Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы 14
1.1. Патогенез развития регматогенной отслойки сетчатки 14
Определение 14
Историческая справка 15
Структурно-морфологические факторы развития регматогенной отслойки сетчатки 16
Развитие регматогенной отслойки сетчатки 18
Пролиферативные изменения в стекловидном теле при регматогенной отслойки сетчатки 19
1. 2. Существующие методы диагностики регматогенной отслойки сетчатки 24
Обнаружение разрыва в сетчатке 24
Макулярные разрывы сетчатки 27
Ретинальные разрывы на авитриальных глазах 28
1.3. Хирургическое лечение отслойки сетчатки 29
Основные методы оперативного лечения 29
Лечение отслойки сетчатки с необнаруженными разрывами 31
Неприлегание отслойки сетчатки 34
Рецидивы отслойки сетчатки 35
2. Материалы и методы исследований 37
2.1. Дизайн исследования 37
2.2 Материалы и методы экспериментально-морфологического исследования 39
Выбор красителя для метода интраоперационной диагностики ретинальных разрывов 39
Определение необходимой концентрации красителя in vitro 40
Экспериментальное изучение влияния флюоресцеина на ткани глаза 41
Морфометрическое исследование 44
2.3. Материалы и методы клинических исследований 45
Общая характеристика проспективной группы больных 45
Общая характеристика больных ретроспективной группы 47
2.4. Методы обследования пациентов 50
2.5. Инструментарий, материалы и техническое обеспечение операции 52
2.6. Предоперационная подготовка больных и анестезиологическое пособие 54
2.7. Статистические методы обработки результатов наблюдений 55
3. Результаты собственных исследований 57
3.1. Результаты экспериментальных исследований 57
Результаты клинических наблюдений за экспериментальными животными 58
Макро и микроскопическое описание препаратов 59
Результаты морфометрических данных 61
Разработка метода выявления скрытых дефектов (разрывов) сетчатки с помощью цветового маркера 62
3.3. Результаты клинических исследований 63
Техника применения метода интраоперационной диагностики при экстрасклеральных операциях у больных проспективной группы 63
Клинический пример 1 68
Описание применения метода интраоперациной диагностики при витреальных операциях у больных проспективной группы 70
Клинический пример 2 76
Техника экстрасклеральной хирургии у больных ретроспективной группы 80
Техника витреальной хирургии у больных ретроспективной группы 80
Операционные осложнения у больных проспективной и ретроспективной групп 81
Ведение больных в ранний послеоперационный период 83
Анализ результатов обнаружения ретинальных разрывов и объема выполненного пломбирования склеры у пациентов проспективной и ретроспективной групп после экстрасклеральной хирургии 84
Анализ анатомических результататов экстрасклеральной хирургии в проспективной и ретроспективной группах в ранний послеоперационный период 86
Анализ информативности метода и объема витреальной хирургии у пациентов проспективной и ретроспективной групп после витреальных операций 89
Операционные осложнения витреальных операций 93
Анатомические результаты в раннем послеоперационном периоде 94
Отдаленные анатомические результаты у пациентов проспективной и ретроспективной групп исследования после эписклеральных операций 96
Поздние анатомические результаты у больных проспективной и ретроспективной групп после проведения витреальной хирургии 99
Функциональные результаты хирургического лечения во всех группах исследования 102
Анализ причин необнаружения ретинальных разрывов при предоперационном обследовании 105
Заключение 106
Выводы 128
Практические рекомендации 129
Список использованной литературы 130
- Пролиферативные изменения в стекловидном теле при регматогенной отслойки сетчатки
- Техника применения метода интраоперационной диагностики при экстрасклеральных операциях у больных проспективной группы
- Анализ информативности метода и объема витреальной хирургии у пациентов проспективной и ретроспективной групп после витреальных операций
- Функциональные результаты хирургического лечения во всех группах исследования
Введение к работе
Актуальность проблемы. Регматогенная отслойка сетчатки продолжает оставаться одним из самых тяжелых патологических состояний в офтальмологии. Ежегодно, по данным Benson W.E. (1980), Schepens C.L. (1983), на каждые 10 тысяч человек населения планеты регистрируется один случай отслойки сетчатки. Единственным эффективным оружием в борьбе с этим грозным заболеванием является хирургическое лечение.
