Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Эпидемиология ретинопатии недоношенных 9
1.2. Факторы риска ретинопатии недоношенных 10
1.3. Патогенез ретинопатии недоношенных 14
1.4. Клиника и классификация ретинопатии недоношенных 16
1.5. Особенности задней агрессивной ретинопатии недоношенных 19
1.6. Диагностика ретинопатии недоношенных 21
1.7. Лечение ретинопатии недоношенных 22
Глава 2. Материалы и методы
2.1. Дизайн исследования 32
2.2. Методы клинико-инструментального исследования 35
2.3. Характеристика анте-, интра- и неонатальных факторов риска ретинопатии недоношенных у детей наблюдаемых групп 36
2.4. Юшника ретинопатии недоношенных у детей наблюдаемых групп 42
2.5. Статистическая обработка результатов 48
Глава 3. Методики применяемого лазерного лечения ретинопатии недоношенных с различнымивариантами течения и их результаты
3.1. Характеристика взаимодействия излучения диодного лазера с тканями глаза 50
3.2. Комбинированная лазерно-медикаментозная методика лечения, применяемая в исследуемой группе 52
3.3. Традиционная методика лазеркоагуляции аваскулярных зон сетчатки, применяемая в контрольной группе 60
3.4. Сравнительные результаты лазерного лечения в контрольной и исследуемой группах 63
3.5. Факторы, сопутствующие благоприятному и неблагоприят ному результату лечения ретинопатии недоношенных 69
Глава 4. Клинико-анамнестические факторы риска и клинические особенности ретинопатии недоношенных с различными вариантами течения
4.1. Частота ретинопатии недоношенных у детей группы риска в Свердловской области 73
4.2. Сравнительная характеристика перинатальных факторов риска у детей с различными вариантами течения ретинопатии недоношенных 75
Глава 5. Прогнозирование исхода ретинопатии недоношенных
5.1. Методика прогнозирования исхода ретинопатии недоношенных 81
5.2. Клинические примеры 85
Заключение 89
Выводы 96
Практические рекомендации 97
Список литературы 98
- Эпидемиология ретинопатии недоношенных
- Методы клинико-инструментального исследования
- Характеристика взаимодействия излучения диодного лазера с тканями глаза
- Частота ретинопатии недоношенных у детей группы риска в Свердловской области
Введение к работе
Актуальность проблемы
В ситуации демографического кризиса возрастает ценность каждого ребенка, начиная с момента его перехода из категории «плод» в категорию «ребенок». Эта граница находится в сроке гестации 22 - 24 недели беременности и связана с формированием в этом периоде неокортекса.
Совершенствование методов выхаживания и реанимации значительно увеличило выживаемость детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), ранее считавшихся инкурабельными. Многие ученые единодушно отмечают в своих исследованиях, что увеличение выживаемости таких детей сопровождается повышением частоты выявления патологических состояний в различные возрастные периоды жизни [74]. Ситуация приобрела более острый характер после перехода Российского здравоохранения в 1993 году на рекомендованные ВОЗ международные-" критерии живорожденности и включения в государственную статистику перинатальной смертности новорожденных с массой тела (МТ) от 500 г и более (№ 318й МЗ РФ). Особого внимания заслуживают, дети с ЭНМТ (менее 1000 г), рождение которых связано с предшествующими абортами и преждевременными родами;, инфекциями, патологией плаценты, гестозом, истмико-цервикальной недостаточностью, многоплодием [54].
В России в связи с дестабилизацией социально-экономической ситуации количество преждевременно родившихся детей продолжает увеличиваться. По данным Ваганова Н.Н. (1998), отмечается неуклонный рост числа детей с ЭНМТ от 144,1 на 10000 родившихся живыми в 1991 г. до 197,6 на 10000 в 1996 г. Возрастает и выживаемость этой сложной категории новорожденных, достигая в отдельных регионах 82% [81].
