Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 14
1.1. Современные представления о клинической характеристике, частоте выявления и особенностях течения ПВХРД на парном глазу у больных с РОС 14
1.2. Парный глаз у больных с РОС 20
1.3. Современные представления о патогенезе ПВХРД 21
1.4. Дигностические исследования у больных с РОС и ПВХРД 23
1.4.1. Методы исследования гемодинамики глаз у пациентов с ПВХРД 23
1.4.2. Изменение функциональной активности сетчатки при ПВХРД 27
1.4.3. Иммунологические факторы в патогенезе ПВХРД и РОС 31
1.5. Лазерное лечение ПВХРД 37
1.6. Прогрессирование ПВХРД 42
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 45
2.1. Общая характеристика клинического материала (данные архивного материала) 45
2.2. Общая характеристика клинического материала (собственные исследования) 49
2.3. Методы обследования пациентов 51
ГЛАВА 3. Результаты собственных клинических исследований, анализ выявления частоты и особенностей клинической картины больных с РОС и ПВХРД на парном глазу, а также больных с ПВХРД на обоих глазах 61
3.1. Общая клиническая характеристика пациентов 61
3.2. Лазерное лечение кист сетчатки 69
ГЛАВА 4. Результаты ультразвукового исследования состояния кровотока в сосудах глаза и орбиты у пациентов с РОС и ПВХРД на парном глазу 72
ГЛАВА 5. Результаты электрофизиологических исследований парного глаза у больных с РОС и больных с ПВХРД до и после проведения лазерной коагуляции сетчатки 81
5.1. Изменения функциональной активности парного глаза у больных с РОС и ПВХРД 81
5.2. Ритмическая ЭРГ в широком спектре частот 86
5.3. Изменения глио-нейрональных взаимоотношений при ПВХРД 91
5.4. Изменение макулярной функции парного глаза у больных с РОС и ПВХРД до и после проведения лазерной коагуляции сетчатки 95
ГЛАВА 6. Особенности местного и системного иммунологического статуса у пациентов с РОС и ПВХРД 103
6.1. Исследование цитокинов 103
6.2. Исследование роли инфекционных факторов 126
6.3. Исследование тканеспецифической аутоиммунизации 129
Алгоритм ведения больного с рос и пвхрд на парном глазу 133
Заключение 134
Выводы 141
Практические рекомендации 143
Список литературы .
- Современные представления о патогенезе ПВХРД
- Общая характеристика клинического материала (собственные исследования)
- Лазерное лечение кист сетчатки
- Ритмическая ЭРГ в широком спектре частот
Современные представления о патогенезе ПВХРД
Основной причиной развития регматогенной отслойки сетчатки (РОС) являются периферические витреохориоретинальные дистрофии (ПВХРД), представляющие собой патологический процесс на периферии сетчатки, захватывающий стекловидное тело, хориоидею и сетчатую оболочку.
Чаще всего ПВХРД развиваются при миопической рефракции глаза (35–98%), однако и ПВХРД и РОС так же могут встречаться при других видах рефракции (25-28%) [8,103,147].
В нашей работе мы использовали классификацию Е. О. Саксоновой с соавт., в основе которой лежит принцип локализации дистрофического процесса. Согласно данной классификации ПВХРД делятся на 1) экваториальные: решетчатая дистрофия, изолированные разрывы сетчатки, патологическая гиперпигментация; 2) параоральные: кистовидная дистрофия, ретиношизис, хориоретинальная атрофия «булыжная мостовая»; 3) смешанные, когда в одном глазу встречаются различные виды ПВХРД.
Решетчатая дистрофия. Впервые клинические признаки решетчатой дистрофии описал Jules Gonin в 1920 году, именуя ее как «Gitterfiguren» и «Gitterlinien», что в переводе с немецкого языка: gitter - решетка, figuren – фигура, linie – линия. А в 1951 году С. Schepens предложил для этого патологического процесса термин «решетчатая» дистрофия, который используется и в наши дни [203,278].
Выделяют несколько видов решетчатой дистрофии: классическая форма, дистрофия по типу «след улитки», эрозия сетчатки, постэкваториальная решетчатая дистрофия и «снежковидная» дистрофия.
