Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы оказания офтальмотравматологической помощи при локальных войнах и террористических действиях массовой направленности (обзор литературы) 10
1.1. Сочетанная травма глаз, полученная в период боевых действий... 10
1.2. Особенности криминальной и террористической травмы глаз 16
1.3. Современные подходы к проблеме лечения сочетанной травмы глаза 19
1.4. Заключение по обзору литературы 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Общая характеристика клинического материала 35
2.2. Методы клинического и функционального обследования 36
Глава 3. Эффективность офтальмотравматологической помощи в южной и северной осетии при сочетанной травме органа зрения в условиях военного времени и при террористических актах 42
3.1. Общая характеристика глазных травм в условиях межэтнического конфликта 42
3.2. Особенности лечения травмы глаз гражданского населения в условиях военного времени 46
3.1.1. Военная травма глаз у гражданского населения 46
3.1.2. Травма глаз у заложников различных вооруженных формирований. 58
3.1.3. Бытовая травма глаз в условиях межэтнического конфликта
3.3. Особенности лечения травм глаз, полученных при террористическом акте в беслане (северная осетия) -. 70
3.4. Эффективность офтальмотравматологической помощи в северной осетии в условиях мирного времени 80
3.5. Сравнительный анализ особенностей различных видов травм глаз и специфики их лечения в условиях межэтнического конфликта 89
Глава 4. Организация реабилитационного лечения пациентов с сочетанной травмой глаза на этапе высокотехнологической специализированной офтальмологической помощи 105
4.1. Основополагающие принципы проведения исследования на этапе высокотехнологической офтальмологической помощи 105
4.2. Разработка высокотехнологичной помощи при сочетанных взрывных травмах глаза 109
4.2.1. Разработка диагностических алгоритмов 109
4.2.2. Оптимизация реабилитационной хирургии 120
4.3. Разработка высокотехнологичной помощи при сочетаннои контузионной травме глаз 128
4.3.1. Разработка базовых диагностических алгоритмов 128
4.3.2. Разработка комплекса высокотехнологичной реабилитационной хирургии 136
Заключение 145
Выводы 166
Практические рекомендации 168
Список литературы
- Особенности криминальной и террористической травмы глаз
- Методы клинического и функционального обследования
- Военная травма глаз у гражданского населения
- Разработка высокотехнологичной помощи при сочетанных взрывных травмах глаза
Введение к работе
Актуальность проблемы
В 27% случаев повреждение органа зрения сопровождается травмой трех и более анатомических областей. Синдром взаимного отягощения повреждений различных анатомических областей, многообразие, тяжесть и быстрота развития патологического процесса затрудняют диагностику сочетанной травмы (Гафурова Л.Г., 2000; Гуманенко Е.К., Козлова В.К., 2008; Даниличев В.Ф., 1996; Чиж И.М. с соавт., 2001; Colvin J., 1995; Kuhn F., 1994). Повреждения органа зрения при сочетанных травмах часто выявляются спустя несколько часов, дней и даже недель. Лечение оказывается бесперспективным, пострадавшие теряют зрение (Брюсов П.Г., 1998; Волков В.В.,1999; Гундорова Р.А., 2007; Drincic R., 1994; McNicholas M.M., 1995).
Исследования сочетанной травмы органа зрения, полученной в военных условиях, касаются, как правило, боевых травм и наиболее полно освещены военными медиками (Волков В.В.,1999; Даниличев В.Ф., 1996; Максимов И.Б.,1999; Монахов Б.В., 2001; Duke-Elder S., 1994). Работы по военным травмам глаз у гражданского населения немногочисленны (Кваша О.И., 1994; Нурмамедов Р.А., 2009). В них не систематизированы особенности клиники и диагностики подобных повреждений, нет единого подхода к тактике их лечения. Сочетанные травмы глаз при террористических актах с массовым количеством пострадавших не изучены. Единичные случаи подобных травм описывают как криминальные (Мошетова Л.К., 1993; Степанов А.В., 2005).
