Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. современные методы лечения исходов тромбозов вен сетчатки
1.1. Общая характеристика исходов тромбозов вен сетчатки .13
1.2. Современные методы лечения исходов тромбозов вен сетчатки .17
1.2.1. Интравитрельное введение препаратов в лечении исходов тромбозов вен сетчатки 18
1.2.2. Лазерные методы лечения исходов тромбозов вен сетчатки 22
1.2.3. Хирургические методы лечения исходов тромбозов вен сетчатки 27
ГЛАВА 2. Материал и методы исследований
2.1. Общая характеристика больных 37
2.2. Клинико-функциональные методы исследования .40
2.3. Предоперационная подготовка пациентов .43
2.4. Инструментарий, материалы и техническое обеспечение операции .45
ГЛАВА 3. Оптимизация этапов технологии комбинированного хирургического лечения исходов тромбозов вен сетчатки
3.1. Разработка системы профилактики геморрагических
осложнений 48
3.1.1. Особенности предоперационной подготовки пациентов 48
3.1.2. Особенности анестезиологического пособия .49
3.1.3. Особенности некоторых этапов хирургического вмешательства .55
3.1.4. Система профилактики геморрагических осложнений .57
3.2. Техника хирургического лечения исходов тромбозов вен сетчатки 58
ГЛАВА 4. Результаты дооперационного обследования и хирургического лечения исходов тромбозов вен сетчатки
4.1. Результаты дооперационного обследования пациентов .67
4.2. Объем оперативного вмешательства .79
4.3. Течение раннего послеоперационного периода .80
4.4. Течение позднего послеоперационного периода .83
4.5. Оценка функционирования хориоретинальных венозных анастомозов .87
4.6. Анатомо-функциональные результаты хирургического лечения исходов тромбозов вен сетчатки .93
4.7. Обсуждение полученных результатов .100
Заключение .105
Выводы .113
Практические рекомендации .114
Список литературы .
- Современные методы лечения исходов тромбозов вен сетчатки
- Предоперационная подготовка пациентов
- Особенности анестезиологического пособия
- Течение позднего послеоперационного периода
Введение к работе
Актуальность проблемы
Тромбозы вен сетчатки (ТВС) занимают второе место в структуре сосудистой патологии органа зрения после диабетической ретинопатии по частоте возникновения, степени тяжести и функциональному прогнозу (Танковский В.Э., 2000).
Окклюзии ретинальных вен существенно различаются по степени тяжести, и офтальмоскопическая картина может варьировать от нескольких геморрагий с незначительными сосудистыми изменениями до обширных сливных интраретинальных кровоизлияний с отеком диска зрительного нерва (ДЗН). Диапазон этих изменений соответствует разнообразной клинической симптоматике, возникающей в начале заболевания, и возможным его исходам. Особенностью окклюзий ретинальных вен является длительность заболевания, зависящая от эволюции тромбоза, а также его локализации и степени закупорки сосуда (Spalton D.J., 2005).
Несмотря на проведение современного консервативного и лазерного лечения, у значительной части пациентов с ТВС (67,4%) в отдаленном периоде развиваются тяжелые осложнения, являющиеся причиной неустранимого и выраженного снижения зрительных функций. К тому же реальность такова, что подавляющая часть пациентов поступает на лечение в поздние сроки и из-за этого даже проведение адекватной лазерокоагуляции сетчатки уже далеко не всегда эффективно (Худяков А.Ю. с соавт., 2012).
Стойкая утрата зрительных функций при ТВС может быть связана со следующими исходами заболевания: хронический макулярный отек (МО), вторичная эпиретинальная мембрана (ЭРМ), ишемическая макулопатия, оптиконейропатия, некомпенсированная вторичная неоваскулярная глаукома, рецидивирующие преретинальные и интравитреальные кровоизлияния, тракционная отслойка сетчатки.
Учитывая недостаточную эффективность консервативной и лазерной терапии, особенно в поздние сроки заболевания, предпринимаются активные попытки хирургического лечения исходов ТВС.
