Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Современные проблемы глазного травматизма (Обзор литературы)
1.1. Роль клинической эпидемиологии и доказательной медицины в проведении медицинских исследований 12
1.2. Клинико-эпидемиологический анализ травм органа зрения 13
1.3. Этиологические и патогенетические факторы развития инфекционных осложнений при ранениях органа зрения 19
1.4. Методы прогноза развития гнойно-септических осложнений при открытой травме глаза 28
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Материалы исследования 35
2.2. Методы исследования 38
2.2.1. Эпидемиологический метод 38
2.2.2. Клинические методы 39
2.2.3. Микробиологические методы исследования 40
2.2.4. Метод кристаллографии и компьютерной морфометрии... 42
2.2.5. Методы статистической обработки материала 43
ГЛАВА 3. Эпидемиологические аспекты глазного травматизма в пермском крае
3.1. Анализ глазного травматизма по Пермскому краю 44
3.2. Анализ травм органа зрения у госпитализированных пациентов 51
ГЛАВА 4. Инфекционные осложнения при ранениях глаза
4.1. Анализ инфекционных осложнений при ранениях глаза 58
4.1.1. Закрытая травма глаза (кроме Сі) 58
4.1.2. Открытая травма глаза 67
4.2. Клинико-микробиологический анализ раневой инфекции 81
4.2.1. Закрытая травма глаза (кроме Сі) 82
4.2.2. Открытая травма глаза 87
ГЛАВА 5. Методы прогнозирования развития инфекционных осложнений при открытой травме глаза
5.1. Метод математического моделирования в оценке степени риска инфекционных осложнений при ОТГ 98
5.2. Алгоритм лечебно-профилактических мероприятий при открытой травме глаза 106
5.3. Метод компьютерной морфометрии в дифференциальной диагностике инфекционно-воспалительных осложнений при ОТГ ПО
Заключение 117
Выводы 126
Практические рекомендации 128
Список литературы 129
- Роль клинической эпидемиологии и доказательной медицины в проведении медицинских исследований
- Этиологические и патогенетические факторы развития инфекционных осложнений при ранениях органа зрения
- Анализ глазного травматизма по Пермскому краю
- Анализ инфекционных осложнений при ранениях глаза
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Травматизм и инвалидность от внешних причин, признанные во всем мире как предотвратимые состояния, продолжают оставаться в числе важных проблем здравоохранения. Доля повреждений органа зрения в общей структуре травматических повреждений составляет от 2% до 15%, из которых на проникающие ранения приходится от 47,6% до 89,7% [Гундорова Р.А., 1996; Либман Е.С., 2000; Трояновский Р.Я., Монахов Б.В. с соавт., 2002; Шишкин М.М., 2004; Гилазетдинов К.С., Столяренко Г.Е. с соавт., 2004; Марачева Н.М., 2006; Нероев В.В., 2006; Кваша О.И., 2003, 2006; Бойко Э.В., Чурашов СВ. с соавт., 2007; Дудченко О.Е., 2007; Бессонова Л.А., Терентьев ИГ. с соавт., 2007; Kernodle D.S., Kaiser А.В., 1995; Sharma S., Saffra N.A., 2003]. Тот факт, что до 87,8% пострадавших составляют люди трудоспособного возраста, а у каждого четвертого последствия травмы ведут к инвалидизации [Либман Е.С., Шахова Е.В., 2006, 2007], обусловливает медико-социальную и экономическую значимость обозначенной проблемы.
Внедрение в офтальмохирургическую практику новых технологий во многих случаях гарантирует успешное восстановление зрительных функций после перенесенных травм. Однако развитие раневой инфекции может свести на нет любую успешно выполненную операцию. По обобщенным данным разных авторов, частота развития инфекционных осложнений при ранениях глаз может достигать 74% [Федоров С.Н., Глинчук А.И. с соавт., 1981; Федорищева Л.Е., 1993; Мирза-Авакян И.И., 1998; Монахов Б.В., Трояновский Р.Л., 2001; Прокофьева Г.Л., Ченцова О.Б. с соавт., 2003, 2007], а их развитие зависит от целого ряда причин, среди которых до настоящего времени не расставлены приоритеты.