Лечение таких пострадавших по различным причинам остается неудовлетворительным. В отличие от военной медицины в гражданских учреждениях отсутствует преемственность лечебных мероприятий, проводимых на этапах медицинской эвакуации, нет единой тактики экстренного и последующего хирургического лечения, нет специальных центров для пострадавших с сочетанными травмами, где могла бы оказываться специализированная офтальмологическая помощь совместно с нейрохирургом, травматологом, общим хирургом, оторинолярингологом, челюстно- лицевым хирургом и др. К оказанию специализированной помощи привлекаются врачи, недостаточно подготовленные в области экстренной медицины. Таким образом, актуальность совершенствования системы оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой органа зрения в условиях военного времени и террористических актах массовой направленности очевидна.
Южная Осетия, начиная с 1989 года, является очагом межэтнического грузино-осетинского конфликта. В регионе прошли две Южноосетинские войны: 1991-1992 гг. и в августе 2008 г. В Северной Осетии в сентябре 2004 г. в г.Беслан произошел террористический акт с захватом заложников в средней школе. Результаты изучения особенностей диагностики и организации лечения пациентов с травмами глаз, полученными в ходе вышеназванных событий, могут быть применимы для совершенствования офтальмотравматологической помощи в других очагах межэтнических конфликтов.
Вышеизложенное определило цель и задачи данной работы.
Цель исследования: разработка лечебно-диагностических мероприятий, обеспечивающих повышение эффективности реабилитационного лечения пациентов с сочетанной травмой органа зрения, полученной при боевых действиях и террористических актах в «горячих точках» России.
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:
-
Изучить структуру глазного травматизма у гражданского населения, пострадавшего в результате межэтнического конфликта в Южной Осетии в 1989-1992 гг. и в августе 2008 г., клинические особенности выявленных травм и тактику оказания медицинской помощи.
-
Исследовать особенности диагностики, клиники и лечения сочетанной травмы глаз у гражданского населения в период грузино-осетинского конфликта в сравнении с аналогичными травмами в мирных условиях Северной Осетии.
-
Изучить клинические особенности сочетанной травмы глаз у заложников при террористическом акте в г.Беслан и организацию медицинской и офтальмотравматологической помощи.
-
Разработать алгоритм эффективных диагностических мероприятий при сочетанной травме глаза, обеспечивающих раннюю диагностику повреждений органа зрения.
-
Изучить возможности хирургической реабилитации тяжелых травм глаз на этапе высокотехнологичной специализированной офтальмотравматологической помощи.
-
Разработать оптимальный комплекс организационно-лечебных мероприятий, направленных на повышение эффективности медицинской реабилитации органа зрения при сочетанной травме.
Научная новизна работы
Впервые представлен анализ работы офтальмологической службы по оказанию помощи гражданскому населению в реальном очаге межэтнического конфликта, установлены характерные виды сочетанной травмы глаз у гражданского населения, выявлены особенности клинической картины каждого вида сочетанных травм глаза и наиболее характерные повреждения.
Впервые проанализированы возможности реабилитационного лечения пациентов с подобной сочетанной травмой глаз в условиях высокотехнологичной специализированной офтальмотравматологической помощи.
Впервые разработан комплекс организационно-лечебных мероприятий, направленных на повышение эффективности медицинской реабилитации органа зрения при сочетанной травме, полученной в очагах межэтнических конфликтов, предусматривающий внедрение двухэтапной системы оказания офтальмотравматологической помощи в отличие от военной трехэтапной системы: этапа неотложной офтальмологической помощи и этапа высокотехнологичной офтальмотравматологической помощи.
Разработан алгоритм работы офтальмологической службы в очаге межэтнического конфликта, обеспечивающий оптимизацию первой офтальмотравматологической помощи. Разработаны диагностические алгоритмы, обеспечивающие высокоинформативную диагностику. Систематизированы показания для высокотехнологичных операций при последствиях сочетанных травм органа зрения, полученных в очагах межэтнических конфликтов.
Доказана целесообразность исчерпывающей реабилитационной высокотехнологичной хирургии с одномоментным или поэтапным выполнением максимального объема вмешательств при подобных травмах.