Микроинвазивная витрэктомия (МИВ) с удалением задних кортикальных слоев (ЗКС) стекловидного тела (СТ) обеспечивает восстановление прозрачности оптических сред с эвакуацией токсических продуктов метаболизма, ангиогенных факторов и дериватов крови, снятие тракций, способствующих хронизации МО, удаление фундамента для неоваскуляризации и является патогенетически обоснованной методикой лечения исходов ТВС, однако, требует комбинации для повышения ее эффективности (Avunduk A.M. et al., 1997; Cahill M.T. et al.; 2003; Hikichi Т. 1995 et al.; Kado M. et al. 1988; Kurimoto M. et al., 1999; Leizaola-Fernandez C. et al. 2005; Sekiryu T. et al. 2000).
Сочетание МИВ с радиальной оптической нейротомией (РОН) и шитотомией технически усложняет операцию, сопряжено с высоким процентом тяжелых осложнений, их эффективность не доказана результатами большого, контролируемого, рандомизированного исследования, а улучшение остроты зрения (ОЗ) может быть связано непосредственно с проведением эндовитреального вмешательства (. et al., 2004; Han D.P. et al., 2006; Kazuyuki K. et al., 2007; Seitz R. 1964). Кроме того, гистопатологическое исследование не дало объяснений относительно того, как РОН может влиять на ретинальный кровоток и, его улучшения не удалось выявить на основании клинических данных (Hayreh S.S. 2004; Vogel A. et al., 2006).
Индуцирование хориоретинальных венозных анастомозов (ХРВА) с помощью аргонового лазера направлено на восстановление адекватного кровотока и является патогенетически обоснованным (., . 1992). Основными недостатками применения этого метода лечения в клинической практике являются необходимость повышения внутриглазного давления (ВГД) до появления видимой пульсации сосудов, геморрагические осложнения, развитие фиброваскулярной пролиферации с тракцией сетчатки в месте лазерного воздействия и малый процент формирования функционирующих анастомозов (Browning D.J., Antoszyk A.N. 1998; Fekrat S. et al., 1998; McAllister I.L. et al., 1995, 1998).
Хирургическое индуцирование ХРВА после предварительной субтотальной витрэктомии позволяет увеличить процент формирования функционирующих анастомозов и избежать развития фиброваскулярной пролиферации с тракцией сетчатки, однако, сопряжено с развитием отслойки сетчатки непосредственно из-за ее хирургического повреждения микровитреоретинальным лезвием и выраженного витреального геморража у всех пациентов в раннем послеоперационном периоде, нередко требующего повторного вмешательства (Peyman G.A. et al., 1999).
Так как ни одна методика не лишена недостатков, требуется оптимизация хирургического лечения исходов ТВС.
Целью настоящей работы является повышение эффективности хирургического лечения исходов тромбозов вен сетчатки.
В соответствии с целью были поставлены и решались следующие задачи:
-
Оптимизировать способ хирургического лечения исходов тромбозов вен сетчатки, включающий индуцирование хориоретинальных венозных анастомозов.
-
Разработать систему профилактики геморрагических осложнений, связанных с интраоперационным индуцированием эндолазером хориоретинальных венозных анастомозов.
-
Определить оптимальные параметры излучения эндолазера с длиной волны 532 нм при индуцировании хориоретинальных венозных анастомозов в ходе проведения микроинвазивной витрэктомии.
-
Провести клинико-функциональную сравнительную оценку комбинированного метода хирургического лечения исходов тромбозов вен сетчатки.
-
Определить оптимальный срок проведения хирургического лечения исходов тромбозов вен сетчатки.
Научная новизна результатов исследования.
-
Впервые доказано, что комбинированный метод хирургического лечения исходов тромбозов вен сетчатки, включающий проведение микроинвазивной витрэктомии с удалением задних кортикальных слоев стекловидного тела и эпиретинальных мембран и эндолазерной коагуляции сетчатки в зоне поражения, позволяет создать дополнительный путь оттока крови из ретинальных вен в хориоидальное русло путем индуцирования хориоретинальных венозных анастомозов в 79% случаев.
-
Впервые определены оптимальные параметры излучения эндолазера с длиной волны 532 нм для индуцирования хориоретинальных венозных анастомозов: мощность 550 мВт, расстояние наконечника эндолазера до ретинальной вены около 1 мм, длительность импульса не превышает 1 секунду, диаметр пятна соответствуюет 50 мкм.
