Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1.Обзор литературы 11
1.1 Исторические подходы к оценке качества жизни у соматических больных 11
1.2 Аналитический обзор отечественных и зарубежных исследований, посвященных комплексному изучению вопросов эпидемиологии механической травмы глаза, лечения и медицинской реабилитации пациентов
1.2.1 Эпидемиология, классификация и виды механической травмы глаза 20
1.2.2 Диагностика, клиника и лечение посттравматических осложнений 29
1.2.3 Медицинская реабилитация пациентов с механической травмой глаза. Перспективы и возможности офтальмотравматологической
помощи 32
1.3 Исторические подходы к оценке качества жизни у офтальмологических больных 35
ГЛАВА 2.Материал и методы исследования 48
2.1 Общая характеристика клинического материала 48
2.2 Характеристика пациентов с контузиями органа зрения 49
2.3 Характеристика пациентов с проникающими ранениями глаз 51
2.4 Клинико-функциональные методы исследования 53
2.5 Методология оценки качества жизни 56
ГЛАВА 3. Клинические особенности различных повреждений органа зрения 60
3.1 Повреждения тупыми твердыми предметами (контузии) ианализ исходов контузионных травм органа зрения
3.2 Клинические проявления проникающих ранений глаз и анализ исходов проникающих ранений органа зрения 70
3.3 Осложнения, влияющие на качество жизни пациентов 75
ГЛАВА 4. Особенности обследования пациентов после механической травмы глаза 81
4.1 Динамика изменения остроты зрения при повреждении глаз 81
4.2 Показатель КЧСМ и ВГД при повреждении глаз 87
ГЛАВА 5. Анализ качества жизни пациентов после механической травмы глаза 89
5.1 Оценка психометрических свойств опросника National Eyelnstitute Visual Functioning Questionnaire 25(VFQ-25 90
5.1.1 Конструктивная валидность опросника VFQ-25 90
5.1.2 Надежность опросника VFQ-25 99
5.1.3 Чувствительность опросника VFQ-2 1
5.2 Сравнительный анализ показателей качества жизни и состояния зрения у пациентов с разными типами механической травмы глаза 106
5.3 Сравнительный анализ статистически значимых отличий показателей качества жизни пациентов после механической травмы глаза и практически здоровых людей без повреждения органа зрения (контрольная группа) с использованием опросника SF-36 ПО
Заключение 114
Выводы 125
Практические рекомендации 127
Список литературы
- Аналитический обзор отечественных и зарубежных исследований, посвященных комплексному изучению вопросов эпидемиологии механической травмы глаза, лечения и медицинской реабилитации пациентов
- Характеристика пациентов с проникающими ранениями глаз
- Клинические проявления проникающих ранений глаз и анализ исходов проникающих ранений органа зрения
- Надежность опросника VFQ-25
Введение к работе
Актуальность исследования
Интерес к механической травме глаза обусловлен медико-социальными аспектами, так как в исходе повреждения органа зрения сохраняется высокий процент слабовидения и слепоты (Foster A., 2000; Kuhn F., Morris R., Witherspoon C.D., 2004; Либман Е.С., Калеева Э. В., 2010). По данным ВОЗ в структуре первичной инвалидности, слепоты и слабовидения травма глаз занимает третье место (16-18%), уступая глаукоме и дегенеративным изменениям (Negrel A.D., Thylefors B. et.al., 1995; Кански Д., 2006; Paul Riordan-Eva et.al., 2007; Передерий В.А., 2008; Агаева Р.Б., Касимов Э.М., 2011).
Повреждение органа зрения представляет большую и очень сложную клиническую проблему с множеством специфических особенностей. Характер функциональных нарушений, тяжести последствий не позволяет недооценивать важность существующих перед офтальмологами задач (Гундорова Р.А., Мошетова Л.К., Максимов И.Б., 2000; Kuhn F., Morris R., Witherspoon C.D., Mester V., 2004; Слободин К.Э., 2007; Кочергин С.А., Зубарева Г.М. и др., 2007; Аветисов Э.С., Мошетова Л.К., Егоров Е.А., 2009).