Общепринято, что для достижения успеха в лечении регматогенной отслойки сетчатки хирургу необходимо обнаружить и заблокировать ретинальный разрыв. Кроме того, для блокирования ретинального разрыва необходимо ослабление витреоретинальных тракций, а в случае выраженного тракционного компонента должна применятся вигрэкгомия с максимально радикальным удалением измененного стекловидного тела, особенно в зоне разрыва сетчатки и базиса
В последние годы значительно повысились технические возможности предоперационного и интраоперационного обследования витреоретинальных структур при регматогеной отслойке сетчатки. Тем не менее, у значительной части пациентов (от 8 до 30%), в зависимости от степени пролиферативных изменений стекловидного тела и состояния оптических сред не удается обнаружить ретинальные разрывы, что значительно снижает эффективность оперативного лечения (Захаров В. Д., 1985; Степанов Ю.В., 1985; Desai U.R. et aL, 1997; Kreissig І, 2000; LincoffH. et al., 1971, 1994; Rachal W.F. et el, 1979 и
ДР)-
В случаях необнаружении разрыва в сетчатке, основным методом лечения, до сих пор остается наложение циркляжа или кругового вала вдавлення. Наряду с тем, что круговое вдавление глазного яблока существенно ухудшает кровоснабжение глазных структур (Dobbie G.,1980; Henkind Р.,1981; Manson N., 1964; Santos L. et al., 1994), метод сам по себе часто оказывается неэффективен. Если не выявленный ретинальный разрыв, оказывается нейтральнее или периферийнее вала вдавления?ЧФ вйаимпюйиое^прилегание
) СП
4 сетчатки не наступает и требуется реоперация опять же с неясными шансами на успех (Глуходед СВ. с соавт., 1989; Степанов Ю.В., 1985; Clemens S. et al., 1991; Mangouritsas G. et al., 1995; Wiegand W. et al., 1994).
Витрэктомия с использованием тампоноды витреальной полости силиконовым маслом или газом при необнаруженных и неблокированных ретинальных разрывах позволяет достичь лишь временного прилегания сетчатки. (Casswell A.G., Gregor Z.J.,1987; Pavlovic S. et al., 1995; Riedel K.G. et al., 1990; Zilis J.D. et al., 1989).
Исходя из вышесказанного, в настоящее время актуален поиск новых эффективных методов, помогающих как в обнаружении ретинальных разрывов, так и способствующих более полному удалению структур стекловидного тела в случае проведения витрэктомии.
Цель исследования.
Повышение эффективности оперативного лечения регматогенной отслойки сетчатки с помощью комплексного метода интраоперационной диагностики ретинальных разрывов, на основе введения красителя в субретинальную жидкость с возможностью контрастирования стекловидного тела
Для достижения цели были поставлены следующие задачи: 1). Разработать интраоперационный метод обнаружения не найденных ретинальных разрывов, основанный на введение красителя в субретинальное пространство отслоенной сетчатки.
2). Определить вид и необходимую клиническую концентрацию красителя и оценить его безопасность для глазных структур в эксперименте и клинике. 3). Описать клинические симптомы, возникающие при протекании красителя через ретинальный разрьш в витреальную полость. Оценить возможности метода контрастировать структуры стекловидного тела красителем. 4). Оценить клиническую эффективность хирургического лечения отслойки сетчатки, при использовании предложенного метода, изучить особенности
течения раннего и позднего послеоперационного периода у пациентов, в ходе
лечения которых данный метод был применен.
5). Определить показания и противопоказания к применению предлагаемому
методу интраоперационной диагностики «не выявляемых» разрывов.
