Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Ретинотомия и ретинэктомия в витреоретинальной хирургии 15
1.2. История развития бесшовных технологий в витреоретинальной хирургии 23
1.3. Профилактика и лечение интра- и послеоперационных интраокулярных кровотечений 27
Глава 2. Клинические исследования
2.1. Общая характеристика пациентов 37
2.2. Клинические методы исследования 41
2.3. Результаты дооперационных клинических исследований у больных I (контрольной) группы 46
2.4. Результаты дооперационных клинических исследований у больных II (основной) группы 50
2.5. Статистическая обработка клинических исследований 53
2.6. Предоперационная подготовка и обезболивание 55
2.7. Инструментарий, материалы и техническое обеспечение операции 56
2.8. Разработка «склерокомпрессора для витреоретинальных вмешательств» 57
Глава 3 . Техника эндовитреалъного хирургического вмешательства на основе 25-g с применением частичной ретинэкомии у пациентов с отслойками сетчатки при далекозашедшей стадии пролиферативной диабетической ретинопатии
3.1 . 1-й этап операции — субтотальная витрэктомия на основе эндовитреальнои хирургии 25-g с применением частичной ретинэктомии Показания и противопоказания к проведению ретинотомии и частичной ретинэктомии 61
3.2. Показания и противопоказания к интраокулярному введению «гемазы» у больных II (основной) группы Техника и особенности послеоперационного интраокулярного введения «гемазы» 68
3.3. 2-й этап операции — обмен ПФОС на силиконовое масло Техника интраоперационного интраокулярного введения «гемазы» у больных II (основной) группы 70
3.4. 3-й этап операции — удаление силиконового масла 72
Глава 4 . Интраоперанионные особенности и осложнения особенности ii осложнения в раннем и отдаленном периодах наблюдения
4.1. Особенности и осложнения в ходе оперативных вмешательств и в раннем послеоперационном периоде у пациентов I (контрольной) группы
4.1.1. Особенности и осложнения субтотальной витрэктомии на основе эндовитреальной хирургии 25-g с применением частичной ретинэктомии (1-й этап операции) у больных I группы 76
4.1.2. Особенности и осложнения обмена ПФОС на силиконовое масло (2-й этап операции) у больных I группы 77
4.1.3. Особенности и осложнения раннего послеоперационного периода у пациентов I группы 79
4.1.4. Особенности и осложнения удаления силиконового масла (3-й этап операции) у больных I группы 81
4.2. Особенности и осложнения в ходе оперативных вмешательств и в раннем послеоперационном периоде у пациентов II (основной) группы
4.2.1. Особенности и осложнения субтотальной витрэктомии на основе эндовитреальной хирургии 25-g с применением частичной ретинэктомии (1-й этап операции) у больных II группы 83
4.2.2. Особенности послеоперационного (между 1 и 2 этапами операций) интраокулярного введения «гемазы» у пациентов II группы 84
4.2.3. Особенности и осложнения обмена ПФОС на силиконовое масло (2-й этап операции) у больных II группы 84
4.2.4. Особенности и осложнения раннего послеоперационного периода у пациентов II группы 86
4.2.5. Особенности и осложнения удаления силиконового масла (3-й этап операции) у больных II группы 87
4.3. Отдаленный послеоперационный период
4.3.1. Особенности и осложнения отдаленного послеоперационного периода у пациентов I (контрольной) группы 89
4.3.2,Особенности и осложнения отдаленного послеоперационного периода у пациентов II (основной) группы 91
4.4. Анатомо-функциональные результаты хирургического лечения отслоек сетчатки при далекозашедшей стадии ПДР у больных I (контрольной) группы 93
4.5. Анатомо-функциональные результаты хирургического лечения отслоек сетчатки при далекозашедшей стадии ПДР у больных II (основной) группы 97
Глава 5. Заключение 101
Выводы 124
Практические рекомендации 125
Список литературы 126
Приложения 150
- Ретинотомия и ретинэктомия в витреоретинальной хирургии
- Клинические методы исследования
- . 1-й этап операции — субтотальная витрэктомия на основе эндовитреальнои хирургии 25-g с применением частичной ретинэктомии Показания и противопоказания к проведению ретинотомии и частичной ретинэктомии
- Особенности и осложнения субтотальной витрэктомии на основе эндовитреальной хирургии 25-g с применением частичной ретинэктомии (1-й этап операции) у больных I группы
Введение к работе
Актуальность проблемы
Одним из наиболее часто встречающихся заболеваний, приводящих к возникновению тракционной отслойки сетчатки (ОС), является пролиферативная диабетическая ретинопатия [5, 52, 93, 163, 199]. В связи с неуклонным ростом заболеваемости сахарным диабетом (СД) проблема изучения, профилактики и лечения пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР) с каждым годом становится все более актуальной [6, 23, 54].
Начинаясь в заднем полюсе глаза, по мере прогрессирования ПДР может уходить за экватор, распространяясь кпереди, усугубляя тяжесть заболевания и придавая ему злокачественный характер [58, 93, 156, 176]. Усиление тракций, приводящих к появлению тракционной отслойки сетчатки, как правило, не сопровождается возникновением разрывов сетчатки. Однако с появлением разрывов сетчатки, описание которых отсутствует в имеющихся в наличии отечественных и зарубежных литературных источниках, течение ПДР резко отягощается. В сводной отечественной и зарубежной литературе нет описания возникающего в таких случаях регматогенного компонента ОС, когда у больных с ПДР наблюдается сочетание тракционной ОС с регматогенной ОС. Соответственно отсутствуют описания методик хирургического лечения, профилактики и лечения осложнений, а также реабилитации в послеоперационном периоде.