До настоящего времени эффективность помощи пострадавшим после механической травмы глаза оценивалась по результатам клинических и инструментальных исследований, а также по таким показателям, как частота осложнений, длительность пребывания больного в стационаре. Практически нет сообщений о психологических аспектах перенесенных травм, последствиях оперативного вмешательства, изменениях восприятия больным своего здоровья, способности пациентов к функционированию после проведенного лечения (Егоров Е.А., Свирин А.В. и др., 2005).
В конце ХХ века были сформулированы основные положения концепции исследования качества жизни больного. В литературе последних лет, наряду с традиционным лечением клинических проявлений последствий травмы глаза, встречаются заметки, посвященные оценке психического статуса в медицинской реабилитации таких больных, снятию стрессового состояния и болевого синдрома (Robert L.Leahy, Stephen J. Holland, 2000; Daniel M. Albert M. DMS, Joan W. et.al., 2008; Гундорова Р.А., Кваша О.И., Нурмамедов Р.А.,2008; Бойко Э.С. и др., 2010; Ярошенко В.П. и др., 2011; Шамрей Д.В. и др., 2011). Потеря зрения – тяжелый удар по психике больного. При этом, ведущим фактором является не физическая боль, а именно эмоциональное воздействие, с которым большинство пострадавших не могут справиться всю жизнь. При проведении оценки реактивной тревожности больных после механической травмы замечено, что повышение уровня тревожности вызывает усиление активности процессов перекисного окисления липидов, что, в свою очередь, может вызывать и усугублять развитие и течение глазной патологии (Степанов А.В., Зеленцов С.Н., 2005).
Приведенные медицинские, психологические и социальные особенности данного контингента необходимо учитывать при формировании программ реабилитации и реализации на всех этапах восстановительных мероприятий (Гундорова Р.А., Нероев В.В., Алексеева И.Б., Галчин А.А., 2010).
Цель исследования - изучить влияние механической травмы органа зрения на качество жизни пациентов в посттравматическом периоде.
Задачи исследования:
-
Выявить наиболее частые клинические симптомы повреждений при механической травме глаза, приводящие в посттравматическом периоде к стойкому снижению зрительных функций и качества жизни больных.
-
Выявить осложнения раневого процесса и определить группу пациентов, нуждающихся в дальнейшем хирургическом вмешательстве.
-
Определить временные точки исследования и изучить динамику зрительных функций при различных травмах в исходном состоянии и в отдаленном посттравматическом периоде.
-
Сравнить динамику зрительных функций и изменение профилей качества жизни с использованием опросника SF-36.
-
Исследовать психометрические свойства (надежность, валидность и чувствительность) опросника National Eye Institute Visual Functioning Questionnaire 25 (VFQ-25).
-
Доказать необходимость использования стандартизированных опросников у пациентов после механической травмы глаза.
Научная новизна:
Впервые на основе методологического подхода изучено качество жизни пациентов после механической травмы органа зрения.
Комплексное обследование выявило наиболее частые клинические особенности контузий и проникающих ранений, влияние осложнений на качество жизни пациентов.
Впервые для оценки качества жизни пациентов после механической травмы глаза предложен опросник National Eye Institute Visual Functioning Questionnaire 25 (NEIVFQ-25) и проведена оценка его психометрических свойств.
Впервые установлены особенности взаимосвязи клинико-функционального восстановления зрения с динамикой изменения профилей качества жизни, количественно оценены зрительные функции глаза при различных травмах глаза.
Практическая значимость работы:
В результате проведенного исследования обоснованы сроки проведения дополнительных обследований в посттравматическом периоде в зависимости от характера и тяжести повреждения органа зрения.
Результаты настоящей работы позволяют объективно оценить тяжесть состояния больных в определенных точках обследования, выявить группу пациентов, нуждающихся в дальнейшем динамическом наблюдении и хирургическом лечении.
Определена симптоматика повреждений, причины возникновения осложнений в отдаленном периоде у пациентов после механической травмы глаза и методы их устранения.
Повышение эффективности диагностики и лечения пациентов после травмы глаза на основе применения общего и специализированного опросников (SF-36 и NEIVFQ-25) позволяет контролировать качество жизни и более эффективно проводить мероприятия, связанные с медико-социальной реабилитацией.
