Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Меланома конъюнктивы, особенности клинического течения, методы лечения, прогноз (обзор литературы) 8
1.1. Частота встречаемости меланомы конъюнктивы (по данным литературы) 8
1.2. Особенности клинической картины и классификация меланомы конъюнктивы 9
1.3. Особенности проводимого лечения 18
1.4. Эффективность лечения и факторы, влияющие на прогноз меланомы конъюнктивы 23
Глава 2. Материалы и методы исследования 30
2.1. Характеристика клинического материала 30
2.2. Методы исследования 34
2.3. Методы лечения 36
2.3.1.Бета-аппликационная терапия 37
2.3.2.Хирургическое лечение 38
2.3.3.Лекарственная терапия Митомицином 39
2.3.4.Иммунотерапия Ингароном 41
Глава 3. Результаты и обсуждение собственных исследований 45
3.1. Клиническая картина первичной опухоли 45
3.1.1. Сроки обращения за медицинской помощью после появления первых симптомов новообразования и/или появления признаков прогрессирования новообразования (по данным анамнеза) 45
3.1.2.Локализация новообразований конъюнктивы 48
3.1.3.Распределение по «Т» критерию согласно классификации TNM 55
3.1.4.Роль дистанционной термографии в диагностике меланомы конъюнктивы и ее распространенности 58
3.1.5.Клинико-морфологические параллели меланомы конъюнктивы 60
3.2. Эффективность проводимого лечения 77
3.3. Факторы прогноза конъюнктивальных меланом 94
Заключение 103
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Список литературы 120
- Особенности клинической картины и классификация меланомы конъюнктивы
- Характеристика клинического материала
- Сроки обращения за медицинской помощью после появления первых симптомов новообразования и/или появления признаков прогрессирования новообразования (по данным анамнеза)
- Факторы прогноза конъюнктивальных меланом
Введение к работе
Актуальность исследования
Конъюнктива в норме содержит меланоциты (Вит В.В. 2009, 2010, Jakobiec F.A., Bhat P., Colbby K.A. 2010). Это объясняет, возможность развития в конъюнктиве пигментных опухолей. Доля пигментных опухолей конъюнктивы достигает 53% от общего числа конъюнктивальных новообразований (Shields C.L., Fasiuddin A.F., Mashayekhi A., Shields J.A. 2004).
Меланома конъюнктивы составляет около 2% от всех злокачественных опухолей придаточного аппарата глаза. Она встречается в возрасте 19-80 лет. Чаще диагностируется в профессионально трудоспособном возрасте (на 5-6-й декадах жизни). Мужчины страдают несколько чаще женщин (Zografos L., Uffer S., Gailloud C., Bercher L. 1990). Меланома конъюнктивы может развиваться из первичного приобретенного меланоза, предсуществующих невусов или de novo. Меланома конъюнктивы – опухоль, которая часто рецидивирует и метастазирует (Desjardins L., Poncet P., Levy C. с соавт. 1999), и является потенциально летальным новообразованием с частотой 10-летней смертности, достигающей 30% (Brownstein S. 2004). Несмотря на всю драматичность клинического течения, конъюнктивальная меланома малоизучена. Достаточно сказать, что в нашей стране серьезные научные исследования, посвященные меланоме конъюнктивы, проводились в середине 60-х годов Стенько З.Л (1970).
До настоящего времени остаются невыясненными вопросы преимущественного характера метастазирования (Esmaeli B., Wang X., Youssef A., Gershenvald J.E. 2001, Lommatzsch P.K., Werschnik C. 2002), между тем, рекомендации к лечению определяются, как правило, не только характером течения опухоли, но и путями метастазирования. В связи с этим представляет интерес выяснение частоты того или иного пути метастазирования с учетом характера роста опухоли (узловая или плоскостная). Кроме того, изучение особенностей клинического течения конъюнктивальной меланомы представляется важным, поскольку позволит определять прогноз для зрения и жизни у больных меланомой конъюнктивы в зависимости от различных факторов риска.
