Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 . Офтальмологическая помощь в чрезвычайных ситуациях (обзор литературы) 6
ГЛАВА 2. Материал и методы исследований 20
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1 Характеристика клинического материала. 22
3.2. Офтальмологическая помощь при огнестрельной сочетанной травме . 27
3.3. Офтальмологическая помощь при взрывной сочетанной травме. 38
3.4. Офтальмологическая помощь при ДТП сочетанной травме. 48
3.5. Офтальмологическая помощь при бытовой сочетанной травме. 59
3.6. Офтальмологическая помощь при производственной сочетанной 70
травме.
3.7. Офтальмологическая помощь при криминальной сочетанной травме. 80
ГЛАВА 4. Хирургическая реабилитация при сочетанной травме на этапах медицинской эвакуации при чс . 90
ГЛАВА 5. Качество жизни у больных с сочетанной травмой глаза. 97
Заключение 106
Практические рекомендации 119
Выводы
Список литературы 120 122
- . Офтальмологическая помощь в чрезвычайных ситуациях (обзор литературы)
- Офтальмологическая помощь при огнестрельной сочетанной травме
- Офтальмологическая помощь при бытовой сочетанной травме.
- Хирургическая реабилитация при сочетанной травме на этапах медицинской эвакуации при чс .
Введение к работе
Актуальность исследования.
В общей структуре механических повреждений, в том числе и при чрезвычайных ситуациях, травмы органа зрения составляют от 2% до 15%. Так, если в период Великой Отечественной Войны 1941-1945 гг. боевые повреждения глаз составляли 2%, а во время военных действий в Афганистане они достигали 4,5%, то во время Чеченского военного конфликта возросли до 10,2%.
Современный травматизм отличается значительным удельным весом сочетанных травм. В мирное время, по данным разных авторов, травма органа зрения при сочетанных повреждениях в различных видах катастроф составляет от 22,7% до 91,8%. Синдром взаимного отягощения повреждений различных анатомических областей, многообразие, тяжесть и быстрота развития патологического процесса затрудняют диагностику сочетанной травмы. В 27% случаях повреждения органа зрения сопровождает травма трех, четырех и более анатомических областей, что создает трудности при определении хирургической тактики у таких пострадавших.
Организация медицинской помощи и лечения пораженных с повреждениями органа зрения при сочетанных травмах является одной из наиболее актуальных задач офтальмологии вообще и особенно медицины катастроф.
Несмотря на успехи в диагностике и лечении сочетанной травмы остается еще много спорных и недостаточно, решенных вопросов, среди которых основное место занимают разработка современных диагностических программ и определение рациональной хирургической тактики. В ряде случаев требуется уточнение показаний, характера, объема, последовательности и сроков проведения хирургических вмешательств в зависимости от объективной оценки тяжести повреждений различных анатомических областей, критериев прогноза, характера и тяжести угрожающих жизни последствий сочетанной травмы.
3.Определить тактику и стратегию лечения пострадавших на этапах
медицинской эвакуации и, особенно, на этапе оказания специализированной
помощи.
4.Разработать систему оказания лечебных мероприятий при тяжелой сочетанной
травме органа зрения.
5.Разработать анкету - опросник для оценки качества жизни больных с
сочетанной травмой глаза.
Объект исследования:
Были изучены организация оказания офтальмологической помощи и результаты лечения 214 пораженных, получивших в условиях ЧС проникающие повреждения органа зрения при сочетанных травмах в период с 2003-2006гг (архивные данные); а также собственные исследования (2006-2008гг). Данная категория пораженных из-за тяжести травмы является наиболее сложной в клиническом отношении. Все они заключительный этап лечения проходили в Московском научно-исследовательском Институте глазных болезней им. Гельгольца.
Научная новизна и практическая значимость:
- Впервые определена последовательность оказания первой помощи при
сочетанной травме глаз.