Предложенная методология позволяет стандартизировать, проверить достоверность полученных данных о параметрах качества жизни пациентов, используя международные критерии, принятые в большинстве стран.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Наиболее тяжелыми повреждениями при механической травме глаз, значительно снижающими качество жизни являются разрывы фиброзной капсулы, нарушение офтальмотонуса, повреждение хрусталика, радужки, гемофтальм, посттравматическое воспаление.
-
Диагностическая ценность специализированного опросника National Eye Institute Visual Functioning Questionnaire 25 (NEIVFQ-25) позволяет достоверно устанавливать различия в состоянии зрения пациентов и давать объективную оценку изменяющимся показателям качества жизни при всех видах механической травмы глаза.
-
Опросник SF-36 необходимо использовать для определения взаимосвязи клинико-функциональных методов обследования и изменения показателей качества жизни в динамике посттравматического периода.
Апробация результатов диссертации
Основные положения диссертации доложены на совместном заседании кафедры офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России и сотрудников Офтальмологической клинической больницы Департамента здравоохранения г. Москвы (протокол № 11 от 23 мая 2013 г.). Материалы диссертации доложены на IV Российском общенациональном офтальмологическом форуме «Современные технологии хирургического и лазерного лечения офтальмопатологии» (Москва 5-7 октября 2011г.); Х Всероссийской школе офтальмолога (Москва 10-13 марта 2011г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, две из них – 2 в изданиях, рецензируемых ВАК.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Работа иллюстрирована 6 рисунками, 17 таблицами, 6 графиками и 4 диаграммами. Список литературы содержит 129 отечественных и 175 иностранных источника.
Аналитический обзор отечественных и зарубежных исследований, посвященных комплексному изучению вопросов эпидемиологии механической травмы глаза, лечения и медицинской реабилитации пациентов
Тупая травма глазного яблока. Для того чтобы установить диагноз тупой травмы глазного яблока необходимо знать всю патологию, которая может возникнуть при ударе по глазу. При сборе анамнеза необходимо (по возможности) уточнить силу и направление удара (32).
Сотрясение чаще всего является опосредованным гидродинамическим ударом по внутренней оболочке глазного яблока - сетчатке. Возникает повышение проницаемости сосудистой стенки и, следовательно, отек часто не только в больном глазу, но и в здоровом. Спазм сосудов, наступающий сразу за травмой, сменяется их расширением, обусловливающим реактивную гиперемию переднего отдела сосудистого тракта. На сетчатке сотрясения чаще всего проявляются в виде берлиновского помутнения в центре или на периферии, а иногда оно тянется широкой полосой вдоль крупных сосудов. Если помутнения располагаются в центре, то нередко охватывают область диска зрительного нерва, причем вокруг диска они бывают менее интенсивного серого цвета, чем на расстоянии 1-2 диаметров диска. По интенсивности помутнения сетчатки (от бледно-серого до молочно-белого) можно судить о тяжести травматического повреждения: чем интенсивнее белый цвет сетчатки, тем медленнее исчезают помутнения. Причина появления помутнений - отек межуточного вещества сетчатки. Часто берлиновские помутнения не вызывают резкого снижения остроты зрения, но всегда наблюдается концентрическое сужение поля зрения. Помутнения исчезают, как правило, в течение 7—10 дней.
Контузии глазного яблока возникают вследствие травм глаза тупым предметом и по тяжести занимают второе место после прободных ранений. Контузии часто приводят к таким серьезным осложнениям, как вторичная глаукома, вывихи и подвывихи хрусталика, частичный и полный гемофтальм, отслойка сетчатки, субатрофия и атрофия глазного яблока. Большинство контузий возникает в результате воздействия предметов, имеющих низкую скорость движения и большую площадь удара. Травматические повреждения тканей глаза при контузии зависят от силы и направления удара, а также от особенностей анатомической структуры глаза. Смена сред и оболочек различной плотности, сокращение цилиарной мышцы в ответ на удар, более плотное прикрепление стекловидного тела у диска зрительного нерва и у основания стекловидного тела обусловливает расположение разрывов и отрывов глазного яблока. Более эластичные оболочки, например сетчатка, растягиваются, а менее растяжимые -сосудистая, десцеметова оболочка - рвутся. При умеренном травмирующем воздействии разрывы на глазном дне располагаются концентрично диску зрительного нерва, при огнестрельных контузиях имеют полигональное расположение.
