она легко выполняется, проще дозируется и обеспечивает формирование прочной хориоретинальной спайки. Криопексия может проводиться в зоне вортикозных вен, длинных задних цилиарных артерий и зрительного нерва. Холод образуется за счёт расширения окиси азота, находящегося в сжатом состоянии, генерируя на рабочем конце рукоятки температуру —89С. Передача холода от баллона с газом к рукоятке осуществляется при помощи проводника, покрытого изоляционным материалом. Рабочий наконечник рукоятки для ретинопексии обычно имеет диаметр 2-2,5 мм. Цель криопексии - отграничить ретинальный разрыв на протяжении 1-2 мм от его края. Для создания более прочной спайки, меньшей дисперсии клеток РПЭ и для профилактики излишнего повреждения окружающих тканей она должна осуществляться только после адаптации сетчатки, под контролем офтальмоскопии до лёгкого побеления сетчатки и только в необходимых зонах, т.е. вокруг разрывов и участков дегенерации. Значение криопексии в развитии пролиферативного процесса противоречиво. Исследование Dunker S. et al. (1997) на кроликах показало, что единичные криоаппликации не вызывают значительных пролиферативных изменений в сетчатке, а множественные в течение 1 месяца могут приводить к неоваскуляризации, а через 6 месяцев - к массивному мембранообразованию. Того же мнения придерживается Bonnet М. et al. (1996), а вот в работе Topilow H.W. и Ackerman A.L. (1983) зависимость развития ПВР от криопексии не обнаружена. При проведении криопексии необходимо учитывать, что она вызывает разрушение ГОБ и может быть причиной кистовидного отёка макулы, экссудативной отслойки сетчатки и хориоидеи. Однако, несмотря на все возможные осложнения, остаётся эффективным методом выбора для формирования хориоретинальных спаек [103, 119, 155, 268, 413]. В настоящее время подавляющее большинство хирургов отдают предпочтение лазерной коагуляции сетчатки. Минимальное повреждение ГОБ, максимальная дозированность воздействия, точность нанесения коагулятов -74-вокруг очагов повреждения сетчатки - основные преимущества данного способа. По данным Yanyali et al. (1996), прогрессирование ПВР при ГРР при использовании криопексии составляет 64%, в то время как при лазерном воздействии — 31%. При центрально расположенных разрывах лазерная коагуляция является, по сути, единственным методом, позволяющим получить полноценный хориоретинальный рубец при минимальной травматизации тканей глаза. Объём лазерного излучения различен: от локального воздействия по краю ретинального разрыва до панретинальной коагуляции. При лечении ОС этот способ всегда сочетается с эндотампонадой, которая обеспечивает адаптацию сетчатки к подлежащим оболочкам до формирования спаек. Ограничениями для выполнения лазерной коагуляции сетчатки являются: атрофия и дистрофия пигментного эпителия сетчатки, недостаточная прозрачность оптических сред и отслойка сетчатки (во время коагуляции сетчатка должна находиться в контакте с подлежащими оболочками) [197, 275, 338,354,443].
Техника проведения витрэктомии и подготовка витреальной полости к тампонаде силиконовым маслом
Осмотр пациентов начинался со сбора анамнеза заболевания: выяснялись сроки снижения остроты зрения, локализация и динамика выпадения полей зрения, собиралась информация о травмах глаза и ранее выполненных операциях, их осложнениях и результатах лечения, выяснялись данные о других заболеваниях глаза и т.д. Собирался анамнез жизни и оценивался общесоматический статус пациента: состояние сердечно-сосудистой, эндокринной, нервной систем, состояние лёгких, печени, почек.
Всем пациентам проводилась визометрия, кератометрия, биометрия, исследовались поля зрения, измерялось ВГД. После этого выполнялась биомикроскопия и офтальмоскопия. Для дополнительной оценки состояния СТ, сетчатки и сосудистой оболочки, в том числе для исключения новообразований в оболочках глазного яблока, у всех пациентов проводилось В-сканирование, при необходимости для более детального исследования переднего сегмента глаза - УБМ-сканирование. При непрозрачных оптических средах и спорном вопросе о целесообразности хирургического лечения проверялись порог электрической чувствительности сетчатки и порог лабильности зрительного нерва.
