Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Объем и методы клинических исследований
1.1. Характеристика больных 39
1.2. Методы обследования больных 45
1.3. Витреоретинальное оборудование и инструменты 46
1.4. Хирургические технологии лечения больных 47
Глава II . Результаты хирургического лечения больных регматогенной отслойкой сетчатой оболочки эписклеральными методами
2.1. Непосредственные результаты лечения больных с неосложненными формами регматогенной отслойки сетчатой оболочки 55
2.2. Непосредственные результаты лечения больных с осложненными формами регматогенной отслойки сетчатой оболочки 58
2.3. Отдаленные результаты эписклерального метода лечения больных с неосложненными формами регматогенной отслойки сетчатой оболочки 62
2.4. Отдаленные результаты эписклерального метода лечения больных с осложненными формами регматогенной отслойки сетчатой оболочки 65
Глава III. Особенности и эффективность хирургического лечения больных регматогенной отслойкой сетчатой оболочки эндовитреальными методами
3.1. Непосредственные результаты лечения больных с неосложненными формами регматогенной отслойки сетчатой оболочки 70
3.2. Непосредственные результаты лечения больных с осложненными формами регматогенной отслойки сетчатой оболочки 74
3.3. Отдаленные результаты лечения больных с неосложненными формами регматогенной отслойки сетчатой оболочки 79
3.4. Отдаленные результаты лечения больных с осложненными формами регматогенной отслойки сетчатой оболочки 82
3.5. Сравнительный анализ результатов лечения больных с неосложненными и осложненными формами регматогенной отслойки сетчатой оболочки 87
3.6. Иллюстрации к главе III 94
Глава IV . Сравнительный анализ результатов лечения больных регматогенной отслойкой сетчатой оболочки эписклеральными и эндовитреальными методами ...111
Заключение 12S
Вывод ы 136
Практические рекомендации 138
Л и те ратура 139
- Характеристика больных
- Непосредственные результаты лечения больных с неосложненными формами регматогенной отслойки сетчатой оболочки
- Непосредственные результаты лечения больных с неосложненными формами регматогенной отслойки сетчатой оболочки
- Сравнительный анализ результатов лечения больных с неосложненными и осложненными формами регматогенной отслойки сетчатой оболочки
Введение к работе
Регматогенная отслойка сетчатой оболочки (РОСО) является одним из распространенных и серьезных заболеваний сетчатки с исключительно тяжелым течением и сложной хирургией (Захаров В.Д., 1985-2009; Антелава Д.Н. с соавт., 1986; Haimann М., et al., 1982; Bartz-Schmidt U., 2008). Несмотря на серьезные и широкомасштабные исследовательские работы по изучению патогенеза и лечения РОСО, заболеваемость продолжает оставаться на высоком уровне, а результаты лечения больных оставляют желать лучшего (Либман Е.С. с соавт., 2005; Но et al., 2008; Mitry D., 2009).
Лечение больных с РОСО представляет собой трудную задачу. Эписклеральное пломбирование на протяжении многих десятилетий оставалось неизменным «золотым стандартом» лечения этой патологии и по существу единственным реально эффективным методом хирургии (Захаров В.Д., 1985; Антелава Д.Н. с соавт., 1986; Amiga Н., 1952; Schepens С. et al., 1957). При всех имеющихся достоинствах этого метода эффективность его не удается поднять на более высокий уровень даже многочисленными модификациями методов фиксации пломб и разработкой новых материалов для их изготовления (Багдасарова Т.А. с соавт., 2004; Framme С. et al., 2000; Minihan М. et al., 2001). Кроме того, достигая положительных анатомических и функциональных результатов при свежих и неосложненных формах РОСО, эписклеральная хирургия оказалась малоэффективной при более тяжелых, осложненных ПВР, формах РОСО. Серьезную неудовлетворенность продолжают вызывать и специфические осложнения эписклеральной хирургии (Wilkinson С. et. al., 1984; Bennett S. et. al., 1990; Pearce I. et. al., 1997; Ambati J. et. al., 2000; Fair A. et. al., 2000; Roider J., 2001).