Основными факторами, приводящими к инвалидизации среди выживших недоношенных детей, являются поражения ЦНС и органа зрения [74]. Наибольшую значимость приобретает проблема ретинопатии недоношенных (РН). Как в развитых странах, так и в России данная патология является одной из главных причин инвалидности детей по состоянию зрения с раннего возраста [29, 55, 133, 243]. Прогноз остается крайне серьезньм в связи с отсутствием методов эффективной
консервативной терапии, а хирургическое лечение рубцовых стадий малоперспективно [98,130,216-217, 243,249, 263,265].
Мнения ученых сходятся в том, что в последнее десятилетие ретинопатией страдают уже «совсем другие» дети - менее зрелые и более соматически отягощенные - те, которые раньше не выживали [30]. Исследователи отмечают, что благодаря оптимизации выхаживания почти перестала развиваться РН у детей с МТ при рождении более 2000 г. А в весовой группе 1500 - 2000 г отмечается более «мягкое» ее течение. Наряду с этим не изменяется общая частота РН, т.к. выживает большее число глубоко недоношенных детей-[194].
Несмотря на отсутствие динамики частоты встречаемости РН за счет увеличения числа* выживших детей, абсолютное число пациентов возрастает, так же, как и количество младенцев с тяжелыми формами заболевания (от 16% в 1995 г. до 55% в 2005 г.) [122].
В настоящее время дискутируется вопрос о том, где провести границу степени незрелости ребенка для отнесения его в группу риска'по развитию РН, стоит ли осматривать детей с МТ более 1500 г. Считается более правильным ориентироваться на гестационный возраст (ТВ), так как МТ является весьма динамичным, показателем, на который влияет не только степень незрелости, но и трофика тканей впериод внутриутробного развития. По мнению зарубежных коллег, осмотру подлежат дети, родившиеся,в сроке гестации до 30 недель. Но в наших условиях РН развивается и у более зрелых младенцев. Поэтому в пограничных ситуациях решающее значение должна иметь оценка степени соматической отягощенности [29, 89, 265, 288].
В целом, недоношенные дети характеризуются глубокой анатомической и функциональной незрелостью жизненно важных систем организма, которая проявляется в невозможности адекватного взаимодействия с окружающей средой и развитием нарушений постнатальной адаптации [19]. Полагают, что чем меньше МТ, тем существеннее причины невынашивания, тем более глубока незрелость и более серьезны сдвиги на клеточном и биохимическом.у ровне [19].
Несмотря на то, что РН изучается учеными разных стран уже более 60 лет, выявлены основные факторы риска, доказана важная роль ангиогенных стимулов от
аваскулярной сетчатки и широко распространены в клинической практике разнообразные методики коагуляции сетчатки, стабилизирующие процесс, до сих пор число ослепших от этой патологии продолжает расти. Дискутабельными остаются вопросы о сроках и методике проведения лазеркоагуляции аваскулярных зон сетчатки при задней агрессивной форме, эффективность лечения которой по-прежнему остается невысокой.
Цель исследования - повышение эффективности лазерного лечения и прогнозирование исхода РН на основе выявления особенностей перинатального анамнеза и клиники РН с различными вариантами течения.
Задачи:
Разработать и оценить эффективность комбинированной лазерно-медикаментозной методики лечения, включающей тотальную транспупиллярную лазеркоагуляцию аваскулярных зон сетчатки и комплексную консервативную поддержку при РН с различными вариантами течения.
Оценить эффективность применения предложенной методики лечения при задней агрессивной РН в зависимости от стадии и локализации процесса.
Изучить особенности перинатального анамнеза и определить наиболее, значимые факторы риска задней агрессивной PHV t
На основании изученных факторов.риска и особенностей клиники заболевания при разных вариантах течения сформулировать и внедрить в,практику правило прогноза исхода РН, адаптированное к применению в перинатальных центрах Свердловской области.
Определить частоту и структуру РН у недоношенных детейтруппы риска в Свердловской области.
Научная новизна
Разработана и предложена к применению новая комбинированная' лазерно-медикаментозная методика лечения РН с различными вариантами течения (заявка на изобретение, приоритетная справка № 2006122576 от 23.06.2006). Установлена эффективность предложенной методики при использовании у детей с различными вариантами течения, в т.ч. задней агрессивной РН. Также определена эффективность ЛК в зависимости от стадии и локализации процесса при задней агрессивной РН.