Исходами ранений глаз, осложненных развитием инфекции, является слепота - в 43% - 60%, субатрофия глазного яблока - в 25% - 35%), эвисцерация или энуклеация глаза в 10,9% - 41% случаев [Гундорова Р.А.,
Кашников В.В., 2002; Филатова И.А. с соавт., 2003, 2007; Волков В.В., 2004, 2006; Худяков А.Ю., Сорокин А.Л., 2006; Вериго Е.Н., 2006]. Высокий процент неудовлетворительных результатов, многие нерешенные вопросы прогнозирования, профилактики и лечения раневой инфекции определяют актуальность данной проблемы. Выявление значимых факторов риска, оказывающих непосредственное влияние на течение раневого процесса, обеспечивает качественный прогноз, адекватную профилактику и успешность проводимого лечения.
Клиническая эффективность прогностических диагностических тестов
во многом определяется временем, в течение которого врач может
воспользоваться их результатами. Такие данные наиболее ценны в раннем
периоде после травмы и необходимы для определения сроков и объема
хирургического вмешательства, выбора средств стартовой
антибактериальной терапии. Большинство существующих на сегодняшний день прогностических и методических подходов [Федорищева Л.Е., 1993; Алешаев A.M., 2003; Белый Ю.А., Терещенко А.В. с соавт., 2004; Прокофьева Г.Л., Ченцова О.Б., 2007; Прокофьева Г.Л., Баларев А.Ю. с соавт., 2007] требуют применения высокотехнологичного оборудования, современных средств бактериологического анализа, большого количества информации и, как следствие, продолжительного времени и экономических затрат. Однако для практического применения предпочтительней прогнозы, составленные на основании параметров, сбор которых не требует значительных временных и материальных затрат, при этом обеспечивая совпадение реальных исходов с прогнозируемыми. На основе эффективных прогностических алгоритмов возможна разработка адаптированных схем профилактики и лечения инфекционных осложнений.
Появление в последние годы штаммов бактерий, устойчивых ко многим используемым в медицинской практике антибиотикам, существенно снижает эффективность химиопрофилактики и терапии. Инфекции, вызванные резистентными штаммами, отличаются длительным течением,
7
чаще требуют госпитализации и увеличивают продолжительность
пребывания в стационаре, ухудшая прогноз для пациента [Майчук Ю.Ф.,
2003; Деев Л.А., 2006; Gaili Н., Woodruff G.H., 2002; Sharma S., Saffra N.A.,
2003]. Эволюционные изменения структуры возбудителей и их
биологических свойств диктуют необходимость проведения клинико-
микробиологического мониторинга, способного обеспечить адекватный
выбор лечебно-профилактических мероприятий. Однако
эпидемиологические аспекты глазного травматизма, особенно с учетом этиологии и факторов риска развития инфекционных осложнений, практически не разработаны. Изучение структуры и тенденций глазного травматизма, анализ факторов, способствующих возникновению гнойно-септических осложнений, прогнозирование риска развития раневой инфекции, а также совершенствование методов её диагностики и лечения играют существенную роль в борьбе за снижение уровня слепоты и слабовидения.
Цель исследования - разработка новых способов диагностики и прогнозирования инфекционных осложнений при открытой травме глаза с использованием методов математического моделирования и кристаллографии.
Основные задачи исследования:
1. Оценить эпидемиологическую структуру глазного травматизма в
Пермском крае за период с 2002 по 2006 гг.
Провести клинико-микробиологический анализ инфекционных осложнений при ранениях глаза.
Определить значимые факторы риска развития инфекции при ранениях глаза и на их основе разработать способ прогнозирования инфекционных осложнений при открытой травме глаза.
4. Разработать метод количественной оценки кристаллограмм слезной
жидкости для дифференциальной диагностики инфекционно-
воспалительных осложнений при открытой травме глаза.
Научная новизна исследований.
Впервые в Пермском крае на основе целенаправленного изучения данных официальной статистики и первичной документации определены основные клинико-эпидемиологические особенности и тенденции глазного травматизма. Установлена статистическая значимость таких факторов риска развития раневой инфекции, как сроки оказания медицинской специализированной помощи от момента травмы, снижение фильтрации внутриглазной жидкости через рану, а также степень выраженности травматических повреждений, в частности, повреждение хрусталика и геморрагические осложнения. Показано, что возраст пациента 60 лет и старше и/или наличие таких сопутствующих заболеваний, как сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, атеросклероз, онкологические процессы являются факторами риска, повышающими вероятность развития внутриглазной инфекции (ВГИ).