Многообразие постконтузионных состояний глаза обусловлено лабильностью нервно-рефлекторной системы глаза, изменениями офтальмотонуса и обратным развитием повреждений при контузии на фоне вторичных реактивных воспалительных и дегенеративных процессов.
Практически все контузионные поражения сопровождаются кровоизлияниями. Это ретробульбарные гематомы, гематомы век, субконъюнктивальные кровоизлияния, гифемы, кровоизлияния в радужку, гемофтальм, преретинальные, ретинальные, субретинальные и субхориоидальные кровоизлияния (13,29,42,47,88,105).
Следует отметить, что деление тупой травмы на сотрясение и ушиб условно, так как контузия всегда сопровождается сотрясением.
Лечение контузии заключается в назначении кровоостанавливающей, дегидратационной, антибактериальной и противовоспалительной терапии, при необходимости — рассасывающая ферментативная терапия. Непроникающие ранения глазного яблока не связаны с нарушением целостности капсулы глаза (т. е. роговицы и склеры). Особенно часто бывают ранения роговицы. Ранящими предметами могут быть крупные частицы песка, осколки камня, металла, угля, извести, дерева. Инородные тела разрушают эпителий роговицы и создают условия для развития инфекции. При глубоком проникновении инородных тел в ткань роговицы, кроме опасности вторичной инфекции, существует опасность развития рубцовой ткани и образования бельма. После удаления инородного тела роговицы назначают растворы антибиотиков и сульфаниламидов, которые закапывают 3—8 раз в сутки, а на ночь закладывают мазь с антибиотиками или сульфаниламидами.
Проникающие ранения глаза подразделяются на ранения придаточного аппарата, т. е. ранения мягких тканей орбиты, ранения век и слезных органов и ранения глазного яблока. Ранения мягких тканей орбиты могут быть рваными, резаными и колотыми. Рваные раны сопровождаются выпадением жировой клетчатки, повреждением глазодвигательных мышц и ранениями слезной железы. При проникающих ранениях нарушается целостность наружной капсулы глаза независимо от того, повреждены внутренние оболочки или нет. Частота проникающих ранений относительно всех травм глаза составляет 30%. При проникающих ранениях наблюдается одно входное отверстие (пенетрация), при сквозных — два (перфорация) (23,50,66).
Ранения век, сопровождающиеся повреждением слезных канальцев, требуют первичной хирургической обработки (по возможности) с восстановлением слезных канальцев.
Тяжесть проникающего ранения обусловлена инфицированностью ранящего предмета, его физико-химическими свойствами, величиной и локализацией ранения (роговица, склера или зона лимба). Немаловажную роль играет глубина проникновения ранящего предмета в полость глаза. Тяжесть ранения может зависеть также от реакции организма на сенсибилизацию поврежденными тканями (142).
Характеристика пациентов с проникающими ранениями глаз
Для оценки тяжести травмы глаз использовался комплекс клинических и функциональных исследований, применяемых в настоящее время в офтальмологической практике: - проверка остроты зрения по стандартным методикам без коррекции и с коррекцией: с помощью проектора испытательных знаков «Carl Zeiss» у всех пациентов, исключая контрольную группу, проводилась визометрия до и после лечения и через 3, 6 месяцев наблюдения; - биомикроскопия выполнялась по стандартной методике с помощью щелевой лампы Righton Zoom Slit Lamp RS - 1000 с цифровой фотокамерой Nikon. В ходе исследований оценивалось состояние периокулярных мягких тканей, переднего сегмента глаза (состояние оптических сред глаза, состояние эпителия роговицы, глубина передней камеры, выраженность повреждения радужной оболочки, конъюнктивы, склеры, состояние зрачков), в некоторых случаях был возможен осмотр переднего отдела стекловидного тела; - исследование глазного дна при помощи прямой и обратной офтальмоскопии. Прямая офтальмоскопия выполнялась ручным офтальмоскопом фирмы «Welch Allyn». Обратная офтальмоскопия с помощью щелевой лампы и линзы Ocular Max Field 60D. При доступности осмотра заднего отрезка глаза определяли состояние диска зрительного нерва: цвет, границы, состояние сосудов, макулярную зону, сосудистые аркады, состояние сетчатки; - исследование внутриглазного давления методом тонометрии выполнялось с помощью апланационного тонометра Маклакова (груз массой 10,0 гр.) под местной инстиляционной анестезией 0,4% раствором инокаина и расчетной тонометрической линейки Поляка. Тонометрическое давление, не превышающее уровень 24 мм рт.