Развитие в последние годы витреоретинальных технологий позволило открыть совершенно новое перспективное направление в хирургическом лечении пациентов с РОСО - эндовитреальное. Появилась возможность оказывать помощь пациентам практически при любой стадии РОСО. Целесообразность эндовитреального подхода объясняется патогенетической обоснованностью, поскольку он позволяет блокировать ретинальный разрыв за счет образования хориоретинальной спайки, возможностью проводить эндодренаж субретинальной жидкости, устранять витреоретинальные тракции и выполнять эндотампонаду витреальной полости (Захаров В.Д., 1971; Шишкин М.М., 1993; Шкворченко Д.О., 1994; Глинчук ЯМ. с соавт., 1998; Мачехин В.А. с соавт.. 1999; Казайкин В.Н., 2000; Лыскин П.В., 2001; Тахчиди Х.П. с соавт., 2001; Азнабаев М.Т. с соавт., 2004; Югай А.Г., 2004; Захаров В.Д. с соавт., 2009; Wong D. et. al., 1987; Ruprecht К. et. al., 1991; Lagua H. et al., 2001; Schmidt J. et. al., 2003; Bartz-Schmidt U., 2008).
Новое направление лечения РОСО стало возможным за счет бурного роста хирургических эндоокулярных возможностей, создания принципиально новых, многоцелевых микрохирургических систем для операций на заднем отрезке глаза на базе компьютерной техники и современного программного обеспечения, внедрения в практику широкоугольных оптических обзорных систем, витреоретинальных красителей, эндотампонирующих средств, эндолазеров и криогенных установок. Задачей офтальмолога стало использование этих достижений для создания новых, еще более совершенных и щадящих технологий в лечении больных с РОСО, которые позволяют снизить, а порой и избежать развития целого ряда осложнений, сократить время проведения операции и послеоперационной реабилитации пациента, повысить качество проводимого лечения (Мачехин В.А. с соавт, 2000; Стебнев С.Д. с соавт, 2006, Тахчиди Х.П. с соавт., 2006, Chang S., 1987; De Juan Е. et. al., 1990; Fujii G. et. al., 2002; Eckardt C, 2005; Pournaras С et al., 2003; Schwartz S. et al., 2006). Еще одним мощным толчком в развитии эндовитреального метода в лечении больных с РОСО стало внедрение в практику микроиивазивной бесшовной трансконьюнктивальной витрэктомии 25- и 23-gauge (Тахчиди Х.П. с соавт., 2006; Стебнев С.Д. с соавт., 2006; Нероев В.В. с соавт 2007; Балашевич Л.И. с соавт., 2009; Захаров В.Д. с соавт., 2009; Fujii G. et ah, 2002; Ziemssen F. et al., 2004; Eckardt C, 2005; Martinez-Castillo V. et al., 2005; Koriyama M. et al., 2007).
Понимание механизмов и патогенеза развития РОСО, применение передовых эндовитреальных технологий в лечении этого тяжелого заболевания, дает возможность пересмотреть и определить новые показания к хирургическому лечению РОСО. Если до недавнего времени показанием к проведению эндовитреальной хирургии были рецидивы РОСО и хирургия осложненных форм РОСО, то сейчас встает вопрос об использовании этого метода у больных и с неосложненными формами РОСО (Сдобникова СВ. с соавт., 2005; Столяренко Г.Е., 2005; Лыскин П.В., 2005; Рубан А.Н. с соавт., 2005; Стебнев С.Д. с соавт., 2006; Худяков А.Ю. с соавт., 2009; Bovey Е., 1998; Minihan М., 2001; Chignell А., 2001; Lagua Н. et al., 2001; Heimann Н. etal., 2001-2008).
А это в свою очередь ставит перед офтальмологами новые задачи: поиск оптимальных сроков и методик для лечения больных с РОСО, выбор оптимальной и наиболее эффективной тактики в проведении оперативного вмешательства, изучение новых технологий и их отработка, расширение показаний к их применению, снижение операционных и послеоперационных осложнений, исключение повторных операций, что сделает эту хирургию более доступной и позволит добиться более полной реабилитации пациентов.
Небольшое количество публикаций в отечественной литературе о применении эндовитреального метода в хирургии РОСО, отсутствие данных о результатах в ранние и отдаленные сроки побудили нас к поиску ответов на некоторые вопросы, чему и посвящена эта работа. ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Разработать систему хирургического лечения больных регматогенной отслойкой сетчатки на основе дифференцированного использования и усовершенствования эндовитреальных технологий.
ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи исследования:
1. Изучить клинические и функциональные результаты хирургического лечения пациентов с регматогенной отслойкой сетчатой оболочки традиционными эписклеральными методами. Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты.
2. Разработать дифференцированную систему хирургического лечения больных с неосложненными и осложненными формами регматогенной отслойки сетчатой оболочки на основе использования оптимального объема эндовитреальных методов.
3. Усовершенствовать эндовитреальный подход в лечении больных с регматогенной отслойкой сетчатой оболочки на основе использования микроинвазивной витрэктомии 23- и 25 калибра и разработки инструмента для удаления передней гиалоидной мембраны в ходе витрэктомии и способа профилактики рефлюкса силиконового масла при экстракции катаракты на глазах с силиконовой тампонадой.