У таких тяжелых пациентов попытки мобилизовать сетчатку без проведения ретинотомии (РТ) и частичной ретинэктомии (РЭ) в ряде случаев оказываются безуспешными [42, 45, 56, 62, 73, 75, 76, 99, 101, 102, 103, 105, 106, 126, 128, 129, 130, 136, 160, 161, 166, 186, 202, 203, 211].
Первые ощутимые успехи в лечении ОС появились с того момента, когда R. Machemer впервые в 1979 году выполнил РТ и РЭ [160], a J. Haut в 1986 году осуществил и описал РТ в 360 [129], которая в настоящее время наиболее часто используется в хирургии передней пролиферативной витреоретинопатии (ППВР). R. Machemer также был первым, кто предложил делать радиальную РТ. Несмотря на внедрение в клиническую практику эндодиатермокоагуляции, криопексии, эндолазерной коагуляции (ЭЛК) сетчатки, существенным образом расширивших применение РТ и РЭ [4, 7, 14, 18, 87, ПО, 172, 201, 214, 220], многие проблемы остаются нерешенными и по настоящий день.
Значительным сдвигом в развитии этого направления послужило предложение P.A. Cibis (1962) о замещении удаляемого стекловидного тела (СТ) силиконовым маслом, которое впервые в витреоретинальной хирургии стало применяться с 1962 года [143]. Однако его недостаточно высокая тампонирующая способность заставила исследователей искать новые пути решения этой проблемы [31, 33, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 47, 48, 49, 83, 90, 128, 222]. С указанной целью впервые в 1989 году S. Haidt использовал перфторорганическое соединение (ПФОС) [124].
С целью увеличения эффективности лечения витреоретинальной патологии во всем мире идет постоянный поиск новых хирургических технологий. Первые указания на бесшовную хирургию с применением технологии 25-g-TSVS (25-gauge sutureless transconjunctival vitrectomy system) в зарубежной литературе связаны с именем G.Y Fujii, который впервые внедрил ее в клиническую практику в 2001 году [115, 116]. Однако вынужденное ограничение объема манипуляций иструментами вследствие того, что они гнутся [121, 123, 134, 135, 143, 148, 154, 205, 208, 209, 215, 217], приводит к недостаточно полному и тщательному, особенно на периферии, удалению СТ и пролиферативной ткани, что особенно актуально у больных с далекозашедшей стадией ПДР.
Внедренная в хирургическую практику и впервые описанная в 2005 году С. Eckardt технология 23-g-TSVS (23-gauge sutureless transconjunctival vitrectomy system) помогает избегать этих недостатков. РІнструментьі меньше гнутся, манипулирование ими практически не отличается от технологии 20-g, соответственно качественнее и в более полном объеме выполняется периферическая витрэктомия (ВЭ), а также достигается более сложное манипулирование инструментами. Внедрение технологии 23-g-TSVS помогает решить эти проблемы, однако создает ряд других [107, 168, 192, 208, 215, 221]. Одной из них является возможный выход тампонирующих веществ под конъюнктиву с образованием фильтрационных подушек, приводящий к снижению эффективности тампонады полости СТ с возникновением рецидивов ОС, что особенно актуально у пациентов, перенесших РТ и РЭ [107, 121, 134, 148, 192,205,208,209,217].
Несмотря на значительный зарубежный опыт применения РТ и РЭ, вопросы о показаниях, технике выполнения, степени эффективности, видах и сроках послеоперационной ретинопексии, мерах профилактики и лечения интра- и послеоперационных осложнений продолжают оставаться открытыми и дискутабельными.
Основной трудностью, с которой сталкивается хирург, оперируя таких больных — это наличие васкуляризированной пролиферативной ткани различной локализации и степени выраженности, при рассечении и удалении которой возникают ретинальные кровотечения, приводящие к возникновению фибриноидного синдрома, гифем, гемофтальмов, эпи- и субретинальных сгустков крови. Экранирующие сетчатку и пролиферативную ткань сгустки крови зачастую осложняют и затрудняют проведение операции. Поэтому, по мере возможности, должны предприниматься меры с целью предотвращения возникновения этого грозного осложнения [24, 69, 71, 72, 86, 87, 94, 95, 96, 144, 157, 174, 220]. Однако, в отечественных и зарубежных литературных источниках кроме упоминаний о поднятии инфузионной бутылки и о
выполнении эндодиатермокоагуляции сосудов сетчатки [72, 87, 94, 158, 174, 220] практически нет упоминаний о мерах профилактики и лечения интраоперационных кровотечений [87, 158, 172, 174,220].
В настоящее время в витреоретинальной хирургии в целях гемостаза в ходе операции [31, 36, 38, 40, 49, 86], а также в межоперационном периоде широко используется разработанный в ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» метод кратковременной (от 7 до 10 дней) тампонады полости СТ жидким ПФОС [2, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 49]. Одним из положительных моментов является то, что ПФОС обеспечивает проведение операции с относительно прозрачными средами [36, 38, 40, 49, 86, 179, 222]. Однако при рассечении фиброваскулярной пролиферации остающиеся на поверхности сетчатки сгустки крови в большинстве случаев не удается ни смыть при помощи физиологического раствора, ни аспирировать, ни удалить пинцетом. Они крепко прилипают пролиферативной ткани, экранируя сетчатку [95, 144]. Поэтому у пациентов с ПДР терапия, направленная на удаление сгустков крови с поверхности сетчатки и из полости СТ, имеет первостепенное значение [69, 72, 86, 94, 96, 174, 220].