- Впервые определена группа риска, при которой чаще всего сопутствующие
повреждения глаз остаются незамеченными и в связи с этим неадекватно
определяется последовательность оказания помощи.
- Впервые разработана система оказания лечебных мероприятий при тяжелой
сочетанной травме органа зрения.
- Определены факторы, влияющие на качество оказания офтальмологической
помощи пораженным с сочетанными травмами при чрезвычайных ситуациях.
- Научно обоснованы рекомендации по совершенствованию системы
организации и оказания офтальмологической помощи пораженным с
сочетанными травмами при чрезвычайных ситуациях.
- Впервые разработана анкета - опросник, позволяющая оценить качество
жизни пострадавших с сочетанной травмой органа зрения.
Ожидаемые результаты:
Повышение эффективности оказания медицинской и специализированной помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой органа зрения. Возможная область применения:
Офтальмологические стационары, медицинские бригады оказания скорой неотложной помощи при чрезвычайных ситуациях, террористических актах и природных катаклизмах, Всероссийский центр медицины катастроф «ЗАЩИТА».
Основные положения работы, выносимые на защиту:
Увеличение количества повреждений органа зрения при сочетанных травмах в чрезвычайных ситуациях и значительная (до 50%) инвалидизации по зрению требует создания принципиально новых организационных подходов к оказанию офтальмологической помощи.
Научно обоснована и разработана принципиально новая система оказания офтальмологической помощи пораженным с сочетанными травмами при чрезвычайных ситуациях.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 9 работ.
Объем и структура диссертации изложены на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы включает 240 работ на русском и иностранных языках. Диссертация иллюстрирована 54 таблицами и 1 формой анкеты-опросника по оценке качества жизни.
. Офтальмологическая помощь в чрезвычайных ситуациях (обзор литературы)
В современных условиях отчетливо просматривается тенденция роста хмассового травматизма среди населения вследствие чрезвычайных ситуаций как мирного, так и военного времени (56, 11, 96, 116, 123, 130, 131, 144, 156, 210, 220, 222, 224, 225, 227). Для крупных аварий и катастроф характерна не только хмассовость потерь среди пострадавшего населения, но и сложность патологии поражения. При этом в структуре санитарных потерь по тяжести ведущим, как правило, является хирургическая травма, для которой характерен высокий удельный вес тяжело пораженных с множественными и сочетанными повреждениями, нуждающихся в проведении им неотложных медицинских мероприятиях по жизненным показаниям (20-30 %).
По данным ВОЗ, среди погибших в результате ЧС мирного времени 20% могли быть спасены, если бы на хместе бедствия им была своеврехменно оказана хмедицинская помощь. На фоне тяжести пострадавших очень сложно выделить повреждение органа зрения. Естественно, что при оказании первой помощи на первое место становится вопрос жизни, в связи с этим производятся неотложные хмероприятия. Однако, когда пострадавший выздоравливает, он просит вернуть ему прежде всего зрение, но, к сожалению, в таких случаях повреждение органа зрения практически остается без внимания, хотя при сочетанной травме встречается не редко. (1, 2, 3, 42, 66, 67, 77, 204). Несвоеврехменное оказание медицинской помощи таким пораженньш приводит к потере зрения и инвалидизации, что является не только личностной, но и общественной, государственной, социальной проблехмой (2, 3, 215, 67, 69, 80, 93, 98).