4. Изучить результаты хирургического лечения больных регматогеннои отслойкой сетчатки по предложенной нами технологии и проанализировать непосредственные и отдаленные анатомические и функциональные результаты.
5. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных регматогенной отслойкой сетчатой оболочки эндовитреальным и эписклеральным методами. НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые расширены показания для выполнения эндовитреальной методики за счет включения ее в лечение больных с неосложненными формами регматогенной отслойки сетчатой оболочки.
Разработан дифференцированный подход эндовитреального метода лечения пациентов с неосложненными и осложненными формами регматогенной отслойкой сетчатой оболочки. Установлен оптимальный объем эндовитреальных вмешательств для больных с неосложненными и осложненными формами РОСО.
Впервые в эндовитреальный подход лечения пациентов с регматогенной отслойкой сетчатой оболочки включены микроинвазивные технологии 23- и 25 калибра, современная высокоскоростная 3D витрэктомия, а так же собственные разработки по применению оригинального инструмента для удаления передней гиалоидной мембраны в ходе витрэктомии и способа профилактики рефлюкса силиконового масла при экстракции катаракты на глазах с силиконовой тампонадой, что позволяет добиться более высоких и стойких функциональных результатов лечения у этой тяжелой группы больных, а так же снизить частоту операционных и послеоперационных осложнений.
Проведен сравнительный анализ анатомических и функциональных результатов лечения больных с осложненными и неосложненными формами РОСО с использованием эндовитреального и экстраокулярного метода лечения.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Применение эндовитреальных технологий позволило расширить показания для их использования в лечении больных с неосложненными формами регматогенной отслойкой сетчатой оболочки.
Разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный инструмент для удаления передней гиалоидной мембраны в ходе выполнения витрэктомии, способ профилактики рефлюкса силиконового масла при экстракции катаракты на глазах с силиконовой тампонадой.
Внедрение в клиническую практику разработанных эндовитреальных технологий для лечения больных с регматогенной отслойкой сетчатой оболочки позволило сократить время хирургического вмешательства, снизить частоту интраоперационных и послеоперационных осложнений и сократить время реабилитации больных.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ
Результаты научных исследований внедрены в практическую работу кафедры офтальмологии Самарского государственного медицинского университета, Самарской клинической офтальмологической больницы им. Т.И. Брошевского, включены в программы обучения интернов, клинических ординаторов, аспирантов и курсантов института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Самарского отделения Общества офтальмологов Российской Федерации (2006-2009гг.), на научно-практических конференциях: «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2006» (Москва, 2006), IV Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2006), «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2007» (Москва, 2007), «Всероссийская конференция -Брошевские чтения» (Самара, 2007), «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза» (Уфа, 2008), «III Всероссийская научная конференция молодых ученых (Москва, 2008), «XIII Всероссийский Конгресс «Экология и здоровье человека» (Самара, 2008), «IX научная конференция молодых ученых «аспирантские чтения-2009» (Самара, 2008), «Новые технологии микрохирургии глаза» (Оренбург, 2008), «Юбилейная офтальмологическая конференция «Рефракция 2008» (Самара, 2008), «IIIrd MEDITERRANEAN Retina Meeting» (Turkey, Istanbul, 2008), «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2009» (Москва, 2009), «V Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии» (Екатеринбург, 2009), «The 9th EURETINA Congress» (France, Nice, 2009).
Диссертация апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры офтальмологии, кафедры глазных болезней института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета и Самарской клинической офтальмологической больницы имени Т.И. Брошевского 09 апреля 2009 (Протокол № 10 от 09.04.2009).
СВЯЗЬ ИССЛЕДОВАНИЯ С ПРОБЛЕМНЫМИ ПЛАНАМИ
Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ Самарского государственного медицинского университета. Номер государственной регистрации.
ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 3 - в изданиях, рекомендуемых ВАК; получены 2 приоритетные справки по заявке на изобретение (№ 2006 118615 и № 2009 103954).
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, отражающих собственные исследования, заключения, выводов и списка литературы. Работа изложена на 163 страницах машинописного текста, содержит 30 рисунков, 28 таблиц, 6 диаграмм. Указатель литературы содержит 73 отечественных и 174 зарубежных публикаций.
