Введение к работе
Актуальность проблемы.
Отслойка сетчатки остается в настоящее время значимой медико-социальной проблемой. Частота регматогенной отслойки сетчатки (РОС) в общей популяции достигает 6,1-17,9 случаев на 100 тыс. населения [. et al., 2010]. Большинство пациентов с данной патологией составляют люди трудоспособного возраста.
В течение последних лет значительный прогресс хирургических технологий позволил уменьшить число осложнений и улучшить анатомические результаты операций при отслойке сетчатки. Однако, даже при использовании современных высокотехнологичных подходов, по данным различных авторов, процент успешных хирургических вмешательств составляет от 61,5 до 97,5 в зависимости от тяжести исходного состояния глаза [. et al., 2006; . et al., 2006].
Одной из основных причин неудач хирургического лечения РОС является прогрессирование пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) в послеоперационном периоде. По данным различных авторов развитие ПВР отмечается в 2,2 – 29,4% случаев [Bonnet M. et al., 1995; Kon C.H. et al., 2000], при этом частота рецидивов отслойки сетчатки составляет от 2,2 до 20,0% [. et al., 2002; . et al., 2005], большинство рецидивов развивается в первые три месяца после операции. Кроме того, нередки локальные патологические пролиферативные процессы с формированием эпимакулярной мембраны, значительно ухудшающей функциональный результат операции.
В настоящее время диагностика ПВР основывается на обнаружении пролиферативных мембран на поверхности сетчатки, под сетчаткой и/или в витреальной полости. Возможности обычного офтальмологического обследования на начальной стадии формирования таких мембран весьма ограничены. Поэтому особую актуальность приобретает использование современных диагностических методик, таких как оптическая когерентная томография (ОКТ) и флюоресцентная ангиография (ФАГ), что расширит понимание начальных изменений при прогрессировании ПВР, повысит качество ранней диагностики и мониторинга процесса.
Интерес представляет изучение особенностей регионарного кровотока в глазной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), латеральных и медиальных задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА) с помощью методов цветового допплеровского картирования (ЦДК) и импульсной допплерографии (ИД), что позволит получить дополнительные сведения о причинах прогрессирования ПВР, и, возможно, прогнозировать развитие данного тяжелого осложнения.
На современном уровне понимания патогенеза ПВР особое значение отводится ростовым факторам. Именно им принадлежит ведущая роль в регуляции процессов пролиферации, ангиогенеза, хемотаксиса и воспаления. С точки зрения изучения витреоретинального пролиферативного процесса наибольший интерес представляют: тромбоцитарный фактор роста (PDGF) [Lei H. et al., 2009], сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) [Sy C.Y. et al., 2000], фактор, выделенный из пигментного эпителия (PEDF) [. et al., 2006], а также хемокины, главным из которых является интерлейкин-8 (IL-8) [Слепова О.С. и соавт., 2006].
Все вышесказанное определяет актуальность дальнейшего изучения проблемы прогрессирования ПВР после успешно проведенного хирургического вмешательства по поводу РОС, а также совершенствования подходов к профилактике данной тяжелой офтальмопатологии.
Цель работы: Выявить клинико-иммунологические критерии прогнозирования и ранней диагностики прогрессирования пролиферативной витреоретинопатии после успешного хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки, обосновать подходы к профилактике.
Задачи.
-
На основании комплексного клинического исследования, включающего ОКТ и ФАГ, изучить особенности течения послеоперационного периода при различной исходной клинической картине у больных, успешно прооперированных по поводу РОС, выявить ранние признаки и критерии прогноза прогрессирования ПВР.
-
С помощью ЦДК и ИД изучить в динамике особенности регионарного кровотока при различном течении послеоперационного периода у больных, успешно прооперированных по поводу РОС, выявить критерии прогноза прогрессирования ПВР.
-
Изучить особенности продукции ростовых факторов (PDGF-АА, PDGF-АB, PDGF-BB, VEGF, PEDF) и хемокина (IL-8), участвующих в регуляции процессов пролиферации при различном характере течения до- и послеоперационного периода у больных, успешно прооперированных по поводу РОС; определить их патогенетическую роль и прогностическую значимость в прогрессировании ПВР.
-
На основании полученных клинико-иммунологических данных обосновать подходы к профилактике прогрессирования ПВР после успешного хирургического лечения РОС.
Научная новизна исследования.
-
Впервые на основании комплексного клинического, томографического, ангиографического, допплерографического и иммунологического исследований изучены особенности течения послеоперационного периода при различной исходной клинической картине у больных, успешно прооперированных по поводу РОС, определены ранние признаки и критерии прогноза прогрессирования ПВР.
-
В результате детального анализа клинической картины у пациентов с РОС выявлено, что исходная ПВР С1-С2 является фактором риска прогрессирования послеоперационной ПВР, клапанный разрыв сетчатки ассоциируется с развитием локальной ПВР, множественные клапанные разрывы – диффузной ПВР.
-
Показана информативность ОКТ сетчатки для оценки структурных изменений нейроэпителия в макуле до и после хирургического лечения РОС, раннего выявления и мониторинга прогрессирования ПВР. Определены особенности нарушений структуры нейросенсорной сетчатки, витреоретинального и ретинохориоидального интерфейсов при различном течении послеоперационного периода. Впервые выявлена прямая зависимость длительности существования субретинального скопления остаточной жидкости от его высоты.