Практическая значимость работы
Внедрение разработанной двухэтапной системы оказания офтальмотравматологической помощи при сочетанной травме глаз в очагах межэтнического конфликта обеспечивает преемственность при выборе тактики лечения и определении сроков перевода раненых в учреждения высокотехнологичной специализированной офтальмотравматологической помощи, рациональное планирование организационно-лечебных мероприятий региональной офтальмологической службы в очагах межэтнических конфликтов.
Разработанные диагностические алгоритмы, систематизация показаний для высокотехнологичных офтальмохирургических вмешательств обеспечивают повышение эффективности реабилитационного лечения пациентов с тяжелыми сочетанными травмами глаз и их последствиями.
Одномоментное выполнение максимального объема реконструктивных вмешательств обеспечивает сокращение сроков реабилитации в сравнении с поэтапной хирургией последствий сочетанной травмы органа зрения.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Для межэтнических конфликтов характерны следующие виды сочетанной травмы глаз у гражданского населения: военные осколочные взрывные травмы, преимущественно открытые; контузионные травмы у заложников националистических формирований, преимущественно закрытые; комбинированные травмы у заложников при террористических актах массовой направленности. При этом преобладают тяжелые и особо тяжелые сочетанные повреждения, а наиболее частым ведущим повреждением при всех видах сочетанных травм глаза является ранение головы.
2. Разработан комплекс организационно-лечебных мероприятий, направленных на повышение эффективности медицинской реабилитации органа зрения при сочетанной травме, полученной в очагах межэтнических конфликтов, и предусматривающий внедрение двухэтапной системы оказания офтальмотравматологической помощи.
3. Первый этап разработанного комплекса - оказание специализированной офтальмологической помощи в стационарах с глазным отделением непосредственно в очаге межэтнического конфликта в соответствии с разработанным алгоритмом действий, предусматривающим оказание неотложной офтальмохирургической помощи одновременно с проведением всех жизненно необходимых лечебных мероприятий и ранний перевод раненых с тяжелой и особо тяжелой сочетанной травмой глаз на второй этап.
4. Второй этап разработанного комплекса - высокотехнологичная офтальмотравматологическая помощь в ведущих специализированных клиниках страны, включающая проведение высокоинформативной диагностики с использованием разработанных диагностических алгоритмов и проведение исчерпывающей реабилитационной высокотехнологичной хирургии по разработанным показаниям с одномоментным выполнением максимального объема вмешательств, а при тяжелых повреждениях - использование технологии поэтапной хирургии.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования используются в клинической практике отдела травматологии, реконструктивной, хирургии и глазного протезирования ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им.Гельмгольца» Минздравсоцразвития России, в работе Республиканской больницы Республики Южная Осетия.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения – 2009» (Москва, 2009); Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2009); на IX съезде офтальмологов (Москва, 2010); на межотделенческой конференции в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им.Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (Москва, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 183 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования и 2 глав с результатами собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиография включает 104 источника, из них 72 отечественных и 32 зарубежных. Работа иллюстрирована 59 рисунками и 47 таблицами, 4 клиническими примерами.
Особенности криминальной и террористической травмы глаз
Анализу величины и структуры санитарных потерь офтальмологического профиля в войнах и вооруженных конфликтах было по-священо достаточно большое количество работ. На основе анализа структуры поражений в годы ВОВ и в период боевых действий в Афганистане был сделан вывод, что среди поражений органа зрения 67% составляли тяжелые поражения, а 33% можно было отнести к ранениям легкой и средней степени тяжести. При этом число повреждений органа зрения от общего числа раненых в голову, шею и позвоночник составляло 10% [19].
Опыт Великой Отечественной войны (1941-1945 гг.) дал ценные сведения об огнестрельных ранениях и повреждениях глаз, в частности, об их характерных особенностях. В Великую Отечественную войну, по сравнению с прежними войнами, относительно уменьшилось количество пулевых ранений и увеличилось количество осколочных, а также ранений вторичными снарядами - стекло, дерево, земля, камни и пр. Весьма высокая плотность, с какой осколки мин поражали живые объекты, привела к тому, что не менее 70% всех ранений оказались множественными, при этом сочеталось повреждение одновременно разных областей тела у одного раненого и, по крайней мере, у каждого третьего из глазных раненых тяжело повреждались сразу оба глаза. Такие травмы, когда минует угроза для жизни раненого, становятся для него ведущими, поскольку именно они угрожают привести к наиболее тяжелому виду инвалидности - слепоте [12,13].
