Введение к работе
Актуальность проблемы. Сосудистые заболевания сетчатки являются проблемой социальной значимости, поскольку занимают первое место среда причин инвалидности по зрению работоспособного населения.
Ангиопатии сетчатки при сахарном диабете и гипертонической болезни занимают ведущее место среди сосудистых заболеваний глаза (Л.А.Кацнельсон, 1985; Le Devehat С. et al., 1990). Важная роль в патогенезе развития микроангиопатии при этих заболеваниях отводится формированию хронического диссеминированного свертывания крови в сосудах (И.Н.Бокарев, Г.С.Полунин и соавт., 1989, 1992; Я.М.Ена и соавт., 1990; Peters К.М. et al. 1986; Hendra T.I. et al., 1992). Внутрисосудистое микросвертывание крови, сопровождающееся изменениями реологических свойств крови, ведсі к нарушению микроциркуляции (Л.Л.Вахрушева и соавт., 1991; Stcrnit/ky R. et al., 1991), обуславливает склонность к тромбозам у папистов с гипертонической болезнью и сахарным диабетом (И.Н.Бокарев и соавт., 1989; Г.А.Голубятникова и соавт., 1990; Glassman А.В.. I w<).
Ранняя диагностика нарушений внутрисосудисюго кровоюка и разработка клинических методов оценки эффективности проводимой терапии при сосудистых заболеваниях сетчатки являегся актуальной проблемой.
Большое значение придается объективизации данных о состоянии микроциркуляции конъюнктивы глазного яблока, т.е. их количественной оценке. Наиболее характерным признаком нарушения микрогемоциркуляции, определяющим реологические свойства крови, является внутрисосудистая агрегация форменных элементов и степень ее выраженности (Coppola L., 1980).
Агрегационные свойства крови при гипертонической болезни и сахарном диабете повышаются и коррелируют со стадией заболевания, что имеет большое диагностическое и прогностическое значение (Н.Д.Китаєва и соавт., 1991; В.А.Люсов и соавт., 1986; Bertram В. et al., 1991; Fisher В.М. et al., 1991; Benhamou P.Y. et al.,1990).
Сосудистое ложе бульбарной конъюнктивы - "окно" в микроциркуляцию всего организма (A.M.Чернух и соавт., 1975; Jacoby Н., 1968). Уникальная возможность наблюдения микрогемодинамики в конъюнктивальных сосудах побуждает исследователей к поиску новых объективных показателей, отражающих состояние микроциркуляции крови, которые необходимы для диагностики, оценки клинического состояния больных, контроля эффективности лечения и прогноза различных заболеваний (Г.С.Полунин, 1989).
Метод микроденситометрии сосудов бульбарной конъюнктивы (Г.С.Полунин, Е.П.Пирогова,1989) дает возможность получить количественную оценку агрегационного состояния крови путем био-микрофотосьемки сосудов бульбарной конъюнктивы и последующей микроденситометрией фотонегативов. Однако трудности, связанные с проявлением фотонегативов, снижают точность получаемой информации. Поэтому в Научно-исследовательском институте глазных болезней Российской академии медицинских наук (директор -академик РАМН М.М.Краснов) совместно с Институтом космических исследований РАН разработана компьютерно-анализаторная система телевизионных изображений глаза (КАСТИГ), которая позволяет прижизненно проводить оценку состояния кровотока в сосудах бульбарной конъюнктивы.
Необходимость получения новых объективных критериев для ранней диагностики нарушений внутрисосудистого кровотока, выявления групп риска развития тромбозов сосудов сетчатки у пациентов с гипертонической и диабетической ретинопатией побудили нас к разработке клинического метода оценки состояния внутрисосудис-той и пристеночной агрегации форменных элементов крови в сосудах бульбарной конъюнктивы.
Цель исследования - разработка и клиническое изучение объективного метода диагностики нарушений внутрисосудистого и пристеночного кровотока для оценки клинического течения, эффективности лечения и прогноза тромбозов вен сетчатки при гипертонической и диабетической ретинопатии на основе определения градиентов агрегации кровотока в сосудах конъюнктивы глазного яблока.
Задачи исследования:
-
Определение критериев для оценки состояния внутрисосудис-той (градиенты агрегации) и пристеночной (коэффициенты пристеночной агрегации) агрегации форменных элементов крови в сосудах бульбарной конъюнктивы у лиц разного возраста без видимой сосудистой патологии на основе компьютерной денситометрии телевизионных изображений сосудов конъюнктивы.