Классическая форма решетчатой дистрофии представляет собой дистрофический процесс в экваториальной зоне глазного дна параллельно зубчатой линии, характерным признаком которого является сеть переплетающихся облитерированных сосудов. Очень часто дистрофия сочетается с истончениями, разрывами сетчатки, отложением пигмента, мелкими атрофическими очажками и блестящими точками [9,142].
Дистрофия по типу «след улитки» – четко очерченный дистрофический процесс в экваториальной зоне параллельно зубчатой линии, представляющий собой скопление блестящих точек в виде «лодочки». В зоне дегенерации «след улитки» так же могут развиваться истончения и разрывы сетчатки.
K. O. Баринова и Ю. Е. Батманов при наблюдении в течение 7 лет за 201 пациентом (402 глаза) с миопией в возрасте от 15 до 65 лет выявили, что решетчатая дистрофии по типу «след улитки» чаще всего диагностируется в возрасте от 15-25 лет [4].
Эрозия сетчатки или экскавация сетчатки представляет собой резкое истончение сетчатки округлой формы, ограниченное 1-2 рядами блестящих точек, как при дистрофии по типу «след улитки».
Постэкваториальная решетчатая дистрофия – характеризуется распространением зоны поражения к заднему полюсу с вовлечением в процесс сосудов II-III порядка. Вдоль облитерированных сосудов могут выявляться отложения пигмента, атрофические очажки, блестящие точки, а также истончения и разрывы сетчатки [221].
При решетчатой дистрофии могут формироваться 2 вида разрыва: атрофический (за счет прогрессирующего истончения сетчатки) и тракционный (за счет тракции стекловидного тела).
Частота решетчатой дистрофии среди неотобранного населения составляет от 5,0% до 10,7%, при этом двусторонний характер встречается в 34-76% случаев, а среди квадрантов наиболее часто поражается верхне-наружный и нижненаружный. Количество зон решетчатой дистрофии в одном глазу может колебаться от 1 до 20, при этом одна зона решетчатой дистрофии в глазу встречается в 53%, две – в 17%, более трех – в 30% случаев [139,142,165,196,228, 250,282].
Частота формирования разрывов при решетчатой дистрофии колеблется от 1,5% до 29,2%, а по данным К. Sasaki она составляет 60,6% [142,185]. РОС может возникать в 13,9-35,0% случаев в зависимости от вида разрыва в зоне решетчатой дистрофии [9,149,162,174,232,236,255,277].
Однако, по данным F. Murakami-Nagasako и N. Ohba решетчатая дистрофия приводит к развитию РОС еще чаще - в 46,8% случаев, при этом тракционные клапанные разрывы в сочетании с задней отслойкой стекловидного тела способствуют формированию РОС в 55,1% случаев, а атрофические разрывы - в 44,9% случаев [243].
K. Sasaki с соавт. выявили частоту развития РОС в 21,7% случаев при атрофических разрывах и в 41,1% - при тракционных разрывах [271].
При решетчатой дистрофии выявлены следующие патоморфологические признаки: неоднородность внутренней пограничной мембраны с атрофией нейросенсорной сетчатки, разжижение стекловидного тела над областью дистрофического процесса и плотная его фиксация по краям, склероз и окклюзия капилляров в поврежденной зоне, гипертрофия и гиперплазия пигментных клеток и их миграция в очаге [9,22,196,289]. В 23% случаев наблюдаются истончение сетчатки без четкого различия внутреннего и наружного слоев непосредственно в зоне решетчатой дистрофии [259]. Этот процесс приводит к развитию атрофического разрыва и не является результатом витреоретинальной тракции, что согласуется с предыдущими фундаментальными работами, связанными с клетками Мюллера и витреоретинальной тракцией [142,259,301].
Известны основные признаки решетчатой дистрофии, установленные с помощью ОКТ: U-образная витреальная тракция, разрывы сетчатки, фокальное истончение сетчатки, формирование витреальной мембраны, гипорефлективный сигнал над зоной дистрофии и гиперрефлективный – по краям зоны [64,259].