Впервые на основе полученных данных разработана математическая модель прогноза риска внутриглазной инфекции при открытой травме глаза (заявка на патент, приоритетная справка № 2008101889 от 17.01.2008) .
На региональном уровне подтверждена эпидемиологическая значимость коагулазонегативных стафилококков и, прежде всего, Staphylococcus epidermidis, как основного возбудителя инфекционных осложнений при ранениях глаза.
Впервые на основании морфологического исследования кристаллограмм слезной жидкости глаза с применением компьютерного анализа их видеоизображений предложен способ количественной оценки, позволяющий дифференцировать осложненное и неосложненное инфекцией течение раневого процесса при ОТГ (заявка на патент, приоритетная справка № 2008108059 от 29.02.2008).
Теоретическая и практическая значимость.
Полученные данные расширяют представления о клинико-эпидемиологических особенностях глазного травматизма. Выполненные
9 исследования могут служить теоретическим обоснованием для разработки профилактических и лечебных мероприятий, совершенствования диагностики и лечения инфекционных осложнений при ранениях органа зрения.
Практическая значимость работы заключена в том, что выявленные на
большом клиническом материале факторы риска являются прогностически
ценными предикторами развития раневой инфекции. Использование
предложенной балльной системы оценки риска позволяет с высокой
степенью достоверности прогнозировать инфекционные осложнения и
разрабатывать адаптированные схемы профилактики и лечения
внутриглазной инфекции. Метод компьютерной морфометрии кристаллограмм слезной жидкости обеспечивает дифференциальную диагностику инфекционного и неинфекционного характера раневого процесса при ОТГ.
Положения, выносимые на защиту.
Для глазного травматизма в Пермском крае характерно сохранение тенденции к росту, преимущественно за счет бытовой и криминальной травмы, с преобладанием среди травмированных лиц мужского пола трудоспособного возраста, а также утяжеление травмы и высокий риск травматизма среди жителей краевого центра.
Факторами риска развития инфекционных осложнений при открытой травме глаза являются возраст 60 лет и старше, наличие сопутствующих заболеваний, снижающих резистентность организма к инфекции, позднее обращение за специализированной медицинской помощью, снижение фильтрации внутриглазной жидкости через рану и повреждение хрусталика. Геморрагические осложнения уменьшают вероятность развития внутриглазной инфекции.
Возможности прогнозирования и дифференциальной диагностики инфекционных осложнений при открытой травме глаза расширяются
при использовании методов математического моделирования и
компьютерного анализа кристаллограмм слезной жидкости.
Апробация работы и публикации.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-
практической конференции «Клинико-инструментальные методы
диагностики и лечения посттравматических повреждений органа зрения»
(Москва, 1998), межрегиональной конференции по проблемам
офтальмологии (г. Березники, 2007; Кудымкар 2008), Пермского
регионального отделения Общества офтальмологов России (г.Пермь, 2005,
2007), научно-практической конференции ФМБА России «Высокие
технологии в промышленном здравоохранении» (Пермь, 2007), научно-
практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (Пермь,
2007, 2008), научной сессии ПГМА (Пермь, 2008). По материалам
диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 2 - в
рецензируемых изданиях (список ВАК), и 1 методические рекомендации.
Подано 2 заявки на патент, получены 2 приоритетные справки.
Работа выполнена на базе 1 офтальмологического отделения Пермской краевой клинической больницы (зав. отд. О.В.Оборина), в ГОУ ВПО «Пермская государственная академия им. Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», кафедре офтальмологии (зав. каф. д.м.н. Т.В.Гаврилова), кафедре микробиологии, иммунологии и вирусологии (зав. каф. - проф., д.м.н. Э.С.Горовиц), отделе учебно-методического и научного обеспечения (начальник отдела Н.В.Чемурзиева). Автор бесконечно признателен и благодарен профессору, д.б.н. Тамаре Исааковне Карпуниной за оказанную неоценимую помощь в написании работы.
Внедрение в практику.
В 1 офтальмологическое отделение (травмы глаза) Пермской краевой клинической больницы (ПККБ) и отделение травмы глаза МУЗ «Городской клинической больницы № 2 им. доктора Ф. X. Граля» внедрены
адаптированные к лечебно-диагностическим возможностям ЛПУ схемы ведения пациентов основанные на системе прогноза риска внутриглазной инфекции при ОТГ. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре офтальмологии, кафедре микробиологии, иммунологии и вирусологии Пермской государственной медицинской академии.