б). Исследовать закономерности локалюации «не выявляемых» ретинальных
разрывов и проанализировать причины их не обнаружения в предоперационном
периоде.
Научная новизна.
Впервые разработан и успешно применен принципиально новый комплексный
метод интраоперационной диагностики ретинальных разрывов, не выявляемых
традиционными методами исследованиями, у больных с отслойкой сетчатки,
позволяющий повысить процент обнаружения ретинальных разрывов.
Впервые описаны клинические симптомы, возникающие в момент протекания красителя через ретинальные разрывы из субретинальной полости в витреальную. Установлены особенности распространения цветового маркера в глазу при авитрии.
Впервые проанализированы причины и закономерности необнаружения «невыявляемых разрывов».
Практическая значимость.
Клиническое применение метода способствует обнаружению офтальмоскопически невыявленных ретинальных разрывов, достоверной дифференциальной диагностике между разрывом и дегенеративными изменениями сетчатки, что позволяет применять целенаправленное, локальное блокирование разрывов и улучшает результаты хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки. Доказана клиническая безопасность и высокая эффективность предложенного метода.
Интраоперационное окрашивание стекловидного тела позволяет визуализировать его бесцветные структуры и способствует наиболее радикальному удалению витреоретинальных тракций, витреального базиса и задней гиалоидной мембраны при проведении витрэктомии.
Пролиферативные изменения в стекловидном теле при регматогенной отслойки сетчатки
Определяя отслойку сетчатки как динамический процесс, подразумевается неуклонное прогрессирование клеточной пролиферации по задней пограничной мембране стекловидного тела и в витреальной полости (55). Сокращение новообразованных клеточных мембран ведет к усилению витреоретинальной тракции и прогрессированию отслойки сетчатки (55,128). Наиболее общеупотребительное название этого патологического процесса "пролиферативная витреоретинопатия" или ПВР (129,171).
В зависимости от анатомической локализации по отношению к задней границе базиса стекловидного тела выделяют 2 типа пролиферативной витреоретинопатии: переднюю и заднюю (55,69,113,115).
Основную роль в развитии пролиферативной витреоретинопатии играют клетки ретинального пигментного эпителия (КРПЭ), которые взаимодействуют со стекловидным телом при наличии разрыва в сетчатке.
В развитии задней ПВР, по данным Charles S. (1990), выделяют 4 основные стадии (55);
Первая стадия - клеточная дисперсия и миграция. В этой стадии КРПЭ перемещаются со своего нормального положения на мембране Бруха в полость стекловидного тела. Основными путями их движения являются: момент образования ретинального разрыва, когда происходит занос части КРПЭ в витреальнуїо полость (128). В дальнейшем, миграция КРПЭ из субретинальной полости через разрыв в витреальнуїо полость протекает по механизму хемотаксиса. Направление миграции в этом случае задается градиентом концентрации определенных субстанций (хемоаттрактантов) на поверхности сетчатки и в витреальной полости. Хемоаттрактантами выступают специфические белковые структуры плазмы крови, попадающие в витреальнуїо полость также в момент образования ретинального разрыва с частичным интравитреальным кровоизлиянием или в результате нарушения гематоофтальмического барьера (ГОБ). Кроме того, дополнительная дисперсия КРПЭ может происходить при индуцировании хориоретинальной спайки различными методами (40,51,52,59,107,123,151,174).
Во второй стадии КРПЭ, осевшие в витреальной полости, в свою очередь выделяют специфический хемоаттрактант, фактор вызывающий миграцию глиальных клеток и моноцитов (138). Моноциты могут мигрировать в витреальную полость из сосудов радужки и цилиарного тела (55).