Учитывая вышеизложенное, поставлена цель исследования: оптимизировать диагностику и лечение и определить факторы витального прогноза меланомы конъюнктивы.
Достижение поставленной цели обеспечивается путем решения следующих задач:
1. Изучить клинические проявления меланомы конъюнктивы и особенности ее клинического течения.
2. Выявить клинико-морфологические параллели меланомы конъюнктивы, определяющие характер лечения.
3. Оценить отдаленные результаты комбинированного лечения меланомы конъюнктивы.
4. Определить факторы витального прогноза меланомы конъюнктивы.
Научная новизна
1. Детально проанализированы особенности клинического течения различных клинических форм меланомы конъюнктивы с учетом строения лимфатической системы бульбарной конъюнктивы.
2. Разработана схема конъюнктивальной поверхности с учетом строения лимфатической системы бульбарной конъюнктивы.
3. Изучены пути диссеминации конъюнктивальной меланомы по лимфатической системе конъюнктивы.
4. Установлены клинико-морфологические параллели, определяющие особенности течения меланомы конъюнктивы.
5. Сформулированы факторы прогноза для меланомы конъюнктивы.
Практическая значимость работы
Полученные данные повышают эффективность диагностики и лечения меланомы конъюнктивы на ранних стадиях заболевания. Изученные пути диссеминации по лимфатической системе конъюнктивы позволяют рекомендовать коагуляцию конъюнктивы на расстоянии 5 мм вокруг опухоли с целью профилактики локального метастазирования. Разработанный алгоритм локального лечения больных меланомой конъюнктивы улучшает витальный прогноз для этих больных. Установлены сроки и периодичность динамического наблюдения за больными меланомой конъюнктивы.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Меланома конъюнктивы – быстрорастущая опухоль, характеризующаяся большим разнообразием клинических проявлений, что определяет сложность ее диагностики.
2. Клиническое течение меланомы конъюнктивы определяется особенностями строения лимфатической системы конъюнктивы и морфологическими особенностями опухоли.
3. Индивидуальный подход к выбору метода лечения больных меланомой конъюнктивы, с учетом клинических особенностей опухоли, позволяет проводить адекватное лечение.
4. Витальный прогноз больных меланомой конъюнктивы определяется: локализацией первичного очага опухоли, степенью его пигментации, наличием или отсутствием распыления пигмента вокруг новообразования, клинической формой роста и толщиной опухоли на момент установки диагноза.
Внедрение
Результаты данного исследования внедрены в клиническую практику Офтальмологической клинической больницы Департамента здравоохранения г. Москвы.
Апробация работы
Основные результаты исследования доложены и обсуждены на 5-ом Российском общенациональном офтальмологическом форуме «РООФ-2012» (Москва, 5 октября 2012) и на Первом международном Конгрессе «Общества специалистов по опухолям головы и шеи» (Москва, 18 октября 2012). Апробация работы проведена на совместной научно-клинической конференции кафедры офтальмологии РМАПО Минздрава России и сотрудников Офтальмологической клинической больницы Департамента здравоохранения г.Москвы (протокол № 19 от 27 декабря 2013г.).
Публикации
Основные положения диссертации опубликованы в 6 печатных работах, из них 3 – в научных рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Специальность, которой соответствует диссертация
В соответствии с формулой специальности 14.01.07 - Глазные болезни. Медицинские науки – раздела медицины, занимающегося изучением болезней глаза, зрительного нерва, орбиты, век и слезных органов, представленная Андрейченко А.М. диссертационная работа является прикладным исследованием патологических изменений придатков глаза при меланоме конъюнктивы, разрабатывающим методологию повышения эффективности диагностического метода – дистанционной термографии и изучающим влияние различных клинических особенностей меланомы конъюнктивы на витальный прогноз у пациентов данной категории и соответствует областям исследования «Разработка новых и усовершенствование известных методов обследования органа зрения и его придатков, методов диагностики различных заболеваний» и «Разработка методов профилактики заболеваний глаза и его придатков».
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, материалы и методы, результаты исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 43 рисунками и 15 таблицами. Список литературы включает 36 отечественных и 120 иностранных источника.