Характеристика больных
Работа выполнена на кафедре офтальмологии Самарского государственного медицинского университета и в отделении «Оптико-реконструктивная хирургия глаза» СКОБ им. Т.И. Брошевского. Проанализирована тактика и результаты хирургического лечения 275 пациентов (275 глаз) с РОСО, находившихся на стационарном лечении за период с 2005г. по 2009г., которым было выполнено 348 хирургических вмешательств. В исследование включены пациенты старше 18-лет с первичной РОСО различной степени тяжести, не получавшие ранее никаких хирургических вмешательств на наблюдаемом глазу. Для убедительности и объективности в оценке результатов лечения РОСО в исследование не включены пациенты с перенесенной травмой глаза, сахарным диабетом, глаукомой, ретиношизисом, артифакией, афакией. Пациенты независимо от стадии заболевания получали хирургическое лечение двумя разными методами: эндовитреальным и эписклеральным. Соответственно этому больные были разделены на 2 группы: основную и контрольную. Диссертационное исследование основано на анализе и сравнении результатов эндовитреального и эписклерального хирургического лечения больных РОСО различной степени тяжести. Основная группа включила в себя 122 пациента (122 глаза). Они получили хирургическое лечение РОСО эндовитреальным методом. Им выполнено 181 хирургическое вмешательство.
В контрольной группе было 153 пациента (153 глаза), пролеченные эписклеральными хирургическими методами. Им выполнено 167 хирургических вмешательств. Распределение пациентов по возрасту представлено в таблице 1.1. Средний возраст пациентов в основной группе — 50,8±1,97 лет, в контрольной -52,4 ±1,37 лет. Наибольшее количество пациентов было в возрасте 41-60 лет (55% в первой группе и 43% - во второй группе). Таким образом, обе группы были сопоставимы по возрастному и половому признаку. В таблице 1.2 представлена острота зрения у пациентов при поступлении на лечение. Из таблицы видно, что абсолютное их большинство (85,3%) - в основной и 74,5% - в контрольной группах) имело очень низкие зрительные функции - 0,05 и ниже. Средняя корригированная острота зрения до операции составила в основной группе 0,08±0,02, в контрольной группе - 0,09±0,02. Острота зрения зависела от распространенности отслойки сетчатки и состояния макулярной области.
У абсолютного большинства пациентов основной и контрольной групп (91% и 85,6%) соответственно) макулярная область была отслоенной В сравниваемых группах «свежая» отслойка сетчатки, возникшая до 1 месяца назад, отмечена у 9,0% в основной и у 24,2% больных в контрольной группах, «несвежая» отслойка сетчатки возникла 1-3 месяца назад у 81,2% больных в основной и у 66,0%) больных в контрольной группах Состояние макулярной области у пациентов обеих групп (п=275)
У всех больных обеих групп число разрывов сетчатки варьировало от 1 до 9; у 4 пациентов каждой группы мы диагностировали отрывы сетчатки от зубчатой линии различной протяженности; у 0.9%о больных основной и у 1,3% больных контрольной группы разрыв сетчатки до операции обнаружить не удалось (Таблица 1.6). В основной группе (Таблица 1.7) преобладали больные РОСО с дырчатыми разрывами — 46,8% в контрольной группе оказалось больше больных с клапанными разрывами - 49,7%. Кроме того, у больных в контрольной группе значительно реже сочетались дырчатые и клапанные разрывы - 2,6% против 17,8% у больных основной группы.
Большинство больных обеих групп имели миопическую рефракцию (70 % в основной и 50% в контрольной группе). Причем в обеих группа среди миопов преобладали больные с высокой степенью близорукости (Таблица 1.8). Пациенты в обеих группах были сопоставимы по тяжести ПВР, которую мы оценивали, используя международную классификацию 1983 года - Retina Society Classification. Пациентов с ПВР в стадии А и В мы обозначили как пациентов с «неосложненными формами РОСО». Их было 42 (34%) в основной группе и 47 (31%) - в контрольной. Пациенты с ПВР в стадии С и D были выделены в «осложненные формы РОСО»: 80 (66%) пациентов в основной и 106 (69%) - в контрольной группе. Основную долю пациентов в обеих группах составляли пациенты с ПВР в стадии Сі-з- 67 (55%) и 102 (52%) соответственно (Диаграмма 1.1). Распределение больных в группах по степени выраженности ПВР Больным проводилось обследование глаз, включившее в себя визометрию, авторефрактометрию, биомикроскопию, кератометрию, рефрактометрию, ультразвуковую диагностику, гониоскопию, периметрию, кампиметрию, электронную тонографию, бесконтактную тонометрию, обратную и прямую офтальмоскопию, флюоресцентную ангиографию, фотографирование глазного дна с последующей цифровой компьютерной обработкой изображения, оптическую когерентную томографию.
