Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время одной из важнейших медико-социальных проблем в отечественной и зарубежной офтальмологии является патология сетчатки, приводящая к значительному снижению зрения, слепоте и инвалидности [Тахчиди Х.П. и др., 2009]. В последние годы в России частота глазного травматизма достигла 114,5 человек на 100000 населения [Гундорова Р.А., Нероев В.В., 2009]. На долю открытой травмы глаза (ОТГ) приходится 6 – 10% от всех травм глаза мирного времени [Екимов А.С., 1997] и 51,4 – 61,9% от общего числа всех боевых травм органа зрения [Даниличев В.Ф., 2000; Шишкин М.М., Бойко Э.В. и др., 2003; Волков В.В. и др., 2005]. В связи с этим, травма глаза стала лидирующей патологией в структуре первичной инвалидности по зрению и за последние 10 лет составляет 19 - 22,8% [Либман Е.С., Шахова Е.В., 2000; Гундорова Р.А., Мошетова Л.К., Максимов И.Б., 2000; Величко В.В., 2004; Южаков А.М., Гундорова Р.А., 2007]. При этом на долю лиц молодого трудоспособного возраста приходится от 65,5 до 70,6% [Гундорова Р.А., 1996; Гафурова Л.Г., 2000; Либман Е.С., 2005; Разумовский М.И., 2009; Вериго Е.Н., 2010].
Одним из наиболее тяжелых осложнений ОТГ является развитие отслойки сетчатки (ОС), частота которой колеблется от 6,8 до 36,8%, а в отдаленном периоде может достигать 45,5% [Гундорова Р.А., Нероев В.В., 2009].
Регматогенная ОС является еще одним социально значимым заболеванием, встречающимся с частотою 10 случаев на 100000 человек в год [Родин А.С., 2001; Peyman G.A., 1987]. Среди причин инвалидности по зрению составляет 2 – 9% [Либман Е.С., Шахова Е.В., 2000]. В 10 – 15% случаев регматогенная ОС осложняется развитием пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) [Антелава Н.Д. и др., 1999; Родин С.С. и др., 2000; Kessels A.G. et al., 2001], что ухудшает функциональный результат лечения данной патологии. Эффективность хирургического лечения ОС приближается к 95% [Азнабаев М.Т. и др., 2005; William M., 2007; Кочмала О.Б. и др., 2010], однако частота рецидивов остается достаточно высокой и составляет при экстрасклеральном пломбировании 31,4 – 50% [Запускалов И.В., 1999; Киселева О.А., 2000; Крейссинг И., 2005; Pournaras C.J., Donati G., 2000], а при витреоретинальной хирургии, заканчивающейся силиконовой тампонадой - 18,9-21,4% [Захаров В.Д., 2003; Тахчиди Х.П., Казайкин В.Н., 2001, 2004; Scholoda C., Egger S., 2000; Jonas J.B., Knorr H.L., 2001; Kessels A.G., Hendrikse F., 2001]. В среднем 30-40% оперированных больных нуждаются в повторной операции после которой прилегание сетчатки достигается в 44-70% случаев [Захаров В.Д., 2003, 2007; Имшенецкая Т.А., 2003; Казайкин В.Н., 2004; Kessels A.G., Hendrikse F., 2001; Scholoda C., Egger S., 2000; . et al., 2005; Valldeperas X. et al., 2010].
Патогенез ПВР имеет сходные черты при ОТГ и регматогенной ОС. Общими для этих заболеваний является воспалительный ответ с повреждением гематоофтальмического барьера (ГОБ) в сочетании с патологическими изменениями в стекловидном теле [Шишкин М.М., 2000; Имшенецкая Т.А., 2003].
Исследования последних лет подтвердили важную роль иммунной системы в патогенезе воспалительного процесса в поврежденном глазу [Flueckiger F. et al., 2005; Li Z. et al., 2006, 2007; Okada Y. et al., 2007; Petrescu M.S. et al., 2007]. По данным многих авторов [Петрова Т.П., 1990; Яхницкая Л.К., 1992; Марачева Н.М., 2002; Дудник Н.С., 2004] любая ОТГ сопровождается развитием реактивного воспаления. Повреждение ГОБ, обеспечивающего иммунологическую привилегированность глаза, приводит к нарушению интраокулярных иммуносупрессивных механизмов, в результате чего иммунокомпетентные клетки вступают в контакт с аутоантигенами, что приводит к аутоиммунному воспалению [Монахов Б.В., Воробьев И.В. и др., 1993; Черешнева М.В., 2000; Гундорова Р.А., 2006; Novak N. et al., 2003; Streilein J.W., 2003]. Зачастую, развитие аутоиммунного ответа происходит на фоне уже имеющегося вторичного иммунодефицита, обусловленного наличием очаговой параокулярной инфекции (ОПИ), которые усугубляют течение ПВР [Харитонова Н.Н., 2009; Бойко Э.В., Шишкин М.М., Рябоус Е.А., 2010]. Одним из важных этиологических факторов хронических ОПИ является хламидийная инфекция, которая вызывает выраженное напряжение иммунной системы [Пониделко С.Н., 2001].