Особенности клинической картины и классификация меланомы конъюнктивы
Первичная меланома конъюнктивы может поражать любые отделы конъюнктивы, но чаще опухоль локализуется в области глазной щели, т.е. на участках конъюнктивы, подверженных ультрафиолетовому облучению [55, 138]. Редко она обнаруживается обособленно на роговице без распространения на конъюнктиву [94, 142]. Как и невусы конъюнктивы, меланома конъюнктивы наиболее часто локализуется в области лимба с носовой и височной сторон, и очень редко в области сводов, конъюнктивы век и роговицы [84, 124].
Помимо интенсивно пигментированных опухолей встречаются и беспигментные формы [88, 112, 118]. Меланома может быть представлена узловым характером роста или поверхностно-распространенным. Иногда одновременно появляются мультифокальные участки роста, имеющие склонность к слиянию. Узловая форма представлена чаще одиночным узлом розового (при беспигментной форме опухоли) или темно-коричневого цвета. При пигментированной форме биомикроскопия позволяет увидеть по границе опухолевого узла пигментные радиально идущие «дорожки» или россыпь пигмента. Независимо от степени пигментации вокруг опухоли видна сеть расширенных, застойно полнокровных эписклеральных сосудов. Поверхность опухоли гладкая, блестящая. По мере роста меланомы ее поверхность изъязвляется, опухоль начинает кровоточить. Узловая меланома чаще локализуется в пери-лимбальной зоне и распространяется на роговицу. В области слезного мясца меланома рано прорастает в орбиту [8]. По мнению C.L. Shields, в конъюнкти-вальных сводах опухоль длительно растет скрытно и выявляется случайно [128].
Обычно диагноз меланомы конъюнктивы не вызывает особых сомнений и для его установки достаточно рутинной биомикроскопии. Но, в некоторых случаях, симптомы меланомы конъюнктивы замаскированы под другое заболевание или другую опухоль. В ряде случаев бывает сложной дифференциальная диагностика меланомы и невусов конъюнктивы. Поверхностная распространенная меланома характеризуется появлением локальных, иногда множественных утолщений, часто интенсивно пигментированных. Их отличает от невуса более выраженные пигментация и плотность очага, а при беспигментных формах – более интенсивный розовый цвет. При боковом освещении создается впечатление четкости границ. Биомикроскопия же позволяет выявить нечеткость контуров опухоли, интенсивную гиперемию и отечность ткани вокруг очагов поражения. Нередко между отдельными очагами видны нежные пигментные «дорожки». Для меланомы конъюнктивы характерно появление сателлитов и локальных рецидивов [139] за счет локального расширения эпибульбарных сосудов и в результате непосредственного контакта с основным опухолевым узлом.
Как уже отмечалось, при типичной клинической картине диагноз мела-номы конъюнктивы не вызывает затруднений. Однако в случае атипичной клинической картины беспигментной меланомы конъюнктивы дополнительные методы исследования начинают играть более значимую роль в постановке диагноза. Но, к сожалению, в настоящее время, нет абсолютно надежных дополнительных методов исследования. И, даже гистологическое исследование, удаленной опухоли, не всегда может дать однозначный ответ. Однако в последнее время идут активные поиски надежного метода, который мог бы помочь однозначно дифференцировать злокачественные новообразования придатков глаза, в том числе и меланому конъюнктивы, от доброкачественных. Ряд авторов [44, 106] предлагают, в сложных для гистологической верификации случаях, дифференцировать невус конъюнктивы от меланомы при помощи FISH (fluorescence in situ hybridization) анализа, используя пробы, нацеленные на 6p25 (RREB1), 6q23 (MYB), 11q13 (CCND1) и центромеру 6 (CEP6). P.Zoroquiain с соавторами [155] выяснили, что экспрессия p16 показывает сходные данные с кожной меланомой, и может служить маркером для дифференциальной диагностики невусов и первичных приобретенных меланозов от меланомы конъюнктивы.