-
Впервые доказано, что комбинированный метод хирургического лечения исходов тромбозов вен сетчатки позволяет избежать рецидива макулярного отека, развития рубеоза радужки и увеличения ишемических зон в послеоперацинном периоде и сохранить зрительные функции у всех пациентов, а достигнуть остроты зрения 0,1 и более – у 55%.
Практическая значимость результатов работы.
-
В сравнении с микроинвазивной витрэктомией, комбинированный метод хирургического лечения исходов тромбозов вен сетчатки позволяет на 10,5% у большего количества пациентов достигнуть остроты зрения 0,1 и более, а средней остроты зрения выше на 0,1.
-
Разработанная система профилактики геморрагических осложнений позволяет избежать послеоперационного гемофтальма в 87,5% случаев и повторного хирургического вмешательства по этому поводу у всех пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту.
Комбинированный метод хирургического лечения исходов тромбозов вен сетчатки, включающий проведение микроинвазивной витрэктомии с удалением задних кортикальных слоев стекловидного тела и эпиретинальных мембран, эндолазерной коагуляции сетчатки в зоне поражения является патогенетически обоснованным и создает дополнительный путь оттока крови из ретинальных вен в хориоидальное русло путем индуцирования венозных хориоретинальных анастомозов в 79% случаев. При этом его проведение наиболее оптимально в сроки до 6-ти месяцев от момента окклюзии, когда удается избежать рецидива макулярного отека, развития рубеоза радужки и увеличения ишемических зон в послеоперацинном периоде, достигнуть остроты зрения 0,1 и более (в среднем 0,4 ± 0,04) и предотвратить развитие осложнений заболевания у всех пациентов.
Внедрение в клиническую практику.
Комбинированный метод хирургического лечения исходов тромбозов вен сетчатки внедрен в клиническую практику отделения витреоретинальной хирургии ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ» и Центра микрохирургии глаза НУЗ «Дорожная Клиническая Больница им. Н.А. Семашко» ОАО РЖД.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IX съезде офтальмологов России (Москва, 2010), The 10th EURETINA Congress (Париж, 2010), IX научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (Москва, 2011), XXXIII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2012).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из которых 5 – в центральной печати.
Объем и структура диссертации.
Диссертационная работа изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 52 рисунками и 8 таблицами. Список литературы включает 26 отечественных и 149 зарубежных источника.
Современные методы лечения исходов тромбозов вен сетчатки
Собственно рецепторная часть зрительного анализатора – сетчатая оболочка (СО) – выделяется среди тканей человеческого организма исключительно высокой интенсивностью поглощения кислорода и ее функционирование во многом зависит от состояния кровообращения [3, 19].
Клиническая картина окклюзии центральной вены сетчатки (ЦВС) впервые описана R. Liebreich в 1854 году под названием «апоплексия сетчатки» [104]. Через 23 года Т. Leber опубликовал подобное описание глазного дна с использованием термина «геморрагический ретинит» [101]. В настоящее время практически общепринятым является диагноз тромбоз центральной вены сетчатки (ТЦВС), который подчеркивает наличие препятствия оттоку крови из СО.
Тромбозы вен сетчатки (ТВС) существенно различаются по степени тяжести, и офтальмоскопическая картина может варьировать от нескольких геморрагий с незначительными сосудистыми изменениями до обширных сливных интраретинальных кровоизлияний с отеком диска зрительного нерва (ДЗН). Диапазон этих изменений соответствует разнообразной клинической симптоматике, возникающей в начале заболевания, и возможным его исходам. Особенностью окклюзий ретинальных вен является длительность заболевания, зависящая от эволюции тромбоза, а также его локализации и степени закупорки сосуда [155].
В связи с тем, что центральные артерия и вена сетчатки позади решетчатой пластинки склеры, а их ветви в области артерио-венозного перекреста имеют общую адвентициальную оболочку, утолщение и гипертрофия артерии, очевидно, могут приводить к сдавлению и уменьшению диаметра вены [53, 86, 94, 157, 167, 168, 175]. Это в свою очередь ведет к потере эндотелиоцитов, тромбообразованию и возникновению окклюзии, которая вызывает повышение давления в венах и капиллярах с замедлением в них кровотока, и как следствие – гипоксию СО, повреждение эндотелия капилляров и выход компонентов крови за пределы сосудистой стенки. Тканевое давление повышается и способствует дальнейшему замедлению гемоциркуляции и гипоксии, замыкая, таким образом, патологический порочный круг [7, 46, 63, 69, 75, 168].
