Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные подходы к ведению беременности и родов у женщин с миопией 11
Глава 2. Характеристика клинического материала, методы исследования 30
2.1. Клиническая характеристика беременных 30
2.1.1. Ретроспективный анализ 30
2.1.2. Характеристика проспективной группы 33
2.2. Методы исследования 38
2.3. Методы обезболивания родов 42
Глава 3. Результаты собственных исследований 44
3.1. Результаты, полученные в группе 1 (группа самопроизвольного родоразрешения) 45
3.1.1. Группа 1А 47
3.1.2. Группа 1Б 53
3.2. Результаты, полученные в группе 2 (группа оперативного родоразрешения) 58
3.2.1. Группа 2А 62
3.2.2. Группа 2Б 67
Глава 4. Влияние актовегина на состояние сосудов сетчатки у беременных с миопией 76
Глава 5. Обсуяедение результатов 81
Выводы 104
Практические рекомендации 105
Алгоритм выбора оптимального метода родоразрешения 106
Список использованной литературы 108
- Клиническая характеристика беременных
- Характеристика проспективной группы
- Результаты, полученные в группе 1 (группа самопроизвольного родоразрешения)
- Результаты, полученные в группе 2 (группа оперативного родоразрешения)
Введение к работе
Миопия - наиболее часто встречающийся вид аметропии,
прогрессирование и осложнения которого могут привести к серьезным
необратимым, изменениям в глазу вплоть до полной потери зрительных
функций.
В сложившихся демографических условиях проблема сохранения репродуктивного здоровья населения становится важной задачей и требует участия в ее решении не только акушеров-гинекологов, но врачей других специальностей, в частности - офтальмологов.
В структуре экстрагенитальной патологии у беременных миопия составляет 18-19%. Печатных работ, посвященных проблеме ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин с миопией крайне мало. Приведенные в них сведения и имеющиеся рекомендации зачастую противоречивы (31, 32, 53, 168, 179).
Беременность и ее осложнения вызывают изменения во всем организме женщины, включая и орган зрения. Достижения современной офтальмологии, современные методы профилактики, диагностики, лечения (в том числе и новейшие методы хирургической коррекции миопии) данного вида аметропии позволяют значительно сократить показания к оперативному родоразрешению у женщин этой группы.
Беременность и роды у женщин с миопией с давних пор связывают с опасностью развития у них ухудшения зрения, и считали обязательным
выключение у этих женщин потуг оперативным путем. Оперативное родоразрешение приводит к росту материнской заболеваемости, продлеванию срока пребывания родильницы в стационаре и к ухудшению состояния новорожденного. Частота оперативного родоразрешения среди беременных с миопии в нашей стране достигает 21,8%, что значительно превышает средний уровень оперативного родоразрешения в мире - 15% (99).
До настоящего времени нет. единого мнения о критериях, позволяющих обосновать выбор оптимального метода родоразрешения и обезболивания родов у женщин с миопией.
Не разработаны рекомендации по ведению беременности и не определены критерии выбора оптимального метода родоразрешения у женщин с миопией и беременностью, осложненной гестозом. По мнению ряда авторов (39, 48), у беременных с миопией отмечается ухудшение функционального состояния глаз на фоне гемоциркуляторных расстройств при гестозе. Гестоз осложняет беременность в 16,6% - 23% случаев, тенденции к его снижению не отмечается.
Поздний гестоз (преэклампсия) развивается у 20-40% беременных, имеющих
. , ' і . . . .
экстрагенитальную патологию (88).
Таким образом, немногочисленность исследований, посвященных проблеме близорукости во время физиологической и осложненной беременности, родов и послеродового периода, противоречивость мнений и рекомендаций о* ведении беременности и родов у женщин с миопической
рефракцией, увеличивающаяся частота использования оперативного родоразрешения определяют актуальность темы, выбранной для исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
выявление особенностей клинического течения миопии у женщин с физиологической беременностью и гипертензионным гестозом; разработка алгоритма по наиболее рациональному методу ведения беременности и выбору оптимального метода родоразрешения для сохранения здоровья женщин.
і '
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Изучить частоту и степень миопической рефракции у женщин с физиологическим течением беременности и гипертензионным гестозом.
Выявить динамику функциональных изменений органа зрения у женщин с миопией при физиологической беременности и беременности, протекающей с гипертензионным гестозом.
Изучить связь состояния ретинальных сосудов у беременных с миопией, артериальной гипертензией и различными методами обезболивания родов.
Разработать алгоритм выбора наиболее оптимального метода родоразрешения беременных с миопией разной степени.