По данным Краснова М.Л. с соавторами (1951 г.), проникающие ранения глазного яблока в период ВОВ составляли основную группу повреждений органа зрения. На их долю приходилось 57% всех ранений глаза, его придатков и глазницы, причем в 12,8% случаев они были бинокулярными. При этом осколочные ранения составляли 88,6%, ранения вторичными снарядами - 4,6%, пулевыми - 9,7%, повреждения холодным оружием - 0,1%. При этом им отмечается, что клиническими особенностями проникающих ранений глаза являлись [19]: большая частота "комбинированных" ранений; множественность ранений глаза (в отличие от одиночных ранений в условиях мирного времени при производственных и бытовых травмах); частота ранений с проникновением внутрь глаза инородных тел, среди которых высокий процент составляют немагнитные тела (26,1%); частота двусторонних (бинокулярных) повреждений глаз; нередко смешанный характер повреждений глаз (проникающее ранение глаза при одномоментной контузии, ожоге и т. д.); тяжелые клинико-анатомические и функциональные исходы. \ По данным Великой Отечественной войны и войны в Афганистане (1979-1989 гг.) среди повреждений органа зрения 67 % составляли тяжелые, а 33 % можно было отнести к ранениям легкой и средней степени тяжести [12,13,31,32,35,36].
Во время боевых действий в Чеченской республике санитарные потери офтальмологического профиля составили около 8%, в то время как в период войны в Афганистане они встречались в 2,2-2,5 % случаев, а с учетом соче-танных ранений до 5,6 %. Боевые ранения глаз были осколочными в 50,4 % случаев, минно-взрывные ранения - в 42,7 %, минно-взрывные травмы — в 6,5 % и только в 0,43 % - пулевые. Огнестрельные осколочные ранения и контузии глаз наносились в подавляющем большинстве случаев взрывами различных боеприпасов на близком расстоянии (75,3%), среди которых мин-но- взрывные ранения составляли 42,7%, минно-взрывные травмы при попадании кумулятивных снарядов в бронетехнику, минами и гранатами - до 6,5%, в ДРА - 6,2%. Характерным было преобладание тяжелых и крайне тяжелых повреждений органа зрения [34,49,54,61,67]. Взрывной характер огнестрельных травм глаза определил высокую частоту сочетанных повреждений. Взрывные осколочные ранения глаз преобладают среди боевых огнестрельных повреждений органа зрения. Их частота в период боевых действий в Афганистане и Чечне составила 92-97% [36,38,49,53,63,69]. В подавляющем большинстве случаев (95-97%) взрывные осколочные ранения глаз вызванымелкими осколками. При этом, очевидным является поражение органа зрения, орбиты, в основном, при направленной травме черепа, включая тяжелую взрывную травму, которая поражает все органы и ткани. Для противоосколочной защиты глаз военнослужащих рекомендовано использовать ударопрочный полимерный оптический материал поликарбонат толщиной 2 мм. Использование военнослужащими защитных (защитно-корригирующих) очков с линзами из поликарбоната обеспечивает возможность сокращения взрывных осколочных ранений глаз не менее, чем в 10 раз. Однако анализ литературных источников показал, что авторы в основном констатируют существование сочетанной травмы различных органов, но не дают анализа организации оказания офтальмологической помощи на этапах медицинской эвакуации [7,10,14,20,37,47,48,57].
Особенно большое число тяжелых и крайне тяжелых ранений можно ожидать среди населения, оказавшегося в зонах боевых конфликтов. Здесь характерной чертой может оказаться не только особая тяжесть поражений органа зрения, но и их сочетание с повреждениями других областей тела (90%), в том числе черепа и головного мозга, ЛОР- органов, высоким процентом бинокулярных поражений (46%), сквозных ранений (16%) и обширностью ран (1 1-20 мм в 33%). (96,6%), обусловленных воздействием множественных ранящих снарядов, немагнитностью внутриглазных инородных тел, слабой их рентгеноконтрастностью, а также наличием наряду с ранением контузионного синдрома, что неизменно приводит к взаимному отягощению травмы.
