Введение к работе
Актуальность проблемы. Регматогенная отслойка сетчатки (РОС) является одним из наиболее тяжелых заболеваний органа зрения. Частота РОС в общей популяции составляет 10-15 случаев на 100 тыс. населения (Schepens C.L.,1983). Около 84% от общего числа больных с отслойкой сетчатки - лица трудоспособного возраста (Захаров В.Д.,1985; Балинская Н.Р.,1993). В структуре слепоты и слабовидения, а также инвалидности по зрению данная офтальмопатология занимает одно из лидирующих мест. Ежегодно в структуре первичной инвалидности по зрению РОС составляет от 2 до 9% (Machemer R.,1981; Lewis H.,1996). Все перечисленное обуславливает высокую социально-экономическую значимость проблемы.
В последние годы в хирургии отслойки сетчатки достигнуты значительные успехи, что позволяет получить стойкий анатомический результат в 50-98% случаев ( Пивоваров Н.Н.,1986; Балинская Н.Р.,1993; Глинчук Я.И.,1994; Захаров В.Д.,1985; Антелава А.Н.,1998; Lewis H.,1991; Hoing H.,1995; Кгеissig I.,2000). Однако, несмотря на достигнутое анатомическое прилегание сетчатки, функциональный результат операции далеко не всегда можно считать удовлетворительным. По данным различных авторов у 60% больных острота зрения после операции не превышает 0,45. В 50% случаев зрительные функции остаются на дооперационном уровне или улучшаются незначительно (Байбородов Я.В.,2006; Lewis H.,1991; Кгеissig I.,2000). В ходе предыдущих исследований было доказано, что функциональный результат операции зависит от ряда факторов: степени миопии, длительности существования отслойки, ее высоты и площади, а также количества и размеров разрывов, стадии пролиферативной витреоретинопатии, вида и объема хирургического вмешательства, наличия ранних и поздних послеоперационных осложнений (Сергиенко А.Н.,1987; Байбородов Я.В,2006; Yoshioka H.,1967; Grizzard W.S.,1994). В ряде клинических случаев дефицит зрительных функций связан с прогрессированием в послеоперационном периоде локального пролиферативного процесса (эпиретинальной мембраны), наличием длительно существующей резидуальной отслойки нейроэпителия в фовеа. Однако, даже при отсутствии явных причин для снижения зрения, у многих пациентов после операции зрительные функции улучшаются незначительно.
В доступной нам литературе вопросы, касающиеся углубленного изучения динамики функциональной активности сетчатки после операции, освещены недостаточно. Практически не проводилось детального изучения особенностей функционирования отдельных видов нейронов сетчатки при различной клинической картине заболевания, а также исследования корреляционных связей между клиническими, электрофизиологическими показателями и особенностями регионарной гемодинамики. Остается неизвестной специфика восстановления наружной и внутренней сетчатки после успешно проведенной операции по поводу РОС.
В настоящее время получены убедительные данные роли регионарных гемодинамических нарушений в характере течения многих глазных заболеваний (Киселева Т.Н., Тарасова Л.Н., Фокин А.А., 2003). Однако, изучению особенностей и динамики нарушения кровотока при РОС посвящены лишь единичные работы (Плотникова Ю.А.,1999; Солянникова О.В.,2001). Влияние нарушений регионарной гемодинамики на восстановление зрительных функций после хирургии отслойки остается неясным.
Цель работы - на основании комплекса клинико-функциональных, гемодинамических и электрофизиологических исследований изучить особенности восстановления зрительных функций и определить критерии прогноза функционального результата операции у пациентов после операции по поводу регматогенной отслойки сетчатки с захватом и без захвата макулярной области,
Для решения данной цели определены следующие задачи:
1. С помощью комплекса клинико-функциональных исследований изучить особенности течения дооперационного и послеоперационного периода у больных с РОС с захватом и без захвата макулярной области, определить клинические критерии прогноза зрительных функций после операции.
2. С помощью цветового допплеровского картирования изучить особенности изменений регионарной гемодинамики до и после операции по поводу РОС с захватом и без захвата макулярной области, определить допплерографические критерии функционального прогноза операции.
3. Определить топографию изменений функции сетчатки методом мультифокальной ЭРГ у пациентов с РОС с захватом и без захвата макулярной области при различной давности заболевания.
4. Изучить динамику электрогенеза сетчатки у пациентов с РОС в дооперационном и послеоперационном периоде для определения электрофизиологических критериев прогноза функциональных результатов операции.
5. Провести комплексную оценку клинико-функциональных, электрофизиологических и регионарных гемодинамических изменений при РОС до операции и в динамике послеоперационного периода, разработать практические рекомендации по прогнозированию зрительных функций после операции.
Научная новизна работы
Впервые на основе проведенного комплексного исследования клинической картины, результатов допплерографических, электрофизиологических исследований определены особенности динамики зрительных функций после эписклеральных операций по поводу РОС при различном исходном состоянии макулы.
В результате детального анализа клинической картины до и после операции у пациентов с РОС и захватом макулы выявлена достоверная обратная корреляционная связь максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) с давностью отслойки сетчатки макулярной области до операции и на всех этапах послеоперационного наблюдения.