ст., а также Ро не выше 21 мм рт.ст. принимались за статистическую норму уровня ВГД. Тонометрия проводилась при исключении открытого повреждения глазного яблока. В момент госпитализации при наличии проникающей травмы или повреждения роговицы определение ВГД проводилось пальпаторно в дополнение к осмотру глубины передней камеры глаза. Во время контрольных осмотров использовался электронный тонометр Icare (TIOLAT, Финляндия), предел погрешности, которого составляет в диапазоне не более: от 5 до 30 мм.рт.ст. ± 2,8мм.рт.ст.; - компьютерная периметрия при необходимости проводилась на анализаторе фирмы «Humphrey» по стандартной программе; - определение критической частоты слияния мельканий (КЧСМ) проводилась с помощью прибора «Flashest» (Россия). Исследование проводилось для определения функционального состояния волокон зрительного нерва и вышерасположенных участков зрительного анализатора во время госпитализации и в отдаленные сроки наблюдения; - рефрактометрия проводилась на аппарате Avto Refkeratometer KW 2000; - офтальмометрия проводилась пациентам на комбайне ОАР-311 фирмы «Carl Zeiss, Jena»; - ультразвуковое исследование глазного яблока проводилось с помощью аппарата «Tomey UD-6000». В ходе ультразвукового исследования изучалось состояние стекловидного тела, сосудистой оболочки, сетчатки, глубина передней камеры, местоположение хрусталика, инородного тела внутри глаза, патология в задней части капсулы хрусталика, размеры глазного яблока и состояние мышечного аппарата; для имплантации ИОЛ в посттравматическом периоде расчет оптической силы интраокулярных линз происходил с использованием офтальмометрии и УЗИ глазного яблока. Сканирование позволяло оценить динамическую картину изменений, как в посттравматической ситуации, так и в отдаленном периоде; - рентгенография глазного яблока, орбиты и придаточных пазух носа по классическим методикам (фронтальная, боковая и аксиальная проекции) с помощью аппарата KPfl-50/7-«Renex». Исследование проводилось всем пациентам с контузией органа зрения и проникающим ранением (или подозрением на проникающее ранение). При подозрении на нарушение целостности костных структурназначалась компьютерная томография.Для уточнения количества и локализации инородных тел внутри глаза и в орбите проводилась R-графия глаза по Комбергу - Балтину; - для анализа изменений в макулярной (отека, рубцовых повреждений, отслойки пигментного эпителия и нейроэпителия сетчатки) проводилась оптическая когерентная томография (аппарат Stratus ОСТ 3000, фирмы «Carl Zeiss»).
Кроме того, 12 пациентам в ходе обследования для уточнения состояния костных стенок орбиты, прилежащих пазух и костного канала зрительного нерва проводилась компьютерная томография (КТ).
В одном случае потребовалась магнитно-резонансная томография (МРТ) для уточнения состояния мягкотканых структур орбиты, топической диагностики зрительного нерва.
Томографические исследования высокоинформативны и эффективны в офтальмотравматологии, однако вследствие дороговизны этих двух методов исследования, в настоящее время мы не можем рекомендовать включение их в обязательный комплекс обследований при повреждении органа зрения.
Клинические проявления проникающих ранений глаз и анализ исходов проникающих ранений органа зрения
Все проникающие ранения роговичной, склеральной и роговично-склеральной локализации в клинике могут иметь свои различия и особенности. И все же их объединяет большое количество общих симптомов, одинаковое протекание морфологических процессов в глазу. Проникающие ранения все без исключения относятся к категории тяжелых травм, но по срокам возвращения к полноценному физическому, психологическому и социальному функционированию, а также по степени восстановления зрительных функций следует отметить некоторые различия.