Все вышеперечисленное дает право предположить, что ОТГ и регматогенная ОС может приводить к иммунологическим сдвигам, которые при наличии в организме ОПИ, будут иметь более выраженный характер и способствовать прогрессированию ПВР и приводить к ОС.
Цель исследования
Изучить иммунный статус при открытых травмах глаза и первичных отслойках сетчатки на фоне очаговой параокулярной инфекции.
Задачи исследования
-
Определить иммунологический статус, исходы и особенности течения пролиферативной витреоретинопатии при открытой травме глаза и первичной отслойке сетчатки у пациентов в зависимости от наличия или отсутствия очаговой параокулярной инфекции, в том числе ассоциированной с хламидийной инфекцией.
-
Определить влияние на иммунный статус очаговой параокулярной инфекции у офтальмологически здоровых пациентов.
-
Выработать алгоритм выявления латентных очагов параокулярной инфекции, в том числе ассоциированных с хламидиями основываясь на показателях реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) с антигенами тканей глаза.
-
Оценить эффективность компьютерной томосцинтиграфии с мечеными 99Тс лейкоцитами при поиске воспалительных причин нарушений иммунного статуса.
Положения, выносимые на защиту
-
Очаговая параокулярная инфекция, в том числе ассоциированная с хламидиями, может быть причиной выраженных отклонений в показателях РТМЛ с антигенами тканей глаза, в том числе у офтальмологически здоровых людей и является отягощающим фактором в течении пролиферативной витреоретинопатии при открытой травме глаза и первичной отслойки сетчатки.
-
Оценка степени отклонения результатов РТМЛ с антигенами тканей глаза, является информативной для прогнозирования риска развития пролиферативной витреоретинопатии и рецидива отслойки сетчатки.
-
Компьютерная томосцинтиграфия с мечеными 99Тс лейкоцитами высокоинформативна для поиска бессимптомных ОПИ у пациентов с рецидивами отслойки сетчатки.
Научная новизна работы
Проведен сравнительный анализ информативности показателей неспецифических маркеров воспаления, В- и Т-клеточного иммунитета, в результате чего впервые доказано, что наибольшей информативностью для прогнозирования риска развития ПВР и рецидива ОС обладает РТМЛ с антигенами тканей глаза.
Впервые выявлено, что по результатам РТМЛ с антигенами тканей глаза можно предположить наличие в организме очагов параокулярной инфекции, которые могут стимулировать ПВР.
Впервые обнаружено, что у лиц с отсутствием клинических симптомов и жалоб со стороны органа зрения, но наличием в организме очаговой параокулярной инфекции возникают отклонения в РТМЛ с антигенами тканей глаза. Это свидетельствует о субклинических нарушениях в состоянии органа зрения и не может быть расценено как нормальное состояние.
Впервые установлено, что компьютерная томосцинтиграфия с мечеными 99Тс лейкоцитами информативна для выявления очагов параокулярного воспаления при рецидивах ОС.
Практическая значимость работы
Разработаны и внедрены схемы иммунологического обследования больных с ОТГ и ОС. Предложено включить в алгоритм клинико-лабораторного обследования больных с открытой травмой глаза и первичной отслойкой сетчатки РТМЛ с антигенами тканей глаза. Это существенно облегчает поиск и санацию очаговой параокулярной инфекции, что, в конечном счете, уменьшает количество рецидивов отслоек сетчатки.
Предложено применять компьютерную томосцинтиграфию с мечеными 99Тс лейкоцитами, которая позволяет выявить воспалительный очаг, потенцирующий ПВР и своевременно его санировать.
Личное участие автора в получении результатов
Автор принимал непосредственное участие в клиническом обследовании и лечении больных. Диссертант лично сформировал базу данных и провел статистическую обработку полученных результатов с их обобщением.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены и обсуждены на конференции Молодых ученых МНТК им. С.Н. Федорова (Москва, 2007 г.), юбилейной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 75-летию НИИ Глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова (Одесса, 2011 г.). На межкафедральном совещании кафедр челюстно-лицевой хирургии, оториноларингологии и офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в 06.03.2008 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 2 статьи в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки Российской Федерации.
Внедрение работы
Результаты используются в лечебно-диагностической работе клиники офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Иллюстрирована 21 рисунком и 20 таблицей. Список литературы включает 344 библиографических наименования (175 отечественных и 169 зарубежных авторов).
![Экспериментально-клиническое обоснование применения коолагеназы КК при травмах глаз и патологии слезоотводящих путей [Электронный ресурс]](/i/i/4247/203404.png "Экспериментально-клиническое обоснование применения коолагеназы КК при травмах глаз и патологии слезоотводящих путей [Электронный ресурс] Мунирова Лариса Нарбутовна")