ИНДУКЦИЯ ЗАДНЕЙ ОТСЛОЙКИ СТЕКЛОВИДНОГО ТЕЛА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ ШМЫКОВ АЛЕКСАНДР ВЛАДИМИРОВИЧ

Введение к работе

Актуальность проблемы

Изменения стекловидного тела в области витреоретинального интерфейса играют немаловажную роль в течении отслоечной болезни (Захаров В.Д., 2012; Тахчиди Х.П., 2008; Foster R.E., 2002). Частичная задняя отслойка стекловидного тела (ЗОСТ) представляет потенциальную опасность, особенно при наличии патологических сращений заднего гиалоида с сетчаткой (Capeans C., 1998; Hooymans J.M., 2000; Schepens C.L., 1987), поэтому, более благоприятным в таких случаях является перевод частичной ЗОСТ в полную. Технически это осуществимо при интравитреальном вмешательстве, хотя в случаях плотного прилегания заднего гиалоида к сетчатке, полную ЗОСТ удается вызвать не всегда (Lewis H., 1991). При выборе хирургом эписклерального пломбирования, прицельно повлиять на область витреоретинального интерфейса, в целом, не представляется возможным. Это можно расценивать как недостаток метода (Луковская Н.Г., 2010; Якимов А.П., 2011; Heimann H., 2007; Mester U., 2002).

На сегодняшний день для получения ЗОСТ используются различные способы: механические и энергетические воздействия (Лыскин П.В., 2006; Сдобникова С.В., 1997; Han D.P., 1988; Vander J.F., 1992), введение в витреальную полость различных веществ (газовой смеси, полимеров, ферментов) (Лыскин П.В., 2010; Шарафетдинов И.Х., 2002; Harooni M., 1998; Hesse L., 2000; Hikichi T., 1999). Наиболее перспективным представляется применение энзимных препаратов, точкой приложения которых являются белки витреоретинальной поверхности, в частности, применение фибринолитических ферментов (Gandorfer A., 2011; Hesse L., 2001; Sebag J., 2010). В последние годы внимание исследователей привлечено к плазмину и активаторам его предшественника плазминогену, имеющемуся в витреальной полости (Метелицына И.П., 1997; Норман К.С., 2012; Gandorfer A., 2004; Immonen I., 1996; Kamei M., 2000). Считается, что механизм действия плазмина заключается в расщеплении белков витреоретинальной поверхности ламинина и фибронектина, отвечающих за прикрепление задней гиалоидной мембраны стекловидного тела (ЗГМ СТ) к внутренней пограничной мембране (ВПМ) сетчатки (Chen W., 2009; Gandorfer A., 2001; Kroll P., 1995).

Проблемой, затрудняющей широкое клиническое применение фибринолитических ферментов для индукции ЗОСТ, является их получение из плазмы крови человека. При применении таких ферментов возможны токсико-аллергические реакции, бактериальная и вирусная контаминация, а также свойственные для всех фибринолитиков, геморрагические осложнения (Chen S.N., 2003; Hrach C.J., 2000; Irvine W.D., 1991; Johnson M.W., 1990).

В последние годы появились рекомбинантные ферменты, которые получают из генетически трансформированных бактерий. Их применение практически не вызывает побочных эффектов. Российскими учеными в ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава России была разработана рекомбинантная форма проурокиназы, которая была названа Гемазой (Пат. 162151, А61К РФ 1993). Действующее вещество Гемазы, рекомбинантная проурокиназа, синтезируется генетически трансформированной бактерией E.Coli, поэтому у Гемазы нет недостатков, свойственных ферментам, выделяемым из плазмы крови человека. Гемаза характеризуется низкой аллергенностью, отсутствием токсического действия на оболочки, отсутствием риска бактериальной и вирусной контаминации (Белогуров А.А., 1993). Кроме того, известно, что урокиназа по сравнению с другими активаторами плазминогена с одной стороны обладает большей активностью в системе без фибрина, примером которой является отслойка сетчатки (ОС), с другой стороны она действует мягче других активаторов, что сводит риск геморрагических осложнений к минимуму даже в больших дозировках (Бойко Э.В., 2003; Aliabeva Z.I., 1998; Koziol J., 1975). Гемаза разрешена для интравитреального введения в дозировке 500 международных единиц (МЕ). Используется в офтальмологии для лечения гемофтальмов, гифем, ретинальных кровоизлияний, окклюзий и тромбозов сосудов сетчатки (Алябьева Ж.Ю., 2002; Бойко Э.В., 1999; Тахчиди Х.П., 2007; Шкворченко Д.О., 2007).

Цель настоящего исследования – уменьшение количества рецидивов в хирургическом лечении регматогенных отслоек сетчатки, сопровождающихся локальным пристеночным гемофтальмом, за счет индукции задней отслойки стекловидного тела путем интравитреального введения препарата «Гемаза» (рекомбинантная проурокиназа).

Задачи исследования

1. Изучить особенности влияния Гемазы на ткани и структуры глаз экспериментальных животных при интравитреальном введении и определить эффективную и безопасную дозировку Гемазы для индукции ЗОСТ.

2. Разработать технологию хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки, сопровождающейся локальным пристеночным гемофтальмом, с использованием Гемазы и оценить ее безопасность.