Современные методы консервативного лечения внутриглазных кровоизлияний неудовлетворительны [1, 10, 25]. При различных путях введения в организм энзимы инактивируются ингибиторами и вследствие большой молекулярной массы с трудом проникают через гемато-офтальмический барьер (ГОБ). Так, при субконъюнктивальном, ретро- и парабульбарном введении оптимальная концентрация фермента, необходимая для лизиса крови, не достигает достаточного уровня. Возникающая при этом необходимость в увеличении разовой дозы может приводить к рецидивам геморрагии, токсическому воздействию на оболочки глаза. Ферментные препараты не стабильны, быстро выводятся из организма, инактивируются ингибиторами. Многократное их применение чревато аллергическими реакциями [1, 25].
Не вызывает сомнений, что наилучших результатов можно добиться при доставке фермента непосредственно к сгустку крови, т.е. при его интраокулярном введении. Препаратом, который бы удовлетворял всем предъявляемым требованиям, на наш взгляд, является новый генноинженерный фибринолитик - «гемаза», представляющая собой лиофилизированный ферментный препарат, содержащий смесь рекомбинантной проурокиназы (РПУ), декстрана и хлорида натрия. Являясь тромболитиком нового поколения и активатором плазминогена, проурокиназа катализирует плазминоген в протеолитический фермент плазмин, способный лизировать фибрин сгустков крови. РПУ обладает высокой специфичностью действия, так как активизирует плазминоген преимущественно в области тромба, что снижает риск возникновения возможных кровотечений и геморрагии.
Цель работы — повысить эффективность хирургического лечения отслоек сетчатки при далекозашедшей стадии пролиферативной диабетической ретинопатии путем разработки комбинированной методики на основе эндовитреальной хирургии 25-g с применением частичной ретинэктомии и интраокулярным введением «гемазы».
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
Разработать технику комбинированного хирургического лечения ОС при далекозашедшей стадии ПДР на основе эндовитреальной хирургии 25-g с применением частичной ретинэктомии и интраокулярным введением «гемазы».
Определить показания и противопоказания к проведению РТ и частичной РЭ у больных с далекозашедшей стадией ПДР; разработать технологию их выполнения.
3. Определить показания, противопоказания к интраокулярному введению
«гемазы» и оценить эффективность, безопасность ее применения для борьбы с
фибринозными тракциями, возникающими на базе сгустков крови.
4. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных, прооперированных по традиционной (на основе эндовитреальной хирургии 25-g с применением частичной РЭ) и предлагаемой (на основе эндовитреальной хирургии 25-g с применением частичной РЭ и интраокулярным введением «гемазы») технологиям.
Научная новизна и практическая значимость работы
Разработана и внедрена в клиническую практику эндовитреальная хирургия 25-g при лечении пациентов с ОС при далекозашедшей стадии ПДР, оценена безопасность и эффективность ее использования.
Предложена новая техника проведения РТ и частичной РЭ с введением ПФОС под сетчатку, оценена и доказана эффективность ее применения.
Впервые в витреоретинальной хирургии ПДР использован препарат «гемаза». Доказана безопасность и эффективность его применения в лечении интра- и послеоперационных интраокулярных кровотечений.
Определены показания и противопоказания к интраокулярному введению «гемазы» у больных с далекозашедшей стадией пролиферативной диабетической ретинопатией.
Проведенный анализ клинико-функциональных результатов хирургического лечения ОС при далекозашедшей стадии ПДР показал, что при применении предлагаемой методики удалось добиться анатомического прилегания сетчатки в 75% случаев с улучшением функциональных результатов, вплоть до 0,1; 0,2 в 18,2% случаев, снизить рецидивы отслойки сетчатки на 23%.
6. Создана и применена в витреоретинальной практике новая модель
«склерокомпрессора для витреоретинальных вмешательств».
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на 8 съезде офтальмологов России (г. Москва, 2005 г.), на научно-практических конференциях «Современные
технологии лечения витреоретинальной патологии» (г. Москва, 2005, 2006 г.г.), на научно-практических конференциях ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» (г. Москва, 2006, 2007, 2008 г.г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из которых 2 — в центральной печати. Разработан и внедрен «Склерокомпрессор для витреоретинальных вмешательств» (патент РФ №2005110180 от 08.04.05 на полезную модель).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Работа иллюстрирована 90 рисунками, 30 таблицами, 19 приложениями.
Список литературы включает 51 отечественных и 184 зарубежных источников.
Работа выполнена в 10 офтальмологическом отделении стационара ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» под руководством заведующего кафедрой глазных болезней МГМСУ, доктора медицинских наук, профессора Х.П. Тахчиди и заместителя главного врача по медицинской работе, кандидата медицинских наук Д.О. Шкворченко в период с 2003 по 2008 г.г.
Положения, выносимые на защиту
Разработанная технология комплексного хирургического лечения отслоек сетчатки при далекозашедшей стадии пролиферативной диабетической ретинопатии на основе эндовитреальной хирургии 25-g с применением частичной РЭ и интраокулярным введением «гемазы» значительно расширила
показания к хирургическому лечению больных, ранее считавшихся неоперабельными, и способствовала эффективному рассасыванию сгустков крови в полости глаза, что позволило значительно снизить частоту интра- и послеоперационных осложнений, достичь хороших анатомических и функциональных результатов.