Симптоматика проникающих ранений органа зрения Изолированные раны роговицы без повреждения глубжележащих отделов встречались у 17 человек (32,1%). Прогноз в отношении зрения, а, соответственно, и качества жизни пациентов, определялся локализацией и размером роговичного ранения. 12 пациентов имели центральное и парацентральное ранение, что в дальнейшем вызывало многочисленные жалобы наискажение четкости изображения при благополучном исходе самой травмы.
Внутриглазное инородное тело было диагностировано в 23 случаях и было удалено во время ПХО. Эндофтальмит был выявлен в 6 случаях. В 5 случаях гнойный процесс удалось купировать, в одном случае эндофтальмит стал причиной потери глаза как органа. Повреждения радужки, цилиарного тела и хориоидеи обнаруживались в 15 случаях травм (28,3%). Колобомы радужки диагностировались в 2 случаях в первой группе. Повреждения радужки, цилиарного тела и хориоидеи при проникающих ранениях сопровождались, как правило, геморрагическим синдромом (23 случая) в виде появления гифемы в передней камере, гемофтальма различной степени выраженности. Гифема с уровнем крови от 0,5 мм до тотальной отмечена в 8 случаях (15,1%), гемофтальм различной интенсивности - в 15 (28,3%).
На фоне проводимой терапии отмечалось рассасывание крови в передней камере и в стекловидном теле. В качестве медикаментозного лечения применялись мидриатики для снижения риска образования задних синехий, противовоспалительная терапия (кортикостероиды). Если в течение 5 дней после травмы положительной динамики не отмечалось, то проводилось промывание передней камеры. Применение проурокиназы показало эффективность в лечении частичного гемофтальма в сроки возникновения от 3 дней до 4 нед. от момента развития гемофтальма. При субтотальном и тотальном гемофтальме лечение фибринолитиками малоэффективно и показано проведение витрэктомии в сроки до 3 мес.
Отслойку сосудистой оболочки,как один из симптомов прободного ранения, мы наблюдали на 12 глазах (22,6%). Причиной ее считается обширные ранения склеры, роговицы, осложненные выпадением стекловидного тела, развитием гипотонии, воспаления, нарушения кровообращения и нарушения обмена внутриглазной жидкости. Цилиохориоидальная отслойка провоцировала развитие увеита, усиление цилиарной болезненности, снижение остроты зрения, прогрессирование катаракты.
Травматическая катаракта - в 22 случаях (41,5%) при проникающем ранении повреждение капсулы хрусталика сопровождалось в различные сроки после ранения развитием травматической катаракты. В большинстве случаев экстракция поврежденного хрусталика проводилась непосредственно при обработке раны (16 глаз). При прозрачном хрусталике вопрос об удалении откладывался, даже если было отмечено незначительное повреждение капсулы хрусталика (1 случай).
Перелом стенок глазницы(медиальная и нижняя) - наблюдался в одном случае проникающего корнеосклерального ранения с выпадением внутренних оболочек, также диагностировался гемосинус. В дальнейшем на этом глазу развился иридоциклит, носивший экссудативный характер, вследствие повреждения радужки и цилиарного тела, что явилось причиной субатрофии глазного яблока. Анализ исходов проникающих ранений органа зрения
Анализ проникающих ранений позволил выделить ряд симптомов, часто приводящих в посттравматическом периоде к стойкому снижению зрительных функций и, следовательно, качества жизни больных:
В ходе исследования были прослежены осложнения повреждений органа зрения, оказывающие наиболее часто влияние на изменение профиля качества жизни. Анализ был проведен как для контузионных травм, так и для проникающих ранений.
Результат любого лечения, будь то медикаментозная терапия или хирургическое вмешательство, можно отследить по частоте и характеру возникающих осложнений в послеоперационном периоде. Сравнительная оценка частоты развития осложнений после контузий и проникающих ранений представлена на рисунках 4, 5:
Надежность опросника VFQ-25
Травмы органа зрения и их последствия являются одной из основных причин инвалидности в нашей стране и составляют от 19 до 22,8% (Е.С. Либман,Р.А. Гундорова, Л.К. Мошетова, И.Б. Максимов). Учитывая современную статистику глазного травматизма, можно с уверенностью сказать, что за последние годы изменился характер повреждения глаз: преобладают бытовые травмы, по механизму - контузии с тяжелыми последствиями в большинстве случаев для «качества жизни».