Личный вклад автора.
Автором самостоятельно проводился сбор и ретроспективный анализ архивных данных, хирургическое, консервативное лечение и проспективное наблюдение 120 пациентов с ранениями органа зрения, забор материала и участие в проведении микробиологического и кристаллографического исследований, статистическая обработка результатов, а также разработка математической модели прогноза риска ВГИ и метода дифференциальной диагностики раневого процесса при открытой травме глаза. Представленные в работе фотоматериалы отражают этапы лечения автором пациентов ПККБ.
Связь работы с научными программами.
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Пермская государственная академия им. Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (номер государственной регистрации темы № 0120.08008).
Роль клинической эпидемиологии и доказательной медицины в проведении медицинских исследований
Травматизм и инвалидность от внешних причин, признанные во всем мире как предотвратимые состояния, продолжают оставаться в числе важных проблем здравоохранения. Это определяется высокой распространенностью, тенденцией к росту, а также медицинской, социальной и экономической значимостью. По уровню травматизма Россия значительно опережает не только США, страны Европы, Японию, но и бывшие республики СССР (примерно в 2 раза). По данным ВОЗ, частота черепно-мозговых травм составляет 1,8—5,4 случая на 10 тыс. населения и имеет рост, в среднем, 2% в год. В России ежегодно получают черепно-мозговую травму свыше 1 млн 200 тыс. человек [Коновалов А.Н., 1999], при этом доля повреждений органа зрения в общей структуре травматических повреждений составляет от 2% до 15% [Гундорова Р.А., 1995, 1996; Либман Е.С.2000; Кашников В.В., 2001; Мошетова Л.К., 2004, Нероев В.В., 2006]. Травматизм, как общий, так и глазной, оказывают непосредственное влияние на все показатели здоровья и качества жизни населения. Так, ежегодно в мире 1,5-2 млн. человек получают монокулярную слепоту в связи с травмой глаза и язвой роговицы [Майчук Ю.Ф., 2005; По мат-лам конференции «Всемирная инициатива ВОЗ: ликвидация устранимой слепоты «Зрение 2020: право на зрение», 2006].
Проблема глазного травматизма сохраняет свою актуальность и социальную значимость в связи с возможными тяжелыми последствиями в виде слабовидения, слепоты и гибели глаза. Безусловно, социальные, экономические и политические тенденции развития общества всегда оказывали непосредственное влияние на показатели глазного травматизма и структуру травмы органа зрения в разных регионах нашей страны в разные годы. По данным различных литературных источников, с конца 90-х годов, на фоне снижения уровня производства, в стране уменьшилось количество производственных травм [Даниличев В.Ф., 2000; Коновалова Н.А., Долгова И.Г., 2001; Грачева М.Л. и др., 2004]. Так, например, в Челябинской области, одном из наиболее развитых промышленных центров, в период с 1983г. по 1994г., удельный вес производственной травмы органа зрения уменьшился с 41,6% до 19,9%. По данным НИИГБ им.Гельмгольца, в период с 2001 по 2005 год также было отмечено снижение уровня производственного травматизма — с 33,0% до 24,7% [Гундорова Р.А. с соавт., 2003, 2006]. На этом фоне безусловным является рост бытового травматизма. По данным из разных регионов России, объем бытовой травмы в первые 5 лет XXI века составлял от 37,9% до 81,2% [Коновалова Н.А., 2002; Вериго Е.Н., 2006].
Доля криминальной травмы, выделенной в конце 90-х годов в отдельную категорию, составляла в этот период от 49,2% до 71,6%. При этом от 45% до 91% обратившихся находились в состоянии алкогольного опьянения. С начала 2000-х годов отмечено снижение числа криминальных травм до 4,2% - 13,6% [Мошетова Л.К., Овчарова Н.Г., 1993; Тарасова Л.Н., Носаль Т.С., 1995; Еременко А.И., Каленич Л.А. 1995; Аршина Ю.А., Петропавловская Л.Г., 1998; Гундорова Р.А., Кваша О.И., 2006, 2007].