Опыт ликвидации медицинских последствий ЧС конца XX столетия убедительно свидетельствует о том, что при возникновении крупных стихийных бедствий, аварий и катастроф характерными чертами, оказывающими определяющее влияние на организацию лечебно-эвакуационного обеспечения (ЛЭО) в ЧС, являются: одновременное или в течение короткого отрезка времени возникновение значительного числа пораженных (больных); нуждаемость пораженных в медицинской помощи, которая для многих является необходимой по жизненным показаниям и должна быть оказана в ближайшее время на месте, где оно получено, или вблизи от него; нуждаемость значительной части пораженных в квалифицированном и специализированном лечении в условиях стационара (при этом для многих пораженных эта помощь также носит неотложный характер и должна быть оказана в кратчайшие сроки); отсутствие возможности в большинстве случаев оказания исчерпывающей специализированной медицинской помощи на месте ЧС или вблизи от него, что определяет необходимость эвакуации пораженных в учреждения, где эта помощь может быть оказана; необходимость проведения медицинских мероприятий пораженным с учетом вида транспортного средства и длительности их эвакуации в целях обеспечения максимального енрпкения отрицательного воздействия на их состояние в процессе транспортировки. (17, 20, 43, 54, 129, 96, 123, 220, 141). Частота, тяжесть и структура повреждений органа зрения при чрезвычайных ситуациях зависит от вида ЧС - землетрясение, пожары и взрывы, вооруженные конфликты, дорожно-транспортные происшествия (1,3, 14,33,43,68,81, 118, 196).
Основными поражающими факторами при повреждениях органа зрения в ЧС являются, кроме огнестрельной травмы, вторичные ранящие снаряды, взрывная волна, термическое воздействие (3, 29, 32, 129, 132, 133, 137, 82). При землетрясении в Армении (1988 г.) из 32,5 тыс. пораженных и 12,5 тыс. госпитализированных офтальмологами обследовано 6853 человека (21%). Травма органа зрения в Армении в 96 % была у пораженных с сочетанными повреждениями и характеризовалась полиморфизмом патологоанатомических изменений (68, 150). Из 473 обследованных пораженных при взрыве нефтепровода в Башкортостане (1989 г.) у 115 (24,3 %) зарегистрировано повреждение органа зрения. О количестве повреждений глаз при сочетанных травмах упомянуто вскользь, лишь в плане постановки проблемы (76, 80, 81).
При взрыве цистерн на ст. Свердловск-Сортировочная (1990) из 518 пораженных, обратившихся за помощью, повреждения глаз отмечены у 42 (8%), среди которых сочетанные повреждения отмечены в 4-х случаях (10%). Среди 118 госпитализированных у 52 (44%) пораженных с сочетанной травмой имелись повреждения органа зрения, из которых в 32 случаях (27%) травма глаза была ведущим компонентом сочетанного повреждения (78, 145, 228, 229, 231).
Анализу величины и структуры санитарных потерь офтальмологического профиля при огнестрельных ранениях посвящено большое количество работ. Опыт Великой Отечественной войны (1941-1945 гг.) дал ценные сведения об огнестрельных ранениях и повреждениях глаз, в частности, об их характерных особенностях. В Великую Отечественную войну, по сравнению с прежними войнами, относительно уменьшилось количество пулевых ранений и увеличилось количество осколочных, а также ранений вторичными снарядами -стекло, дерево, земля, камни и пр. (6, 7, 13, 33, 34, 40, 108, 109, 113, 153, 158 160, 161, 180). Весьма высокая плотность, с какой осколки мин поражали живые объекты, привела к тому, что не менее 70% всех ранений оказались множественными, при этом сочеталось повреждение одновременно разных областей тела у одного раненого и, по крайней мере, у каждого третьего из глазных раненых тяжело повреждались сразу оба глаза. Такие травмы, по миновании угрозы для жизни раненого становятся для него ведущими, поскольку именно они угрожают привести к наиболее тяжелому виду инвалидности - слепоте (6, 7).
По данным Великой Отечественной войны и войны в Афганистане (1979-1989 гг.) среди повреждений органа зрения 67 % составляли тяжелые, а 33 % можно было отнести к ранениям легкой и средней степени тяжести (13, 33, 31,34,40, 108, 107, 113, 153, 158). Во время боевых действий в Чеченской республике санитарные потери офтальмологического профиля составили около 8%, в то время как в период войны в Афганистане они встречались в 2,2-2,5 % случаев, а с учетом сочетанных ранений до 5,6 %. Боевые ранения глаз были осколочными в 50,4 % случаев, минно-взрывные ранения - в 42,7 %, минно-взрывные травмы - в 6,5 % и только в 0,43 % - пулевые. Характерным было преобладание тяжелых и крайне тяжелых повреждений органа зрения (86, 128, 136, 189).