Установлены перинатальные факторы риска задней агрессивной РН Выявлены факторы, способствующие неблагоприятному исходу РН. Разработано правило прогноза исхода РН, предложенное к применению в перинатальных центрах Свердловской области. Представлены данные о частоте и структуре РН у недоношенных детей группы риска.
Практическая значимость
Разработана и внедрена в практику комбинированная лазерно-медикаментозная методика, позволяющая повысить эффективность лечения РН Предложено правило прогноза исхода РН, включающее данные о перинатальных факторах риска, а также особенностях клиники РН и лечения, позволяющее прогнозировать исход РН с эффективностью 92,9% и способствующее своевременному проведению адекватного лазерного лечения.
Положения, выносимые на защиту
1. Применение предложенной комбинированной лазерно-медикаментозной
методики позволяет повысить эффективность лечения РН с различными вариантами
течения, в т.ч. при задней агрессивной форме заболевания.
2. Наибольшая эффективность лазерного лечения задней агрессивной РН от-
, мечается при проведении его во П стадии заболевания.
3. Правило прогноза РН определяет вероятность развития благоприятного^ і
или неблагоприятного исхода и способствует своевременному проведению лазерно
го лечения.
Эпидемиология ретинопатии недоношенных
По данным Национального института офтальмологии США, опубликованным в 2006 году, ежегодно 12,3% новорожденных рождаются преждевременно, из них 40 тысяч имеют МТ при рождении менее 1200 г. РН развивается у 15000 младенцев ежегодно, из них теряют зрение 400 - 600 детей [268]. Однако современные исследования, проведенные в ряде развитых стран (Дания, Швеция, Великобритания, Германия), указывают на тенденцию к стабилизации заболеваемости, а иногда и к снижению частоты и тяжести проявления РН среди младенцев со сроком гестации более 27 недель. В то время как для недоношенных детей, родившихся в сроке 23 - 26 недель гестации; РН по-прежнему остается проблемой [194].
В Швеции частота РН составила: среди детей с МТ при рождении до 750 г -52%, 751 - 1000 г - 30%, 1001 - 1250 г - 18%, 1251 - 1500т - 10% [220]. В Китае частота выявления РН за 2000 - 2004 гг. составила 21,3%, из них пороговой ста-дии достигли 30,4% [285]. Вариабельна также частота тяжелых нарушений зрения.
По результатам исследования CRYO-ROP (Multicentral- Trial of Crioterapy-for Retinopathy of Prematurity) частота РН среди новорожденных с МТ 1250 - 1500 г составляет около 50%, среди детей с МТ 1000 - 1250 г развивается у 65,8% и приближается к 82% в группе детей с ЭНМТ. У 10% заболевших процесс прогрессирует, и у половины из них при отсутствии своевременного лечения наступает неблагоприятный исход [270].
Частота РН в России варьирует в зависимости от условий выхаживания и числа выживших глубоко недоношенных детей - от 9,4 до 46,9%, а среди детей с ЭНМТ - до 90% [90, 109, 112, 130], которая также варьирует от 64,4 до 84% случаев в условиях разных перинатальных центров [34, 87]. У этой категории детей чаще (31 - 62% случаев) формируется пороговая РН, что требует проведения лазерного лечения.
По данным Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, частота РН у детей с ЭНМТ составила 73,7%, с МТ 1001 - 1500 г - 38% [55, 129, 130]. У детей с МТ при рождении 1500 - 1700 г - 17,9% случаев и в группе детей с МТ 1700 - 2000 г - 7,5% случаев. В целом частота РН в Москве среди детей группы риска составляет 26%, пороговой стадии достигают 22% детей, тяжелые формы заболевания (IY-V стадии РН) развиваются у 14% заболевших [133].
В Санкт-Петербурге частота РН колеблется от 14 до 19%. Частота развития пороговой стадии составляет около 10%. Среди младенцев с ЭНМТ и заболевших РН теряют зрение 4%, в группе более зрелых детей с МТ при рожденииЛООІ -1500гоколо1%[81].