Накапливающиеся в витреальной полости КРПЭ меняют свою морфологию и функции. Считают, что это происходит под влиянием внеклеточного витреального матрикса, состоящего из гиалуроновой кислоты, коллагеновых волокон стекловидного тела и эластина. Кроме того, отмечается также влияние фибрина, концентрация которого возрастает в витреальной полости после интравитреальных кровоизлияний и при частичном нарушении ГОБ. В результате КРПЭ из типичных эпителиоподобных по форме и функции клеток превращаются в фибробластоподобные, с множественными псевдоподиями. Специфическими рецепторами на вершинах псевдоподий, переродившиеся КРПЭ прикрепляются к коллагеновым волокнам стекловидного тела, после чего, прикрепленные к коллагену клетки продвигаются вдоль волокна, чем усиливают первичную витреоретинальную тракцию, предшествующую собственному коллагенообразованию (51,100,128). Третья стадия - пролиферативная или фаза митотической активности клеток. В этой фазе происходит активная продукция экстрацеллюлярного коллагена и мембранообразование. Стимуляторами пролиферативной активности выступают фибронектин, тромбоцитарный фактор роста и фибрин. Выделяемые КРПЭ факторы стимулируют пролиферацию фибробластов и продукцию ими коллагена и фибропластина. Тракционное действие пролиферативной ткани вызывает образование фиксированных складок на всю толщину сетчатки.
В четвертой стадии наступает стабилизация. Сокращение новообразованных мембран достигает максимального уровня. Их тракционное воздействие ведет к смещению вперед отслоенной сетчатки и в конечном итоге, заканчивается тотальной, воронкообразной формы, отслойкой сетчатки.
Гистологические исследования подтверждают, что основными клеточными компонентами преретинальных и интравитреальных мембран являются КРПЭ, глиальные клетки, фиброциты и макрофаги (54,68,73,151,176).
Кроме описанных выше генерализированных форм задней ПВР могут развиваться локальные процессы с образованием изолированных, звездчатых складок и эпимакулярной пролиферации (59,94,102).
Передняя ПВР, локализующаяся кпереди от задней границы витреального базиса, в 50% случаев развивается как логическое продолжение развитых стадий задней ПВР (113,114). Кроме того, развитию передней ПВР могут способствовать ранее проведенные хирургические вмешательства с применением витрэктомии, а также тяжелые контузии глазного яблока и проникающие ранения. Проведенные патогистологические исследования выявили существенные различия в клеточном составе пролиферативной ткани между передней и задней ПВР (113). Новообразованные передние мембраны состоят из многих видов клеток, включая цилиарный эпителий, астроци-ты, фиброциты, лимфоциты, макрофаги, миофибробласты, КРПЭ, сосу 22 дистый эндотелий. Основу внеклеточного матрикса составляет коллаген с включениями фибрина. При развитии передней ПВР, возникающие тракции распространяются в переднезаднем и круговом направлении, что вызывает переднее смещение витреального базиса.
Переднезадние тракции могут вызывать отслойку pars plicata цилиарного тела, сращение периферической сетчатки с задней поверхностью радужки, что в конечном итоге, ведет к задней ретракции радужки. Наряду с всасыванием субретинальной жидкости сосудистой оболочкой глаза, постоянное воздействие на цилиарное тело является причиной хронической гипотонии. Круговая тракция приводит к образованию радиальной складчатости периферической сетчатки, а ее прогрессирование, к переднему сращению сетчатки и закрытой воронкообразной форме отслойки сетчатки (85,117).
На основе современных представлений протекания пролиферативного процесса при отслойках сетчатки в 1983 году принята, а в 1991 году дополнена единая классификация осложненных форм отслоек сетчатки (THE RETINA SOCIETY TERMINOLOGY COMMITTEE).
В классификации подчеркивается, что клеточная пролиферация по обеим сторонам отслоенной сетчатки, по задней пограничной мембране и внутри полости стекловидного тела является определяющим фактором в течении отслоечной болезни (129,171).