Взрывной характер огнестрельных травм глаза определил высокую частоту сочетанных повреждений. Взрывные осколочные ранения глаз преобладают среди боевых огнестрельных повреждений органа зрения. Их частота в период боевых действий в Афганистане и Чечне составила 92-97% (87, 92, 128, 138, 175, 190). В подавляющем большинстве случаев (95-97%) взрывные осколочные ранения глаз вызваны мелкими осколками. При этом, очевидным является поражение органа зрения, орбиты, в основном, при направленной травме черепа, включая тяжелую взрывную травму, которая поражает все органы и ткани. Для противоосколочнои защиты глаз военнослужащих рекомендовано использовать ударопрочный полимерный оптический материал поликарбонат толщиной 2 мм. Использование военнослужащими защитных (защитно-корригирующих) очков с линзами из поликарбоната обеспечивает возможность сокращения взрывных осколочных ранений глаз не менее, чем в 10 раз. Однако анализ литературных источников показал, что авторы в основном констатируют существование сочетанной травмы различных органов, но не дают анализа организации оказания офтальмологической помощи на этапах медицинской эвакуации (19, 25, 54, 91, 119,124, 144)
Офтальмологическая помощь при огнестрельной сочетанной травме
Повреждения органа зрения при огнестрельных сочетанных ранениях, если даже они одиночные, относятся к категории наиболее тяжелых и сопровождаются тяжестью общего состояния пораженного. Оказание офтальмологической помощи в условиях ЧС осложняется не только числом пораженных, но и отсутствием офтальмологов на догоспитальном этапе и на этапе квалифицированной помощи, что непременно сказывается на результатах последующего лечения. Огнестрельные ранение органа зрения и их исходы имеют важное социальное и личностное значение. Всего в данной исследуемой группе был 41 человек — 52 поврежденных глаза (24,3 % от всех поврежденных глаз). Преобладали раненые с осколочными ранениями в результате взрывов гранат и снарядов 18 человек, 34 глаза (41,5 %). Особенностью этих ранений является отсутствие контузионных повреждений глаз, так как ранящие снаряды находились на значительном расстоянии от раненого и непосредственного воздействия взрывной волны на орган зрения не было. С пулевыми ранениями наблюдалось 15 человек - 18 глаз (8,4 %).
Как видно из таблицы 5, в 84,6% случаев повреждения органа зрения были зафиксированы у мужского контингента и в 15,3% - у женского. В возрастном отношении, превалировал промежуток от 30 до 39 лет, и составил 42,3%. Одно проникающее корнеосклеральное ранение было выявлено у школьника, в возрасте 8 лет (1,9%), и одно проникающее роговичное ранение у призывника 18-ти лет, что также составило 1,9%.
Примечание: числитель - пулевое ранение глаза; знаменатель — осколочное ранение глаза.Сочетанность ранения, тяжесть состояния и тяжесть повреждения являлись обоснованием для эвакуации и госпитализации раненых в отделение по профилю ведущей локализации сочетанной травмы (таблица 7)іНаиболее часто повреждались глаза при сочетанных ранениях, когда ведущей локализацией тяжести травмы была голова - 33 глаза (63,5%) из 52 , при этом осколочные ранения (34 глаз) преобладали над пулевыми (18 глаз). Надо отметить, что больше всего раненых было госпитализировано в нейрохирургическое отделение - 22 пациента (42,3%), 8 больных (15,3%) было доставлено в отделения челюстно-лицевой хирургии, 11 раненых (21,5%) — в травматологическое. Четверо пациентов (7,6%) было доставлено в отделения общей хирургии. Ни один из раненых не был первоначально эвакуирован в глазное отделение, что объясняется тяжестью сопутствующих ранений. Основной диагноз, которых ставился в нейрохирургических, челюстно-лицевых отделениях был перелом .костей орбиты, переломы основания черепа, сотрясения мозга.