Успехи современной реконструктивной микрохирургии, а также правильно подобранная фармакотерапия значительно повышают процент сохранения, как анатомической структуры, так и функций органа зрения. Но на исход травмы глаза влияют многочисленные факторы: ранения хрусталика, инфицирование, кровоизлияния в полости и оболочки глаза, отслойки цилиарного тела и сетчатки, своевременность оказания специализированной помощи. Проникающие ранения могут приводить к развитию таких тяжелых посттравматических осложнений, как эндофтальмит, травматическая катаракта, фиброз стекловидного тела, отслойка сетчатки, симпатическая офтальмия и субатрофия глазного яблока (С.А. Кочергин, Г.М. Зубарева,И.Б. Алексеев,М.Б. Шеуджен). Лечение механических травм включает мероприятия по оказанию своевременной неотложной помощи (введение противостолбнячной сыворотки при нарушении целости тканей и первичную хирургическую обработку) и восстановительное лечение (консервативное и хирургическое). До настоящего времени эффективность помощи пострадавшим оценивалась по таким показателям, как частота осложнений, длительность пребывания больного в стационаре, результатам лабораторных и клинических исследований. В литературе практически нет сообщений о психологических аспектах перенесенных травм, последствиях оперативного вмешательства, изменениях восприятия больным своего здоровья, способности пациентов к функционированию после проведенного лечения. В связи с этим нами была поставлена цель — усовершенствовать концепцию оценки статуса потерпевших после механической травмы глаза, а также проследить изменения в динамике клинических данных и профиля качества жизни.
В ходе контролируемого исследования, проведенного на кафедре офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России (Офтальмологическая клиническая больница г. Москвы) оценивался интегральный показатель «качество жизни» пациентов после механической травмы глаза, оценивались клинические особенности различных повреждений органа зрения. Нами было проведено обследование, лечение и динамическое наблюдение 120 человек (120 глаз) после механической травмы глаза. Была также набрана контрольная группа, состоящая из 120 практически здоровых человек (без механической травмы глаза), для возможности достоверного качественного и количественного анализа (основная и контрольная группы были репрезентативны по полу и возрасту).
67 человек (67 глаз) - составили пациенты, пострадавшие от тупой травмы органа зрения, 53 (53 глаза) - от проникающих ранений. Сроки исследования составили период с 2009 по 2012 гг.
Клинические методы обследования включали традиционные офтальмологические: проверка остроты зрения, биомикроскопия, офтальмоскопия, тонометрия, периметрия, а также инструментальные методы обследования: рентгенография, определение критической частоты слияния мельканий (КЧСМ), ультразвуковое исследование.
Методологию качества жизни и оценки в динамике изменения профилей качества жизни осуществляли с помощью стандартизированных опросников, апробированных в клинических исследованиях и клинической практике. Пациенты основной группы заполняли общий опросник оценки качества жизни SF-36 и специальный опросник оценки состояния зрения VisualFunctioningQuestionnaire 25 (VFQ-25).
Статистический анализ проведен с использованием программного обеспечения: STATISTICA 6.0 for Windows и STADIA.
После выписки из стационара всем пациентам проводили динамическое наблюдение и повторное обследование в сроки 1 мес, 3 и 6 мес. соответственно. По результатам контрольных осмотров определялись стабилизация зрительных функций, исход травмы, регистрировались изменения показателей качества жизни.
В ходе исследования были прослежены осложнения повреждения органа зрения, оказывающие наиболее часто влияние на изменение профиля качества жизни. Анализ был проведен как для контузионных травм, так и для проникающих ранений. Наибольшее влияние на качество жизни пациентов в посттравматическом периоде оказали травмы, осложненные гемофтальмом, повреждением сосудистой оболочки, хрусталика, сетчатки, посттравматическим воспалением. Также был проведен сравнительный анализпоказателей шкал опросника NEIVFQ-25 у пациентов основной группы для чего пациенты основной группы были разделены на 2 подгруппы в зависимости от наличия/отсутствия осложнений: пациенты с осложнениями - п=58, пациенты без осложнений - п=62. Обследование было проведеночерез 3 мес. лечения (ТІ). Предполагалось, что у пациентов без осложнений показатели качества жизни и состояния зрения будут лучше, чем у пациентов с осложнениями.