Изучить влияние актовегина на состояние сосудов сетчатки у беременных с миопией.'
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:
В результате проведенного исследования оценено влияние кесарева сечения и различных методов обезболивания на состояние органа зрения у женщин с миопией различной степени при физиологической беременности и беременности, протекающей с артериальной гипертензией.
Разработан алгоритм выбора наиболее оптимального метода родоразрешения беременных с миопией разной степени.
Прослежена динамика остроты зрения и периферического зрения, ВГД, картины глазного дна в зависимости от метода обезболивания родов у женщин с артериальной гипертензией.
Установлено положительное влияние актовегина на состояние сосудистой системы у беременной.
К".-1 И, ! , і-". . ... ц.П
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ:
Предлагаемый' алгоритм офтальмологического обследования при практическом использовании дает возможность выбрать оптимальный метод родоразрешения и обезболивания родов у женщин с миопией, снижает частоту оперативного родоразрешения и уменьшает риск развития офтальмологических осложнений у женщин с миопией, сокращает сроки пребывания в стационаре.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА
ЗАЩИТУ.
Степень миопии не может являться основным критерием при решении вопроса об оперативном родоразрешении, а должна рассматриваться в комплексе с другой акушерской или экстрагенитальной патологией.
Роды через естественные родовые пути при физиологическом течении беременности, отсутствии тяжелой сочетанной патологии и грубых изменений на глазном дне, с точки зрения возможных акушерских и офтальмологических осложнений в раннем послеродовом периоде более предпочтительными, чем оперативное родоразрешение.
При любом методе родоразрешения эпидуральная анестезия не оказывает отрицательного влияния на орган зрения.
Включение в комплексную терапию гестозов препарата актовегин, улучшающего тканевое дыхание, усиливает микроциркуляцию сетчатки
и снижает риск развития офтальмологических осложнений у беременных
'її.,.. . ' .. >
женщин с миопией.
ПУБЛИКАЦИИ.
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертационная работа изложена на 131 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов
:.,к \у . ' > :
исследования, собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 125 отечественных и 63 зарубежных источника по теме диссертации. Работа иллюстрирована 31 таблицей, 20 графиками, 2 фотографиями.
Клиническая характеристика беременных
Проведен ретроспективный анализ 4788 историй родов за период 1999-2000гг. Женщины с миопической рефракцией составили среди всех этих беременных 16,89%, в 770 случаях было проведено кесарево сечение.
Все беременные с миопией были распределены на две группы: 1 группу составили 48 (52,17%) пациенток, которым операция кесарева сечения была выполнена по рекомендации офтальмолога в связи с миопией средней и высокой степени; 2 группу составили 44 (47,83) женщины, у которых оперативное родоразрешение было произведено по акушерским показаниям.
Большинство беременных были в возрасте от 21 до 30 лет (56,4%). Средний возраст составил 26,4±2,1 лет, максимальный возраст составил 42 года (одно наблюдение во 2 группе).
У большинства беременных в 1 и 2 группах была диагностирована миопия высокой степени от -6,5 дптр до -9,5 дптр., у 18 из которых
В проспективной группе обследовано 186 беременных, из которых основную группу составили 93 женщины с миопией от 1 до 18 дптр., и контрольную группу - 93 беременных без патологических изменений органа зрения. Из 93 женщин, имевших миопию в 50 случаях (53,7%) родоразрешение было проведено через естественные родовые пути, а в 43 (46,3%) -, путем операции кесарева сечения по офтальмологическим и акушерским показаниям; у 20 первородящих (40,8%) и 21 повторнородящих женщин (47,7%) течение беременности было осложнено гипертензией.
У 86% пациенток миопия выявлена в школьном возрасте и постепенно прогрессировала до 18 - 20 лет. У 14% - миопия была приобретена в старшем возрасте в связи с профессиональной деятельностью. Еще до беременности 26 женщин из основной группы произведены офтальмокоррегирующие операции. На 8 глазах были произведены кераторефракционные операции: на і 7 ґ 4 глазах с миопией высокой степени (-7,0дптр. - -9,0дптр) - радиальная кератотомия; на 2 глазах с миопией средней степени (-5,0дшр.) - лазерное лечение по методике ФРК; на 2 глазах с миопией высокой степени (-7,5дптр) - по методике Lasik. На 7 глазах с миопией высокой степени была произведена профилактическая лазерокоагуляция сетчатки, на 17 глазах -операция укрепляющей склеропластики. На 6 глазах в подростковом возрасте были проведены операции на экстраокулярных мышцах по поводу косоглазия. К другой офтальмологической патологии относились: ретиношизис (1), субатрофия глазного яблока (1), оперированная отслойка сетчатки (1), частичная атрофия зрительного нерва (1), хориоретинальная дистрофия (12), афакия (1).