В классификации 1983 года выделяется 4 стадии пролиферативного компонента: стадия А, минимальная, характеризуется наличием помутнений в стекловидном теле, гранул пигмента в нем и на нижней поверхности отслоенной сетчатки; при В стадии, умеренной, имеется мелкая складчатость поверхности сетчатки, закручивание края разрыва, уменьшение подвижности стекловидного тела и сетчатки, извитость ретинальньгх сосудов. Приретинальные мембраны в этой стадии прозрачны и не визуализируются. Следующая стадия, С, или выраженная, определяется наличием фиксированных сладок сетчатки на всю ее толщину. В зависимости от их распространения выделяют стадию С-1 (если фиксированные складки занимают один квадрант глазного дна), С-2 (два квадранта) и С-3 (три квадранта). Стадия D, или массивная, характеризуется фиксированными ретинальными складками во всех четырёх квадрантах. В зависимости от конфигурации воронки отслоенной сетчатки в ней также выделяют 3 стадии: D-1 - при широкой воронке с углом охвата более 45, D-2 - при узкой воронке (в пределах 45), D-3 - при закрытой воронке, когда диск зрительного нерва не видно из-за сросшихся складок сетчатки.
В 1991 году предложена новая классификация. В ней так же выделяют стадии А и В, которые соответствуют классификации 1983 года. Далее следуют стадии С posterior 1-12 и С anterior 1-12. Стадия С posterior 1-12 характеризует ПВР центральнее экваториальной зоны: фокальные (type 1), диффузные или круговые фиксированные ретинальные складки (type 2) и субретинальные шварты (type 3). Стадия С anterior 1-12 характеризует ПВР кпереди от экваториальной зоны: фокальные, диффузные или круговые фиксированные ретинальные складки, субретинальные шварты (type 1,2,3, соответственно), сжатие базиса стекловидного тела со смещением сетчатки к центру в виде круговой складки, её растяжением на периферии и образованием радиальных складок в сторону заднего полюса (type 4) и смещение базиса стекловидного тела пролиферативной тканью кпереди, образование ретинальной впадины с возможным натяжением цилиарных отростков, формированием мембран на задней поверхности радужки и её ретракцией в сторону витреальной полости (type 5). Фокальный и диффузный типы более характерны для задней ПВР. Фокальный тип характеризуется единичными звёздчатыми складками кзади от базиса, при диффузном - звёздчатые складки сливаются, причём, при прогрессировании ПВР они могут закрывать диск зрительного нерва. Субретинальные образования одинаково встречаются при стадиях С posterior и С anterior. Они могут быть в виде круговой шварты вокруг зрительного нерва «кольцо для салфеток», в виде линейных шварт или образований по типу «швейцарского сыра». Цифры 1-12 означают количество секторов (в часах), подверженных ПВР.
Техника применения метода интраоперационной диагностики при экстрасклеральных операциях у больных проспективной группы
В случаях свежих, ранее неоперированных отслоек сетчатки при стадии ПВР А-В, как правило, проводили операцию эписклерального пломбирования с использованием цветового маркера для поиска ретинальных разрывов. В нескольких случаях пломбирование так же проводили на глазах ранее перенесших витреальную операцию. Основным показанием при этом служило отсутствие эпиретинального фиброза, стадия ПВР и локальный вид (не более 2-х) квандрантов.
Операцию начинали с проведения кругового конъюнктивального разреза в 5 мм от лимба. После этого выделяли и фиксировали на швы-держалки четыре прямые глазодвигательные мышцы.
После проведения интраоперационной бинокулярной офтальмоскопии, уточняли конфигурацию отслойки сетчатки. Затем готовили специльную иглу для пункции субретинального пространства. Специальную иглу готовили из обычной стерильной иньекционной иглы d 30G. Подготовка заключалась в изгибе иглы иглодержателем с целью создания ограничительного витка в 5-7 мм от острия. Виток служил ограничителем глубины проникновения иглы в субретиниальную полость, что предотвращало ятрогенные проколы сетчатки кончиком иглы (рис. 3.2).
В проекции наибольшего пузыря отслоенной сетчатки, транссклерально, под офтальмоскопическим контролем производили пункцию субретинальной полости специально подготовленной иглой, соединенной со шприцем с набранным 0,1% раствором флюресцеина. Убедившись, что кончик иглы появлялся под отслоенной сетчаткой, вводили набранный раствор в количестве 0,2-0,4 мл (рис. 3.3).