Представляет интерес исследование белка S100. Семья белка S100 состоит более чем из 20 членов. Экспрессия S100A1, S100A2, S100A3, S100A4, S100A6 и S100B изучалась ранее в отношении кожной меланомы. Однако для меланомы конъюнктивы может представлять интерес исследование экспрессии только S100A1 и S100B в сыворотке крови [78, 83] . S. Lake с соавторами сообщают о попытке обнаружить специфическую для метастатической мела-номы конъюнктивы мутацию [91]. Высокочувствительным индикатором ме-ланоцитарных опухолей конъюнктивы является экспрессия белка Bcl2, а иммунное окрашивание белков HMB-45 и WT1 различно для доброкачественных и злокачественных меланоцитарных опухолей конъюнктивы [69]. Иммуно-стейнинг HMB-45 и Ki-67 являются важным дополнением к гистологическому исследованию для дифференциации доброкачественных и злокачественных меланоцитарных опухолей конъюнктивы [77]. Известно, что экспрессия Ki-67 является «маркером» пролиферации, а меланома конъюнктивы – активно делящаяся опухоль, что вероятно приводит к повышению экспрессии этого антигена. Экспрессия белка теплового шока HSP-90 при конъюнктивальной ме-ланоме значимо более выражена, чем при невуса конъюнктивы, что может помочь в их дифференциальной диагностике [147]. Определение экспрессии меланома-ассоциированного хондроитин сульфата протеогликана может быть использовано для дифференциальной диагностики меланомы и невуса конъюнктивы [148]. По мнению R.M. Bellido [39], иммуногистохимические маркеры являются своеобразным «шагом вперед» в диагностике и оценке прогноза пигментных новообразований конъюнктивы, а иммуногистохимическое исследование должно стать стандартным методом для такого типа образований. Однако в настоящее время иммуногистохимическое исследование не получило широкого распространения в практике ввиду высокой стоимости. Кроме того существует метод флуоресцентной диагностики с использованием фотосенсибилизаторов, однако значимость его в диагностике эпибульбарных опухолей остается весьма спорной [9, 20, 21, 29, 34, 43, 59, 134]. Следует отметить, что генетические и иммуногистохимические исследования трудоемки и дорогостоящи, в связи с чем не получили широкого распространения.
Кроме установления гистогенеза опухоли, возникает вопрос ее распространения опухоли на соседние структуры, что может кардинально повлиять на дальнейшую тактику лечения. В таких случаях могут помочь дополнительные инструментальные методы исследования. Например, для определения истинных границ опухоли рекомендуют флуоресцентную диагностику, с успехом применяющуюся в урологической практике [33, 37, 41, 60]. В офтальмологии флуоресцентная диагностика находит применение для исследования опухолей кожи век [25, 26]. Широкое применение в офтальмологии получили такие инструментальные методы исследования, как ультразвуковая биомикроскопия и оптическая когерентная томография переднего отдела глаза [27, 32]. Эти методы позволяют прижизненно оценить взаимоотношения тончайших анатомических структур глаза. Однако визуализирующие возможности у этих методов разные. В связи с чем, встает вопрос полезности каждого из них в диагностике пигментных новообразований конъюнктивы. Так, например, в качестве дополнительного метода исследования может использоваться оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза [15], хотя информативность этого метода для пигментированных образований вызывает сомнения, так как выраженная пигментация играет роль «экрана» для световых волн, используемых в оптическом когерентном томографе, и не позволяет оценить взаимоотношение глубжележащих структур. По мнению C. Bianciotto с соавторами [40], при исследовании опухолей переднего сегмента глаза и придатков, УБМ, по сравнению с ОКТ переднего отдела, предлагает лучшую визуализацию заднего края опухоли, а также обеспечивает лучшее общее качество изображения всей конфигурации опухоли.
Характеристика клинического материала
Работа выполнена на кафедре офтальмологии Российской Медицинской Академии Последипломного Образования Минздрава России, на базе Офтальмологической клинической больницы Департамента Здравоохранения г.Москвы и Московского городского офтальмоонкологического центра с июня 2010 г. по июнь 2013 г.