В зависимости от способа родоразрешения все беременные с миопией разделены на две группы: 1 группу составили 50 беременных (53,7%), родоразрешившихся через естественные родовые пути. В 40 случаях роды проводились с использованием традиционного поэтапного обезболивания с применением спазмолитиков и наркотических анальгетиков (1А подгруппа), в 10 - роды проводились под эпидуральной аналгезией (1Б подгруппа). группу составили 43 беременные (46,3%) родоразрешенные путем кесарева сечения. В 8 случаях - под эпидуралъной анестезией (2А подгруппа) и в 35 - под эндотрахеальным наркозом (2Б подгруппа).
Характеристика проспективной группы
В проспективной группе обследовано 186 беременных, из которых основную группу составили 93 женщины с миопией от 1 до 18 дптр., и контрольную группу - 93 беременных без патологических изменений органа зрения. Из 93 женщин, имевших миопию в 50 случаях (53,7%) родоразрешение было проведено через естественные родовые пути, а в 43 (46,3%) -, путем операции кесарева сечения по офтальмологическим и акушерским показаниям; у 20 первородящих (40,8%) и 21 повторнородящих женщин (47,7%) течение беременности было осложнено гипертензией.
У 86% пациенток миопия выявлена в школьном возрасте и постепенно прогрессировала до 18 - 20 лет. У 14% - миопия была приобретена в старшем возрасте в связи с профессиональной деятельностью. Еще до беременности 26 женщин из основной группы произведены офтальмокоррегирующие операции. На 8 глазах были произведены кераторефракционные операции: на глазах с миопией высокой степени (-7,0дптр. - -9,0дптр) - радиальная кератотомия; на 2 глазах с миопией средней степени (-5,0дшр.) - лазерное лечение по методике ФРК; на 2 глазах с миопией высокой степени (-7,5дптр) - по методике Lasik. На 7 глазах с миопией высокой степени была произведена профилактическая лазерокоагуляция сетчатки, на 17 глазах -операция укрепляющей склеропластики. На 6 глазах в подростковом возрасте были проведены операции на экстраокулярных мышцах по поводу косоглазия. К другой офтальмологической патологии относились: ретиношизис (1), субатрофия глазного яблока (1), оперированная отслойка сетчатки (1), частичная атрофия зрительного нерва (1), хориоретинальная дистрофия (12), афакия (1).
В зависимости от способа родоразрешения все беременные с миопией разделены на две группы: 1 группу составили 50 беременных (53,7%), родоразрешившихся через естественные родовые пути. В 40 случаях роды проводились с использованием традиционного поэтапного обезболивания с применением спазмолитиков и наркотических анальгетиков (1А подгруппа), в 10 - роды проводились под эпидуральной аналгезией (1Б подгруппа). группу составили 43 беременные (46,3%) родоразрешенные путем кесарева сечения. В 8 случаях - под эпидуралъной анестезией (2А подгруппа) и в 35 - под эндотрахеальным наркозом (2Б подгруппа).
Все беременные наблюдались в динамике: в третьем триместре беременности, во время родов, в раннем послеродовом периоде, в конце послеродового отпуска.
В комплекс обследования беременных были включены: 1. ретроспективный анализ историй родов; 2. офтальмологическое обследование, включающее визометрию с коррекцией, скиаскопию, биомикроскопию, измерение внутриглазного давления (ВГД), прямую и обратную офтальмоскопию в состоянии медикаментозного мидриаза (исследования центральных и периферических отделов глазного дна проводили с помощью трехзеркальной линзы Гольдмана и фундус -камеры), периметрия на белый, красный, зеленый цвета и критическую частоту слияния мельканий (КЧСМ), УЗ исследование глаза.
Оценку клинического, лабораторного и акушерского обследований проводили по данным историй родов.
Офтальмоскопию проводили с помощью прямого офтальмоскопа Ri-mini "Riester" (Германия) и щелевой лампы. Фоторегистрацию картины глазного дна проводили с помощью фундус-камеры.
Исследование ВГД выполняли по методу Маклакова и индикатором внутриглазного давления ПРА — 2.
Определение границ поля зрения на белый, красный и зеленый цвета проводили на переносном периметре Фестера по 12 меридианам без коррекции. КЧСМ определяли на аппарате "Светотест".
Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводили на аппарате «Meditech» АВМР-04 (Венгрия) с осциллометрическим методом измерения артериального давления и автоматическим нагнетанием воздуха в плечевой манжетке. Артериальное давление измеряли, учитывая рекомендации ВОЗ: интервал не боле 30 минут в дневное и 30 - 60 минут в ночное врмя. Пневматическая манжетка всегда устанавливалась на плечо пациентки. Все беременные в ходе мониторирования вели дневник активности, необходимый для оценки степени психоэмоциональных и физических нагрузок. За основу для вычислений брались только средние величины, для исключения психоэмоциональных факторов, провоцирующих подъем артериального давления.
В программу прибора АВРМ-04 заложен статистический анализ данных мониторирования, работающий с измеренными и расчетными данными. К измеренным данным относятся систолическое АД (САД), диастолическое АД (ДАД) и частота сердечных сокращений (ЧСС). На основе этих величин формируются расчетные данные. К ним относятся: пульсовое давление (ПД) - разница между САД и ДАД; среднее значение АД (СрАД). СрАД рассчитывали по формуле: СрАД=ДАД+(САД-ДАД):3=ДАД+1/ЗПД. Так же использовались следующие показатели: SD — стандартное отклонение, ИВ -индекс вариабельности, который рассчитывается по формуле (ИВ = SD / среднее АД 100%), DI - суточный индекс и Hldx - гипертоническая нагрузка, или доля измерений, превышающих норму. Аппарат позволяет определять не только среднее значение, но и суточный профиль с вариабельностью артериального давления.
При СМАД оценивали: 1 - вариабельность АД - среднеквадратичное отклонение от средних значений АД, позволяющее определить коэффициенты вариации за различные промежутки времени; 2 - временный гипертонический индекс, показывающий, в каком проценте времени от общей длительности мониторирования уровень АД был выше нормальных величин; 3 - суточный индекс, отражающий разницу между средними значениями АД в дневное и ночное время. Данные, полученные в ходе исследования, сравнивались с нормами, приведенными в таблице 5.
Результаты, полученные в группе 1 (группа самопроизвольного родоразрешения)
В группу 1 вошли 50 (53,7%) беременных с родоразрешением через естественные родовые пути. В зависимости от метода обезболивания родов они были разделены две подгруппы: 1А - самостоятельные роды с использованием традиционного поэтапного обезболивания с применением спазмолитиков и наркотических анальгетиков (80%), 1Б - роды с применением эпидуральной аналгезии (20%). Операция кесарева сечения проведена у 43 (46,2%) беременных - 2 группа: под эпидуральной анестезией - у 8 (18,6%) - 2А подгруппа и у 35 (81,4%) - под эндотрахеальным наркозом -2Б подгруппа.
У 40 беременных роды проводили через естественные родовые пути с традиционным поэтапным обезболиванием спазмолитиками и наркотическими анальгетиками. У 20 женщин была миопия слабой степени, у 11 - миопия средней степени и у 9 - высокой степени. " " . слабая \ Л 49%
При обследовании 40 женщин 1А подгруппы на 38 - 40 неделях гестации у 37 была выявлена ангиопатия сетчатки. Диск зрительного нерва имел бледно розовую окраску, четкие границы. Артерии несколько сужены, концевые отделы извиты. Наблюдались равномерно расширенные, полнокровные вены. Соотношение калибра ретинальных сосудов составило 2 - 2,5:1, при норме 1,5:1.
У 3 пациенток в дородовом периоде симптомы вазопатии не обнаружены.
В этой группе 5 женщинам до беременности и родов проведено оперативное лечение миопии -склеропластика (9 глаз). У 3 женщин с высокой степенью миопии в сроки от 2 до 5 лет до беременности проведена лазерная коагуляция сетчатки с профилактической целью по поводу периферической хориоретинальной дистрофии (6 глаз): очаги фокальной дистрофии - 2 глаза, мелкокистозная дистрофия - 4. Беременность у женщин этой группы протекала без осложнений. У одной пациентки 26 лет (миопия Здптр), первобеременной, в подростковом возрасте проведено оперативное лечение сходящегося косоглазия на обоих глазах.
В 7 случаях в 1А подгруппе и 6 случаях в контрольной группе проводили родостимуляцию в связи с первичной и вторичной слабостью родовой деятельности. Своевременные лечебные мероприятия (акушерский наркоз и адекватная коррекция сократительной деятельности матки) позволили завершить роды консервативно у 6 пациенток основной и 5 пациенток контрольной групп. У 2 пациенток контрольной группы из-за острой внутриутробной гипоксии плода и отслойки нормально расположенной плаценты пришлось в ходе родов выполнить операцию кесарева сечения.