Современный этап развития общества характеризуется существенным увеличением числа природных и промышленных аварий (катастроф), а также локальных военных конфликтов. При анализе характера «боевых травм мирного времени» установлено преобладание проникающих ранений глазного яблока - 70% - 89,7%, контузии отмечены в 30% - 10,3% случаев. Осколочная травма составила 62,1%. При этом наличие магнитных инородных тел диагностировано в 85-90%, амагнитных - в 10-15% случаев. У 25% пострадавших диагностированы сквозные ранения, из них в 68%) -пулевые ранения, в 32% - взрыв бомбы или гранаты. У 20,2% - 27% раненых пострадали оба глаза, а в 22,7% ранения глаза сочетались с повреждением других органов. Среди пострадавших 94% составили мужчины. Исходами травм были: анофтальм — в 7,1% - 26,3%, слепота или субатрофия - в 10,2% -36,9% случаев. Развитие инфекционных осложнений отмечено в 11,8% случаев [Кваша О.И., 2003; Неверовский А.Е., 2003; Шишкин М.М., 2004; Бойко Э.В., 2004; Мошетова Л.К. с соавт., 2004; Гилазетдинов К.С. с соавт., 2004; Кваша О.И., 2003, 2006; Бессонова Л.А., 2007].
По данным НИИГБ им. Гельмгольца, за последние 5 лет абсолютное количество открытой и закрытой травм глазного яблока и его придатков возросло на 48,2%, при этом количество больных с открытой травмой увеличилось на 45,6%, а с закрытой — на 50,5%) [Гундорова Р.А. с соавт., 2006, 2007].
Преобладание мужчин среди травмированных сохраняется неизменным на протяжении многих лет - 82,37% - 91,4%. По возрастному составу наибольшее число пострадавших относится к трудоспособному населению в возрасте от 18 до 50 лет - 47,2% - 62,7%. При этом преобладающей социальной группой у мужчин являются рабочие (60%), а среди женщин — пенсионеры (34,8%). Степень нетрудоспособности напрямую связана с давностью травмы. Так, при обращении в первые сутки после травмы нетрудоспособными оказались 35% пострадавших, а при обращении на 2-3 сутки уже 65%.
Этиологические и патогенетические факторы развития инфекционных осложнений при ранениях органа зрения
Одной из основных причин, способных привести к инвалидности из-за значительного снижения зрительных функций вследствие травмы глаза или даже к полной утрате органа зрения, является развитие инфекционных осложнений.
До настоящего времени травма считается наиболее важным фактором риска развития бактериальной инфекции глаз. С травмой связывают от 23,7% до 66% бактериальных кератитов и язв роговицы [Шаимова В.А., 1998; Савельев В.Н. с соавт. 2002; Сусайкова М.С., Вериго Е.Н., 2004; Майчук Ю.Ф., 2005; Собянин Н.А., Арзамаскова Г.А., 2002, 2007]. Частота развития внутриглазной инфекции при проникающих ранениях глаза, по данным разных авторов, колеблется в очень широких пределах - от 2 до 74% [Федоров С.Н., Глинчук А.И. с соавт., 1981; Федорищева Л.Е.,1993; Мирза-Авакян И.И., 1998; Антонова Т.И., Шангичева И.В.,2002; Прокофьева Г.Л., Ченцова О.Б. с соавт., 2003, 2007]. Однако, несмотря на достигнутые успехи в лечении гнойных осложнений при травмах глазного яблока, исходы их остаются неудовлетворительными. При гнойных язвах роговицы с использованием активного хирургического вмешательства восстановить предметное зрение удается у 56,8% - 75% больных. В остальных случаях заболевание приводит к значительному понижению зрения или слепоте, заканчиваясь энуклеацией в 2,5% - 23,7% [Каспаров А.А.,1987, Малов В.М., Степанов В.К., 2002; Майчук Ю.Ф., 2003; Деев Л.А., 2006]. Развитие внутриглазной инфекции приводит к слепоте в 43 - 60%, к субатрофии в 16 -35%, энуклеации — 16,04% - 41%, инвалидами становятся до 84,5% пострадавших [Гундорова Р.А., Кашников В.В., 2002; Карабанова И.В., 2002; Филатова И.А. 2003; Гундорова Р.А., 2004; Быков В.П., 2004; Стоянов Ю.Н. с соавт., 2007; Bohigian G.M., 1997; Eifing C.W. et al. 2002; Sabaci G., 2002].