Исследование носило как проспективный, так и ретроспективный характер. Изучена и проанализирована медицинская документация (амбулаторные карты, истории болезни стационарных больных, патогистологические заключения, анкеты пациентов, проходивших -аппликационную терапию, выписные эпикризы). В исследование включены 102 пациента (37 мужчин и 65 женщин) с пигментными новообразованиями конъюнктивы и слезного мясца (104 глаз, из них 53 правых и 51 левый). Пациенты разделены на 2 группы (основную – 49 пациентов, и группу сравнения – 53 пациента). Распределение пациентов по полу в исследуемых группах представлено в табл. 4. Распределение пациентов по полу и возрасту в исследуемых группах представлено на рис 1.
Как видно из табл. 4, как в основной, так и в группе сравнения статистически значимо преобладали женщины – 57% и 70% соответственно (р=0,05). Доля мужчин в основной группе составила 43%, в группе сравнения – 30%. Преобладание доли женщин в обеих группах можно объяснить большей продолжительностью жизни, и большей внимательностью к собственному внешнему виду по сравнению с мужчинами.
Как видно из рис. 1, в обеих группах преобладали пациенты возрастной группы от 60 до 79 лет (46 человек), количество пациентов трудоспособного возраста (от 20 до 59 лет) составило – 42 человека, крайние возрастные группы были самыми малочисленными, так в возрастной группе моложе 20 лет наблюдали только 1 пациентку, а возрастную группу старше 80 лет составили 13 человек.
Основную группу составили 49 пациентов (21 мужчина и 28 женщин) с меланомой конъюнктивы и слезного мясца, возраст мужчин колебался от 32 до 87 лет (медиана – 66 лет), возраст женщин варьировал от 29 до 95 лет (медиана 73 года), средний возраст мужчин составил 63,1±14,8 лет, женщин – 69,6±16,3 лет. Возрастные характеристики пациентов основной группы пред ставлены на рис. 2.
Как видно из рис. 2, в основной группе, достоверно преобладали пациенты в возрасте от 60 до 79 лет – 26 человек (р 0,05), на втором месте по количеству пациентов была возрастная группа от 40 до 59 лет (11 человек), 8 пациентов были старше 80 лет, четверо в возрасте от 20 до 39 лет, и ни одного пациента в основной группе не было младше 20 лет. В возрастной группе от 20 до 39 лет наблюдали равное количество мужчин и женщин, в возрастной группе от 40 до 59 лет – преобладали пациенты мужчины, а в возрастных группах от 60 до 79 лет и старше преобладало количество женщин.
Группу сравнения составили 53 пациента (16 мужчин и 37 женщин) с доброкачественными новообразованиями конъюнктивы и слезного мясца – невусами и первичным приобретенным меланозом. Возраст мужчин колебался от 22 до 73 лет (Медиана = 48 лет), возраст женщин варьировал от 18 до 86 лет (Медиана = 61 лет), средний возраст мужчин составил 48,1±18,1 лет, женщин – 56,8±17,7 лет. Возрастные характеристики пациентов группы сравнения представлены на рис. 3.
Как видно из рис. 3, в группе сравнения, также, как и в основной, преобладало количество пациентов в возрасте от 60 до 79 лет (20 человек), в возрасте от 40 до 59 лет, наблюдали 15 человек, третье место по количеству пациентов, в группе сравнения, было в возрастной группе от 20 до 39 лет – 12 человек, 5 пациенток были старше 80 лет и, лишь одна – моложе 20 лет. В группе сравнения во всех возрастных категориях преобладало количество женщин, кроме возрастной группы от 20 до 49 лет, где количество мужчин и женщин было одинаковым. 2.2. Методы исследования
Всем пациентам был проведен комплекс традиционных офтальмологических диагностических методов исследования, включающий сбор анамнеза, определение остроты зрения без коррекции и с коррекцией в стандартных условиях освещенности, тонометрию, биомикроскопию переднего отрезка глаза, прямую офтальмоскопию, периметрию, биомикроофтальмоскопию, го-ниоскопию, определение критической частоты слияния мельканий, фоторегистрацию новообразований. Кроме этого, в ряде случаев, был применен метод дистанционной термографии. Все удаленные новообразования были подвергнуты патогистологическому исследованию.