Изолированные разрывы сетчатки, так же, как и решетчатая дистрофия являются одной из главных причин возникновения РОС [140,232].
Популяционная частота изолированных разрывов сетчатки колеблется от 3,8 до 18,3% [138,139,310].
По этиопатогенезу изолированные разрывы сетчатки подразделяются на атрофические (ретинальные) и тракционные (витреоретинальные), по форме - на дырчатые, клапанные и разрывы с «крышечками». В зависимости от наличия или отсутствия симптомов, сопровождающих образование разрывов, разрывы делятся на симптоматические и асимптоматические.
Разрывы сетчатки часто локализуются как в верхней половине [177,251], так и в нижней половине глазного дна [195].
Частота развития РОС при изолированных разрывах сетчатки, по данным литературы, колеблется в широких пределах.
При дырчатых атрофических разрывах развитие РОС наблюдается в 0-13,8% [132,138,147,171,308].
Так, N. E. Byer при наблюдении за 359 пациентами с асимптоматическими разрывами сетчатки в течение 18 лет ни у одного из пациентов не наблюдал развитие РОС [147]. Однако, в более поздней работе (2001), он сообщает о развитии РОС у 2-х (11%) больных с асимптоматическими разрывами из 19 в течение 13,5 лет [146]. Учитывая, что во 2-й работе группа пациентов составила только 19 больных, полученную цифру развития РОС (11%) мы считаем непрезентативной.
По данным последних работ, разрывы сетчатки приводят к развитию РОС от 4,49 до 4,9% [300,308].
В отличие от асимптоматических разрывов симптоматические разрывы приводят к развитию РОС от 35 до 47% [132,162,165,171].
M. D. Davis, при наблюдении за 213 пациентами (222 глаза) с одним или несколькими разрывами сетчатки и без РОС в течение 10 лет выявил, что симптоматические разрывы в 36% случаев приводят к развитию РОС в первые 6 недель после образования разрыва сетчатки без проведения профилактической ЛК [171].
С помощью ОКТ сканирования выявлены 4 морфологические формы изменений при разрывах (дырчатых и клапанных) сетчатки: 1) предразрывы – за счет витреальной тракции слои сетчатки приподняты, 2) несквозной разрыв – деструкция пигментного эпителия, резкое истончение нейроэпителия и поражение наружных слоев сетчатки, 3) сквозной разрыв – отсутствие слоя нейроэпителия и слоя фоторецепторов сетчатки, 4) осложненная – ограниченная отслойка нейроэпителия [65].
Общая характеристика клинического материала (собственные исследования)
Метод мультифокальной электроретинографии производит одновременное выделение множества локальных ЭРГ сигналов в центральной части поля зрения. Эта техника позволяет выполнять функциональное картирование сетчатки и осуществлять детальную оценку ее функции.
Использовали стандартный протокол с 61 гексагональными стимулами. Регистрацию FOK (кернел первого порядка) мф-ЭРГ выполняли после 10 минут адаптации к комнатному освещению. Расстояние до роговицы от монитора составляло 29 см, максимальный угловой размер (радиус) мультифокального паттерна - 27,7, его средние значения (с учетом сглаживания периметра крайнего кольца) - 25. Частота кадров монитора с диагональю 21" с катодной лучевой трубкой составляла 75 Гц. Каждый гексагон становился периодически то черным ( 1,5сd/m2), то белым (100сd/m2) согласно псевдослучайной последовательности (бинарная m-последовательность) с частотой 75 Гц. Регистрацию мультифокального ответа проводили монокулярно.
По стандартному протоколу с предъявлением 61 гексагона в поле зрения анализ мф-ЭРГ проводили по 5 кольцам в направлении от центральной зоны (в точке фиксации взора) к периферии, а также по квадрантам. Размеры стимула по кольцам составили: центральный гексагон (кольцо 1) с радиусом 2,3; кольца 2-5 имеют усредненные внутренние и наружные радиусы 2,3-6,9, 6,9-14,3, 14,3-20,8 и 20,8-29,9 эксцентричнее точки фиксации. Это примерно соответствует следующим анатомическим областям сетчатки: центральный гексагон (1 кольцо) -фовеа, кольцо 2 - парафовеа; кольцо 3 - перифовеа и кольца 4-5 соответствуют области средней периферии. Топографию изменений ретинальной функции по квадрантам оценивали в зоне до 30 град. эксцентричнее фовеа включая зону средней периферии. Рассчитывали средние значения и стандартное отклонение амплитуды негативного компонента N1, плотности (нормализованной по стимулируемой площади амплитуды) и пиковой латентности положительного компонента Р1 FOK мф-ЭРГ по кольцам и квадрантам стимулируемого паттерна.