Офтальмологический статус оценивался на следующем оборудовании: для определения остроты зрения использовался механический оптестер Topcon VT-SE, проектор знаков Topcon АСР-6 (Япония) и набор пробных линз с оправой Zeiss (Германия); кераторефрактометрия проводилась с использованием автоматического кераторефрактометра Humphrey HARK599 (США), автокератометра Humphrey 420 (США) и Topcon KR-7100 (Япония); поля зрения исследовались на двухдуговом периметре с электронной системой Екатеринбургского филиала ФГУ МНТК "Микрохирургия глаза" (Россия) и на компьютерном автоматическом анализаторе полей зрения Humphrey 610 (США); для измерения ВГД использовался пневмотонометр/тонограф Mentor 30 Classic (США); глубина передней камеры, толщина хрусталика и длина глаза определялись ультразвуковым биометром Humphrey 820 (США) и OcuScan (Alcon, США); ультразвуковое В-сканирование проводилось А/В - сканирующей системой Humphrey 835 (США); УБМ-сканирование выполнялось сканирующей системой Humphrey 840 (США); состояние сетчатки и зрительного нерва оценивалось при помощи электростимулятора ESO01 (Россия) или электронейроретинометра Medelec OS-5 (Великобритания); определение ретинальной остроты зрения проводилось на He-Ne лазерном ретинометре со щелевой лампой Rodenstock RO2000E (Германия); оптическая когерентная томография сетчатки выполнялась на оптическом когерентном томографе ОСТ-3 (Zeiss-Meditec, Германия); для офтальмоскопии применялся переносной офтальмоскоп Heine Autofoc 2 с переносным зарядным устройством Heine Nica Tron S2 (Германия), непрямой налобный бинокулярный офтальмоскоп Heine EN-20 (Германия) или Keeler (Великобритания); для бинокулярной офтальмоскопии использовался набор линз: 20 D (увеличение изображения 2,97х, поле зрения 50) и 28D (2,13х, 58); биомикроскопия выполнялась на щелевой лампе Opton SL 30М Zeiss (Германия); для офтальмоскопии на щелевой лампе использовались бесконтактные линзы Standard 90D (0,75х, 94), Ultra View SP 132 D (0,45x, 99) и универсальная линза Гольдмана OG3M с тремя зеркалами с углом наклона 59, 67 и 73 и широтой обзора глазного дна и передней камеры в 120 (фирма Ocular Insruments, США). Витреоретинальная хирургия требует хорошего и полного технического оснащения, поскольку только в этом случае операция в витреальнои полости становится практически полностью управляемой, даже при возникновении осложнений. Для выполнения операций использовалось следующее оборудование: микроскопы Leica М841 и Leica М844 (Швейцария) с операционной мануальной широкоугольной системой EIBOS с линзами 90D и XL для бесконтактной офтальмоскопии (Moller-Wedel, Германия); набор контактных линз OLVS-3 для проведения витрэктомии, бесконтактные линзы Ultra Mag 60D (1,15х, 76) и High Mag 78D (0,93х, 84) для офтальмоскопии через микроскоп и линзы 20 и 28 D для непрямой офтальмоскопии (описание см. выше) (Ocular Instruments, США); микрохирургическая система Millennium (Bausch&Lomb, США) - для выполнения витрэктомии, факоэмульсификации, эндоосвещения, подачи в витреальную полость солевого раствора, СМ и воздуха, наружной и подводной диатермии, а также для выполнения ряда других манипуляций; лазерная установка Eye Light (Alcon, США) - для проведения ЭЛК; диодный фотокоагулятор OcuLight GLx (IRIS Medical, США); лазерная установка Argon II (Zeiss, Германия) - для транспупиллярной коагуляции сетчатки в послеоперационном периоде; диатермокоагулятор MIRA TR 4000 с набором наконечников для наружной диатермии и подводной эндокоагуляции (США); трансиллюминатор MIRA OS 3000 с электродом для диатермии; автоматизированная система обмена жидкости на газ G.A.S./Grieshaber Air System (Швейцария); криоаппликатор Keeler Amoils АСШ4 МК2 (Великобритания); инструменты для экстра- и интраокулярных манипуляций: зажимы, ножницы, иглодержатели, пинцеты, шпатели, крючки, стилеты 0,9 мм, цанговые ножницы и пинцеты, шпатели, экструзионные иглы, склеральные заглушки и др. (Уральский электромеханический завод, Россия; Hans Geuder, Германия; DORC, Голландия); шовный материал: нейлон 10-0, полипропилен 10-0, викрил 6-0, 7-0 и 8-0, мерсилен 6-0 и 8-0, шёлк 8-0, дакрон 5-0 (Alcon, Ethicon); пломбировочный материал Storz (США); перфтордекалин DK-line, перфтороктан Okta-line (Bausch&Lomb, Ирландия) с плотностью 1,93 и 1,77 г/см3 соответственно; силиконовое масло Охапе 5700 (Bausch&Lomb, Ирландия) с плотностью 0,97 г/см3, вязкостью 5700 сСт, рефракционным индексом 1,4, поверхностным натяжением по отношению к воздуху 21 дин/см и по отношению к воде 40 дин/см.