Непосредственные результаты лечения больных с неосложненными формами регматогенной отслойки сетчатой оболочки
С неосложненными формами РОСО было пролечено 47 пациентов. У всех пациентов была начальная ПВР в стадии «А» (4 пациента) и «В» (43 пациента). Средний возраст пациентов составил - 51,4±1,23 лет, мужчин было 11 (23% ), женщин - 36 (77%). Площадь поражения сетчатки занимала один квадрант у 2 пациентов, два квадранта — у 21 пациента, три квадранта — у 12, четыре квадранта — у 12 пациентов; при этом макулярная область была отслоена у 25 пациентов, а у 22 пациентов РОСО макулярной области не достигала. «Свежая» отслойка сетчатки (до 1 месяца) отмечена у 37 больных, «несвежая» (1-3 месяца) - у 10. Преобладали пациенты с одним разрывом (41, 87,2%о), с двумя разрывами было (6, 12,8%). Количество дырчатых и клапанных разрывов было по 13 и 34 (соответственно). Миопическая рефракция определялась у 15 пациентов, гиперметропическая — у 11, эмметропическая - у 21. Все 47 пациентов с неосложненными формами РОСО прооперированы эписклеральными методами: циркляж силиконовой лентой выполнен 35 пациентам, эписклеральное пломбирование - 12 пациентам. Разрывы блокировались методом транссклеральной криоретинопексии под контролем налобного микроскопа. Практически у всех больных (43 из 47) проводилась пункция склеры в проекции максимальной отслойки сетчатки и дренаж субретинальной жидкости. Из интраоперационных осложнений было зафиксировано субретинальное кровоизлияние у 5 (10,6%) пациентов и частичный гемофтальм у 1 (2%) больного. Оба осложнения были связаны с повреждением хориоидальных сосудов в момент пункции склеры.
В результате операции сетчатка расправилась полностью и прилегла у 43 пациентов (91,5%) у остальных 4 (8,5%) - сетчатка полностью не прилегла из-за возникших во время операции геморрагических осложнений. Этим 4 пациентам была назначена рассасывающая, противовоспалительная и дегидратационная терапия. Однако, проводимое лечение ощутимого результата не принесло, появились признаки ПВР, которые нарастали и пациентам была спланирована витреоретинальная хирургия.
Гладкое послеоперационное течение было у 25 (53,2%) из 47 оперированных пациентов. У 43 пациентов наиболее тяжелое осложнение в раннем послеоперационном периоде развилось у 10 (23,3%) пациентов - рецидив отслойки сетчатки. При этом у 7 из них причиной рецидива была нарастающая ПВР, что явилось показанием к проведению в дальнейшем витреоретинальной хирургии; у трех (6,4%) пациентов причиной рецидива было неполное блокирование первичного разрыва сетчатки из-за смещения эписклеральной пломбы; им выполнено на 3-5 день дополнительное локальное эписклеральное пломбирование, которое привело к полному прилеганию сетчатки у всех больных.
В раннем послеоперационном периоде у 6 (12,8%) больных были различные осложнения: болевой синдром, транзиторная гипертензия, частичный гемофтальм, отслойка сосудистой оболочки, субретинальное кровоизлияние. У двух пациентов сразу после операции из-за сдавления циркляжной лентой наблюдался выраженный болевой синдром, который был купирован консервативной терапией. Транзиторная гипертензия зафиксирована у одного пациента и была успешно купирована медикаментозными гипотензивными средствами. Частичный гемофтальм развился у одного пациента на 4 день после операции на фоне резкого повышения артериального кровяного давления; было проведено рассасывающее лечение в результате чего получен положительный анатомический и функциональный результат. Отслойка сосудистой оболочки, высотой до 2,0 мм, диагностирована у одного пациента на второй день после операции; консервативной терапией удалось добиться прилегания сосудистой оболочки. Субретинальное кровоизлияние произошло у одного пациента на третий день после операции. Кровоизлияние распространилось от вала вдавлення до нижнего сосудистого пучка без захвата макулярной области. Проведено консервативное рассасывающее лечение в стационарных, а затем в амбулаторных условиях с положительным эффектом.
Дополнительная отграничительная транспупиллярная лазеркоагуляция ретинального разрыва потребовалась и проведена двум пациентам. Пациенты пребывали на стационарном лечении от 7 до 23 дней. Средний койко-день составил 14,2 дня. Непосредственные функциональные результаты, полученные у пациентов после хирургического лечения неосложненных форм РОСО эписклеральными методами, отражены в таблице 2.1. У большинства больных зрение повысилось, у пациентов со зрением 0,7-1,0 осталось стабильным. Средняя корригированная острота зрения в раннем послеоперационном периоде повысилась с 0,09±0,02 до 0,22±0,01 (различия статистически достоверны, р 0,05). Острота зрения ниже 0,01 у 5 пациентов была связана с отслоенной сетчаткой. Острота зрения 0,01-0,05 у 8 пациентов связана была с отслоенной сетчаткой (6), частичным гемофтальмом (1) и грубыми миопическими изменениями центральных отделов глазного дна (1).