-
Впервые с помощью ФАГ выявлено, что развитие ПВР ассоциируется с активным экстравазальным выходом красителя из собственных сосудов в области ДЗН на ранних сроках послеоперационного периода. При прогрессировании диффузной ПВР нарушение гематоретинального барьера имеет стойкий характер.
-
Впервые с помощью ЦДК и ИД сосудов глаза и орбиты выделены нарушения регионарного кровотока при РОС, предрасполагающие к послеоперационному прогрессированию ПВР. Выявлен стойкий характер гемодинамических нарушений в ГА, ЦАС и ЗКЦА в динамике послеоперационного периода при прогрессировании ПВР.
-
Установлено, что патогенетически значимый дисбаланс ростовых факторов и хемокина IL-8 при РОС проявляется преимущественно на локальном уровне (субретинальная (СРЖ) и слезная жидкости (СЖ)). Впервые показано, что прогрессирование послеоперационной ПВР ассоциируется с гиперпродукцией ангиогенных ростовых факторов PDGF-AA, PDGF-BB, VEGF и хемокина IL-8 при недостаточной выработке защитного фактора PEDF.
-
На основании комплекса полученных данных определены патогенетически-ориентированные подходы к профилактике прогрессирования ПВР после успешно проведенной операции по поводу первичной РОС.
Практическая значимость.
-
Выявлено, что прогрессирование послеоперационной ПВР чаще встречается у пациентов с исходными стадиями ПВР С1-С2, развитие эпиретинальной мембраны – при наличии клапанного разрыва, прогрессирование диффузной ПВР – множественных клапанных разрывов.
-
Обоснована целесообразность проведения ОКТ сетчатки у пациентов с РОС до и после операции с целью ранней диагностики и мониторинга возможных изменений макулярной области, в том числе послеоперационного прогрессирования ПВР. Оценка высоты резидуальной отслойки нейроэпителия через 7 дней после операции информативна для прогнозирования сроков ее резорбции.
-
Доказана значимость ФАГ у пациентов с РОС после хирургического лечения для прогнозирования прогрессирования ПВР. Активный экстравазальный выход красителя из собственных сосудов в области ДЗН через 7 дней после операции ассоциируется с развитием локальной или диффузной ПВР, стойкий характер этих нарушений сопровождает прогрессирование диффузной ПВР.
-
Обоснована целесообразность оценки кровотока в сосудах глаза и орбиты с помощью ЦДК и ИД у пациентов с РОС с целью прогнозирования прогрессирования ПВР в послеоперационном периоде. Снижение гемодинамических показателей в ЦАС и ЗКЦА до хирургического лечения является фактором риска развития диффузной ПВР. Стойкий характер нарушений кровотока в ГА, ЦАС и ЗКЦА в динамике послеоперационного периода ассоциируется с прогрессированием ПВР.
-
Показана информативность исследования локальной продукции факторов роста PDGF-АА, PDGF-BB, VEGF, PEDF и хемокина IL-8 у пациентов с РОС с целью прогнозирования ПВР после операции. Фактором риска диффузной ПВР является повышение в СЖ до операции и в СРЖ концентрации проангиогенных цитокинов PDGF-АА, PDGF-BB, VEGF и IL-8 на фоне низкого уровня антиангиогенного фактора PEDF, а также резкое повышение VEGF в СЖ через 3 месяца наблюдения.
-
Обоснована целесообразность дальнейших научных исследований, направленных на поиск способов медикаментозной коррекции гемодинамических и иммунных нарушений у пациентов с РОС с целью профилактики послеоперационного прогрессирования ПВР.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Исходная ПВР С1-С2 является фактором риска послеоперационного прогрессирования ПВР, клапанный разрыв сетчатки ассоциируется с развитием локальной ПВР, множественные клапанные разрывы – диффузной ПВР.
-
ОКТ информативна для ранней диагностики, прогнозирования и мониторинга возможных изменений макулярной области после хирургического лечения РОС, в том числе послеоперационного прогрессирования ПВР.
-
ФАГ в раннем послеоперационном периоде информативна для прогнозирования прогрессирования ПВР. Экстравазальный выход красителя из собственных сосудов в области ДЗН ассоциируется с развитием ПВР.
-
Исследование гемодинамики в ЦАС и ЗКЦА до операции с помощью ЦДК и ИД рекомендуется использовать для прогнозирования послеоперационной ПВР. Снижение показателей скорости регионарного кровотока у пациентов с РОС является фактором риска развития диффузной ПВР.
-
Иммунологическими факторами риска диффузной ПВР является исходная гиперсекреция в СЖ и СРЖ PDGF-AA, PDGF-ВВ, VEGF, IL-8 на фоне низкого уровня PEDF, резкое повышение VEGF в СЖ через 3 месяца после операции.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно – практической конференции с международным участием «IV Российский общенациональный офтальмологический форум» (Москва, 2011), Всероссийской научно – практической конференции с международным участием «V Российский общенациональный офтальмологический форум» (Москва, 2012).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 6 - в центральных рецензируемых журналах из списка ВАК.
Внедрение. Результаты исследований внедрены в клиническую практику отдела патологии сетчатки и зрительного нерва МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца. Материалы диссертации включены в программы лекций на курсах повышения квалификации специалистов, сертификационных циклов последипломного образования для врачей-офтальмологов, проводимых на базе Института.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, включающих описание материалов, методов и результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 189 страницах машинописного текста, содержит 46 таблиц, 39 рисунков. Указатель литературы включает 324 источника, из них 20 отечественных и 304 зарубежных.