-
Определение показателей состояния внутрисосудистой и пристеночной агрегации форменных элементов крови в сосудах бульбарной конъюнктивы у пациентов с сахарным диабетом и гипертонической болезнью на разных стадиях заболеваний в зависимости ш клинического течения и вида лечения.
3. Сравнительная оценка градиентов агрегации форменных
элементов крови в сосудах бульбарной конъюнктивы на фоне лече-
ния различными антиагрегантными препаратами (тагрен, трентал, ацетилсалициловая кислота, курантил) у пациентов с гипертонической болезнью и сахарным диабетом.
4. Определение эффективности лечения и прогноза клинического течения тромбозов вен сетчатки при гипертонической и диабетической ретинопатии на основе определения градиентов агрегации кровотока в сосудах конъюнктивы глазного яблока.
Научная новизна. Впервые в отечественной офтальмологии разработан объективный клинический метод диагностики для оценки состояния внутрисосудистой и пристеночной агрегации форменных элементов крови в сосудах бульбарной конъюнктивы путем компьютерной микроденситометрии телевизионных черно-белых видеоизображений сосудов конъюнктивы.
Определены возрастные показатели оптической ппогносги кровотока в центральных и пристеночных слоях сосудов бущ.барной конъюнктивы.
Определены показатели оптической плотносіи кокотка в сосудах бульбарной конъюнктивы у пациентов с разными і іа.шями гипертонической и диабетической ретинопатии. Покачано чю при сосудистой патологии повышение показателей оптической гикчносги кровотока коррелирует с тяжестью зкссудативно-іеморраіических проявлений на глазном дне и в стекловидном теле.
Впервые дана количественная характеристика состояния пристеночного кровотока путем определения коэффициентов пристеночной агрегации в венулах бульбарной конъюнктивы.
Установлено, что у здоровых лиц разного возраста не происходит нарушений пристеночного кровотока в венозных сосудах. При пролиферативной стадии диабетической ретинопатии с выраженным геморрагическим синдромом и при тромбозах ретинальных вен происходят значительные нарушения пристеночного кровотока в венозном русле, что выражается в уменьшении коэффициента пристеночной агрегации.
Практическая ценность. Клиническая апробация объективного метода определения показателей агрегации внутрисосудистого и пристеночного кровотока свидетельствует о его высокой информативности.
Разработанные параметры агрегации кровотока: градиенты агрегации внутрисосудистого кровотока и коэффициенты пристеночной агрегации в сосудах бульбарной конъюнктивы - могут быть использованы в качестве критериев степени тяжести заболевания, эф-
фективности проводимого медикаментозного лечения и определения прогноза у пациентов с тромбозами вен сетчатки при гипертонической и диабетической ретинопатии.
Разработанные показатели состояния внутрисосудистого (градиенты агрегации) и пристеночного кровотока (коэффициенты пристеночной агрегации) могут служить объективным критерием для выявления групп риска развития тромбозов вен сетчатки среди пациентов с гипертонической и диабетической ретинопатией.
Установлено, что при проведении курсов противотромботи-ческой терапии необходимо учитывать индивидуальную чувствительность пациентов к разным антиагрегантным препаратам.
Основные положения, выносимые на защиту:
Метод КАСТИГ дает возможность объективно оценить степень нарушения агрегации форменных элементов крови в венулах бульбарной конъюнктивы на уровне внутрисосудистого и пристеночного кровотока.
При диабетической ретинопатии пролиферативной стадии с выраженным экссудативно-геморрагическим синдромом и при тромбозах ретинальных вен происходят значительные нарушения внутри-сосудистой и пристеночной агрегации форменных элементов крови в венулах бульбарной конъюнктивы. Антиагрегантные препараты улучшают состояние агрегации на уровне внутрисосудистого и пристеночного кровотока.
Метод КАСТИГ позволяет контролировать эффективность проводимой противотромботической терапии и подбирать наиболее оптимальный для пациента препарат.
Внедрение в практику результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ.
Разработанный метод оценки эффективности проводимой противотромботической терапии и ее коррекции по показателям агрегации кровотока в венулах бульбарной конъюнктивы внедрен в клиническую практику НИИ глазных болезней РАМН.
Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на II Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство", 12 апреля 1995, г. Москва.
Обсуждение диссертации состоялось на заседании проблемной комиссии по терапевтической офтальмологии НИИ глазных болезней РАМН 21 июня 1996 г.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, вы-
водов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 231 источник, из которых - 118 отечественных и 113 - иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 34 рисунками, 14 таблицами.