Адекватный кровоток может восстановиться или при реканализации просвета тромбированных вен, или при развитии коллатеральных сосудов и ретинальных, ретино-хориоидальных и оптико-цилиарных шунтов, имеющих нормальный эндотелий с функционирующими плотными контактами [7, 19]. Если кровоток в пораженной вене не восстанавливается или восстанавливается частично, а коллатеральные сосуды и шунты не могут обеспечить достаточную гемоциркуляцию, то в пораженной области СО образуются ишемические зоны, являющиеся стимулятором неоваскуляризации [7].
S.S. Hayreh разделил ТЦВС по данным флюоресцентной ангиографии (ФАГ) на два типа: неишемический тип (НИТ), который он назвал «ретинопатия венозного стаза», и ишемический тип (ИТ), который он назвал «геморрагическая ретинопатия» [78, 81]. L.E. Magargal с коллегами первый разделил ТЦВС и тромбозы ветви ЦВС (ТВЦВС) на три категории: перфузируемая, которую он назвал «гиперпроницаемая», ишемическая или неперфузируемая и «неопределенная» – выраженные кровоизлияния препятствуют осмотру капилляров на ФАГ [108, 110]. У 83% пациентов с «неопределенным» ТЦВС после резорбции крови выявляют ИТ, и есть предложение такие окклюзии сразу относить к неперфузируемой категории [46].
Примерно в 65-75% случаев ТЦВС манифестируют по НИТ [89]. В 50% случаев через 3-4 месяца от момента окклюзии происходит восстановление адекватного кровотока, регрессия отека СО, резорбция геморрагий, нормализация калибра вен, исчезновение капиллярной дилатации и повышение остроты зрения (ОЗ) более 0,3 у 80% пациентов [174]. В ряде случаев происходит хронизация макулярного отека (МО) (нерезорбирующийся или персистирующий), прогрессивная гибель фоторецепторов с последующей атрофией пигментного эпителия сетчатки, дегенерация нейроглиальных клеток Мюллера и нейронов с образованием вторичной эпиретинальной мембраны (ЭРМ) и необратимое снижением ОЗ менее 0,1 у 50% пациентов [63, 140, 145].
В 15% случаев в период до 4-х месяцев и в 34% – до 3-х лет от момента окклюзии происходит появление новых интраретинальных геморрагий, ватообразных очагов и переход окклюзии в ИТ из-за недостаточной гемоциркуляции [81, 91, 120, 140, 174].
22-36% ТЦВС протекают по ИТ и отличаются более значительным снижением ОЗ (ниже 0,1), ватообразными очагами, обширными зонами капиллярной неперфузии площадью более десяти диаметров ДЗН по данным ФАГ, глубокими протяженными кровоизлияниями во всех четырех квадрантах и выраженным отеком ДЗН [46, 78,80, 140].
Предоперационная подготовка пациентов
Наиболее часто встречались пациенты со сроками давности ТВС 4-6 месяцев (49%). В зависимости от проводимого лечения пациенты были разделены на две группы. Первую (опытную) группу составили 24 пациента, которым выполнялась микроивазивная витрэктомия (МИВ) с удалением задних кортикальных слоев (ЗКС) стекловидного тела (СТ) и эпиретинальных мембран (ЭРМ), эндолазерокоагуляция сетчатки (ЭЛКЛ) с индуцированием эндолазером хориоретинальных венозных анастомозов (ХРВА) и тампонадой витреальной полости 20% воздушно-газовой смесью гексафторида серы (SF6).
Во вторую (контрольную) группу вошли 27 пациентов, которым проводилась МИВ с удалением ЗКС СТ и ЭРМ, ЭЛКС без индуцирования ХРВА и тампонады витреальной полости.
Такое разделение пациентов с исходами ТВС на группы выполнено для того, чтобы проанализировать клинико-функциональные результаты, послеоперационные осложнения и определить рациональную тактику хирургического лечения данной патологии.