Визометрия. Остроту зрения исследовали субъективным способом с помощью таблицы Сивцева Д.А. с расстояния 5 метров.
Тонометрия. Внутриглазное давление Р (мм.рт.ст.) измеряли контактным методом под местной анестезией 0,4% раствором инокаина с использованием тонометра Маклакова с грузом весом 10 г.
Биомикроскопию выполняли на щелевой лампе Reichert (США) при 10-ти, 16-ти и 24-кратном увеличении, при биомикроскопии оценивались размеры новообразования, четкость границ, локализация, интенсивность пигментации, наличие или отсутствие новообразованных сосудов, распыления пигмента, проводилась фото-регистрация при помощи цифровой фотокамеры Canon Ixus 85 (Япония).
Офтальмоскопия. Прямую офтальмоскопию проводили прямым электрическим офтальмоскопом фирмы «Heine-200S» (Германия). Оценивали состояние диска зрительного нерва (цвет, четкость границ, экскавацию), сосудистого пучка (ход и калибр сосудов), а также наличие сопутствующей патологии сетчатки. Биомикроофтальмоскопию выполняли на щелевой лампе Reichert (США) с помощью линзы для непрямой офтальмоскопии OI-STD (Ocular, США) с оптической силой 78 дптр. Оценивали состояние периферических отделов сетчатки.
Периметрия. Поле зрения исследовали на полусферическом периметре «Периком» (Россия) по общепринятой методике с использованием объектов белого цвета различной величины и яркости, в зависимости от исходной остроты зрения.
Гониоскопию выполняли с помощью трехзеркальной линзы Гольдмана (Ocular, США) при 16-кратном увеличении щелевой лампы. Оценивали ширину, конфигурацию и профиль угла передней камеры, равномерность его открытия, состояние трабекулярной ткани и шлеммова канала, степень их пигментации.
Сроки обращения за медицинской помощью после появления первых симптомов новообразования и/или появления признаков прогрессирования новообразования (по данным анамнеза)
Особенности характера клинического течения меланомы конъюнктивы были изучены на 49 больных, из них у 42 больных на основании архивного материала (записей историй болезни, амбулаторных карт, заключений патоги-стологического исследования, выписных эпикризов), и у 7-ми больных на основании собственных наблюдений.
Меланома конъюнктивы выглядит как плоское образование, либо узел опухоли, розового цвета (при беспигментной форме) или неравномерной, различной степени пигментации, с нечеткими границами, ореолом перифокаль-ных полнокровных сосудов конъюнктивы. Рост опухоли сопровождается локальным расширением эпибульбарных сосудов, соответственно локализации опухоли. Некоторые из указанных выше симптомов характерны и для невуса конъюнктивы. появления первых симптомов новообразования и/или появления признаков прогрессирования новообразования (по данным анамнеза)
Время, прошедшее от появления первых признаков образования (по данным анамнеза), до первого обращения за медицинской помощью (даты первого обращения в онкологическое отделение ОКБ) в основной группе (рис.5) составило от 6 дней до 65 лет с медианой 2 года, а в группе сравнения этот показатель составил от 1 месяца до 74 лет с медианой 8 лет. Причем, обращают на себя внимание случаи длительного существования пигментных новообразований конъюнктивы (от 2 до 65 лет) у 25 больных основной группы, с последующим быстрым ростом опухоли. после обнаружения первых признаков новообразования пациентами основной группы и группы сравнения
Таким образом, пациенты основной группы, после обнаружения у себя первых признаков новообразования конъюнктивы обращались за врачебной помощью раньше, нежели пациенты группы сравнения. Однако 25 пациентов основной группы обратились за врачебной помощью спустя 2 года и более от момента появления первых признаков новообразования, что можно объяснить предсуществующими доброкачественными образованиями конъюнктивы (невус и/или первичный приобретенный меланоз). В связи с чем, в основной группе, дополнительно было проанализировано время, прошедшее от появления первых признаков прогрессирования новообразования (увеличение образования в размерах, изменение окраски образования, кровотечение из образования, либо сочетание этих признаков) либо от момента впервые обнаруженного прогрессирующего новообразования до обращения за медицинской помощью (даты первого обращения в онкологическое отделение ОКБ).