По данным Сидоренко Е.И., частота РН у детей, выхаживающихся в ГКБ №7 и ГКБ №8 г. Москвы, при рождении с ЭНМТ частота РН составила 75%, при МТ 1001 - 1250 г - 73,5%, 1251 - 1500 г - 40,5%, 1501 - 1750 г - 22,6%, и при МТ свыше 1751 г - 14%. Прослеживается четкая корреляция с ГВ: при рождении в. сроке до 28 недель частота РН составила 75,6%, 29 - 30 недель - 46,4%, 31 - 32 недели - 23,4% и в сроке 33 - 34 недели - 18,8%. В целом частота выявлешшРН 34,1%. Регресс РН отмечен в 51,7% случаев, а неблагоприятный исход - в 10,2% [118]. І По мнению C.Gilbert, A.Fielder, L.Cordillo, в настоящее время в странах Латинской Америки и Восточной Европы, имеющих низкий и средний уровень экономического развития, возникает третья «эпидемия» РН. Авторы предполагают, что в ее основе лежит комбинация факторов риска первых двух эпидемий - недостаточный мониторинг оксигенации при выхаживании детей с относительно высокой МТ (более 1350 г) и увеличение выживаемости недоношенных с ЭНМТ, составляющих группу высокого риска развития РН [204].
По современным представлениям, РН — мультифакториальное заболевание, частота возникновения и тяжесть проявления, которого обусловлены влиянием множества перинатальных факторов риска, оказывающих неблагоприятное воздействие на незрелую сетчатку недоношенного младенца и приводящих к нару шению ее нормального васкулогенеза [74, 81, 86]. Недоношенность является главным патогенетическим фактором РН по двум основным причинам: адаптивные механизмы незрелой васкулярной системы сетчатки не приспо соблены к условиям внеутробной жизни; сетчатка вынуждена завершать свое развитие в неблагоприятной среде. Анте- и пренатальные факторы риска РН
Возраст родителей. По данным большинства исследователей установлено, что частота преждевременных родов повышается у матерей в возрасте менее 20 и более 35 лет [233].
Заболевания матери. Ведущее место занимают заболевания.мочевыводящих путей (до 37,6%), сердечно-сосудистые заболевания (31,2%), заболевания, желудочно-кишечного тракта (26%). В целом экстрагенитальная патология матерей, служит неблагоприятным фоном развития беременности, на котором ограничиваются возможности адаптационных механизмов; усугубляются осложнения беременности и родов, в конечном итоге повышается частота перинатальной патологии у новорожденных, способствуя возникновению РЩ86].
Акушерский анамнез. Характерно наличие в анамнезе большинства матерей медицинских абортов. Отмечается в 100% случаев сочетание нескольких осложнений беременности (декомпенсированная анемия, раннее излитие околоплодных вод, угроза прерывания беременности, гестоз, хроническая фетоплацентарная недостаточность) - [86, 118, 133, 260]. При сравнении отягощенности акушерско-гинекологического анамнеза у матерей, имеющих детей с РН и без РН, выявлена-высокая частота неоднократных медицинских абортов, выкидышей, высокая частота угрозы прерывания, гестоз, хроническая внутриутробная гипоксия у детей с РН по сравнению с детьми без признаков РН [118].
Методы клинико-инструментального исследования
Для офтальмологического обследования применялись: сбор анамнеза, прямая и обратная офтальмоскопия с помощью электрического офтальмоскопа «Welch Allyn Model 11720», бинокулярная обратная офтальмоскопия с помощью налобного офтальмоскопа «Keeler» и набора широкоугольных линз (20,0 Д, 29,0 Д).
Для качественного осмотра глазного дна требовался достаточный мидриаз. Его достигали путем 2-кратной инстилляции 0,1% атропина сульфата с интервалом 15 минут за 30 и 15 минут до осмотра. При выраженной ригидности зрачка, сопровождающей заднюю агрессивную РН (3-я и 4-я подгруппы пациентов), и недостаточном мидриазе в схему добавляли 2,5% ирифрин и/или 1% цикломед. Осмотр проводили под местной (эпибульбарной) анестезией с помощью 0,4% ино-каина, применяя специальный блефаростат для недоношенных новорожденных М957Т и склерокомпрессор М840 (фирма «Медин-Урал»).