Ретинотомия и ретинэктомия в витреоретинальной хирургии
Пролиферативная диабетическая ретинопатия — вазопролиферативное заболевание, занимающее лидирующее положение среди причин слепоты и слабовидения и остающееся в центре внимания витреоретинальных хирургов всего мира уже несколько десятилетий [6, 22, 23, 53, 54, 127, 150, 156, 157]. В связи с неуклонным ростом заболеваемости СД проблема изучения, профилактики и лечения ПДР с каждым годом становится все более актуальной [4, 5, 7, 86, 93, 97, 163, 179, 180]. Согласно отечественным и зарубежным литературным данным в настоящее время более 70% витреоретинальных вмешательств (ВРВ) выполняется по поводу ПДР. Не вызывает сомнений, что хирургическое лечение ПДР представляет одну из труднейших задач офтальмохирургии. Долгое время ПДР считалась практически неоперабельным заболеванием.
Истинный механизм развития диабетической ретинопатии (ДР) до конца не ясен. Существует ряд теорий, объясняющих возникновение этой патологии [16, 21, 111, 132, 153]. Гематологические нарушения при СД, в частности, повышенная агрегационная способность эритроцитов, их сниженная способность к деформации, усиленная агрегация тромбоцитов и их адгезия к стенкам сосудов ведут к замедлению кровотока, поражению эндотелия сосудов, и локальному тромбозу капилляров [16, 19]. Возникает ишемия сетчатки, при которой вырабатываются один или более факторов ангиогенеза, принимающих участие в неоваскуляризации радужной оболочки, дренажной системы глаза, сетчатки [55, 59, 60, 63, 98, 112, 113, 117, 118, 122, 131, 138, 169, 178, 182, 187, 190, 196, 197, 198, 207, 213, 216, 230, 235]. Вследствие СД снижается активность инсулина и повышается внутрисосудистый уровень глюкозы. Постоянно высокий уровень глюкозы ведет к ее патологическому расщеплению в алкоголь при участии редуктазы альдозы. Алкоголь оказывает токсическое действие на интрамуральные перициты капилляров сетчатки, ведущее к потере ими функции ауторегуляции, а, следовательно, к появлению экссудата, к слабости стенок капилляров и образованию микроаневризм [16]. Новообразованные сосуды отличаются от нормальных своими особыми свойствами, а именно, экстраретинальным ростом, ростом по поверхности задней гиалоидной мембраны (ЗГМ), редукцией после ее удаления [21, 22, 23]. Неполноценным сосудам свойственны хрупкость и повышенная проницаемость для компонентов плазмы крови. По мере развития ПДР, сетчатка начинает испытывать тракционные воздействия [53, 57, 58, 88, 89, 93, 108, 119, 147, 156, 157, 159, 163, 176, 179, 187, 204, 224]. Как правило, ПДР начинается в заднем полюсе глаза, периферические отделы сетчатки в большинстве случаев не задействованы. По мере прогрессирования ПДР уходит за экватор, распространяясь кпереди, усугубляя тяжесть заболевания и придавая ему злокачественный характер. Усиление тракций на сетчатку вызывает разрыв патологически измененных сосудов с излиянием крови в полость СТ, поверхностные и глубокие слои сетчатки [6, 7, 17, 19, 49, 70, 71, 72, 96, 155, 163, 180, 189, 226]. Течение заболевания резко отягощается, когда усиление витреоретинальных тракций приводит к ОС.
Усиление тракций может приводить к появлению у больных с ПДР разрывов сетчатки, описание которых отсутствует в имеющейся в наличии отечественной и зарубежной литературе. Соответственно нет данных относительно возникающего в таких тяжелых случаях регматогенного компонента ОС, когда наблюдается сочетание тракционной ОС с регматогенной ОС. У таких пациентов недостаточно проведения витрэктомии, удаления эпиретинальной пролиферации (ЭРП), ЗГМ [21, 22, 23], расправления складок сетчатки, выполнения ЭЛК сетчатки и тампонирования витреальной полости ПФОС с последующей заменой его на силиконовое масло (СМ). Попытки мобилизовать сетчатку без проведения РТ и РЭ в ряде случаев оказываются безуспешными [42, 45, 56, 62, 73, 75, 76, 99, 101, 102, 103, 105, 106, 126, 128, 129, 130, 136, 137, 160, 161, 165, 166, 186, 202, 203, 211]. РТ и РЭ у этих больных можно рассматривать, как завершающие этапы комплексного хирургического лечения, которые выполняются только в тех случаях, когда наиболее вероятным исходом другого лечения явилась бы атрофия глазного яблока и слепота.
Впервые РТ и РЭ были сделаны R. Machemer в 1979 году [165]. Ретинотомия в 360, которая наиболее часто используется в хирургии ППВР, впервые была описана J. Haut в 1986 году [129]. R. Machemer также считается первым, кто предложил выполнять радиальную РТ [165].
Внедрение в клиническую практику эндодиатермокоагуляции, криопексии, ЭЛК, а затем ПФОС и СМ расширило применение этих вмешательств [2, 6, 7, 8, 9, 14, 17, 18, 50, 85, 87, 100, ПО, 120, 158, 172, 174, 201, 206, 214, 220]. Значительным сдвигом в развитии этого направления послужило предложение Р.А. Cibis (1962) о замещении удаляемого СТ силиконовым маслом, которое впервые в витреоретинальной хирургии стало применяться с 1962 года [143]. Однако его недостаточно высокая тампонирующая способность заставила исследователей искать новые пути решения этой проблемы [31, 33, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 47, 48, 49, 83, 90, 128, 222]. С указанной целью впервые в 1989 году S. Haidt использовал ПФОС [124].