У трех пациентов основной группы новообразование конъюнктивы было выявлено случайно при обращении за врачебной помощью по поводу ухудшения остроты зрения вблизи, таким образом оценить продолжительность анамнеза у этих пациентов не представляется возможным. Остальные пациенты обращались за врачебной помощью в промежутке от 6-ти дней до 2-х лет и 1-го месяца после того как заметили прогрессирование предсуществу-ющего новообразования, либо после обнаружения пигментного образования конъюнктивы. Среднее время обращения за медицинской помощью пациентов основной группы, после обнаружения прогрессирующего новообразования конъюнктивы составило 7±2,9 месяца (Ме = 4 мес). Было проведено сравнение этого показателя отдельно для мужчин и для женщин (рис. 6).
Так мужчины обращались к врачу в сроки от 22 дней до 2 лет после обнаружения прогрессирующего новообразования конъюнктивы, в среднем через 6±4,4 месяца (Ме = 4 мес), женщины обращались за медицинской помощью после обнаружения прогрессирующего новообразования конъюнктивы в сроки от 6 дней до 2 лет 1 мес, в среднем через 8±4,3 месяца (Ме = 5 мес). Однако статистически значимых различий в этом показателе между мужчинами и женщинами выявлено не было (р 0,05). В целом, сроки обращения за медицинской помощью пациентов, обнаруживших у себя новообразование, соотносятся с таковыми, описанными в научной литературе [126].
Для распределения локализации новообразований (при первичном обращении пациентов) были использованы два критерия. Согласно одному из критериев конъюнктива была условно разделена в соответствии с основными анатомическими ориентирами: роговица, лимб, бульбарная конъюнктива, конъюнктива полулунной складки, слезное мясцо, конъюнктива сводов и конъюнктива век. По другому принципу было использовано общепринятое разделение конъюнктивальной полости на сегменты (квадранты): верхний, нижний, внутренний и наружный, а для того, чтобы избежать повторного подсчета новообразований, располагающихся на границе двух сегментов, были введены еще 4 сегмента: верхне-внутренний, нижне-внутренний, нижненаружный, верхне-наружный (рис. 7). Обширные новообразования, поражающие более одной из вышеописанных анатомических «локализаций» и более одного сегмента были отнесены к отдельной группе.
Факторы прогноза конъюнктивальных меланом
Проанализирована общая выживаемость, а также зависимость выживаемости от ряда факторов: основных демографических (пол, возраст), локализации, характеристик опухоли, вида лечения. Данные по общей выживаемости больных основной группы представлены на рис. 36. Из рис. 36 видно, что общая выживаемость (ОВ) за период наблюдения (15 лет) за пациентами основной группы составила 67,6% (что согласуется с данными зарубежных исследований последних лет).
Данные общей выживаемости больных основной группы в зависимости от пола, представлены на рис. 37.
Синяя линия (-) – выживаемость мужчин, красная линия (-) – выживаемость женщин
При оценке общей 10-летней выживаемости пациентов основной группы в зависимости от пола статистически значимого различия выявлено не было (p 0,05). Общая 10-летняя выживаемость мужчин составила 73%, а женщин – 64%.