Ультразвуковое исследование глаз (В-сканирование) проводили при первичном обследовании и в динамике после лазерного лечения, для чего использовался специализированный офтальмологический А/В-скан «HiScan» (фирмы OPTIKON 2000 S.p.a., Италия) с принтером «Mitsubishi». Сканирование проводили через верхнее веко пациента с использованием контактного геля «Ультрагель» средней или высокой вязкости без применения наркоза Использовался контактный датчик с частотой 12,5 МГц.
У части пациентов (в возрасте до 1 года) проведено обследование с фоторегистрацией на широкоформатной ретинальной цифровой камере «RetCam П» также с применением местной анестезии (0,4% инокдан).
Общеклиническое обследование включало: осмотр ребенка неонатологом, неврологом, педиатром, анестезиологом. Лабораторные исследования проводились в объеме, необходимом для осуществления лазерного лечения под наркозом (общеклинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи). Также проводилась регистрация ЭКГ.
При изучении антенатальных факторов риска развития и прогрессирования РН у матерей наблюдаемых детей выявлена высокая частота заболеваний моче-выводящей (хронический пиелонефрит, цистит, мочекаменная болезнь) и сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, аритмии, варикозное расширение вен). Известно, что при этом у беременных происходят выраженные изменения гемодинамики и окислительных процессов, что ведет к снижению функциональной активности фетоплацентарной системы, являясь основной причиной ги-поксического состояния плода [81, 118]. Обнаружена также высокая частота инфекций у матерей (ВИЧ-инфекция, гепатиты, сифилис, токсоплазмоз, ЦМВ-инфекция, герпетическая инфекция). Достоверных различий в 1-2-й и 3-4-й подгруппах не выявлено (табл. 4).
Из акушерско-гинекологического анамнеза особое значение имеют число беременностей, исходы предыдущих беременностей (предшествующие аборты и выкидыши), а также инфекции мочеполовой сферы (кандидоз, эрозия шейки матки, бактериальный вагиноз, хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз), которые выявлены с высокой частотой у матерей детей всех наблюдаемых подгрупп (табл. 5). Достоверных различий между пациентами 1 - 2-й и 3 - 4-й подгрупп не выявлено.
Таким образом, у всех матерей наблюдаемых детей выявлен отягощенный акушерско-гинекологический- анамнез, способствующий недонашиванию беременности. Статистическая обработка достоверной разницы в 1 - 2-й и 3 - 4-й подгруппах не выявила, что говорит о сопоставимости изучаемых групп.
Проведено изучение осложнений настоящей беременности и родов у матерей-детей, вошедших в группы наблюдения (табл. 6).
Очевидно, что большинство матерей имели осложненное течение настоящей беременности и родов. Дети 2-й подгруппы достоверно чаще (по сравнению с детьми, 1-й подгруппы) рождались оперативным путем, что является более щадя щим способом родоразрешения. Однако у них выявлена более высокая частота длительного безводного периода, осложнившего течение родов. У детей 4-й подгруппы достоверно чаще (по сравнению с детьми 3-й подгруппы) процесс родов осложнялся отслойкой плаценты.
Также дети наблюдаемых групп охарактеризованы по неонатальным факторам риска. Дети 1 - 2-й и 3 - 4-й подгрупп сопоставимы по МТ при рождении, однако по ГВ дети 4-й подгруппы имеют достоверно более низкие показатели по сравнению с пациентами 3-й подгруппы (р 0,05).
Характеристика взаимодействия излучения диодного лазера с тканями глаза
Известно, что основными параметрами, от которых зависит исход лазерного воздействия на живые ткани, являются: длина волны (А,, мкм), спектральные свойства ткани (наличие в ней хромофоров), время воздействия (t, мс) и мощность (Р, мВт) или энергия (Е, мДж). При этом наиболее важна плотность мощности (мВт/см ), что зависит от распределения по площади пятна и фокусировки [12].