Многие исследователи отмечают зависимость количества гнойных осложнений от вида травмы. По данным Кваша О.И. (2003г.), при травмах, полученных в локальных военных конфликтах, удельный вес инфекционных осложнений достаточно высок — 11,8%. Интересно, что и в годы Великой Отечественной войны боевые прободные травмы глаза были осложнены инфекцией в 10,1% случаев [Войно-Ясенецкий В.Ф., 1956; Лебехов П.И, 1974]. Анализ Московского научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца в период с 1968 по 1977г. показал, что инфекционные осложнения при проникающем ранении глаза наблюдаются при бытовой травме в 26% и при производственной - в 74% случаев [Гундорова Р.А. с соавт., 1986]. По данным Карабановой И.В. и Бабушкина А.Э. за 2002 год, это соотношение изменилось, и инфекционные осложнения были отмечены в 47,8% случаев после бытовых травм, в 29,5% - после сельскохозяйственных и в 22,7% - после производственных травм. Наиболее часто инфицировались ранения роговичной зоны - 59%, роговично-склеральной зоны - 23,9%, склеральной — 17,1% случаев. При этом на момент госпитализации клиника гнойно-септических осложнений отмечена у 18,6% - 72,2%о больных, ещё у 27,3% гнойные осложнения развились на фоне проводимого лечения. Соотношение различных форм внутриглазной инфекции, по данным разных авторов, различается: гнойный иридоциклит составляет 5,4% - 58,04%, эндофтальмит - 9,82% - 56,2%, панофтальмит — 5% случаев. В 48,9% инфицированная травма осложнена наличием внутриглазного инородного тела, в 28,4% сочеталась с травматической катарактой и в 26,1% - с гемофтальмом. [Южаков A.M., 1982; Быков В.П., Малаев А.А. с соавт., 1994; Волик Е.И., Архипова Л.Т., 2000]. В то же время Быков В.П. и Мухарямова А.Е. (2004г.) подчеркивают отсутствие развития внутриглазной инфекции на фоне геморрагических осложнений при ОТГ.
Внутриглазная инфекция — это процесс, на развитие которого оказывает влияние целый ряд факторов. Определяющим моментом является сам факт травмы. Ранение, даже нанесенное в стерильных условиях, при «чистых» операциях считается условно чистым. Все остальные раны (случайные) являются бактериально загрязненными. Например, плановая операция экстракции катаракты считается «чистой» операцией, но даже при ней риск развития гнойных осложнений, по данным российских исследователей, колеблется от 0,08% до 2%, по данным зарубежных авторов - от 0,08% до 0,5% [Allen, 1978; Sloene, 1981; Suber S. Huang, 1991, Sullivan P., 2002]. He менее высокий процент развития инфекции и при антиглаукомных операциях. Однако исходы послеоперационных гнойных процессов также тяжелы, как и при инфицированных проникающих ранениях глаза. В результате внутриглазного инфекционного процесса слепота и гибель глаза возникают в 53,4 - 89,4% случаев [Винькова Г.А., 1999, 2006; Южаков А.М., Быков В.П., 2000; Быков В.П., Зуева М.В., 2004; Величко В.В., 2004; Вохмяков А.В., Околов И.Н. с соавт., 2006; Филатова И.А., Берая М.З., 2007, Samiy N., 2996, Speaker M.G., 1993, Yu E.N., 2002, Chan W.M., 2003].
Одним из источников внутриглазной раневой инфекции является микрофлора ранящего агента, её количественный, качественный состав и степень вирулентности. По материалам исследований Куглеева А.А. (1968г.), Михайлова А.И. (1975г.), Волкова В.В.с соавт. (1976г.) - вероятность обнаружения микрофлоры на извлеченных внутриглазных телах составляет от 18,7% до 47,5% случаев. А.М.Южаковым в 1983 году было проведено уникальное исследование специально подобранной группы больных (105 человек) с проникающими ранениями глаза, сопровождавшимися внедрением внутриглазного инородного тела. Клинические признаки инфекционных осложнений у пациентов на момент госпитализации отсутствовали. Антибактериальная терапия до момента взятия посевов не проводилась. На посев брали не менее 3 объектов: содержимое с краев раны, конъюнктивальной полости или её загрязнений, влагу передней камеры, стекловидное тело, отсеченные оболочки, хрусталиковые массы, инородное тело.