3. Изучить клиническую эффективность определенной в эксперименте дозировки Гемазы на формирование ЗОСТ у больных с регматогенной ОС, сопровождающейся локальным пристеночным гемофтальмом.

4. Оценить клиническую эффективность применения Гемазы в экстрасклеральной хирургии регматогенной отслойки сетчатки, сопровождающейся локальным пристеночным гемофтальмом.

5. Определить показания и противопоказания к использованию препарата в хирургии регматогенных отслоек сетчатки с локальным пристеночным гемофтальмом.

Научная новизна результатов исследования

1. Впервые доказано, что интравитреальное введение Гемазы в дозировке 500 МЕ позволяет получить индукцию ЗОСТ, мало изменяя структуру СТ и не оказывая патологического воздействия на структуры глазного яблока.

2. Впервые доказано, что использование Гемазы в хирургии регматогенных ОС с локальным пристеночным гемофтальмом не вызывает необратимых специфических осложнений.

3. Впервые продемонстрирована возможность индукции ЗОСТ с помощью Гемазы при эписклеральном пломбировании.

4. Определены показания и противопоказания к использованию Гемазы в хирургии регматогенных ОС с локальным пристеночным гемофтальмом.

Практическая значимость результатов работы

1. Разработанная клиническая система описания ЗОСТ на глазах с регматогенной отслойкой сетчатки позволяет сделать обоснованный выбор хирургической тактики, спрогнозировать послеоперационное течение и объективно оценить эффективность лечения.

2. Предложенный способ ферментной индукции ЗОСТ в сочетании с эписклеральным пломбированием в хирургии регматогенных отслоек сетчатки, сопровождающихся локальным пристеночным гемофтальмом, с ПВР стадии A или без признаков пролиферации дает возможность получить полную ЗОСТ.

3. Разработанный способ ферментной индукции ЗОСТ в хирургии регматогенных отслоек сетчатки с локальным пристеночным гемофтальмом позволяет уменьшить число рецидивов заболевания в отдаленном послеоперационном периоде.

Положения, выносимые на защиту

1. Интравитреальное введение Гемазы в дозировке 500 МЕ вызывает заднюю отслойку стекловидного тела и не оказывает отрицательного воздействия на другие структуры глазного яблока.

2. Индукция ЗОСТ путем интравитреального введения Гемазы при хирургическом лечении регматогенных отслоек сетчатки с локальным пристеночным гемофтальмом методом локального эписклерального пломбирования снижает вероятность витреоретинальных тракций в послеоперационном периоде на 11,6%.

3. Индукция ЗОСТ препаратом «Гемаза» повышает стабильность отдаленных анатомо-функциональных результатов хирургического лечения регматогенных отслоек сетчатки, сопровождающихся локальным пристеночным гемофтальмом.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова (Москва 2003, 2004, 2011, 2014); на конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2003); на научно-практической конференции МНИИ ГБ им. Гельмгольца «Лечение посттравматической патологии заднего отдела глаза у пострадавших в экстремальных ситуациях» (Москва, 2004); на симпозиуме «Гемаза – новый фибринолитик для применения в офтальмологии» (Москва, 2004); на научно-практической конференции ТФ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова (Тамбов, 2011); на IV научно-практической конференции «Весна – Черноземье» (Воронеж, 2011, 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликовано шесть печатных работ, из них три в журналах, рецензируемых ВАК РФ. Получено 2 патента Российской Федерации.

Структура и объем диссертации

Похожие диссертации на ИНДУКЦИЯ ЗАДНЕЙ ОТСЛОЙКИ СТЕКЛОВИДНОГО ТЕЛА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ

Интраоперационная диагностика ретинальных разрывов и контрастирование структур стекловидного тела при лечении регматогенной отслойки сетчаткиУнгурьянов Олег Владимирович

ПОВЫШЕНПовышение клинической эффективности эндовитреального лечения регматогенной отслойки сетчатки на основе оценки анатомо-морфологических и микроциркуляторных показателейИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОВИТРЕАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕГМАТОГЕННОЙ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ НА ОСНОВЕ ОЦЕНКИ АНАТОМО-МОРФОЛОГИЧЕСКИХ И МИКРОЦИРКУЛЯТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙАванесова Татьяна Андреевна

Субпороговая аргоновая лазерная коагуляция сетчатки в лечении очаговой и диффузной диабетической макулопатии при непролиферативной диабетической ретинопатииПавлова Екатерина Сергеевна

Клиника, этиопатогенез и лечение ангиитов сетчаткиЕрмакова Надежда Алексеевна

Применение текстильных имплантатов из полиэфирного полотна для хирургического лечения отслойки сетчаткиАнтонова Марина Дмитриевна

Возможности микроинвазивной хирургии в комбинированном лечении отслоек сетчаткиМалакян, Нунэ Юрьевна

Тактика и результаты хирургического лечения отслойки сетчатки у пациентов с артифакией.Щукин Андрей Дмитриевич

Комплексный метод лечения отслойки сетчатки с использованием витрэктомии, пневморетинопексии и экстрасклерального баллонированияАндронов, Андрей Георгиевич

Клиническое обоснование роли иммунных процессов и эффективности различных видов иммунокоррекции при лазерном лечении заболеваний сетчаткиКорниенко, Владимир Николаевич

Тактика и результаты хирургического лечения отслойки сетчатки у пациентов с артифакиейЩукин, Андрей Дмитриевич