Возраст пациентов с осложненной формой ПДР варьировал от 58-ми до 65-ти лет и в среднем составил – 61,8 ± 0,3. Из числа всех прооперированных пациентов был 21 мужчина (37,5%) и 35 женщин (62,5%). Средний возраст мужчин составил 60,2 ± 0,3 лет, женщин – 62,7 ± 0,4 лет.
До хирургического лечения 16 пациентов (28,5%) получали консервативное лечение по поводу ПДР по месту жительства, 11 пациентов (19,5%) лазерное лечение (8 пациентов – панретинальную лазерную коагуляцию сетчатки и 3 – лазерную коагуляцию сетчатки по типу «решетки») и 4 пациента (7%) однократное интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза.
Никакого лечения до операции не получали 34 пациента (61%).
Хирургическое лечение всех пациентов с осложненной формой ПДР включало проведение МИВ, шварт- и мембранэктомии, ЭЛКС. В зависимости от условий операции эти пациенты были разделены на четыре группы.
Две опытные группы: в одну вошли 15 пациентов, у которых эндовитреальное вмешательство выполнялось в условиях управляемой артериальной гипотонии, в другую – 14 пациентов, у которых оно заканчивалось тампонадой витреальной полости 20% воздушно-газовой смесью гексафторида серы (SF6). В двух контрольных группах по 15 и 12 пациентов соответственно операции проходили в обычных условиях по стандартной общепринятой методике.
Такое разделение пациентов с осложненной формой ПДР на группы выполнено для того, чтобы разработать систему профилактики геморрагических осложнений.
Хирургическое лечение пациентов с исходами ТВС и осложненными формами ПДР требует разностороннего обследования на предмет наличия соматической патологии.
Предоперационное обследование пациентов включало проведение клинического и биохимического анализа крови, определение уровня глюкозы крови, определение показателей свертываемости крови, анализ крови на ВИЧ-инфекцию, на реакцию Вассермана, определение в крови антигенов к гепатитам B и C, клинический анализ мочи и определение уровня глюкозы в моче. Для определения общего состояния здоровья пациента проводили электрокардиографию и рентгенографию органов грудной клетки, обязательными были консультации отоларинголога, стоматолога, терапевта и эндокринолога, а при необходимости – кардиолога и невролога.
Всем пациентам перед оперативным вмешательством было проведено комплексное офтальмологическое обследование, которое включало проведение визометрии, рефрактометрии и кератометрии, тонометрии, периметрии, биомикроскопии, офтальмоскопии, ультразвукового В-сканирования. Кроме этого были использованы дополнительные электрофизиологические методы исследования (определение порогов электрической чувствительности сетчатки и электрической лабильности зрительного нерва), оптическая когерентная томография макулярной области, флюоресцентная ангиография, фоторегистрирование состояния глазного дна.
Исследования проводились у пациентов в динамике – до оперативного вмешательства, непосредственно после операции во время пребывания в стационаре, через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции. Срок наблюдения за больными после операции составил от 6-ти до 15-ти месяцев.
Остроту зрения исследовали без коррекции, а также с максимальной коррекцией при помощи пробных сферических и цилиндрических линз на фороптере фирмы «ТОРСОN» (Япония). При необходимости, например при широком зрачке, максимальную коррекцию сочетали с применением диафрагмы диаметром 3,0 мм для определения максимально возможной остроты зрения вдаль. Светопроекцию определяли электрическим прямым офтальмоскопом.
Особенности анестезиологического пособия
В первой (опытной) группе выполнялась микроивазивная витрэктомия (МИВ) с удалением задних кортикальных слоев (ЗКС) стекловидного тела (СТ) и ЭРМ, эндолазерокоагуляция сетчатки (ЭЛКС) с индуцированием эндолазером хориоретинальных венозных анастомозов (ХРВА) и тампонадой витреальной полости 20% воздушно-газовой смесью гексафторида серы (SF6).
Во второй (контрольной) группе проводилась МИВ с удалением ЗКС СТ и ЭРМ, ЭЛК без индуцирования ХРВА и тампонады витреальной полости.
Все операции в опытной группе проводились в условиях управляемой артериальной гипотонии (УАГ). Показатели гемодинамики у всех пациентов указывают на снижения САД на 23-25% и достижение необходимых параметров для ее осуществления.