Показана информативность ОКТ сетчатки для оценки структурных изменений нейроэпителия в макуле после операции по поводу РОС. Выявлены особенности структурных изменений на томограммах при различном функциональном результате операции.
В результате микропериметрии поля зрения 12 выявлена прямая корреляционная связь показателя средней световой чувствительности с показателем МКОЗ до операции и в динамике послеоперационного периода. Показана зависимость МКОЗ через 6 месяцев после вмешательства от показателя световой чувствительности до операции (r=0,76), что свидетельствует о прогностической значимости метода микропериметрии.
Впервые доказана возможность использования цветового допплеровского картирования сосудов глаза и орбиты для прогнозирования остроты зрения в отдаленном послеоперационном периоде. Выявлены особенности нарушений регионарной гемодинамики при различном исходном состоянии макулы и функциональном результате операции. Определена зависимость функционального результата вмешательства от состояния хориоидального кровотока.
На основании данных электрофизиологического обследования установлены специфические нарушения функции сетчатки в зависимости от исходного состояния макулы и давности РОС, отражающие различную степень угнетения активности фоторецепторов и биполярных клеток, скотопической и фотопической систем сетчатки. Показано, что наиболее значительные и необратимые изменения биоэлектрической активности сетчатки развиваются при давности отслойки более 1 месяца. Установлено, что проведение операции в ранние сроки (до 1 месяца) РОС обеспечивает успешное восстановление функциональных связей в интерфейсе «фоторецепторы / клетки пигментного эпителия (ПЭ)», восстановление функциональных связей между фоторецепторами и нейронами внутреннего ядерного слоя требует значительно большего времени и не является полным.
Впервые определена значимость оценки фотопического негативного ответа (ФНО) колбочковой ЭРГ для оценки функции проксимальной сетчатки у пациентов с РОС. Выявлено, что амплитуда ФНО и его индекс снижаются при возрастании площади ОС.
Установлены корреляционные взаимосвязи между показателями ретинального электрогенеза, данными визометрии, микропериметрии, особенностями регионарной гемодинамики глаза.
Практическая значимость результатов исследования
Определены клинико-функциональные, электрографические, допплерографические критерии прогноза зрительных функций у пациентов после успешно проведенных операций по поводу РОС.
Выявлено, что давность отслойки макулярной области сетчатки менее 1 месяца с вероятностью 60% ассоциируется о высоким функциональным результатом операции.
Обоснована целесообразность проведения ОКТ сетчатки после операции по поводу РОС с целью оценки структурных изменений нейроэпителия в макуле. Выраженные структурные аномалии в виде дезорганизации или отсутствия наружной пограничной мембраны и линии сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов в центральной области, альтераций на уровне наружной сетчатки сопряжены с невысокой остротой зрения в отдаленном послеоперационном периоде.
Впервые доказана значимость микропериметрии центрального поля зрения 12 у пациентов с РОС до операции в плане прогнозирования функционального результата хирургии. У пациентов с РОС и захватом макулы показатель средней световой чувствительности до операции менее 7 дБ рекомендован в качестве критерия прогноза невысокой остроты зрения в отдаленном послеоперационном периоде.
Обоснована целесообразность оценки кровотока в системе ЗКЦА с помощью цветового допплеграфического картирования с целью прогнозирования остроты зрения через 6 месяцев после эписклеральной операции по поводу РОС с захватом макулы. Показатель Vsyst в системе ЗКЦА до операции менее 8,8 см/с может использоваться в качестве критерия прогноза низкого функционального результата хирургии.
Результаты электрорфизиологических исследований подтверждают необходимость раннего (до 1 месяца) хирургического лечения РОС, поскольку срок 1 месяц является критическим для развития необратимых функциональных изменений в отслоенной сетчатке. Объективная оценка изменений, развивающихся при РОС, методами стандартной, специальной и мультифокальной ЭРГ важна для прогноза эффективности хирургического лечения и выбора врачебной тактики в послеоперационном периоде.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Клинико-функциональные, допплерографические, электрофизиологические особенности течения послеоперационного периода у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки при различном исходном состоянии макулы.
2. Комплекс клинико-функциональных, допплерографических, электрофизиологических критериев прогнозирования функционального исхода эписклерального хирургического вмешательства по поводу регматогенной отслойки сетчатки.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на конгрессе EVER (Словения, г. Портороз, 2008), на VI Cъезде Российской ассоциации специалистов по ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2011), на межотделенческой конференции в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (Москва, 2012).
Реализация результатов исследования
Основные положения работы внедрены и применяются в отделе патологии сетчатки и зрительного нерва (руководитель отдела - профессор Нероев В.В.), в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования (руководитель отдела – профессор Гундорова Р.А.) ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 6 – в журналах, рецензируемых ВАК, 1 – в зарубежной печати. Получен патент на изобретение № 2363370 «Способ оценки функции сетчатки» от 10.08.09 г.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, включая обзор литературы, материалы и методы и результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Содержит 12 таблиц, 16 иллюстрации. Список литературы включает 145 источников, из них 35 отечественных, 110 зарубежных.