Результаты эффективности лечения отслойки сетчатки после удаления силиконового масла из витреальной полости
Полное прилегание сетчатки во время операции было достигнуто во всех случаях, при этом наблюдались некоторые осложнения. 1. В 8 случаях (2,4%) наблюдалась миграция ПФОС в субретинальное пространство (как правило, в результате неполного ослабления тракций при ПВР D и больших ретинальных разрывах). У всех пациентов ПФОС было удалено из-под сетчатки сразу во время операции. 2. В 17 случаях произошла травма прозрачного хрусталика (из 172, 9,9%), в 6 из них хрусталик был удалён сразу с одновременной имплантацией ИОЛ. 3. Вследствие нарушения технологии обмена ПФОС на СМ в 3 случаях (0,9%) наблюдалось попадание масла в супрахориоидальное пространство. У всех 3 пациентов сразу была проведена ревизия супрахориоидального пространства с дренированием масла и прилеганием сосудистой оболочки по разработанной технологии (Патент РФ № 2234900). Резюме 1. Предложенный метод хирургического лечения отслойки сетчатки с использованием современного оснащения, включающего широкоугольные оптические системы для бесконтактной офтальмоскопии, высокоскоростные витреотомы, жидкие ПФОС и пр., позволил добиться прилегания сетчатки во время операции у всех пациентов независимо от тяжести исходного состояния глаза при минимальном количестве интраоперационных осложнений. 2. Для прилегания сетчатки в послеоперационном периоде выполнялось ослабление всех витреоретинальных тракций, в том числе -144-вызванных интраретинальным фиброзом, и максимально удалялись среды, способные вызвать репролиферативный процесс (задняя гиалоидная мембрана, стекловидное тело, кровь и пр.). 3. Ослабление тракций по предложенному методу осуществлялось при минимальной травматизации сетчатки и максимально допустимом оставлении её ткани для наибольшего сохранения зрительных функций, минимизации репролиферативного процесса и больших возможностей в случае проведения дополнительных операций при возникновении рецидива ОС. 4. Каждый этап операции являлся ответственным, и её успех, в конечном счёте, слагался из множества технических "мелочей", таких как, использование радиальных разрезов склеры, поэтапного введения ПФОС, биманульного разделения сращений СТ и мембран с сетчаткой, обмена ПФОС на воздух перед введением СМ, дозированного проведения ЭЛК сетчатки и многого др. 5. Предлагаемый метод удаления СТ на периферии с применением вдавлення склеры и воздушной компрессии СТ обеспечивал максимальное заполнение витреальной полости СМ, повышал эффективность адаптации сетчатки и существенно сокращал показания для КСП. Результаты эффективности лечения отслойки сетчатки во время тампонады витреальной полости силиконовым маслом Прилегание сетчатки на протяжении всего периода тампонады наблюдалось в 270 случаях (81,1%), рецидивы ОС возникли в 63 случаях (18,9%). Характеристика рецидивов представлена в табл. 6. В 1-й день после операции рецидив наблюдался в 5 случаях, ещё в 33 - в течение последующего месяца. В 25 случаях рецидив был выявлен в сроки более 1 месяца, что, скорее всего, было связано с поздней явкой пациента на осмотр. В любом случае, большинство рецидивов ОС возникло в течение 1-го месяца, во время которого отслойка стабилизировалась по площади и высоте, а в последующем происходило только нарастание фиброза сетчатки и формирование мембран. В 62 случаях рецидив произошёл в нижнем секторе, в 1 - в верхнем секторе (в зоне проникающего огнестрельного ранения), в 18 случаях отслойка распространялась на макулярную область. -146-Возникновение рецидивов в 1-й день после операции, скорее всего, было связано с погрешностями в технике операции, а именно: из-за неполного ослабления тракций и неполного удаления СРЖ. Последнее происходило, как правило, при: 1) локализации разрывов сетчатки на некотором удалении от зубчатой линии, когда во время заполнения витреальной полости жидким ПФОС часть СРЖ блокировалась между разрывом и зубчатой линией, и 2) при отслойке внутреннего беспигментного цилиарного эпителия в области pars plana, являющегося продолжением нейроэпителия сетчатки, когда при введении ПФОС субретинальная жидкость смещалась через зубчатую линию в область pars plana и также оказывалась там в "капкане". В обоих случаях при обмене ПФОС на СМ блокированная СРЖ вытеснялась обратно к центру, вызывая ОС. При значительном объёме СРЖ, как правило, сразу визуализировалась и удалялась во время операции, а при незначительном объёме иногда оставалась незамеченной и выявлялась только после операции. Возможной причиной рецидива ОС в течение 1-й недели после операции также являлись остаточные тракций (менее выраженные, чем в первом случае), которые проявлялись в результате дегидратации остатков СТ и высвобождения пространства, в пределах которого отсутствовало тампонирующее воздействие СМ на сетчатку.