Излучение инфракрасного (ИК) диапазона невидимо для глаза человека, что делает лазерное вмешательство комфортным для пациента за счет избавления его от ярких вспышек, а защитные фильтры, вводимые в оптическую систему прибора, практически не изменяют цветопередачи для врача. Оптические среды (роговица, влага передней камеры, хрусталик и стекловидное тело) прозрачны для видимого диапазона, но в ближнем ИК диапазоне они (за счет воды) поглощают излучение, в частности, до 5% излучения с А,=0,81 мкм и до 40% излучения с Х= 1,06 мкм [189]. Таким образом, преимуществом диодного лазера по сравнению с аргоновым при транспупиллярном применении является меньшая вероятность повреждения передней капсулы хрусталика и, по мнению многих исследователей, именно диодлазеркоагуляция является альтернативой при РН [35,151,174].
Основным хромофором энергии лазерного излучения ближнего РЖ-диапазона, на глазном дне является меланин пигментного эпителия, и поэтому степень повреждения сетчатки зависит больше от интенсивности ожога, чем от длины волны излучения. Излучение ближнего ИК-диапазона, в отличие от излучения видимого света, глубже проникает в сосудистую оболочку, где поглощается дополнительно меланоцитами, содержащими гранулы пигмента. При низких плотностях мощности отмечаются следующие отличия в действии аргонового и диодного лазеров. Ожоги аргоновым лазером локализуются преимущественно в области клеток пигментного эпителия, и усиление интенсивности воздействия почти всегда ведет к коагуляции всех слоев сетчатки, включая и внутренние. Поэтому ожоги зеленым излучением визуализируются мгновенно, и даже при небольшой передозировке могут привести к повреждению внутренних слоев сетчатки и эпиретинальному фиброзу. В противоположность этому, ожоги диодным лазером формируются глубже в пигментном эпителии и хориоидее, за счет чего меньше страдают внутренние слои сетчатки, и "проявляются" через некоторое время (от 40 минут до 1 часа) после нанесения. Таким образом, офтальмоскопическая картина свежих ретинальных ожогов диодным лазером обычно отличается меньшей яркостью и выраженностью, чем при воздействии аргоновым лазером. Однако со временем они становятся неотличимы друг от друга по офтальмоскопической картине и по клиническому эффекту. В связи с этим получение на сетчатке едва различимых светло-сероватых пятен является достаточным и эквивалентным по клиническому эффекту ярким ожогам зеленым излучением [12].
Для лазерного излучения ближнего ИК диапазона характерно хорошее пропускание склерой. К примеру, через склеру, толщиной 0,8 мм, проникает 55% излучения диодного лазера (А,=0,83 мкм) и лишь 10% излучения аргонового лазера (1=0,514 мкм) [189].
Что касается длительности воздействия, то ее увеличение позволяет передать тканям большее количество энергии без повышения мощности. Однако длительные экспозиции приводят к прогреванию окружающих тканей, прежде всего сосудистой оболочки и склеры, тем самым термически повреждают чувствительные нервные окончания. С этим связана некоторая болезненность, ощущаемая пациентами при проведении сеанса диодной лазеркоагуляции без анестезии. Как правило, при экспозиции 0,2 с и менее, болезненные ощущения минимальны. Изменение длительности воздействия в ходе одной лазерной операции обусловлено рядом факторов и, прежде всего, неравномерностью толщины склеры, степени ее вдавлення и пигментации в разных отделах глазного дна.
Размеры пятна взаимосвязаны с мощностью и могут быть заданы в соответствии с решаемыми задачами: в центральной зоне сетчатки рекомендуется применять пятна меньшего диаметра: 100 - 200 мкм, а на периферии глазного дна можно работать большими пятнами - до 1000 мкм.
Параметры лазеркоагуляции также определяются состоянием сетчатки, в частности, наличием отека и слоя субретинальной жидкости. Чем больше утолщена сетчатка, тем большая энергия требуется для достижения эффекта побледнения ткани [12].