Непосредственные результаты лечения больных с неосложненными формами регматогенной отслойки сетчатой оболочки
В группе с неосложненными формами РОСО было пролечено 42 пациента. У всех пациентов была начальная ПВР в стадии «А» (3 пациента) и «В» (39 пациентов). Средний возраст пациентов составил - 49,4±1,23 лет, мужчин было 17 (40%), женщин - 25 (60%). Площадь поражения сетчатки: один квадрант у 1 пациента, два квадранта — у 15 пациентов, три квадранта — у 26 пациентов; при этом макулярная область была отслоена у 32 (76,2%) пациентов. «Свежая» отслойка сетчатки (до 1 месяца) отмечена у 37 больных, «несвежая» (1-3 месяца) - у 5. Преобладали пациенты с одним разрывом - (34, 81%). Два разрыва было у 8 (19%). Количество дырчатых и клапанных разрывов было приблизительно поровну (19 и 23 соответственно). У большинства больных была миопия различной степени (29, 69% пациентов), гиперметропия обнаружена у 3 (7%), эмметропия - у 8 (10%).
Все 42 пациента после обследования были прооперированы эндовитреально. Учитывая отсутствие грубой пролиферации со стороны стекловидного тела и сетчатки, были использованы, в основном, микроинвазивные технологии витрэктомии: 25-gauge — у 22 (52%) пациентов (Рис.3.6.), 23-gauge - у 13 (31%) пациентов (Рис.3.5, 3.16, 3.17.), 20-gauge - у 7 (17%) пациентов. Стекловидное тело удалялось из центральных и периферических отделов, при этом, в случаях использования технологии 23-gauge, витрэктомия проходила значительно быстрее (Рис.3.27,3.28.). Для лучшей визуализации корковых отделов стекловидного тела и ЗГМ использовали Triamcinolone acetonide (Рис.3.3, 3.4.). В ходе витрэктомии учитывалось состояние стекловидного тела: полная отслойка его диагностирована у 6 (14,2%) пациентов, частичная — у 11 (26,2%); полное прилежание стекловидного тела было у 25 (59,6%). Структура и расположение стекловидного тела оказывали существенное влияние на характер выполняемой витрэктомии. При полной или частичной отслойке стекловидного тела имели место зоны гиалошизиса и деструкции стекловидного тела, поэтому витрэктомия у этих больных протекала более быстро и успешно. При структурно оформленном и плотном стекловидном теле витрэктомия протекала значительно сложнее и медленнее. Поджатое к сетчатке стекловидное тело вызывало и значительные сложности при «обработке» ретинального разрыва с целью устранения в этой зоне витреальной тракции. Отслоенная сетчатка у пациентов с «неосложненной» формой РОСО характеризовалась значительной мобильностью из-за отсутствия грубой пролиферации, что требовало большой осторожности при работе в непосредственной близости от сетчатки, чтобы не вызвать ее ятрогенного повреждения. Однако в одном случае повышенная мобильность сетчатки явилась причиной ятрогенного ее разрыва на крайней периферии при проведении витрэктомии корковых отделов стекловидного тела в непосредственной близости от отслоенной сетчатки (Рис.3.13.). Дефект имел округлую форму, размером 1/4 диаметра диска, и располагался в бессосудистом участке сетчатки. По окончании витрэктомии этому больному было проведено дополнительное нагнетание ПФОС и выполнена отграничительная эндолазеркоагуляция дефекта сетчатки. В раннем и позднем послеоперационном периоде наблюдение за ятрогенным дефектом сетчатки показало его надежное и адекватное отграничение и безопасность в отношении развития рецидива отслойки сетчатки. В случаях использования витрэктомии 23-gauge для исключения ятрогенных разрывов сетчатки мы использовали низкий уровень аспирационного вакуума (50-200) и высокую частоту резов (1500-2500). С другой стороны, высокая мобильность сетчатки обеспечивала ее быстрое и полноценное расправление. Менее, чем у половины пациентов (19, 45%) потребовался ПФОС для расправления сетчатки, у остальных 23 (55%) сетчатка самостоятельно расправлялась по мере истечения субретинальной жидкости в витреальную полость. Для более полной эвакуации субретинальной жидкости мы использовали и активную backflash-аспирацию (33, 79% пациентов), что способствовало быстрому и полному ее удалению (Рис.3.20.). Отсутствие, как правило, грубой тракционной пролиферации позволило нам у большинства пациентов (31, 73,8%) использовать воздушно-газовую тампонаду витреальной полости в конце операции, у 3 (7,2%) пациентов ПФОС