Иммунологические исследования проводились на базе лаборатории иммунологии и вирусологии (рук. лаборатории – д.б.н., проф. Слепова О. С.) ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца».
Всего обследован 41 пациент (16 мужчин и 25 женщин) в возраст от 18 до 60 лет. Пациенты были разделены на две основные группы. I группу составили 28 человек (56 глаз) с РОС и ПВХРД в парном глазу: 22 чел. (22 глаз) со стабилизацией дистрофического процесса в парном глазу после ЛК сетчатки; 6 чел. (6 глаз) – с прогрессированием ПВХРД. Во II-ую группу вошли 13 человек (26 глаз) с ПВХРД на обоих глазах: 18 глаз – стабилизация ПВХРД после ЛК сетчатки, 8 глаз - прогрессирование ПВХРД.
Анализ результатов проводился ретроспективно, в зависимости от характера течения ПВХРД (в обеих группах) и от их исхода операции по поводу РОС (в I-ой группе: полное прилегание сетчатки – 18 глаз/чел., неблагоприятное течение операции - 10 глаз/чел.).
При оценке локального иммунитета исследовали: субретинальную жидкость (СРЖ), полученную во время операции по поводу РОС, слезную жидкость (СЖ) из глаз с РОС и с ПВХРД. Системные иммунологические сдвиги оценивались по результатам исследования клеток и сыворотки крови (СК).
Сроки забора тест-проб: до хирургического вмешательства (операции по поводу РОС – в I-ой группе, ЛК по поводу ПВХРД – во II-ой группе), затем в динамике: через 1, 3, 6 и 12 месяцев.
СРЖ (n=26) забирали во время операции в процессе выпускания жидкости, с помощью стерильной градуированной пипетки. Забор СЖ (n=72) проводили без стимуляции с помощью стерильной градуированной пипетки из нижнего конъюнктивального свода в объеме 25-50 мкл. Кровь (n=41) брали из локтевой вены в стерильные пробирки: 5,0 мл – для получения СК и 9,0 мл – в пробирки Vaсuette c EDTA (для постановки РТМЛ). Контролем служили пробы СЖ (n=63) от 32 практически здоровых людей в возрасте от 18 до 55 лет без каких-либо признаков офтальмопатологии и пробы СК (n=29) от 29 человек.
Исследование тканеспецифических аутоиммунных реакций было направлено на выявление клеточного и гуморального иммунного ответа на антигены увеа и S-Ag сетчатки. В качестве антигенных препаратов применяли экстракт увеаретинальной ткани из бычьих глаз, приготовленный непосредственно в лаборатории, и высокоочищенную ретинальную фракцию (м.м. 48 кDa) – S-Ag, предоставленную проф. Каламкаровым Г.Р. и к.м.н. Шевченко Т.Ф. (лаборатория органов рецепции ИБХФ им. Н. М. Эммануэля РАН).
Системную аутосенсибилизацию исследовали in vitro с помощью реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ). Использовали модификацию РТМЛ в 96-луночных микропланшетах [45], в основу которой положен скрининговый тест клеточной миграции [76,108]. Материалом исследования служили лейкоциты, выделенные из плазмы периферической крови больного. В качестве отрицательного контроля использовали питательную среду RPMI 1640 «Sigma» без антигена, в качестве положительного контроля – среду с митогеном – фитогемагглютинином (ФГА, 10 мкг/мл, «Sigma»). Количественный учет РТМЛ производили с помощью инвертированного микроскопа с видеокамерой. Реакцию оценивали по индексу миграции (ИМ) - соотношение площадей миграции лейкоцитов в опыте (реакция с тканевым антигеном или ФГА) и в контроле (без антигена). Согласно протоколу лаборатории при оценке РТМЛ за норму принимали интервал ИМ от 0,80 до 1,20; показатели ниже 0,80 расценивали как «торможение» миграции лейкоцитов, выше 1,20 как «стимуляцию». Оба типа ответа считали положительной реакцией, отражавшей системную аутосенсибилизацию больного.