Из данных таблицы 8 видно, что в большинстве случаев имелись внутриглазные повреждения, которые требовали неотложного оказания офтальмологической специализированной помощи, так как в противном случае был риск развития осложнений, вплоть до полной потери зрения. Такие повреждения чаще встречались при осколочных ранениях и реже при пулевых. При повреждениях, с выпадением оболочек, отсрочка оказания квалифицированной офтальмологической помощи имела решающее значение. Но даже и в этих случаях, офтальмотравматологи боролись за сохранение глаза как косметического органа, потому как именно это играет неоценимую роль в повышении уровня качества их жизни в дальнейшем. Таблица 8. Характер и объём поражения оболочек в зависимости от характера травмы
Примечание: числитель - пулевое ранение глаза; знаменатель — осколочное ранение глаза. Проникающие ранения роговицы сопровождались повреждением хрусталика, явлениями гифемы, гемофтальма, ретробульбарной гематомы. Вынужденную энуклеацию провели в 1 случае (1,9%), при выпадении оболочек и стекловидного тела. Проникающая травма глаза с наличием инородного тела, сочетанная с поражениями других частей или органов, наблюдалась у 21 пострадавшего - 40,3%. В этой группе энуклеация была произведена в 3 случаях - 5,7%, в виду обширных разрушений глазного яблока. Проникающие корнеосклеральные ранения наблюдались у 20 пациентов, с выпадением оболочек и стекловидного тела у 2-х пациентов — 3,8%.
Офтальмологическая помощь при бытовой сочетанной травме.
К данной группе нами отнесены раненые, получившие проникающие ранения глаз в бытовых условиях. Эта группа объединяет в себя пораженных, получивших повреждения органа зрения, сочетанные с травмами других органов, работая дома, на даче, ремонтируя личный автомобиль или находясь на отдыхе и т.д. В нашем исследовании анализируется 17 случаев проникающих повреждений органа зрения (7,94%) в бытовых условиях, характеристика которых представлена в таблице 28. Таблица 28. Распределение больных по ВОЗРАСТУ И ПОЛУ в зависимости от характера травм Характер повреждения органа зрения число больных, число пораженных глаз 17 50 и более
Как видно из таблицы 28, в 58,8% случаев повреждения органа зрения было зафиксировано у мужского - контингента и в 41,1% - у женского. В возрастном отношении, превалировал промежуток 10-19 лет (23,5%) и 30-39 лет (23,5%); дети в возрасте 5-9 лет составили 17,6%. В возрастной категории - 50 и более — зафиксировано 2 случая, составившие 11,7%.
Как видно из таблицы 29, в первые 6 часов после поступления в стационар ни один из пострадавших не был осмотрен офтальмологом. Только 1 пораженный глаз (5,8%) был обработан в первые 12 часов с момента получения травмы, и 4 глаза (23,5%) - в течение первых суток. В срок 24-72 часа первичная хирургическая обработка производилась на 4-х глазах (23,5%). 9 (52,9%) пораженных глаз были обработаны спустя трое суток. Чаще всего повреждения глаз отмечены у раненых, у которых ведущим по локализации травмы было ранение головы — 10 глаз (58,8%), 8 человек, из них у двоих были повреждены оба глаза; ранение живота -2 глаза (11,7%) — двое пострадавших; и конечностей — 5 человек (5 глаз — 29,4%).в нейрохирургическое (41,1%), травматологическое (17,6%), челюстно-лицевое (17,6% ) и хирургическое (23,5%) отделения. Нейрохирурги отмечали сотрясения мозга (чаще средней и тяжелой степени), переломы наружного и внутреннего основания черепа, сопровождающиеся массивными отеками и симптомом "очков". Хирурги отмечали колото-резанные раны верхних конечностей, в трех случаях переломы костей нижних конечностей.