одномоментно заменен на силиконовое масло, у 8 (19,0%) пациентов ПФОС был оставлен в витреальной полости на срок от 5 до 7 дней. При имеющихся дырчатых дегенеративных разрывах (19) была проведена максимально полная витрэктомия в проекции разрыва с последующей эндолазеркоагуляцией (11) и криоретинопексией (8) (Рис.3.21.). В случаях клапанных разрывов (23) также проводили максимально полную витрэктомию в проекции разрыва, крышечка клапанного разрыва иссекалась вместе с фиксированными к ней волокнами стекловидного тела (Рис.3.26.). У 3 пациентов клапанный разрыв сетчатки сочетался с прохождением над ним ретинального сосуда, что потребовало его предварительной эндодиатермии. Иссечение крышечки клапанного разрыва и фиксированных к ней волокон стекловидного тела позволило нам добиться максимально полной мобилизации и прилегания сетчатки в этой важной зоне. Блокирование краев разрывов осуществляли эндолазеркоагуляцией (7) и криоретинопексией (16). Интраоперационный осмотр периферии сетчатки на 360 градусов с использованием склерокомпрессии выявил у 4 (9,5%) пациентов дополнительные разрывы сетчатки, не диагностированные в ходе предоперационного обследования больных (Рис.3.12.).
В результате операции у всех 42 пациентов с неосложненными формами РОСО сетчатка прилегла. Гладкое послеоперационное течение было у 32 (76,2%) пациентов. Наиболее тяжелое осложнение произошло у 4 пациентов — рецидивы отслойки сетчатки на 5-7 день после операции, связанные с образованием новых ретинальных разрывов. Всем этим пациентам выполнена ревитрэктомия, эндолазеркоагуляция ретинальных разрывов и воздушно-газовая тампонада. Положительный эффект (полное прилегание сетчатки) отмечен у 2 пациентов, у остальных 2, на фоне быстро развившейся ПВР, сформировалась воронкообразная отслойка сетчатки.
Сравнительный анализ результатов лечения больных с неосложненными и осложненными формами регматогенной отслойки сетчатой оболочки
Проведенный анализ результатов лечения больных с использованием первичной эндовитреальной хирургии в лечении 122 пациентов с неосложненной и осложненной формой РОСО показали ее высокую эффективность как непосредственно после операции, так и в отдаленный период наблюдения (таблица 3.5).
В раннем послеоперационном периоде сетчатка прилегла у 116 из 122 прооперированных пациентов, что составило 95.1%. При этом в группе больных (42) с минимальным проявлением ПВР (степень «А» и «В»), обозначенную нами как группа пациентов с «неосложненными» формами РОСО, сетчатка в раннем послеоперационном периоде прилегла у 40 пациентов, что составило 95,2% анатомический эффект. В группе пациентов с «осложненными» формами РОСО сетчатка в раннем послеоперационном периоде прилегла у 76 из 80 оперированных пациентов, что составило 95,0% анатомического эффекта.
В позднем послеоперационном периоде (6 месяцев) после выполненных эндовитреальных операций сетчатка прилежала у 111 из 122 обследованных пациентов, что составило 91,0%. При этом в группе пациентов с «неосложненными» формами РОСО анатомическая эффективность составила 90,5% (38/42), а в группе с «осложненными» формами РОСО - 91,3% (73/90).
Столь высокую эффективность лечения пациентов с РОСО мы связываем с высокотехнологичной хирургией, базирующейся на современных представлениях патогенеза РОСО. Клинический анализ проведения эидовитреальных вмешательств показал существенное различие в особенностях проведения этих операций у пациентов с «неосложненными» и «осложненными» формами РОСО, что определялось степенью выраженности ПВР (таблица 3.6.). Из таблицы видно, что при осложненных формах РОСО с более серьезными степенями ПВР статистически чаще использовали витрэктомию с большими калибрами, чем при неосложненных: 20-gauge (58,7% и 16,6% -соответственно, р 0,05). Напротив, при менее выраженных степенях ПВР, наблюдаемых нами чаще при неосложненных формах РОСО, чем при осложненных, было возможным использовать микроинвазивную витрэктомию 25-gauge (52,5% и 7,5% соответственно, р 0,05). Особо следует подчеркнуть, что наш опыт микроинвазивной витрэктомии 23-gauge показал ее «универсальность» при любых степенях ПВР за счет сочетания преимуществ трансконъюнктивальной бесшовной хирургии и достаточно широким просветом окна и диаметра наконечника витрактора.