Осложнения в послеродовом периоде (эндометрит, субинволюция матки, расхождение шва на промежности, патологический лактостаз) наблюдались в основной и контрольной группах с одинаковой частотой (15 - 17%).
Среди 93 новорожденных основной и контрольной групп 65 родились с массой тела от 3000 до 4000 г. Состояние новорожденных оценивали по шкале Апгар. Большинство детей обеих групп на первой и пятой минутах после родов имели оценку 8-9 баллов.
Особого внимания заслуживают данные, полученные в ходе проведения СМАД в отдельной группе беременных с гестационной гипертензией. СМАД проводили в конце третьего триместра беременности и в родах. В подгруппе 1А (п = 5) в результате проведенного СМАД в родах получены следующие результаты:
Результаты, полученные в группе 2 (группа оперативного родоразрешения)
При офтальмоскопии в первые сутки послеродового периода изменения хода и калибра сосудов сетчатки выявлены как в основной, так и в контрольной группах. У всех 10 женщин основной группы в первые сутки послеродового периода артерии были умеренно сужены, ход их не изменен, а вены равномерно расширены и полнокровны. Более выраженные изменения картины глазного дна были обнаружены у 6 женщин с беременностью осложненной артериальной гипертензией. В контрольной группе ангиопатию сетчатки в первые сутки после родов мы тоже наблюдали у всех родильниц.
В 9 случаях родов через естественные родовые пути с применением в качестве обезболивания эпидуральной анестезии восстановление нормального хода и калибра сосудов наблюдали к 5 дню послеродового периода. В 1 случае ангиопатия сетчатки сохранялась во все сроки наблюдения у женщины с артериальной гипертонией I ст. и миопией средней степени, имевшей ее и до беременности.
Оперативное родоразрешение путем кесарева сечения было произведено у 43 женщинам: в 24 случаях - по рекомендации офтальмолога в связи с миопией средней и высокой степени, оперированной отслойкой сетчатки, ретиношизисом, частичной атрофией зрительного нерва, а в 19 - по рекомендации офтальмолога и акушера-гинеколога в связи с нарушениями рефракции и сопутствующей акушерской патологий (в виде дискоординации родовой деятельности, крупного плода, тазового предлежания плода, послеоперационного рубца матки, экстракорпорального оплодотворения). Из общего числа пациенток миопия слабой степени была у 4 (9,3%), средней - у 15 (34,88%) и высокой-у 24 беременных (55,81%).
Основную часть составили 39 (90,7%) пациенток со средней и высокой степенью миопии, из которых у 1 пациентки с миопией высокой степени (-7 дптр) была лазерная коагуляция сетчатки с профилактической целью в связи с периферической решетчатой дистрофией за 13 месяцев до наступления беременности.
В сроки от 12 до 6 лет до наступления данной беременности у этой группы женщин была выявлена следующая офтальмопатология: частичная атрофия зрительного нерва (1), ретиношизис (1), оперированная отслойка сетчатки (1), мелкокистозная дистрофия сетчатки (18), очаги фокальной дистрофии (10), перераспределение пигмента (45). Операции по поводу прогрессирующей миопии были проведены на 8 глазах в сроки от 5 до 21 года, по поводу косоглазия - на 5 глазах в сроки от 10 до 18 лет до беременности. За период гестации по наблюдениям офтальмологом женской консультации отрицательной динамики у этих женщин не наблюдали.
Первородящих было 27 (62,8 %), а повторнородящих - 16 (37,2 %) женщин.
Операцию кесарева сечения проводили у 8 беременных под эпидуралыюй анестезией (2А), а у 35 - под эндотрахеальным наркозом (2Б). Из 8 беременных с оперативным родоразрешением путем кесарева сечения под эпидуральнои анестезией, миопия средней степени была диагностирована у 3, миопия высокой степени - у 5; миопии слабой степени в этой подгруппе женщин не было.
У пациентки Р., 26 лет, (первобеременная первородящая), с миопией в 7,5 дптр. была укрепляющая склеропластика на 2 глазах за 8 лет до наступления беременности. Данные офтальмоскопии: диск зрительного нерва бледно-розовый, стафилома склеры в заднем отделе; равномерно расширенные вены, суженые артерии с извитыми концевыми отделами. На периферии глазного дна - перераспределение пигмента, единичные очаги фокальной дистрофии.