Тканеспецифические антитела (IgG и IgM – классов) определяли в СК (разведение I:256) с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) [34,85]. Учет реакции проводили по оптической плотности (ОП) на спектрофотометре «Мультискан» (Финляндия) при длине волны = 492 нм. Положительными считали реакции при ОП 0,15 (разница между испытуемыми пробами и отрицательным контролем).
Лазерное лечение кист сетчатки
Если на глазах без прогрессирования исходные показатели фотопической РЭРГ снижались умеренно - до 74- 92% от значений контроля для разных частот стимуляции, то на глазах с прогрессированием изменений на глазном дне отмечена резкая редукция фотопических ритмических ответов (рис.22), особенно для низких частот (до 40-50% от нормы).
Таким образом, по нашим данным, функциональным критерием прогноза риска прогрессирования ПХВРД может служить обнаруженное до лечения резкое угнетение фотопических РЭРГ. Это доказывает выявленная нами специфика изменений активности светоадаптированной сетчатки на парном глазу при благоприятном и неблагоприятном течении ПВХРД. А именно: резкое угнетение исходных фотопических ответов, особенно для низких частот (от 8,3 до 12 Гц), характерно для глаз с прогрессированием ПВХРД, и развивается в течение 12 мес. наблюдения, несмотря на проведенную ЛК сетчатки. Кроме того, отмечены более выраженные изменения амплитуды других видов фотопических ЭРГ (по стандартам ISCEV) в глазах с высоким риском прогрессирования ПВХРД.
При проведении корреляционного анализа показателей ЭФИ и гемодинамики глаза установлено, что данные ЭРГ, отражающие функцию фоторецепторов, коррелируют с нарушением гемодинамики глаза в системе медиальных ЗКЦА. Установлены высокие достоверные корреляционные взаимосвязи между амплитудой a-волны максимальной ЭРГ, колбочковой ЭРГ и гемодинамикой глаза в системе медиальных ЗКЦА: положительная взаимосвязь амплитуды a-волны максимальной ЭРГ с конечной диастолической скоростью кровотока Vdiast (r=0,96; p=0,037) и отрицательная - с индексом периферического сопротивления RI (r=-0,96; p=0,038). Для колбочковой ЭРГ получена достоверная положительная взаимосвязь максимальной скорости кровотока Vsyst с колбочковым индексом b/a (r=0,75; p=0,031) и отрицательная корреляция пиковой латентности a-волны с Vsyst (r=-0,79; p=0,018) и с Vdiast (r=-0,93; p=0,001). Корреляционные взаимосвязи между показателями ЭРГ и кровотока глаза в ЗКЦА представлены на рис. 23 (а,б) и рис. 24 (а,б,в).
Угнетение ЭРГ на глазах с ПВХРД мы связываем, прежде всего, с дистрофическими изменениями на периферии сетчатки. В то же время, выявленная высокая взаимосвязь между амплитудными и временными показателями a-волны ЭРГ и Vsyst, Vdiast и периферическим сопротивлением в хориоидальных сосудах глаза при ПВХРД, отражает влияние дефицита кровотока на уровне наружной сетчатки на функцию фоторецепторов и роль ишемии, как одного из возможных факторов прогрессирования ПВХРД.
Известно, что в норме отношения между нейронами и глиальными клетками сетчатки представляют тесный функциональный симбиоз; нарушение функций нейроглии может способствовать развитию осложнений и прогрессированию патологических изменений в сетчатке при различных ретинальных заболеваниях [26, 245]. Однако до сих пор не определен спектр изменений глио-нейрональных взаимоотношений в сетчатке при ПВХРД. Изучение специфики нарушения функции нейронов и глиальных клеток Мюллера может помочь уточнению патогенеза ПВХРД, а также прогнозу прогрессирования дистрофических изменений в сетчатке и развития тяжелых осложнений на парных глазах у больных с РОС.