Методы клинического и функционального обследования
Для объективной оценки тяжести сочетанных травм разработано большое количество отечественных и зарубежных методик. В данной работе мы использовали «шкалу объективной оценки тяжести состояния и тяжести повреждения», разработанную на кафедре военно-полевой хирургии Российской военно-медицинской академии, которая обозначена аббревиатурой «ВПХ-СП»: по месту создания (ВПХ - кафедра военно-полевой хирургии) и предназначению (С - состояние, П - поступление). Критериями тяжести повреждения органа зрения являлись анатомические изменения и острота зрения [23].
Шкала тяжести состояния "ВПХ-СП" включает 12 наиболее значимых симптомов, отличающихся наибольшей информативностью в плане предсказания вероятности летального исхода и развития осложнений травмы и доступных определению в любом лечебном учреждении дежурной службой. Значения признаков градированы универсальным способом от 1 до 9. Из 12 признаков один характеризует цвет кожного покрова, два - состояние дыхательной системы, четыре - центральной нервной системы, три - систему кро При изучении архивного материала Республиканской соматической больницы Южной Осетии г.Цхинвал установлено: за период 1989-1992 годы в травматологическое отделение поступило 417 пострадавших в результате грузино-осетинского конфликта. Из них 274 человека с огнестрельными и осколочными ранениями и 143 заложника. Заложники- это лица, преимущественно, осетинской национальности, захваченные на непродолжительное время, обычно от нескольких часов до 1-2 дней, грузинскими националистическим вооруженными формированиями, блокировавшими в этот период г.Цхинвал и его окрестности.
Из 274 пострадавших с огнестрельными и осколочными ранениями (военная травма) выявлено 18 человек (6,6%) с повреждениями глаз. При этом выяснено, что 36 человек с ранениями головы и лица (13,1%) не консультировались окулистом.
Из 143 пострадавших заложников у 41 человек (28,7%) обнаружены повреждения глаз. При этом 102 пострадавших (71,3%) с диагнозами черепно-мозговая травма, общий ушиб тела, сотрясение головного мозга окулистом не консультированы.
Помимо травматологического отделения пострадавшие с травмой глаз находились в хирургическом и глазном отделениях. Всего за период 1989-1992 гг. выявлено по материалам Республиканской больницы Южной Осетии г.Цхинвал 89 случаев глазного травматизма. Из них
В ходе войны в августе 2008 г. пострадавших госпитализировали в Центральную клиническую больницу скорой помощи г.Владикавказа (Северная Осетия), так как в г.Цхинвал больница была разрушена. Всего было госпитализировано 206 пострадавших. Однако на момент проведения исследования в наличие было только 84 истории болезни. Остальные 122 находились в прокуратуре и в исследование не были включены. Из. 84 пострадавших повреждения глаз выявлены только в 10 случаях (11,9%). Указанные: пациенты, наряду с пострадавшими в 1989-1992 гг., составили первую группу сравнения — повреждения глаз военного: времени.
Втораягруппа сравнения включала пациентов; пострадавших в результате террористических актов; Это пострадавшие в результате захвата заложников в средней школе г.Беслан (Северная Осетия) 1 сентября 2004 г., когда в течение двух суток около 1128 заложников (дети и их родители) удерживалось группой террористов в заминированном здании школы и были освобождены спецназом. Итогом этих событий стала гибель 330 заложников, около 500 человек получили ранения. По материалам Центральной больницы г.Беслан, Центральной клинической больницы скорой помощи г.Владикавказа и Детской республиканской клинической больницы г.Владикавказа выявлено 29 человек с повреждениями органа зрения. Эти1 пациенты были включены во вторую группу сравнения — повреждения глаз при терактах. Учитывая, что общее число раненых в бесланской трагедии было около 500 человек, подсчет показывает, что число ранений глаза составило 5,8%.
В качестве контрольной группы изучено 89 больных с бытовой травмой глаз, находившихся на лечении в глазном отделении Центральной клинической больницы скорой помощи г.Владикавказа (Северная Осетия) с период Южноосетинской войны 1991 -1992 гг.