В период с 1979 года по настоящее время в зарубежной литературе опубликовано более 1800 сообщений об использовании РТ и РЭ при ОС [42, 45, 56, 62, 73, 75, 76, 99, 101, 102, 103, 105, 106, 126, 128, 129, 130, 136, 137, 160, 161, 165, 166, 186, 202, 203, 211]. Однако, несмотря на столь солидный опыт, накопленный в применении этих вмешательств, вопрос о показаниях, технике выполнения и степени их эффективности продолжает оставаться открытым и дискутабельным. Приведенные в зарубежной литературе данные свидетельствуют об определенной унификации техники РТ и РЭ при ОС различной этиологии, что косвенно подтверждается и похожим спектром наблюдаемых различными авторами осложнений [45, 106, 126, 128, 129, 130, 136, 137, 186, 202, 203, 211]. Среди них чаще всего встречаются: рецидив ОС (43%), прогрессирование пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) (69%), катаракта при длительном использовании СМ (56%), увеит (12%), интравитреальные, эпи- и субретинальные кровотечения (75%), глаукома (19%), гипотония (32%), эндофтальмит (3%), отслойка сосудистой оболочки (ОСО) (46%), отек макулярной области (24%), невозможность в ходе операции расправить складки сетчатки (10%), наличие тракций в том случае, когда РТ и РЭ были сделаны в недостаточном объеме (36%) и потеря зрительных функций (14%). Следует отметить, что приведенный относительно высокий уровень осложнений при использовании РТ и РЭ не может быть отнесен только к этим вмешательствам, так как их изолированное выполнение невозможно [74, 75, 94, 95, 96, 139, 140, 144, 145, 146, 149, 152, 177, 181, 189, 191, 223, 224, 226, 232, 233, 234].
Одним из наиболее тяжелых осложнений витреоретинальной хирургии считается стойкая гипотония, обусловленная либо отслойкой цилиарного тела (ЦТ), либо его недостаточной функцией, либо воспалительными процессами, ведущими к субатрофии глазного яблока в 15-20% случаев [94, 139, 149, 191, 226, 233, 234].
Клинические методы исследования
В целях профилактики осложнений во время операции и в послеоперационном периоде все пациенты проходили тщательное амбулаторное клиническое обследование у стоматолога, отоларинголога, терапевта, эндокринолога, а по показаниям — невропатолога, кардиолога, уролога. Обследование включало специальные (ЭКГ, рентгенологическое исследование грудной клетки) и лабораторные методы исследования (клинический анализ крови, анализ крови на сахар, биохимический анализ крови, свертываемость крови, RW, ВИЧ, гепатит В, С, общий анализ мочи, анализ мочи на сахар). Офтальмологическое обследование включало визометрию, офтальмометрию, рефрактометрию, периметрию, тонометрию и тонографию, биомикроскопию переднего отрезка глаза, обратную бинокулярную офтальмоскопию, ультразвуковые методы исследования (А и В -офтальмосканирование), электрофизиологические методы исследования (электроретинографию (ЭРГ), определение порогов электрической чувствительности сетчатки и электрической лабильности зрительного нерва). Фотографирование переднего отрезка глаза выполняли на специальной фотощелевой лампе «OPTON» (Германия). Фотосъемку глазного дна проводили на фундус-камере «TOPCON» (Япония). Биомикроскопию переднего отрезка глаза проводили на щелевой лампе фирмы «Opton» (ФРГ) с использованием линзы Груби — для осмотра центральных отделов сетчатки. Остроту зрения измеряли с помощью рефракционного проектора фирмы «Rodenstok» (Германия), светопроекцию определяли электрическим прямым офтальмоскопом. Остроту зрения исследовали без коррекции, а также с помощью пробных сферических и цилиндрических линз. Офтальмометрию для расчета индивидуальной оптической силы ИОЛ делали на рефракционном комбайне «MR-Combi» фирмы «Rodenstock» (Германия). Рефрактометрию выполняли на автоматизированном рефрактометре фирмы «Humphry» (США). Периметрию осуществляли в темном помещении на проекционном периметре ПРП — 60 через каждые 30, применяя объекты белого цвета разной величины и яркости и на автоматическом компьютерном периметре фирмы «Humphrey» (США). Обследование проводили после темновой адаптации больного в течение 30-40 минут. Тонометрию делали аппланационным тонометром А.Н. Маклакова, грузом 10,0 грамм по общепринятой методике.
Для тонографии использовали пневмотонограф фирмы «Alcon» (США). Обратную бинокулярную офтальмоскопию осуществляли обратным бинокулярным офтальмоскопом Schepens фирмы «Keeler» (Великобритания) с применением асферических линз «Ocular» (США) силой 20 и 28 дптр. Осмотр крайней периферии сетчатки проводили с использованием асферической линзы Osher «Ocular» (США) силой 78 дптр. и контактной линзы Гольдмана. Состояние глазного дна изучали в условиях медикаментозного мидриаза. Ультразвуковое офтальмосканирование выполняли с помощью ультразвукового прибора А-, В-сканирования фирмы «Sonomed» (США). Во время исследования измеряли глубину ПК, переднезадний размер хрусталика, длину глазного яблока. Определяли локализацию и распространенность шварт, отслойки ЗГМ, отслойки сетчатки, а также оценивали состояние СТ по наличию дополнительных эхо- сигналов. Ультразвуковую биомикроскопию делали на ультразвуковом биомикроскопе фирмы «Humphrey» (США), модель 840 USA, частота 50 мГц, разрешение 50 мкн, глубина проникновения в ткани — 5 мм. Исследование проводили во всех меридианах глазного яблока. После предварительной эпибульбарной анестезии 1% раствором дикаина в конъюнктивальную полость помещали воронкообразный векорасширитель, который заполняли иммерсионной жидкостью — физиологическим раствором. В физиологический раствор погружали головку ультразвукового излучателя и располагали на расстоянии 1 мм от поверхности роговицы. При включении аппарата головка излучателя сканировала подлежащие ткани заданной плоскости с получением на экране монитора двухмерного изображения. При необходимости изображение фиксировали, измеряли с точностью до 50 МГц, сохраняли в памяти компьютера и распечатывали. С целью оценки функциональной способности сетчатой оболочки и зрительного нерва делали электрофизиологические исследования глаза (ЭФИ), включавшие в себя определение порогов электрической чувствительности сетчатки, электрической лабильности зрительного нерва и электроретинографию.