Для оценки глио-нейрональных взаимоотношений в сетчатке выполнялся расчет фотопических и скотопических глиальных индексов (Кг), как отношение амплитуды b-волны стандартной колбочковой и палочковой ЭРГ на одиночный стимул к амплитудам РЭРГ для каждой частоты мельканий, соответственно, в условиях световой и темновой адаптации.
Анализ изменений Кг показал, что на парных глазах с ПВХРД у больных с РОС скотопические глиальные индексы на низкие частоты мелькания недостоверно отличаются от нормы (табл.24), в то время как Кг на 24 и 30Гц значительное уменьшаются (р 0,01). Это свидетельствует о том, что при ПВХРД происходит ослабление глио-нейрональных взаимодействий на уровне внутреннего ядерного слоя сетчатки, а именно: между клетками Мюллера и палочковыми биполярными клетками. Таблица 24 Скотопические глиальные индексы в спектре частот в I группе
На парных глазах с ПВХРД у больных с РОС (I группа) при стандартной электроретинографии выявлено статистически значимое угнетение скотопической ЭРГ, умеренное угнетение амплитуды a- и b-волны максимальной и колбочковой ЭРГ. Изменения в ЭРГ свидетельствуют о снижении функциональной активности фоторецепторов и биполярных клеток, связанном с дистрофическими изменениями в периферических отделах сетчатки. Значительно более выраженная редукция амплитуды a-волны максимальной ЭРГ на парном глазу с ПВХРД у больных с РОС по сравнению с больными без РОС может отражать специфику изменения функции наружной сетчатки контралатерального глаза, связанную с оперированной РОС на больном глазу.
Функциональным критерием прогрессирования ПХВРД может служить резкое угнетение фотопических РЭРГ на все частоты мельканий (до 40-50% от нормы и ниже). Этот вывод обоснован спецификой изменений функциональной активности светоадаптированной сетчатки у больных с ПВХРД на глазах с благоприятным и неблагоприятным течением ПВХРД. А именно: резкое угнетение исходных показателей фотопической РЭРГ, особенно для низких частот (от 8,3 до 12 Гц), характерно для глаз с прогрессированием ПВХРД, и развивается в течение 12 месяцев наблюдения, несмотря на проведенную лазерную коагуляцию сетчатки.
Изменения глио-нейрональных взаимоотношений при ПВХРД обнаружены для функциональных взаимодействий клеток Мюллера и биполярных клеток, после ЛК сетчатки отмечена небольшая положительная динамика для взаимоотношений клеток Мюллера и биполярных клеток палочковой системы.
Корреляционный анализ показателей ЭФИ и гемодинамики глаза, позволил установить высокие достоверные корреляционные взаимосвязи между параметрами ЭРГ, отражающими активность фоторецепторов (амплитудой и пиковой латентностью a-волны максимальной ЭРГ, а также пиковой латентностью a-волны и индекса b/a колбочковой ЭРГ), и гемодинамикой глаза в системе медиальных ЗКЦА. Результаты свидетельствуют о влиянии дефицита хориоидального кровотока на функцию наружной сетчатки при ПВХРД.
Ритмическая ЭРГ в широком спектре частот
Учитывая природу генерации позитивного и негативного компонентов мф-ЭРГ, результаты мультифокальной электроретинографии у больных с ПВХРД свидетельствуют о различной степени угнетения функции фоторецепторов и биполярных клеток колбочковой системы в зависимости от расположения дистрофических изменений в сетчатке.
ЛК сетчатки вызывает снижение ее функциональной активности. Через месяц после лечения происходило угнетение плотности ретинального ответа во всех квадрантах, но более выраженное - в наружной половине сетчатки. При общем анализе по группе, оно составило для Р1- компонента 13-15% по сравнению с исходными значениями, т.е. плотность положительного компонента мф-ЭРГ достигала лишь 40-47% нормы.