Военная травма глаз у гражданского населения
Из нее видно, что основная масса пострадавших была госпитализирована в течение первых суток с момента травмы 78 человек (86,7% больных). Причем 68 человек (76,4% от общего числа) были госпитализированы в течение первых 6 часов. Вся производственная травма была госпитализирована в первые 6 часов.
Это же относится и к травме глаз при ДТП. Только один человек с легкой контузией головы обратился через 1 месяц, в связи со снижением зрения. Позднее обращение имело место при бытовой (5 случаев) и криминальной (3 случая) травме. Причиной этого во всех случаях была неправильная оценка тяжести травмы глаза самим пациентом. Осмотр окулиста проводился сразу при обращении в стационар в течение первых часов. Выявленные при этом повреждения органа зрения представлены в таблице №31. Среднее число повреждений на 1 глаз составило 2,1±1,24. При этом отмечается примерно равное количество открытой (35 глаза или 35,4%) и закрытой (38 глаз или 38,4%) травмы и высокий удельный вес ожоговой травмы - 26 глаз (26,2%). Таблица №31. Характер повреждений глаз при травме органа зрения в условиях мирного времени (по числу глаз).
Ранения илиожог век Гематома век Повреждение роговицы РанаСклерыили роговицы Выпадение оболочек Трав ма хрусталика Ги-фе-ма Ге-моф-тальм Вьша Деннест.те ла Берли-нов-ское помутнение Рети наль ные кро-воиз-лия-ния Отслоика сетчатки Травм.МИДри-аз Разрыв хо-рио-идси Эн-доф-таль-чит Непроникающее ранение роговицы с наличием инородных тел (п=6) 6 6
Самым распространенным было непроникающее повреждение роговицы - 43,3% травмированных глаз, наблюдавшееся при ожогах, контузии, внедрении в неё инородных тел, а в одном случае при сквозном разрыве верхнего века. Вторым было наличие проникающей раны роговицы или склеры - 35,4% глаз. Из интраокулярных повреждений чаще всего встреча 85 лись гемофтальм (30,3%) и гифема (28,3%), а таюке выпадение оболочек (24,2%) и травма хрусталика (16;2%).
Удельный вес гемофтальма наиболее велик при контузионной травме -50%, а гифемы при проникающих ранениях роговицы 8 из 12 глаз (66,7%). Травматическая катаракта наблюдалось у половины больных с проникающим ранением- роговицы, у каждого третьего при корнеосклеральных ранениях. Смещение хрусталика наблюдалось у 10% пациентов с контузионной травмой-глаза. Кроме того, на 5 глазах с контузией глазного яблока имелся травматический разрыв верхнего или нижнего века, а у одного пациента - обоих век.
Перечисленные выше повреждения глаз вызывали значительное снижение остроты зрения на 71 глазу (71,7% травмированных глаз), что отражено в таблице № 32. При этом наихудшие оптические результаты показали больные с проникающим склеральным и корнеосклеральным ранением. В 6 случаях из 14 зрение отсутствовало полностью — ноль. Ещё в 1 случае острота зрения равнялась нолю при корнеосклеральном ранении с внедрением внутриглазного инородного тела в оболочки заднего отрезка глаза. В то же время при контузии на 12 глазах из 30 сохранялась высокая острота зрения, что свидетельствует о легкой степени повреждения этих глаз. При изолированных ранениях век острота зрения только в одном случае из 3 снизилась до 0,8 за счет легкой эрозии роговицы. При внедрении инородных тел в роговицу только в 2 случаях из 6 зрение было ниже 0,3, что связано с центральной локализацией осколков в роговице. При проникающих ранениях роговицы, внедрении внутриглазных инородных тел и ожоговой травме зрение обычно значительно снижалось в пределах от 0,3 до светоощущения.
Все больные получали стандартное консервативное лечение в зависимости от характера повреждений глаз. Кроме того, на 43 глазах проводилось хирургическое лечение, представленное в таблице № 33.