После удаления иглы со шприцем производили детальный осмотр глазного дна методом непрямой бинокулярной офтальмоскопии с использованием склерокомпрессора. Через 1-2 минуты флюоресцеин равномерно окрашивал субретинальную жидкость и через разрыв в сетчатке начинал протекать в витреальную полость глаза. Учитывая, что стекловидное тело имеет желеобразную консистенцию, струйного выхода красителя в витреальную полость мы не наблюдали. Обычно в области разрыва можно было заметить локальное окрашивание стекловидного тела. В ходе операции мы выделяли несколько симптомов, способствующие обнаружению ретинальных разрывов на глазах с сохранным стекловидным телом. Важнейший симптом контрастности, возникает за счет окрашивания субретинальной жидкости светло зеленый цвет, на фоне которого сетчатка как бы теряет свою прозрачность и становиться значительно более матовой. Дефекты в сетчатке обнаруживаются гораздо легче, так как разрыв сетчатки просвечивает красноватым цветом за счет цвета сосудистой оболочки. На фоне зеленовато- матовой сетчатки, красноватые разрывы легче обнаружить и дифференцировать с дегенеративными несквозными изменениями в сетчатке (рис. 3.4).
В подозрительных на наличие разрыва местах использовали метод кратковременного поддавливания небольшими толчками, глазного яблока с помощью склерокомпрессора. В результате чего краситель импульсивно выходил через разрыв в витреальную полость, образуя, таким образом, симптом всплеска (рис. 3.5).
Данный симптом был весьма полезен в случаях проверки достаточности блокирования разрыва при рецидивах отслойки сетчатки, а также для дифференциальной диагностики дегенерации сетчатки и разрывов сетчатки.
После обнаружения ретинального разрыва, после локальной диатермокоагуляции склеры, проводили обычную пункцию субретинального пространства с выпусканием субретинальной жидкости. Затем под офтальмоскопическим контролем вокруг краев разрыва накладывали криокоагуляты и эписклеральную пломбу в проекции ретинального разрыва. Учитывая уверенное обнаружение разрыва, мы, в основном, старались применять локальные виды пломбировния: радиальное или секторальное. Старались закончить операцию на нормотонии, для чего при верхних разрывах, в витреальную полость вводили воздух, а при нижних физиологических раствор.
Анализ информативности метода и объема витреальной хирургии у пациентов проспективной и ретроспективной групп после витреальных операций
Во всех 45 глазах (100%) у больных проспективной группы во время витреальной операции были обнаружены ретинальные разрывы, причем в 16 глазах (35,5%) это были множественные разрывы. Сочетания разрывов были самыми различными, например, мелкие и крупные разрывы на периферии сетчатки, сочетание периферических ретинальных разрывов с центральным или макулярным разрывом. В большинстве случаев (31 глаз, 68,9%), применялась локальная хирургия, заключающаяся в тщательном очищении ретинальных разрывов от элементов стекловидного тела и эндолазеркоагуляции по краю ретинального дефекта. В 7 глазах (15,5%) по месту разрывов дополнительно накладывали секторальную пломбу, в 1 глазу (2,2%) - круговую пломбу. В 6 случаях (6 глаз - 13,3%) при выраженных стадиях ПВР проводили круговую или обширную секторальную ретинотомию периферических отделов сетчатки. Краткосрочная тампонада ПФОС с дальнейшим удалением ПФОС из витреальной полости проводили в 16 глазах (34,8%). Оперативное лечение закончили силиконовой тампонадой витреальной полости в 24 глазах (53,3%), газовой или воздушной тампонадой - в 15 глазах (33,3%), в витреальной полости оставлен физиологический раствор - в 6 случаях (13,4%).