Благодаря тому, что ЛК проводилась с минимальным воздействием на сетчатку, возрастание ретинальной функции на парных глазах с ПВХРД было отмечено уже через 6 месяцев наблюдения. Это проявилось в возрастании плотности Р1-компонента и амплитуды N1 до исходных значений, либо несколько выше (в среднем на 10%) исходных показателей до ЛК.
Через год показатели компонентов мф-ЭРГ, как правило, соответствовали либо первоначальным величинам, либо были ниже исходных значений. Пиковая латентность волн N1 и Р1 на всех сроках наблюдения после ЛК была существенно удлинена (в среднем на 30- 50% от значений нормы) во всех квадрантах поля зрения.
Сравнительный анализ мф-ЭРГ по квадрантам на глазах с прогрессированием и без признаков прогрессирования дистрофических изменений на глазном дне до ЛК позволил выявить более выраженное угнетение мф-ЭРГ при неблагоприятном течении ПВХРД. В верхне-наружном квадранте сетчатки плотность Р1 компонента составляла 37% и 60% от нормы соответственно.
Через 6 месяцев наблюдения возрастание функции колбочковой системы сетчатки после ЛК было отмечено у всех пациентов. Однако в динамике после ЛК значения Р1 и N1- компонентов на глазах с прогрессированием ПВХРД оставались ниже (46% и 40 % нормы соответственно для Р1 и N1), чем на глазах без прогрессирования (65% и 61% нормы). При благоприятном течении ПВХРД амплитуда мф-ЭРГ была выше исходных значений на протяжении 1 года наблюдения после ЛК.
Таким образом, по результатам мф-ЭРГ при анализе по кольцам, у больных I и II групп больных установлено снижение функциональной активности макулярной области сетчатки. Характер изменений свидетельствует об относительно более выраженном угнетении функции колбочковых фоторецепторов, чем колбочковых биполярных клеток. ЛК на периферии сетчатки приводила к еще большему снижению функции нейронов колбочковой системы, особенно в зоне фовеа и на средней периферии сетчатки. Выявлено более значительное угнетение функции центральной сетчатки до и после ЛК на глазах с прогрессированием ПВХРД, чем на глазах без прогрессирования ПВХРД, прежде всего в фовеа, перифовеа и на средней периферии. Доказана целесообразность регистрации мф-ЭРГ у больных с ПВХРД для диагностики и мониторинга макулярных изменений в динамике после ЛК и прогноза риска прогрессирования ПВХРД.
В настоящее время накоплены убедительные данные о том, что при прогрессировании пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) и развитии рецидивов отслойки сетчатки у больных, успешно прооперированных по поводу РОС, важную роль играют нарушения цитокинового статуса, особенно, локального (СЖ, СРЖ) [44,79,170]. Однако, исследования, посвященные влиянию цитокинов на состояние парного, не оперированного, глаза при наличии ПВХРД, практически не проводились. Сведения, посвященные роли цитокинов в прогрессировании ПВХРД после профилактической ЛК сетчатки, в литературе отсутствуют.
Исследование контрольной группы показало, что в СК практически здоровых людей большинство из 16 исследованных цитокинов выявлялись в минимальных концентрациях или отсутствовали; исключение составили IL8, IL18 и ростовые факторы - TGF1 и VEGF-A (79-100% выявления, высокие уровни). В СЖ были обнаружены практически все исследованные цитокины, как правило, в концентрациях, превышавших сывороточные уровни. В целом это соответствовало данным литературы о параметрах местного (СЖ) и системного (СК) цитокинового статуса в норме [42,110].
В качестве группы сравнения с основной группой пациентов (РОС, I руппа) были исследованы больные с опасными видами ПВХРД без РОС (II группа).
Сравнительный анализ результов обследования двух групп больных до хирургического вмешательства показал, что в целом достоверные сдвиги (по отношению к норме) в локальном цитокиновом статусе (СЖ) у больных II-ой группы (ПВХРД без РОС) выявлялись так же часто (10 из 16 цитокинов; 62,5%), как и в I-ой группе (при наличии РОС: 9 из 16 цитокинов; 56,25%) (рис.33). При этом в обеих группах отмечалось повышение в СЖ концентрации VEGF-A,