В обеих группах МИВ с удалением ЗКС СТ выполнена без каких либо особенностей. Индукция ЗОСТ аспирационно-тракционным методом с помощью наконечника витреотома осуществлена на всех глазах. В ходе операции у 40 пациентов (78,4%) с гемофтальмом до операции ТЦВС выявлен у 18-ти пациентов (45%), а ТВЦВС – у 22-х (55%).
У 2-х пациентов (7%) контрольной и 1 пациента (4%) опытной группы не удалось удалить ЭРМ из-за выраженности отека макулярной области и степени адгезии мембраны к поверхности сетчатой оболочки (СО).
Паравазальная ЭЛКС в зоне поражения выполнялась в обеих группах в объеме от 350 до 650 лазерокоагулятов в зависимости от локализации тромбоза.
При индуцировании ХРВА в опытной группе в 79% случаев энергии в 550 мВт оказалось достаточным для развития хориоидального кровотечения. Все операции в обеих группах выполнены без интраоперационных осложнений. Течение раннего послеоперационного периода
В раннем послеоперационном периоде у пациентов опытной группы все гемодинамические параметры возвращались к норме в течение 15 минут после прекращения введения гипотензивного агента и не превышали привычные показатели в последующие 6 часов. Осложнений при проведении методики УАГ не отмечалось.
В стационаре больных осматривали ежедневно со следующего дня после операции до выписки, которая у всех пациентов производилась на 2-5-й день.
Неосложненное течение раннего послеоперационного периода (отсутствие воспалительных, геморрагических и гипертензионных осложнений) выявлено у 44-х (86%) пациентов: у 20-ти (83%) в опытной группе и 24-х (89%) в контрольной. Таким пациентам назначалось следующее лечение: 4-х кратные инстилляции раствора тобрадекса в течение 4-х недель по убывающей схеме.
Из ранних послеоперационных осложнений отмечены следующие: транзиторное повышение ВГД, асептическая экссудативная реакция (АЭР) в витреальную полость, гифема.
У 3-х пациентов (11%) контрольной группы отмечалась АЭР в витреальную полость, которая развивалась в течение 24-х часов после операции и проявлялась наличием белых фибриновых нитей, свободно флоатирующих в полости СТ (рис. 4.18). Данное осложнение представляет собой острое, неинфекционное воспаление структур заднего сегмента глазного яблока, являющееся ответом на хирургическую и лазерную травму. Таким пациентам в схему лечения добавлялись 3 местные инъекции кортикостероидов (0,5 мл 0,4% раствора дексаметазона субконъюнктивально) 1 раз в сутки. У всех больных АЭР в витреальную полость разрешилась в течение 5-ти суток без отрицательного влияния на функциональный и анатомический исход оперативного вмешательства.
У 2-х пациентов (8%) опытной группы отмечалась транзиторная гипертензия, по всей видимости, связанная с воздушно-газовой тампонадой витреальной полости (рис. 4.19). Для лечения этого состояния применялись консервативные мероприятия, включающие 2-х кратные инстилляции -адреноблокаторов, ингибиторов карбоангидразы и назначение диакарба внутрь. К моменту выписки из стационара ВГД компенсировалось у всех пациентов. Инстилляции -адреноблокаторов 2 раза в сутки входили в схему послеоперационного лечения до 1 месяца после операции.
Биомикроскопическая картина левого глаза пациентки Т. 51 года: воздушно-газовая тампонада витреальной полости на первые сутки после операции.
У 2-х пациентов (8%) опытной группы отмечалась гифема высотой не более 1,5 мм, связанная, с выталкивающим воздействие газового пузыря на геморрагическую взвесь в витреальной полости, оставшуюся после пункции эндолазером венозной стенки и подлежащей мембраны Бруха (рис. 4.20). Для рассасывания гифемы использовали субконъюнктивальные инъекции гистохрома, 4-х кратные инстилляции эмоксипина, внутрь – аскорутин и дицинон. Кровь в передней камере резорбировалась к 3-м суткам на фоне проводимой рассасывающей терапии.
В отдаленном периоде (более 1 месяца после операции) были отмечены следующие осложнения: послеоперационный гемофтальм, рубеоз радужки, эпиретинальная мембрана, ламеллярный макулярный разрыв, макулярный отек, прогрессирование помутнений в хрусталике, требующее хирургического вмешательства (таблица 4.3).