У больных ретроспективной группы из 44 глаз, ретинальный разрыв во время операции был обнаружен в 24 глазах (54,9%) случаев. В случаях обнаружения ретинального разрыва оперативное лечение также было направлено на его блокирование. Применяли методы очищения ретинального разрыва от элементов стекловидного тела, по показаниям дополнительно проводили эписклеральное пломбирование. Уделяли особое внимание ослаблению и удалению витреоретинальных тракций, эндолазеркоагуляции по краю разрыва, и удержание сетчатки в анатомическом положении до проявления хориоретинальной спайки. Для удержания сетчатки использовали как краткосрочная тампонада ПФОС, так и долговременная с помощью силиконового масла или газа.
В случаях необнаружения ретинального разрыва применяли более объемные методы хирургии. Секторальную или круговую ретинотомию с эндолазеркоагуляцией по краю ретинотомии применяли более широко. Не только для удаления фиброзированных периферических отделов сетчатки, но и для исключения ретинальных разрывов в удаляемых сегментах. Проведена в 17 глазах (38,6%). Круговое пломбирование или циркляж - в 23 глазах (52,3%) с максимальным очищением все сетчатки от элементов стекловидного тела. Как правило, в этих случаях применяли более обширную эндолазеркоагуляцию по секторам и по всему периметру периферической сетчатки «лазерный циркляж». Секторальное пломбирование проведено в 6 случаях (13,6%). Краткосрочная тампонада ПФОС - в 27 глазах (61,4%). Оперативное лечение законченно введением силиконового масла в витреальную полость в 38 глазах (86,4%), газовой или воздушной тампонады - в 6 случаях (13,6%). Сравнительные диаграммы на рис. 3.13 и 3.14. 100%
Сравнивая группы исследования, обращает на себя внимание значительно больший объем хирургического вмешательства, выполненный в ретроспективной группе, при примерно одинаковой тяжести заболевания в обеих группах. На наш взгляд, это связано с трудностями в обнаружении ретинального разрыва, что вызывает желание хирурга обработать практически всю периферию сетчатки. Исключения составляют случаи выраженного фиброза базисных отделов сетчатки при развитых стадиях ПВР. В этих случаях удаление (ретинотомия) или отделение (циркляж) периферических отделов сетчатки является необходимым условием анатомического прилегания. Краткосрочная Тампонада Газовая или Не тампонада силиконом воздушная применялась ПФОС тампонада
Сравнивая частоту применения витреальнои тампонады, особенно применение силиконового масла, в ретроспективной группе процент применения значительно больше.
При этом надо отметить, что выбор метода тампонады витреальнои полости, зависел от целого ряда факторов. Известно что, недостатком тампонады витреальнои полости силиконовым маслом является необходимость его последующего удаления в тех случаях, когда это возможно. То есть, пациенту как минимум предстоит еще одна витреальная операция. В то же время при газовой тампонаде, газ удалять не надо, через какое то время он рассасывается самостоятельно. В то же время, если какие-то разрывы при силиконовой тампонаде не были заблокированы, тотальная отслойка сетчатки не развивается. Как правило, силикон продолжает еще достаточно долго удерживать центральную часть сетчатки в анатомическом положении, центральное зрение при этом сохраняется и реоперацию можно на какое-то время отложить. При введении «легкого» силикона и неблокированных разрывах, развивается нижняя локальная отслойка сетчатки, а при «тяжелом» отслойка обнаруживается в верхних квандрантах. В случае с газами, если разрыв остался неблокирован, после рассасывания газа практически мгновенно развивается обширная отслойка сетчатки, требующая реоперации. Играет роль и психологический фактор, иногда достаточно важно дать хоть какое-то зрение сразу после операции, что позволяет сделать силикон. При газовой тампонаде на период нахождения газа в глазу предметное зрение практически отсутствует и появляется постепенно по мере рассасывания газа.