Травматические изменения органа зрения при бытовых сочетанных травмах. Характерранения органа зрения Травматические изменения Всего Выпадениеоболочек Повреждение хрусталика Гифем а Гемофта льм Выпадение стекловид ного тела Отслоика сетчатки Ретробульбарная гематома Открытоеранениероговицы травма роговицы отмечалась в 6 (35,2%) случаях из 17, в 3 случаях - в комбинации с повреждением хрусталика, что составило 17,6% от общего числа ранений роговицы, в 2 случаях (11,7%) - в комбинации с гифемой, в 1 случае (5,8%) - в явлениями гемофтальма. Открытые травмы глаза с наличием инородного тела — в 7 (41,1%) случаях из 17; в 1 случае (5,8%) — в комбинации с гифемой; в 4 (23,5%) — с гемофтальмом; в 1 (5,8%) — с отслойкой сетчатки и в 1 (5,8%) — с ретробульбарной гематомой. Открытое корнеосклеральное ранение отмечалось на 4 (23,5%) глазах из 17: в 3 случаях (17,6%) - в комбинации с гемофтальмом, в 1 (5,8%) с отслойкой сетчатки. Объём проводимых вмешательств до поступления в Институт в зависимости от характера травмы
Характер травмы Число глаз ПХОрогов ицы ПХО рогов+удале-ниеинортела Удаление инор. тела Обраб роговИЦЫ+ЭЭК ээк Витр-эктомия ЭЭК+витрэк+томия ЭЭК+удалениєинор.тела ПХОСклеры ПХОсклеры+удал.инор.тсла Ревизиясубконразрывасклеры Витриоленс+уд ал,инор.те ла Кератопластика Энуклеа цияпервичн ая всего ПХОнебыло
Как видно из таблицы 32, на момент поступления в Институт, первичная офтальмологическая помощь была оказана уже 88,2% пострадавшим. Открытое ранение роговицы было обработано в 5 случаях из б (83,3%). Из 7 пациентов с внутриглазными инородными телами, удаление осколков производили только в 4-х случаях. В остальных 43% случаев (3 глаза) удаление инородного тела не производилась в связи с грубыми повреждениями глазного яблока, амагнитными, мелкими, множественными инородными телами. ПХО корнеосклерального ранения, на момент поступления в Институт, производилась во всех 4-х случаях. Не было выявлено ни одного случая первичной энуклеации. Таблица 33. Сроки обращения больных в Институт при бытовых сочетанных ранениях.
Сроки поступления пострадавших в институт колебались (Таблица 33). Однако в данной группе больных они не превышали 2-3 месяцев, что было вызвано определённой заинтересованностью родственников и представителей страховых медицинских компаний оказать как можно быструю и высококвалифицированную помощь пострадавшим при бытовых условиях.
Хирургическая реабилитация при сочетанной травме на этапах медицинской эвакуации при чс.
При травмах органа зрения, сопряженных с повреждениями жизненно важных органов и систем, представляющих опасность для жизни, первая медицинская помощь по жизненным показаниям носит неотложный характер и должна быть оказана в кратчайшие сроки на месте, где оно получено или вблизи от него. Отсутствие возможности оказания исчерпывающей специализированной медицинской помощи на месте ЧС определяет необходимость эвакуации пораженных в учреждения, где эта помощь может быть оказана. Основными направлениями в оказании первой помощи пострадавшим на первом этапе должны быть:
Главным условием достижения высокого уровня реабилитации больных с травмами органа зрения при оказании экстренной помощи является восстановление анатомической структуры органа с целью максимального сохранения его функций. Это достигается, прежде всего, герметизацией раны. Зашивание раны атравматическими микроиглами и тончайшим лигатурным материалом обеспечивает минимальную травматизацию и наиболее точную адаптацию краев раны.