На приборе «Фосфен-тестер» производства ЭТП МНТК «Микрохирургия глаза» по методике, разработанной в лаборатории клинической физиологии им. СВ. Кравкова МНИИГБ им. Гельмгольца, проводили исследование порогов электрической чувствительности и электрической лабильности. О сохранности функции внутренних слоев сетчатки судили по порогу возникновения электрофосфена, применяя генератор прямоугольных электрических импульсов, а о состоянии зрительного нерва — по критической частоте слияний мелькания фосфена, вызванного частотным раздражением электрического тока интенсивностью, превышающей порог в 3 раза. За норму порога электрической чувствительности принимали величину от 21 до 64 мкА. Повышение порога в пределах 64-78 мкА рассматривали, как умеренные нарушения, свыше 79 мкА — как значительные и грубые изменения. За норму электрической лабильности брали ее величину от 40 до 48 Гц. Снижение в интервале 37-39 Гц расценивали, как умеренное, а более низкие величины, как выраженное снижение. Электроретинографию выполняли с использованием электродиагностической системы МК-15 фирмы «Amplaid» (Италия) с наложением накожного электрода ММЕ-401 фирмы «Nihon Kohden» (Япония). Применяли стандартную методику с использованием Yanzfeld-стимулятора для генерации вспышек белого и красного света с энергией вспышки 1 и 2 Дж соответственно. Амплитудные параметры а- и e-волн ЭРГ регистрировали в ответ на вспышки белого света энергией 1 Дж и красного света энергией 2 Дж. Определяли величины волн «белый а», «белый в», «красный а», «красный в». За норму волны «белый а» принимали ее величину от 18 до 45 мкв. Снижение волны «белый а» в пределах 10-17 мкв считали, как умеренное, а более низкие величины — как выраженное снижение. Повышение волны «белый а» выше 45 мкв, как и увеличение других показателей выше нормы оценивали как патологию (супернорма).
. 1-й этап операции — субтотальная витрэктомия на основе эндовитреальнои хирургии 25-g с применением частичной ретинэктомии Показания и противопоказания к проведению ретинотомии и частичной ретинэктомии
У пациентов 1и II групп 1 этап операции был одинаковый и не имел отличительных особенностей: удаление катаракты и имплантация ИОЛ — по показаниям; субтотальная витрэктомия; удаление эпи-, субретинальной пролиферации по разработанной в ФГУ МНТК «МГ» технологии хирургии в «среде ПФОС»; выполнение частичной ретинэктомии, в том числе с введением ПФОС под сетчатку; ЭЛК сетчатки; разработанная в ФГУ МНТК «МГ» краткосрочная тампонада витреальной полости ПФОС (7-10 дней). Когда наличие катаракты не позволяло провести субтотальную витрэктомию, осуществляли ее факоэмульсификацию по стандартной методике, принятой в ФГУ МНТК «МГ». У всех больных после удаления катаракты перед проведением ВЭ имплантировали ИОЛ.
Операцию ВЭ по методике 25-gSVS (25-gauge sutureless transconjunctival vitrectomy system) начинали с установления трех 25-g «портов». Первый ирригационный «порт» располагали в нижнетемпоральном квадранте (рис. 6, 7, 8 и 9). Второй «порт» — в верхненазальном квадранте глаза на линии, проходящей через ирригационный «порт» и точку анатомической оси глаза, третий «порт» — в верхнетемпоральном квадранте глаза на перпендикуляре из точки анатомической оси глаза и линии, соединяющей предыдущие «порты» (рис. 10). Рис. 6.
Установка портов для проведения витрэктомии по методике 25-g (рис. 6-10). Выраженные в условных часах, «порты» для правого глаза соответствовали 7-30 — 1-30 — 10-30 часам ± 0-30 часов, для левого глаза — 4-30 — 10-30 — 1-30 часам ± 0-30 часов. Диапазон колебания каждого «порта» в пределах часа давал возможность маневра при различных индивидуальных особенностях строения краев орбиты и спинки носа. Такое расположение «портов» обеспечивало оптимальный доступ к внутренним структурам витреальной полости. Чтобы склеральный прокол в послеоперационном периоде прикрывался интактной конъюнктивой, при установке «портов» прокол глазного яблока осуществляли, предварительно сместив конъюнктиву в сторону роговицы [30].