Всем больным с проникающим ранением глазного яблока проводилась первичная хирургическая обработка раны, кроме одного пациента с адаптированной раной роговицы размером 1 мм и наличием внутриглазного инородного тела. У одного пациента с тяжелым контузионным разрывом склеры также проводилась хирургическая обработка с иссечением выпав шей радужки и удалением выпавшего под конъюнктиву хрусталика. Раны век ушивались у 9 больных: 3 с изолированным ранением век, 5 с контузией и 1 с кор-неосклеральным ранением.
Во всех случаях с наличием внутриглазного инородного тела производилась попытка его удаления, причем в 7 случаях одновременно с первичной хирургической обработкой. Удалить осколок удалось в 6 случаях. В 6 случаях в ходе обработки проникающих ранений и в 1 случае при обработке кон-тузионного разрыва склеры производили удаление травматической катаракты. На 6 глазах с инородными телами роговицы производили удаление этих инородных тел. Таким образом, на 43 глазах произведено 64 операции, или 1,5±0,47 операций на один глаз. В результате проведенного лечения полученных повреждений на 83 глазах (83,8%) отмечена положительная динамика с улучшением оптических результатов. В 14 глазах проведенное лечение при наличии положительного динамики и полном стихании реактивного воспаления не дало улучшения остроты зрения.
В 2 глазах проведенное лечение оказалось неэффективным. В одном случае после корнеосклерального ранения развилась тракционная отслойка сетчатки и гипотония. Острота зрения упала с 0,02 до ноля. В другом случае с внедрением инородного тела на фоне проводимого лечения развился эн-дофтальмит. И хотя воспалительный процесс удалось купировать, в травмированном глазу наблюдалось активное швартообразование в стекловидном теле и развитие отслойки сетчатки. Острота зрения упала до светоошущения с неправильной проекцией света.
Острота зрения при выписке у пациентов с травмой глаз мирного времени представлена в таблице № 34. Из неё видно, что при выписке на 49 глазах (49,5% травмированных глаз) получено высокое зрение, выше 0,3.
Разработка высокотехнологичной помощи при сочетанных взрывных травмах глаза
Зрительные функции определяли стандартными методами, описанными во второй главе. Наличие проникающей раны роговицы или склеры определяли при визуальном осмотре и биомикроскопии. При локализации.раны за пределами доступной осмотру части склеры необходимо использовать приемы интраоперационной диагностики со вскрытием конъюнктивы и тщательным осмотром склеры при максимальных отведениях глазного яблока с помощью тракций за глазные мышцы.
Для исключения разрывов заднего полюса глаза при нарушении прозрачности оптических сред (гифема, гемофтальм, повреждения хрусталика) мы использовали метод КТ-диагностики: деформация контура глазного яблока в заднем отрезке, утолщение оболочек глаза, видимый на снимках разрыв заднего полюса глаза, пузырьки воздуха в полости стекловидного тела при качественной обработке ран переднего отдела глаза.
Диагностику внутриглазных инородных тел осуществляли рентгенологическими методами, компьютерной томографией и методами электронной локации.
Для диагностики повреждений внутренних оболочек и сред глаза использовали биомикроскопию, офтальмоскопию, ультразвуковые методы: А-и В-методы эхографии и методика ультразвуковой биомикроскопии, - а также электрофизиологические методы.
Диагностика повреждений век и мягких тканей орбиты производилась при визуальном осмотре. Дополнительную информацию давала ревизия канальцев на операционном столе. Рентгеноконтрастные методики в остром периоде травмы не показаны. Для исключения повреждения орбиты производили обзорную рентгенографию и КТ-диагностику в различных проекциях.
Проведение лечебно-диагностических мероприятий у данной категории больных аналогично мероприятиям, оказываемым в специализированном лечебном учреждении по месту первичной госпитализации раненого.
Остальные 30 пациентов (49 глаз) поступали в более поздние сроки, как представлено в таблице № 45, с уже проведенной хирургической обработкой для оказания квалифицированной или высокотехнологической офтальмологической помощи. Поэтому основной задачей диагностики в этих случаях было выявление интраокулярных повреждений глазного яблока. Данная диагностика базируется на результатах визуального осмотра, биомикроскопии, офтальмоскопии, а также инструментальных и аппаратных методов исследования.
