Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Современные аспекты этиологии, патогенеза и клиники окклюзии ретинальных вен 11
1.2. Методы диагностики окклюзии ретинальных вен 23
1.3. Ультразвуковые методы в диагностике сосудистых заболеваний глаза 26
1.4.Ультразвуковые методы в оценке эффективности медикаментозной терапии сосудистых заболеваний глаза 38
Глава 2. Материал и методы исследования 42
2.1 .Характеристика клинического материала 42
2.2. Фоторегистрация изображений глазного дна и флюоресцентная ангиография 43
2.3. Методы оценки состояния кровотока в сосудах глазного яблока...45
2.4. Методы исследования состояния кровотока в брахиоцефальных артериях 47
2.5. Оценка эффективности медикаментозной коррекции нарушений гемодинамики 50
2.6.Статистическая обработка результатов исследования 51
Глава 3. Результаты клинических исследований окклюзионных поражений ретинальных вен... 54
Глава 4. Ультразвуковые методы исследования в. диагностике гемодинамических нарушений у пациентов с окклюзионными поражениями ретинальных вен 68
4.1. Результаты ультразвукового исследования состояния кровотока в сосудах глаза 68
4.2. Результаты ультразвукового исследования состояния сонных артерий 84
ГЛАВА 5. Ультразвуковые методы в оценке эффективности медикаментозной коррекцрш гемодинамики при окклюзии ретинальных вен 101
Заключение 108
Выводы 120
Практические рекомендации 122
Список литературы 123
- Современные аспекты этиологии, патогенеза и клиники окклюзии ретинальных вен
- Ультразвуковые методы в диагностике сосудистых заболеваний глаза
- Фоторегистрация изображений глазного дна и флюоресцентная ангиография
- Результаты ультразвукового исследования состояния кровотока в сосудах глаза
Введение к работе
Актуальность исследований
Окклюзия вен сетчатки - одно из наиболее распространенных заболеваний, которое составляет около 60% всей острой сосудистой патологии глаза и в 15% случаев является причиной инвалидности по зрению [4,33,56,57,64,88].
В настоящее время различают неишемический и ишемическии тип
клинического течения окклюзии вен сетчатки. Известно, что неишемический
тип имеет относительно благоприятный прогноз. Ремиссия с полным
разрешением ретинопатии отмечается в 43% случаев. Однако
прогрессирование заболевания с длительным сохранением ретинальных
геморрагии, микроаневризм и макулярного отека наблюдается у 22%
пациентов. В остальных случаях наступает частичная ремиссия заболевания с
остаточным макулярным отеком. Приблизительно 2/3 случаев
окклюзионных поражений вен сетчатки являются неишемическими и 1/3 -ишемическими [135,190,232].
Ишемическии тип поражения приводит к тяжелым нарушениям зрения.
Неишемический тип имеет непредсказуемое течение с возможным
переходом в ишемическии тип, даже спустя несколько месяцев после начала
заболевания [136,137,190,216]. Дифференциальная диагностика
ишемического типа окклюзии ретинальных вен имеет огромное значение, поскольку в 65% случаев возможны серьезные неоваскулярные осложнения.
Основная роль в диагностике ишемического и неишемического типа течения принадлежит флюоресцентной ангиографии, согласно которой главным признаком окклюзии ретинальных вен ишемического типа являются обширные гипо- и нефлюоресцеирующие участки сетчатки (развитие неперфузируемых, ишемических зон сетчатки). Ишемическии тип окклюзии ЦВС диагностируют в случае обнаружение участков отсутствия капиллярной перфузии размером 10 P.D. и более, у пациентов с окклюзией ветви ЦВС - 4 P.D. [56,57,120,216].
В последние годы ведутся поиск и разработка диагностических и прогностических критериев этого заболевания с помощью новых, неинвазивных методов исследования состояния кровотока в сосудах глаза.
Для исследования гемодинамики глаза при окклюзии ретинальных вен ряд зарубежных исследователей используют цветовое допплеровское картирование (ЦДК) [174,190,216,220,225]. Данный метод позволяет диагностировать снижение венозной скорости кровотока и увеличение вазорезистентности в начале заболевания независимо от типа течения. T.Williamson, G. Baxter [225] сообщают о незначительных изменениях индекса резистентности, (RI) кровотока в центральной артерии сетчатки (ЦАС). Противоположные данные опубликованы H.J. Kaiser и соавт. [145], которые выявили увеличение показателя RI. По мнению Т. Williamson и соавт. [226], S. Arsene и соавт. [73] максимальная систолическая и конечная диастолическая скорость кровотока в ЦАС и одноименной вене в большей степени снижена у пациентов с ишемическим типом окклюзии ретинальных вен. Авторы предлагают определять риск неоваскуляризации радужки по скорости кровотока, измеряемой в течение 3 мес. после начала заболевания. Отдельные исследования свидетельствуют о том, что изменения кровотока в ЦАС при данной патологии пропорциональны степени окклюзии вены [216, 225]. Ряд авторов сообщают о низкой диагностической точности метода ЦДК [124,213]. Прогностическая ценность допплеровских методов исследования до конца не ясна.