Активная backflash-аспирация для удаления субретинальной жидкости одинаково часто использовалась при неосложненных и осложненных формах РОСО (79% и 84% соответственно, р=0,05), что говорит, на наш взгляд о ее высокой эффективности и практичности. Более вязкая и тягучая субретинальная жидкость у пациентов с осложненными формами РОСО привела к необходимости проведения дренирующей ретинотомии у 3,8% больных, чего мы ни разу не использовали у пациентов с неосложненными формами РОСО.
Анализ характера и частоты используемой тампонады во время эндовитреальной хирургии показал, что возможность применения воздушно-газовой смеси на завершающем этапе операции использовалась почти в 2 раза чаще при хирургии неосложненных форм РОСО, чем осложненных (73,8% и 40,0% - соответственно, р 0,05). Тампонада ПФОС с оставлением его в витреальной полости на 5-7 дней, напротив, использовалась почти в 3 раз чаще при хирургии осложненных форм РОСО, чем неосложненных (60% и 23,8% -соответственно, р 0,05). Это было связано с необходимостью обеспечить надежную адаптацию сетчатки, добиться полного рассасывания субретинальной жидкости и формирования адекватной хироиретинальной спайки в зонах ретинального разрыва у пациентов с серьезными степенями ПВР в группе с осложненными формами РОСО. Преследование этих же целей объясняет и необходимость более частого использования длительной тампонады силиконовым маслом у пациентов с осложненными формами РОСО по сравнению с неосложненными (22,5% и 4,8% - соответственно, р 0,05). В остальных случаях замена ПФОС на стерильный воздух, воздушно-газовую смесь и раствор BSS использовалась с одинаковой частой в обеих группах.
Анализ осложнений, развившихся в ранний и отдаленный период наблюдений выявил так же ряд особенностей их возникновения у пациентов с неосложненными и осложненными формами РОСО
Среди ранних послеоперационных осложнений наиболее серьезными были рецидивы отслойки сетчатки, которые в группе с неосложненными формами РОСО были связаны с формированием новых ретинальных разрывов (9,5%), а в группе с осложненными формами РОСО - с прогрессированием ПВР (5,0%). Кроме того, развитие гипертензий наблюдалось статистически почти в два с половиной раза чаще у пациентов неосложненными, чем с осложненными формами РОСО (9,5% и 3,7% соответственно, р 0,05). Объяснения этому факту мы усматриваем в более частом использовании воздушно-газовой тампонады у пациентов с неосложненными формами РОСО (76,2%) по сравнению с осложненными формами (40%). Остальные осложнения встречались одинаково редко у пациентов с неосложненными и осложненными формами РОСО: миграция ПФОС в переднюю камеру (2,4% и 3,7% соответственно), миграция силикона в переднюю камеру (0 и 2,5%), послеоперационный иридоциклит (0 и 2,5%), частичный гемофтальм (0 и 1,3%), новый разрыв сетчатки (2,4%) и 2,5%); различия статистически недостоверны (р 0,05).
Среди поздних послеоперационных осложнений наиболее тяжелым было развитие ПВР, которая и явилась наиболее частой причиной рецидивов отслоек сетчатки. У пациентов с осложненными формами РОСО это осложнение статистически достоверно развивалось в 3 раза чаще, чем у пациентов с неосложненными формами (12,5% и 4,8%) соответственно, р 0,05). Вторым по частоте, но менее проблематичным осложнением было развитие катаракты у 15 (12,3%) пациентов обеих групп, которым была проведена экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ. Образование новых разрывов сетчатки в позднем послеоперационном периоде явилось причиной рецидива отслойки сетчатки и показанием к ее повторному хирургическому лечению у двух (4,8%) пациентов с неосложненными формами РОСО; разрывы сетчатки еще у двух (4,8%) пациентов с неосложненными и у одного (1,3%) пациента с осложненной формами РОСО явились показанием к их лазеркоагуляции. Остальные осложнения (эмульгация силиконового масла, «целлофановая макула», стойкая гипертензия, миграция ПФОС под сетчатку и резидуальная отслойка НСЭ, макулярный разрыв) были единичны у пациентов, оперированных по поводу осложненных форм РОСО.
Функциональные результаты эндовитреального лечения пациентов с неосложненными и осложненными формами РОСО представлены в таблице 3.8. После эндовитреальных операции у пациентов с осложненными и неосложненными формами РОСО повышение средней корригированной остроты зрения с 0,08±0,02 до операции до 0,28±0,03 в отдаленные сроки носило статистически значимый характер (р 0,05).