В качестве замещающей СТ жидкости использовали BSS, флакон с которым располагали на высоте 90-100 см. Поскольку в большинстве случаев течение ПДР осложнялось развитием массивных рецидивирующих интравитреальных кровоизлияний, которые с течением времени приобретали вид «слоистого пирога» с наличием тяжей и шварт (рис. 11), витрэктомию начинали с передних слоев СТ. Далее, по мере их удаления, постепенно продвигались к заднему полюсу глаза (рис. 12). При работе в передних слоях СТ соблюдали осторожность, особенно при манипулировании наконечником витреотома вблизи хрусталика. После удаления гемофтальма и СТ в передних отделах витреальной полости, наконечник витреотома направляли к заднему полюсу глазного яблока. Во всех случаях ВЭ проводили с максимально возможным удалением измененного СТ, без натяжения и тракций на сетчатку. Соблюдали крайнюю осторожность при работе в задних отделах СТ, когда инструмент находился в непосредственной близости к сетчатке, поскольку слишком сильная аспирация или неосторожное движение витреотомом могли приводить к захвату сетчатки и образованию в ней ятрогенньтх разрывов. Поэтому при удалении преретинальной части СТ ВЭ проводили осторожно и на минимальной аспирации. Рис. 11. Тотальный гемофтальм
Применение разработанного нами склерокомпрессора (см. рис. 3, 4 и 5) и широкоугольной оптической системы в значительной степени облегчало визуализацию зубчатой линии и базального витреума, что позволяло проводить детальный осмотр всей крайней периферии. Рабочая часть склерокомпрессора хорошо скользила по склере в конъюнктивальных сводах, не вызывая ее микротравматизацию и болезненную реакцию со стороны пациента. Наличие двух неодинаковых по форме и размеру рабочих частей склерокомпрессора помогало добиваться различного по высоте вала вдавлення, что предотвращало излишнюю мобильность сетчатки и снижало риск возникновения ятрогенных разрывов. Использование данной модели склерокомпрессора для максимально полного удаления коллагеновых фибрилл СТ в ходе ВРВ способствовало предотвращению ускорения процессов свертывания крови при ее попадании в витреальную полость во время рассечения ЭРМ и выполнения частичной РЭ. Поэтому при проведении ВЭ особое внимание уделяли максимально полному удалению крови (рис. 13), базиса СТ в зоне анатомического крепления у огга seratae, задних кортикальных слоев витреума (рис. 14 и 15). Смещенную и фиксированную пролиферативной тканью сетчатку освобождали от эпи- и субретинальных фиброваскулярных пролифератов, ЗГМ, расправляли рубцы сетчатки. Применение склерокомпрессора оказалось также актуально у больных с разрывами сетчатки, у которых наблюдалось сочетание тракционной ОС с регматогенной ОС, когда очень сложно было отделить базис СТ от отслоенной сетчатки. Использование склерокомпрессора сокращало время топографического сопоставления с проекциями зон сетчатки, нуждавшихся в обработке витреотомом.
После удаления гемофтальма и стекловидного тела второй задачей являлось максимально полное удаление эпи- и субретинальной пролиферации. При удалении ЭРМ, спаянных с сетчаткой или находящихся над диском зрительного нерва, СТ иссекали вокруг пролиферации, пока не открывался свободный доступ к ней и ЗГМ (рис. 16, 17 и 18). Это позволяло ликвидировать Рис. 16.
Этапы удаления эпиретинальной пролиферации у больного II группы переднезадние тракции между задним полюсом глаза и основанием СТ. Тонкий наконечник витреотома достаточно легко устанавливали под край ЭРМ в местах ее отстояния от сетчатки (рис. 19). Проводили фрагментацию мембраны с последующим удалением отдельных фрагментов (рис. 20). В тех случаях, когда отстояние ЭРМ от сетчатки отсутствовало, его создавали путем механического отделения при помощи выдвижного изогнутого шпателя-пики. Проделанные под ЭРМ тоннели обеспечивали вхождение под край мембраны витреотома. Благодаря этому степень повреждения сетчатки существенно снижалась, меньшими оказывались кровотечения, а в тех случаях, когда они имели место, быстрее и эффективнее проводился гемостаз [30]. Особенностью данной техники являлась возможность работы на отслоенной сетчатке, что было особенно актуально у пациентов с разрывами сетчатки. При этом хорошая герметизация витреальной полости, малый объем ирригационной жидкости, и отсутствие резких перепадов давления позволяли лучше удерживать неизменной площадь отслоенной сетчатки и минимизировать ее травматизацию.