Доказано, что в развитии окклюзионных поражений сосудов сетчатки огромное значение имеют такие факторы как атеросклероз, гипертоническая болезнь [11,15,17,55,141,229], сахарный диабет, нарушение реологических свойств крови [39,40]. При артериальных окклюзиях сетчатки большинство авторов указывают на несомненную роль патологии брахиоцефальных артерий [4,21,49,50,61,179,231]. При окклюзии вен сетчатки вопрос о роли атеросклеротических изменений магистральных сосудов головы и шеи остается дискутабельным.
Таким образом, противоречивость данных зарубежной литературы о состоянии кровотока в сосудах глаза при окклюзии ретинальных вен и прогностической ценности метода ЦДК обуславливают необходимость дальнейшего поиска и разработки ультразвуковых критериев диагностики и прогноза окклюзионных поражений вен сетчатки. Кроме того, остаются недостаточно изученными вопросы взаимосвязи клинических проявлений окклюзии вен сетчатки и степени выраженности патологических изменений артерий каротидного бассейна. Не проводилось комплексное исследование регионарной (артериальной и венозной) гемодинамики и состояния магистральной гемоциркуляции.
Целью настоящего исследования являлось изучение состояния кровотока в сосудах глаза, сонных артериях у пациентов с окклюзией ретинальных вен и разработка диагностических и прогностических критериев ишемического и неишемического типов клинического течения окклюзии вен сетчатки.
Задачи исследования
Изучить состояние кровотока в глазной артерии, центральной артерии сетчатки, задних коротких цилиарных артериях, а также в центральной вене сетчатки с помощью цветового допплеровского картирования у пациентов с окклюзиями вен сетчатки
Исследовать особенности нарушений гемодинамики глаза при окклюзиях ретинальных вен с помощью цветового допплеровского картирования и флюоресцентной ангиографии, а также динамику допплерографических показателей в сосудах глаза при различных клинических типах течения окклюзии вен сетчатки
Исследовать состояние кровотока в сосудах каротидного бассейна у пациентов с ишемическим и неишемическим типом окклюзии центральной вены сетчатки и ее ветвей.
Определить диагностические критерии ишемического и неишемического типа окклюзии центральной вены сетчатки и ее
ветвей на основании разработанных методик ультразвукового исследования сосудов глаза 5. Разработать критерии оценки эффективности лечения окклюзии вен сетчатки на основании ультразвуковых методов исследования гемодинамики глаза.
Научная новизна работы.
Впервые на большом клиническом материале проведено исследование кровотока в глазной артерии, центральной артерии сетчатки, задних коротких цилиарных артериях, а также в центральной вене сетчатки при окклюзиях ЦВС и ее ветвей.
Изучены нарушения гемодинамики глаза с помощью цветового допшіеровского картирования и флюоресцентной ангиографии глазного дна и определены допплерографические показатели в сосудах глазного яблока у пациентов с ишемическим и неишемическим типом окклюзионного поражения вен сетчатки при динамическом наблюдении.
Определены особенности гемодинамики в каротидном бассейне: наличие деформаций, извитостей, атеросклеротических бляшек сонных артерий, изменение состояния комплекса интима-медиа сонных артерий у пациентов с ишемическим и неишемическим типом окклюзии центральной вены сетчатки и ее ветвей.
Разработаны диагностические критерии двух типов клинического течения окклюзии вен сетчатки - ишемического и неишемического при помощи современных допплеровских методов исследования. Вычислены диагностические коэффициенты и определена информативность клинических и допплерографических параметров в дифференциальной диагностике ишемического и неишемического типа окклюзии вен сетчатки, определены группы риска развития ишемической окклюзии ретинальных вен.
Показана эффективность ретардных форм пентоксифиллина в коррекции нарушений гемодинамики глаза у пациентов с окклюзиями вен сетчатки.
9 Установлены допплерографические критерии оценки эффективности медикаментозной терапии заболевания на основании цветового допплеровского картирования сосудов глаза и орбиты.
Практическая значимость работы
На основании ультразвуковых методов исследования состояния регионарной и магистральной гемоциркуляции определены гемодинамические критерии окклюзионных поражений вен сетчатки, необходимые для внедрения в широкую клиническую практику.
Представленная таблица > диагностических коэффициентов дает возможность практическим офтальмологам проводить дифференциальную диагностику ишемического и неишемического типа окклюзии вен сетчатки.
Своевременная ультразвуковая диагностика патологических изменений сонных артерий у пациентов с окклюзионными поражениями вен сетчатки позволяет рекомендовать коррекцию этих нарушений совместно с ангиологом, неврологом, ангиохирургом.
Разработаны допплерографические критерии оценки эффективности комплексного лечения и выбора оптимальных методов терапии заболевания.
Определение прогноза клинического течения окклюзии ЦВС и ее ветвей на основании гемодинамических критериев позволит в повседневной практической деятельности правильно выбрать тактику ведения и реабилитации пациентов.