У этих пациентов мы использовали также высокотехнологичные методы диагностики: наряду с компьютерной томографией по показаниям применяли ультразвуковую биомикроскопию и оптическую когерентную томографию.
Внешний вид глаз с обработанным роговичным ранением представлен на рисунках 9 и 10, роговично-склеральным - на рисунке 11.
Для определения изменений в задней камере глаза и цилиарном теле оптимальными являются ультразвуковые методы: А- и В-методы эхографии и методика ультразвуковой биомикроскопии. С помощью последней методики можно обнаружить отслойку цилиарного тела, на выявляемую клиническими методами (рисунок 12).
Основным методом объективного оценки состояния стекловидного тела является ультразвуковая диагностика: А- и В- методы эхографии и метод квантитативной эхографии. Они позволяют определить локализацию, объем и акустическую плотность выявляемых витреальных изменений, прогнозировать возможные исходы и оценить эффективность проводимого лечения.
Это наглядно иллюстрирует следующий пример. Пример № 1. Больной К. Диагноз: OS - обработанное корнеосклераль-ное ранение, частичный гемофтальм. При поступлении: острота зрения OD=1,0; острота зрения OS=0,2 н/к. Объективно: OS- глаз раздражен, шов на конъюнктиве в нижнє - наружном квадранте, обработанная рана роговицы и склеры в нижнє - наружном квадранте. Роговица прозрачная, передняя камера 2,5 мм. Зрачок в центре, хрусталик прозрачный. В стекловидном теле гемофтальм. Биомикроскопический индекс гемофтальма=10. Глазное дно - детали за флером. ВГД OU= 21 мм Hg.
По данным эхографии: OS- плавающие и фиксированные помутнения в стекловидном теле, пленчатые образования преимущественно в заднем отделе глазного яблока, акустическая плотность гемофтальма 30 Дб, задняя отслойка стекловидного тела, отслойки сетчатки не определяется (рис. 13).
Было проведено лечение: парабульбарно р-ры дексаметазона, гентами-цина, гемаза № 5. На 3 сутки после начала лечения определялся выраженный лизис крови в стекловидном теле. Биомикроскопический индекс гемофталь 117 ма=4. На 7 сутки гемофтальм рассосался, детали глазного дна офтальмоско-пировались. Выявлялись преретинальные нежные помутнения стекловидного тела в центральной зоне.
По данным эхографии: OS- единичные плавающие помутнения в стекловидном теле в виде взвеси единичных пленок преимущественно в заднем отделе глазного яблока (рис.14), акустическая плотность 12 Дб.
Полученные результаты позволили нам разработать алгоритм диагностических мероприятий при последствиях осколочной взрывной травмы глаза, обеспечивающий выбор тактики реабилитационного лечения: 1) диагностика состояния зрительных функций; 2) оценка состояния роговицы (топография рубцов, наличие сращений их с радужкой, хрусталиком, стекловидным телом, плотность эндотелия роговицы); 3) оценка состояния иридохрусталиковой диафрагмы (сохранность радужки, наличие колобом и иридодиализа, сохранность зрачка, положение и прозрачность хрусталика, сохранность его капсулы); 4) оценка состояния угла передней камеры (исключить его деформацию, наличие синехий, крови, экссудата, инородных тел, сохранность трабекулярного аппарата); 5) оценка прозрачности стекловидного тела (возможность офтальмоскопии, наличие помутнений и шварт и их оценка с помощью ультразвуковых методик, а также определения индекса гемофтальма); 6) оценка сохранности сетчатки (офтальмоскопия, биоофтальмоскопия, оптическая когерентная томография для исключения разрывов, дистрофий и других патологических изменений, а также электрофизиологические исследования при непрозрачности оптических сред); 7) исключение внутриглазного инородного тела, а при его наличие оценка его локализации и вероятности развития металлоза.
При наличие внутриглазных инородных тел, также как и интраорби-тальных, необходимо рентгенологическое исследование для решения вопроса о его удалении. В случаях возможности его визуализации осколка, как это представлено на рисунках 15 и 16, для оценки сохранности сетчатки необходимо обязательное проведение оптической когерентной томографии (рисунки 17 и 18).