Анализ глазного травматизма по Пермскому краю
Состояние здоровья населения, проживающего на конкретной территории, определяется многими факторами, и травматизм оказывает непосредственное влияние на все его показатели. Между тем, до настоящего времени не проводилось комплексного эпидемиологического исследования глазного травматизма в Пермском крае, изучения структуры травм органа зрения у госпитализированных лиц и анализа травм, осложненных развитием раневой инфекции. Включение в работу эпидемиологического анализа глазного травматизма, в условиях отдельно взятого промышленного региона, являлось необходимым для подтверждения как социально-экономической, так и медицинской значимости поставленной цели исследования.
Анализ глазного травматизма по Пермскому краю
При анализе многолетней динамики интенсивных показателей травм органа зрения по Пермскому краю, включая краевой центр, за период с 1997 по 2006 гг. показатель травматизма составил 4,8 ± 0,65 случаев на 1000 населения (рис.2). Колебания среднегодового показателя травматизма составили от 3,9 в 2000г. до 5,9 на 1 000 населения в 2004 г.. При этом наблюдалась ярко выраженная тенденция к росту глазного травматизма со среднегодовым темпом прироста 9,9%. Следует отметить начавшуюся с 2004 года тенденцию к снижению уровня глазного травматизма с 5,9 до 5,3 случаев на 1000 населения в 2006 году.
В показателях глазного травматизма по Пермскому краю, исключая краевой центр, с 2002 по 2006 гг. наблюдалась аналогичная ситуация, при этом показатель глазного травматизма за исследуемый период составил 2,5 ± 0,31 на 1000 населения, из чего следует, что практически половина травм органа зрения приходится на жителей краевого центра.
Динамика глазного травматизма, Пермский край, 2002-2006 гг., в показателях на 1000 населения Установленный рост глазного травматизма послужил поводом для проведения анализа показателей госпитализации, утраты трудоспособности и инвалидности, свидетельствующих о степени тяжести травм органа зрения.
Динамика глазного травматизма без утраты трудоспособности, на 1000 населения При анализе динамики травм органа зрения без утраты трудоспособности установлено, что число их увеличивается, при этом абсолютный прирост составил 0,32 случая (рис.4), однако в 2006 году отмечено резкое падение показателя, что на фоне роста числа травм свидетельствует об их утяжелении.
С утратой трудоспособности без утраты трудоспособности Рис. 5. Доля пациентов с утратой трудоспособности, %% Процент пациентов с потерей трудоспособности в результате травмы в исследуемый период был равен 25,9 ± 7,25% от общего количества пострадавших. При этом наиболее высокий показатель был зарегистрирован в 2006 году - 32,8% (рис. 5), что согласуется с приведенными выше данными.
При анализе многолетней динамики интенсивных показателей в период с 2002 по 2006 гг. среднегодовой темп прироста показателя временной утраты трудоспособности составил 14% (рис.6).
При этом в период 2002-2005гг. отмечалась тенденция к снижению числа таких травм, а в период 2005-2006гг. определен резкий скачок травм с утратой трудоспособности, при этом их уровень вырос больше, чем в 2 раза, что также свидетельствует об утяжелении травм органа зрения в последнее время. Абсолютный прирост составил на 0,6 на 1000 населения ежегодно.
При анализе многолетней динамики госпитальных травм за период с 2002 по 2006 годы среднегодовой показатель составил 0,45 ± 0,2, с колебаниями от 0,27 в 2004г. до 0,66 на 1000 населения в 2006г. При этом также отмечено увеличение случаев госпитализаций за период 2005-2006 гг. в 2 раза. Однако темп прироста за весь изучаемый период был равен 1%, что можно расценивать как стабилизацию (рис. 7).
Анализ инфекционных осложнений при ранениях глаза
Клиническая картина гнойных осложнений в исследуемой группе различалась по степени распространенности гнойного процесса, как по площади поражения, так и в глубину. Наиболее часто были отмечены язвенные поражения роговицы — 72 (63,7%) случая. Из них травма роговицы, осложненная формированием язвенного фокуса без вовлечения глубжележащих структур глаза, была диагностирована у 3 (2,7%) пациентов, язва с гипопионом отмечена у 44 (39,8%). Язвенный дефект осложнился формированием десцеметоцеле или микроперфорацией у 10 (8,8%) человек, а выпадение радужной оболочки через перфорационное отверстие было отмечено у 4 (3,5%) пациентов. Абсцесс роговицы был диагностирован у 3 (2,7%) и развитие эндофтальмита или панофтальмита — у 8 (7%) пациентов.