Частота ретинопатии недоношенных у детей группы риска в Свердловской области
По данным главного неонатолога Свердловской области Мухаметши-на Ф.Г. (2006), на территории Свердловской области показатель преждевременных родов колеблется от 6,0% до 6,9% в течение последних 10 лет (1996-2006) с тенденцией к снижению. При этом показатель рождаемости детей с ЭНМТ колеблется от 13,0 до 23,2 на 1000 родившихся живыми также с тенденцией к снижению. Выживаемость детей данной категории благодаря внедрению современных технологий возрастает с 16,7% в 1996 году до 49,3% в 2006 году, при этом максимальные показатели выживаемости новорожденных с ЭНМТ регистрировались в 2002 г. (66,7%) и 2005 г. (57,7%). Среди детей, родившихся с МТ 1000 - 1500 г, выживаемость закономерно растет с 86,7% В 1996 г. до 90,9% в 2006 г.
В течение 2006 г. в Центр РН обратились 489 недоношенных детей группы риска (ГВ менее 35 недель, МТ при рождении менее 2000 грамм). По итогам 2006 года, частота выявления РН в Свердловской области составила 30,5%, что отличается,от имеющихся в литературе данных различных отечественных авторов [32, 81, ПО, 133], но соответствует среднероссийским показателям (26% в Москве по данным Катаргиной Л.А, 2004, 14.5% в Санкт-Петербурге по данным Сайдашевой Э.И., 2003, 37,4% в Уфе по данным Хватовой А.В., 2000, 21,2% в Калуге по данным Терещенко А.В., 2004).
Заболеваемость детей, родившихся с ЭНМТ, составила 70,4%, что согласуется с данными других авторов (90% - данные Катаргиной Л.А, 2004,75,5% -данные Сайдашевой Э.И., 2003, 75% - данные Сидоренко Е.И., 2000). Однако весьма тревожной тенденцией нам представляется высокая частота развития РН в группе детей с более высоким весом (более 1500 г) - 19,1% (для сравнения: 17,9% - данные Катаргиной Л.А, 2004; 1,1% - данные Сайдашевой Э.И., 2003; 22,6% - данные Сидоренко Е.И., 2000).
Частота развития у недоношенных детей Свердловской области задней агрессивной формы РН составила 18,1% (для сравнения: 7% - данные Катаргиной Л.А, 2004; 21,5% -данные Сидоренко Е.И., 2002).
Неблагоприятной также является высокая частота развития пороговой РН с необходимостью лазерного лечения - 31,5% (для сравнения: 20% - данные Катаргиной Л.А, 2004; 10,2% - данные Сайдашевой Э.И., 2003).
Частота развития неблагоприятного исхода РН (частичная или тотальная отслойка сетчатки) соответствует среднероссийским показателям - 10,7% (для сравнения: 14% - данные Катаргиной Л.А, 2004; 10,2% - данные Сидоренко Е.И., 2000; 1,2% - данные Сайдашевой Э.И., 2003; Г - 2% по данным Palmer Е.А., Национальный институт офтальмологии США, 2003).
Полученные данные соответствуют среднероссийским показателям, отличаясь от отдельных регионов с высоким уровнем неонатальной помощи.
Данные по структуре РН и частоте заболевания в Свердловской области в сравнении с российскими и мировыми данными представлены в таблице 18.
Таким образом, с наибольшей частотой РН выявлена у детей, родившихся с ЭНМТ. Задняя агрессивная РН также чаще регистрировалась именно у этой категории глубоко недоношенных детей: Однако с наибольшей частотой пороговая РН развивалась у младенцев с МТ при рождении 1001 — 1500 г. Наибольшая частота развития слепоты также отмечена у этой группы пациентов.
Для сравнительного анализа различных факторов риска, влияющих нач прогрессирование и исход РН мы проанализировали группу детей со спонтанным регрессом (68 детей) относительно аналогичных факторов риска у пациентов с обычным течением РН; потребовавшей лазерного лечения (44 ребенка), и с задней агрессивной РН (43 ребенка), для чего были объединены пациенты 1 - 2-й и 3 - 4-й подгрупп. Полученные данные: представлены в таблицах 20 - 26.