Особенности и осложнения субтотальной витрэктомии на основе эндовитреальной хирургии 25-g с применением частичной ретинэктомии (1-й этап операции) у больных I группы
Оценку эффективности предлагаемой нами методики проводили по шести показателям: прозрачности оптических сред (ПК и полости СТ), минимизации осложнений, наличию сгустков крови в полости СТ и на поверхности сетчатки, возможности выполнения адекватной ЭЛК краев разрывов, зон частичной РЭ, анатомическому и функциональному исходам операции. Осложненную катаракту наблюдали на 17 (35,42%) глазах. Проведение ВРВ становилось невозможным без удаления осложненной катаракты с имплантацией ИОЛ в 9 (18,75%) случаях. На 4 (8,33%) глазах ввиду значительных дефектов задней капсулы хрусталика ИОЛ имплантировали на переднюю капсулу хрусталика. В I группе, по нашим наблюдениям, в 4 (8,3%) случаях течение заболевания осложнилось возникновением разрывов сетчатки (см. рис. 21). Обратил на себя внимание тот факт, что у этих пациентов в ходе операции было очень сложно отделить базис СТ от высоко отслоенной сетчатки. За исключением кровотечений, других осложнений во время проведения у всех 48 (100%) больных полной круговой или неполной РТ с последующей РЭ оставшейся периферической части сетчатки не наблюдали. Через разрывы сетчатки и зоны частичной РЭ субретинальные мембраны удалили во всех 4 (8,33%) случаях. В ходе 1 этапа в 18 (37,5%) случаях не удалось очистить сетчатку от ЭРМ. При рассечении фиброваскулярных пролифератов кровь сворачивалась и формировала эпиретинальные сгустки крови, которые порой сплошь покрывали сетчатку. Их невозможно было удалить ни пинцетом, ни аспирировать, ни смыть при помощи физиологического раствора. Они крепко прилипали к сетчатке и пролиферативной ткани, экранируя нижележащие структуры. Ввиду наличия сгустков крови на поверхности сетчатки и имбибиции кровью краев разрывов и зон частичной РЭ ЭЛК сетчатки была сделана только в 32 (66,67%) случаях. 4.1.2. Особенности и осложнения обмена ПФОС на силиконовое масло (2-й этап операции) у больных I группы У пациентов I группы к началу 2 этапа гифемы и гемофтальмы были выражены в значительно меньшей степени, чем во II группе. Несмотря на применение у всех больных ПФОС, сгустки крови на поверхности сетчатки мешали лучшей визуализации остаточных тракционных воздействий на сетчатку, что в значительной степени препятствовало иссечению преретинальных мембран и удалению ЗГМ. Тампонада полости стекловидного тела ПФОС не обеспечивала нормального анатомического взаиморасположения оболочек и дренирования СРЖ через зоны разрывов, частичной РЭ. Ввиду отсутствия плотного прилегания сетчатки к сосудистой оболочке в 7 (14,58%) случаях у пациентов I группы отмечали затекание ПФОС под сетчатку. В I группе в 5 (10,42%) случаях наблюдали эмульсификацию ПФОС.
Во время 2 этапа особое внимание уделяли тому, как в I группе размывались и рассасывались сгустки крови. Также оценивали, как легко сгустки крови удалялись с поверхности сетчатки. В начале 2 этапа в I группе в 48 (100%) случаях сгустки крови оставались на сетчатке в неизменном виде. Их размеры были практически такими же, как при завершении 1 этапа операции, не уменьшились. Механическое удаление их с поверхности сетчатки вызвало значительные затруднения и в ряде случаев не имело успеха. Поскольку они крепко прилипали к сетчатке и пролиферативной ткани, экранируя нижележащие структуры, операцию в большинстве случаях приходилось продолжать «вслепую».
К концу 2 этапа в I группе сгустки крови удалили в 19 (39,58%) случаях, на 29 (60,42%) глазах они остались на поверхности сетчатки. В результате плохой визуализации структур глазного дна и тракций на сетчатку во время отделения сгустков крови с поверхности сетчатки наблюдали ятрогенные разрывы сетчатки в 9 (18,75%) случаях и кровотечения из патологически измененных сосудов на 12 (25%) глазах. Субретинальные сгустки крови сохранились в неизменном виде в 5 (10,42%) случаях.
Оставшиеся к концу 1 этапа операции ЭРМ на 18 (37,5%) глазах продолжали оказывать тракции на сетчатку и не обеспечивали ее анатомического прилегания. К концу 2 этапа прикрытые трудноудаляемыми, в большинстве случаев не удаляемыми сгустками крови ЭРМ остались на поверхности сетчатки в 16 (33,33%) случаях. Только в 2 (4,17%) случаях их убрали с поверхности сетчатки.
В 12 (25%) случаях возникала необходимость в проведении дополнительной частичной РЭ в объеме, обеспечившем прилегание сетчатки на операционном столе. Причем из-за сгустков крови дополнительную частичную РЭ сделали в большем объеме, чем у больных II группы. Дополнительную ЭЛК сетчатки на 19 (39,58%) глазах проводили паравазально, вокруг разрывов, зон частичной РЭ. Реактивный фибриноидный синдром в 21 (4,75%) случае вызвал возникновение задних синехий, которые привели к деформации зрачка и возникновению вторичной глаукомы. Восстановление прозрачности оптических сред наблюдали только в 23 (47,92%) случаях. У пациентов I группы эпиретинальные сгустки крови остались на поверхности сетчатки в 29 (60,42%) случаях, субретинальные — в 5 (10,42%). Поскольку наблюдали выраженную имбибицию краев разрывов и зон частичной РЭ сгустками крови, проведение в раннем периоде наблюдения транспупиллярной ЛК сетчатки не имело смысла. Гипертензию в 14 (29 Д 7%) случаях купировали назначением консервативного лечения. Больные с вторичной глаукомой в 7 (14,58%) случаях получали лечение, которое пролонгировали до тех пор, пока состояние сетчатки не позволяло его удалить. В раннем периоде наблюдения гипотонию отмечали в 3 (6,25%) случаях. Все пациенты проходили тщательное обследование на предмет эффективности тампонады витреальной полости СМ. В первый месяц после операции в I группе рецидив ОС наблюдали в 5 (10,42%) случаях. Все больные, у которых имела место несостоятельность силиконовой тампонады, отсутствовала адаптация сетчатки, имелись в наличии периретинальные тракции, были повторно прооперированы. В раннем послеоперационном периоде в 3 (6,25%) случаях ПВР продолжала прогрессировать, что привело к возникновению рецидива ОС через 2 месяца. На 1 (2,08%) глазу еще раз сделали операцию по той же методике с пролонгированием тампонады витреальной полости СМ. В 2 (4,17%) случаях из-за грубых изменений сетчатки глаза были признаны неоперабельными. В раннем периоде наблюдения в I группе 03 осталась прежней или повысилась только в 16 (33,33%) случаях.