Течение позднего послеоперационного периода
Для оптимизации хирургического лечения исходов тромбозов вен сетчатки выполнено клиническое исследование, основанное на анализе результатов обследования и хирургического лечения 51 пациента (51 глаз) с данной патологией. Для разработки системы профилактики геморрагических осложнений выполнено клиническое исследование, основанное на анализе результатов обследования и хирургического лечения 56 пациентов (56 глаз) с осложненной формой пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР).
30 пациентов с осложненной формой ПДР были разделены на две равные группы: опытная группа (n=15), в которой хирургическое вмешательство проводились в условиях управляемой артериальной гипотонии (УАГ), и контрольная группа (n=15), в которой операции проводились в традиционных условиях. Для создания УАГ использовали инфузионный раствор (10 мл 0,1% раствора перлинганита (действующее вещество – нитроглицерин) на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида), который вводили внутривенно капельно с начальной скоростью 5 мкг/мин. При недостаточности эффекта каждые 3-5 минут скорость увеличивали на 20 мкг/мин, но не более 400 мкг/мин. Для оценки состояния операционного поля нами предложена шкала показателей кровоточивости (ШПК). Хирургическое лечение пациентов в обеих группах выполнялось по единой методике и включало проведение микроинвазивной витрэктомии (МИВ), шварт- и мембранэктомии, эндолазерокоагуляции сетчатки (ЭЛКС).
Длительность хирургического вмешательства в опытной группе составила в среднем 46 ± 1,7 минут, что на 29% меньше, чем в контрольной группе – 65 ± 2 минут. Средний показатель кровоточивости в опытной группе составил 2,8 ± 0,2 балла, что на 32% меньше, чем в контрольной группе – 4,13 ± 0,2 балла. Суммарный показатель кровоточивости в опытной группе составил 45 баллов, что на 24% меньше, по сравнению с контрольной группой – 59 баллов.
Показатели гемодинамики в опытной группе указывают на снижение среднего артериального давления на 23% и достижение необходимых параметров для осуществления методики УАГ. В раннем послеоперационном периоде все параметры возвращались к норме в течение 15 минут после прекращения введения гипотензивного агента и не превышали привычные показатели в последующие 6 часов. Осложнений при проведении данной методики не отмечалось.
Сделано заключение о целесообразности включения метода в систему профилактики геморрагических осложнений.
26 пациентов с осложненной формой ПДР были разделены на две группы: опытная группа (n=14), в которой операция завершалась тампонадой витреальной полости 20% воздушно-газовой смесью гексафторида серы (SF6), и контрольная группа (n=12), в которой операция завершалась без замены водно-солевого раствора. Хирургическое лечение пациентов в обеих группах выполнялось по единой методике и включало проведение МИВ, шварт- и мембранэктомии, ЭЛКС. В опытной группе аспирация водно-солевого раствора осуществлялась до его полной эвакуации из витреальной полости, «осушения» поверхности СО и достижения тотального интраоперационного пневмофтальма, а затем тампонировалась 20% воздушно-газовой смесью гексафторида серы (SF6).
Через 1 месяц после операции у всех пациентов опытной группы был достигнут положительный анатомо-функциональный результат: прозрачная витреальная полость, полное прилегание СО, улучшение зрительных функций.
Сделано заключение о целесообразности включения метода в систему профилактики геморрагических осложнений.
Таким образом, комбинированный патогенетически обоснованный хирургический метод лечения исходов ТВС должен включать проведение МИВ (восстановление прозрачности оптических сред, удаление токсических продуктов метаболизма и ангиогенных факторов) с удалением задних кортикальных слоев (ЗКС) стекловидного тела (СТ) (снятие тракций, способствующих хронизации макулярного отека, удаление фундамента для неоваскуляризации), эпиретинальных мембран (ЭРМ) (снятие тракций, способствующих хронизации макулярного отека), ЭЛКС в зоне поражения (профилактика неоваскулярных осложнений) с индуцированием эндолазером хориоретинальных венозных анастомозов (ХРВА) (профилактика формирования ишемических зон и ретромбоза) и следующую систему комплексной профилактики геморрагических осложнений.