Квалифицированное, герметичное ушивание роговичных ран монофиламентными швами с введеним воздуха или влагозаменителя (гиалон, физ. раствор) в переднюю камеру способствует лучшему заживлению раны и предупреждает развитие осложнений, таких как образование синехий, облитерацию угла передней камеры, вторичной глаукомы, швартообразования.
Анализируя характер вмешательств у пострадавших с травмой глаза при сочетанных повреждениях можно отметить, что в условиях специализированного травматологического отделения всем больным, у которых были выявлены проникающие ранения роговицы, корнеосклералыюй области, склеры, были произведены первичная хирургическая обработка па микрохирургическом уровне и удаление инородного тела диасклерально.
Как показывают наши исследования при оказании специализированной помощи большое значение имеет этиология повреждения глаз, особенно при распространенности и сочетанном поражении других органов. Следует отметить полиморфизм повреждения органа зрения при поражении других частей тела и органов, а также тяжесть изменений. Кровоизлияние в стекловидное тело при роговичном ранении без механической травмы хрусталика объясняется выраженным контузионным эффектом. Эти данные должны указывать на тот факт, что офтальмологи не должны поверхностно констатировать только проникающие ранения роговицы, но помнить, что повреждения глаз и других органов усугубляются контузионным эффектом и следует более широко использовать диагностические приемы.
Тяжелыми осложнениями сопровождается огнестрельная травма с внедрением инородных тел, проникающими ранениями роговицы и склеры. Этот факт подчеркивает необходимость обязательной рентгенографии и КТ -диагностики при огнестрельной травме. Взрывная травма, при которой отмечается контузионное воздействие, чаще сопровождается выпадением стекловидного тела, гемофтальмом. Тяжелые сопутствующие осложнения отмечены и при проникающих склеральных ранениях. Как правило, тяжесть повреждений глаза у пострадавших адекватна тяжести поражения других органов, поэтому бороться за жизнь и за зрение необходимо одновременно.
Как показывает анализ материала, полиморфизм изменений при травме органа зрения настолько велик, что достаточно сложно представить схему ведения этих больных. лазерные опрации. 4. при сочетании проникающего ранения глаза и контузиоиного процесса лечения и хирургическое вмешательство должно быть искючительно индивидуально и продуманно.
При обработке проникающего ранения роговицы или склеры следует учитывать возникновение отдаленных осложнений, а именно развитие дистрофических процессов в роговице вокруг раны как следствие контузии и возможного повышения ВГД, подвывих хрусталика и мидриаз, в связи с чем уже в процессе обработки раны возможно одновременное удаление хрусталика и наложение кисетного шва при мидиазе как профилактика развитии глаукомы. При сочетании проникающего ранения с гифемой следует тщательно промыть переднюю камеру с возможным дренированием или проведением одновременной витрэктомии при гемофтальме. при проникающем ранении роговицы с явлениями контузиями глаза чрезвычайно важным является постоянный контроль за вгд, на что, как правило, не обращается внимание, тем более, что повышение его наблюдается в вечерние часы (с 14-15 часов). при поражении роговицы, особенно ожогового характера в сочетании с наличием осколочного ранения, необходимо производить срочную пересадку роговицу с попыткой удаления инородного тела, при необходимости — экстракцию катаракты и витрэктомию. операции на оптических средах — экстракция катаракты, ленсэктомия, витрэктомия, кератопластика, а также комбинированные операции — составили 50,4% (108 глаз). сочетанная травма глаза может быть настолько разнообразна, что решение вопроса о тактике лечения должно приниматься только в процессе первичной хирургической обработке. следует также отметить, что в 5% случаев наблюдалось поражение обоих глаз.