И все-таки, учитывая все вышеперечисленные факторы, определяющим при выборе метода витреальной тампонады, остается уверенность хирурга в полной блокаде всех разрывов сетчатки и удалении значимых витреоретинальных тракций. Если такая уверенность есть, то предпочтение отдается, как правило, газовой тампонаде или в случаях, когда была проведена краткосрочная тампонада ПФОС или накладывались дополнительные эписклеральные пломбы, тампонаду вообще не применяют. В случаях, когда есть сомнения в полном блокировании всех ретинальных разрывов, применяется тампонада силиконовым маслом.
Функциональные результаты хирургического лечения во всех группах исследования
Функциональные результаты в представленных группах пациентов, не в полной мере свидетельствовали об успехе хирургического лечения, зависели от целого ряда факторов и соответствовали общим тенденциям ретинальной хирургии. Основные факторы влияющие на функции оперированного глаза:
Сроки отслоения центральной зоны сетчатки
Возраст пациента
Состояние оптических сред
Стадия ПВР и наличие эпиретинального фиброза в центральных отделах сетчатки
Состояние зрительного нерва, центральных отделов хориоидеи
Наличие и степень миопии в оперированном глазу
Общие сопутствующие заболевания (диабет, атеросклероз и д.р.)
Полное или частичное анатомическое прилегание сетчатки
Полученные функциональные результаты в проспективной (ПР) и ретроспективной (PC) группах исследования, независимо от типа применяемого хирургического лечения представлены в таблице 3.1 и 3.2 У всех больных с прилежащей сетчаткой, как в проспективной так и в ретроспективной группах, острота зрения в позднем послеоперационном периоде была существенно выше остроты зрения до операции. Расширение границ поля зрения у пациентов с прилежащей сетчаткой отмечено практически во всех случаях. Как правило, быстрее восстанавливались те участки поля зрения, где отслоение сетчатки было кратковременным. Часто пациенты в течении 3-4 недель могли определить границы бывшей отслойки по разнице в контрастности между участками сетчатки, хотя анатомически сетчатка прилежала во всех отделах. В дальнейшем эта граница исчезала. При частичном прилегании, поля зрения обычно соответствовали анатомическому состоянию сетчатки.
Результаты изменения порога электрической чувствительности и электрической лабильности в отдаленном периоде наблюдения показали, что электрофизиологические показатели состояния нервного аппарата сетчатки, приближаются к нормальным величинам на глазах, где удалось достигнуть прилегания сетчатки.
Достоверной разницы в функциях у проспективной и ретроспективной группы пациентов мы не отмечали. В целом в проспективной группе функциональные результаты оказались выше, благодаря большему количеству пациентов у которых удалось достигнуть полного анатомического прилегания сетчатки.
Анализ причин необнаружения ретинальных разрывов при предоперационном обследовании.
Применяя метод интраоперационной диагностики, нам удалось обнаружить ретинальные разрывы у всех 63 пациентов (63 глаза - 100%) в проспективной группе исследования. Только в 2 случаях (2 глаза - 3,1%) в раннем послеоперационном периоде обнаружено, что пропущен дополнительный разрыв в сетчатке и требуется реоперация. Оба случая произошли при эписклеральном пломбировании, при витреальной хирургии все ретинальные разрывы были обнаружены.
Основные причины, по которым, на наш взгляд, эти ретинальные разрывы не обнаружены при предоперационном обследовании были следующими:
Разрывы плохо видны на фоне или по краю, как собственных хориоретинальных дегенерации, так и после ранее проведенных крио - или лазеркоагуляций. Особенно трудно в таких случаях обнаружить ретинальные разрывы при тонкой сетчатке (высокая миопия). Таких случаев в нашем исследовании было 34 глаза (53,9%).
Трудно обнаружить разрывы прикрытые фиброзной тканью, эпиретинальными мембранами, складками сетчатки - 17 глаз (26,9%). Достаточно часто, прикрытые разрывы встречалась нам в зоне склеротомии, после ранее проведенной витреальной хирургии.
Маленькие размеры ретинальных разрывов и их периферичное расположение -8 глаз (12,8%).
Разрыв достаточно хорошо виден, но пропущен при обследовании - 4 глаза (6,4%).