Для оценки прогноза по возрастному критерию, больные основной группы были разделены на 4 подгруппы: 1 – больные в возрасте от 21 до 40 лет (4 чел), 2 – больные в возрасте от 41 до 60 лет (11 чел), 3 – больные в возрасте от 61 до 80 лет (25 чел), 4 – больные в возрасте старше 81 года (9 чел). Данные по общей выживаемости, в зависимости от возраста представлены на
Синяя линия(-) – выживаемость больных в возрасте от 21 до 40 лет, красная линия(-) – выживаемость больных в возрасте от 41 до 60 лет, зеленая линия(-) – выживаемость больных в возрасте от 61 до 80 лет, розовая линия(-) – выживаемость больных старше 80 лет
Как видно из рис. 38, общая 10-летняя выживаемость больных возрастной группы от 21 до 40 лет составила 100%, больных возрастной группы от 41 до 60 лет – 68 %, больных в возрастной группе от 61 до 80 лет – 91%, больных в возрастной группе старше 81 года – 32%, однако различия в выживаемости больных разных возрастных групп, оказались статистически не достоверными (р 0,05).
Для оценки выживаемости в зависимости от локализации опухоли, пациенты были разделены на 2 группы: 1 – больные с «благоприятной» локализацией опухоли (24 чел) – роговица, конъюнктива в области лимба, бульбар-ная конъюнктива, 2 – больные с «неблагоприятной» локализацией опухоли (25 чел) – конъюнктива полулунной складки, сводов, век, слезное мясцо и распространенные опухоли. Данные по общей 10-летней выживаемости пациентов основной группы в зависимости от локализации опухоли, представлены на рис. 39.
Синяя линия (-) – выживаемость больных с «благоприятной» локализацией опухоли, красная линия (-) – выживаемость больных с «неблагоприятной» локализацией опухоли Оказалось, что общая выживаемость статистически значимо (р=0,05) стратифицируется зонами локализации. Общая 10-летняя выживаемость пациентов, у которых опухоль имела «благоприятную» локализацию составила 82%, а пациентов, у которых опухоль имела «неблагоприятную» локализацию – 51%.
Данные общей 10-летней выживаемости, в зависимости от степени пигментации опухоли представлены на рис. 40.
Синяя линия (-) – выживаемость больных с беспигментными и слабопигментированными опухолями, красная линия (-) – выживаемость больных с умеренно и интенсивно пигментированными опухолями
Из рис. 40 видно, что общая 10-летняя выживаемость пациентов с беспигментными и слабопигментированными опухолями составила 31%, а пациентов с умеренно и интенсивно пигментированными опухолями – 74%. Это различие выживаемости оказалось статистически достоверным (р 0,05).
Была проанализирована общая 10-летняя выживаемость в зависимости от наличия/отсутствия распыления пигмента вокруг опухоли (рис. 41).
Синяя линия (-) – выживаемость больных у которых наблюдали распыление пигмента вокруг опухоли, красная лилия (-) – выживаемость больных у которых не наблюдали распыления пигмента вокруг опухоли
Как видно из рис. 41, общая 10-летняя выживаемость пациентов, у которых наблюдалось распыление пигмента вокруг опухоли, составила 44%, в то время как аналогичный показатель в группе пациентов, опухоли которых не имели распыления пигмента вокруг, составил 74%. Это различие в выживаемости оказалось статистически значимым (р=0,05).
Была проанализирована общая 10-летняя выживаемость в зависимости от клинической формы роста опухоли (рис. 42).
Синяя линия(-) – выживаемость больных с плоскостной формой роста опухоли, красная линия (-) – выживаемость больных с узловой формой роста опухоли
Было выявлено статистически достоверное различие (р 0,05) в 10-летней выживаемости больных в зависимости от клинической формы роста опухоли. Как видно из рис. 46, общая 10-летняя выживаемость пациентов с узловой формой роста опухоли составила 55%, а пациентов с плоскостной формой роста опухоли – 90%.
Была проанализирована общая выживаемость больных в зависимости от вида лечения: 1 – больные, которым было проведено хирургическое лечение в сочетании с химиотерапией (инстилляции Митомицина) (10 чел), 2 – больные, которым проводилась -аппликационная терапия в сочетании с химиотерапией (14 чел), 3 – больные, которым было проведено хирургическое удаление новообразования в сочетании с химиотерапией с последующей -аппликационной терапией (16 чел). Данные общей 10-летней выживаемости пациентов основной группы, в зависимости от вида лечения представлены на рис. 43.