Клинический пример 1 (l.a, 2.6 - при поступлении). Пациент С, 63 лет, обратился в ПККБ с жалобами на отсутствие зрения и боли в правом глазу, сукровично-гнойное отделяемое из правого глаза. Травма за 16 дней до обращения: при колке дров в правый глаз попала щепка, зрение постепенно снизилось, чувство инородного тела сохранялось около 10 дней, затем из глаза появилось сукровичное отделяемое. За медицинской помощью по месту жительства не обращался. При осмотре правого глаза: острота зрения светоощущение с неправильной светопроекцией, выраженная смешанная инъеция сосудов конъюнктивы, хемоз, в центре роговицы дефект размером 3x6 мм с инфильтрированными краями, через него выпадает радужка, покрытая фибринозно-гнойным налетом. ЭФИ 400 мкА, при В-сканировании определяется утолщение сосудистой оболочки, сетчатка плоско отслоена во всех сегментах, утолщена, диффузное неоднородное помутнение стекловидного тела. Диагноз: Посттравматическая гнойная язва роговицы с перфорацией и выпадением оболочек, эндофтальмит правого глаза (ЗТ правого глаза типа Ai, в зоне I d 4-ой степени, осложнения 2, 5, 8, 9). Учитывая бесперспективность прогноза зрительных функций, клинику эндофтальмита, с согласия пациента ему произведена эвисцерация правого глаза с последующим протезированием конъюнктивальной полости.
При этом наиболее тяжелые гнойные осложнения проявлялись при позднем обращении за медицинской помощью - 251,4 ± 177,6 часов после травмы. Менее тяжелые проявления инфекционного процесса были отмечены у 41 (36,3%) пациента и проявлялись в виде инфильтрации роговицы с перифокальным отеком. Инородное тело было удалено при поступлении у 14 (12,4%) человек в исследуемой группе, наличие инородного тела в анамнезе, которое было удалено врачом по месту жительства или самостоятельно, отмечено ещё у 12 пациентов (10,6%). Тяжелые гнойные осложнения были связаны с инородными телами у 18 пациентов.
В группе сравнения были отмечены следующие повреждения глазного яблока: непрободные ранения были диагностированы у 37 (51,4%) пациентов, из которых ранение роговицы - у 33 (45,8%) и склеры - у 4 (5,6%) пациентов, при этом в 15 (20,8%) случаях с наличием инородных тел в стенке глаза. В 6 (8,4%) случаях травма носила контузионно-непроникающий характер (ЗТГ тип D) и сопровождалась кровоизлиянием в переднюю камеру глаза. Травматический кератит, проявляющийся стромальным отеком роговицы с травматической эрозией эпителия без гнойной инфильтрации, был диагностирован у 35 (48,6%) больных, из них с наличием инородного тела - в 18 (25%) случаях. Первичная хирургическая обработка ранения была произведена у 16 (22,2%) пациентов из группы сравнения. Консервативное лечение пациентов в обеих группах было комплексным.
На фоне проводимого лечения отмечено развитие гнойной инфекции у 3 пациентов из группы сравнения, при этом в 1 случае потребовалось хирургическое лечение - кольцевой дренаж передней камеры глаза. В исследуемой группе хирургическое вмешательство было проведено 43 (38,05%) больным на 1-8 сутки. Кератонекрэктомия была произведена 6 больным в первые 2 суток после поступления, аутоконъюнктивальная кератопластика - 2 больным (4 и 8 сутки). Кольцевой дренаж передней камеры или парацентез с удалением гипопиона и введением антибиотиков -7 больным (1-4 сутки). Сквозная кератопластика по поводу язвы роговицы — 12 больным в сроки от 1 до 5 суток, 2 из них с одномоментной экстракцией катаракты, послойная кератопластика — 3 больным (в сроки от 3 до 8 суток). Энуклеация (или эвисцерация) в первые 3 суток по поводу язвы роговицы с выпадением оболочек или панофтальмита произведена 13 больным.
![Экспериментально-клиническое обоснование применения коолагеназы КК при травмах глаз и патологии слезоотводящих путей [Электронный ресурс]](/i/i/4247/203404.png "Экспериментально-клиническое обоснование применения коолагеназы КК при травмах глаз и патологии слезоотводящих путей [Электронный ресурс] Мунирова Лариса Нарбутовна")