Положения, выносимые на защиту
Показана информативность цветового допплеровского картирования в оценке состояния кровотока в сосудах глаза при различных типах течения окклюзии вен сетчатки в динамике
Определены дифференциально-диагностически значимые различия гемодинамичексих показателей в сосудах глаза при ишемическом и неишемическом типе окклюзии ЦВС и ее ветвей
Выявлены особенности состояния сонных артерий и патологические изменения магистральной гемоциркуляции у пациентов с ишемической и неишемической окклюзией центральной вены сетчатки и ее ветвей
Обоснована целесообразность применения современных ультразвуковых методов исследования гемодинамики глаза для оценки эффективности медикаментозной терапии окклюзии вен сетчатки
Внедрение результатов работы в практику.
Разработанные ультразвуковые критерии диагностики ишемического и
неишемического типа окклюзии вен сетчатки внедрен в клиническую
практику отделения терапевтической офтальмологии и
офтальмофармакологии ГУ НИИ глазных болезней РАМН.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийском форуме «Радиология - 2006» в г. Москве (2006г.); научно-практической конференции «Современные методы диагностики в офтальмологии. Анатомо-физиологические основы патологии органа зрения» в г. Москве (2006г.), Международном симпозиуме ASIA-ARVO 2007 в Сингапуре (2007г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 5 - в центральной печати.
Современные аспекты этиологии, патогенеза и клиники окклюзии ретинальных вен
В 1857 Leber [158] впервые описал ретинальную апоплексию или геморрагический ретинит, который в последующем получил название тромбоз вен сетчатки. Однако в настоящее время большинство исследователей считают более обоснованным использовать термин окклюзия вен сетчатки в связи с разнообразием патогенетических факторов возникновения данной патологии [56,127,135,157].
Окклюзия центральной вены сетчатки (ОЦВС) - одна из наиболее частых причин потери зрения. Зарубежные исследования показали наибольшее число ОЦВС от 0,1% до 0,4% у лиц старше 40 лет [150, 164,178]. В последние годы окклюзии ретинальных вен составляет около 60% всей острой сосудистой патологии глаза, и в 15% случаев являются причиной инвалидности по зрению [56,57,178]. Данные о частоте заболевания в зависимости от пола противоречивы. S.Teoh, K.Amarjeet [215] не выявили значительной разницы при распределении по полу. Ряд авторов считают, что окклюзии ретинальных вен чаще встречаются у мужчин [40, 201]. Другие исследователи имеют противоположную точку зрения, считая, что данная патология более распространена среди женщин [3,165,208].
С 1855 года [162] представлено, по крайней мере, более 3000 публикаций, посвященных вопросам классификации, патогенеза, диагностики заболевания. Ряд вопросов, касающихся лечения ОЦВС, остается дискутабельным. Причиной слепоты и слабовидения при ОЦВС являются макулярныи отек, ишемия макулярнои зоны и неоваскулярная глаукома [43,154,166,169-171].
Проведены многочисленные исследования этиологии, патогенеза, клиники окклюзии ретинальных вен и сформулированы современные представления об этой тяжелой сосудистой патологии [17,35,36,72, 174]. Доказано, что изолированных окклюзии ретинальных вен не бывает, так как во всех случаях имеет место нарушение кровотока в сопутствующей артерии, поэтому с патогенетической точки зрения правильнее говорить об окклюзии артериовенозных аркад. По данным В.Э.Танковского [56], Wong T.Y. и соавт. [232] окклюзии аркад встречаются примерно в 3 раза чаще, чем ОЦВС. Многие авторы отмечают нарушение кровотока в системе центральной артерии. сетчатки - «артериальный фактор», а также в области артериовенозных перекрестов, в основном (в 51 - 90,3%) расположенных в верхнетемпоральном квадранте, в результате механического давления артерии на вену [8,54,103,104,112,155,230].
Окклюзия ретинальных вен - полиэтиологическое заболевание. В большинстве случаев заболевания имеют место кардиоваскулярные факторы риска, наиболее значимым из которых является артериальная гипертензия [37,85,105,109,110,135,139,144,198,206,211,230]. Другие менее распространенные факторы включают сахарный диабет [110,199,206,211], дислипидемию [109,224,227], курение [22,85], гемостатические факторы [156,163,167,181,214,218,221] и ожирение [ПО].
Большая часть информации, касающейся факторов риска окклюзии ретинальных вен, базируется на результатах различных клинических исследований. По данным P.M. Dodson и соавт. 102], A.A. Alghadyan [68] первостепенное значение в развитии этой патологии имеет артериальная гипертензия (47%-66% случаев). Взаимосвязь окклюзии ретинальных вен с гипертензией обоснована клиническими наблюдениями многих авторов [19,105,135,199,206,211], а также крупными мультицентровыми контролируемыми исследованиями [69,70,109,110] и исследованиями двух популяций Beaver Dam Eye Study в Висконсине [149,150] и Blue Mountains Eye Study в Австралии [178]. На основании данных исследования ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) проводившегося с 1989 по 2002 гг. риск возникновения ретинальных венозных окклюзии обусловлен высоким систолическим и диастолическим артериальным давлением (АД). В ARIC Study артериальная гипертензия определялась на основании повышения систолического АД более 140 мм рт ст и диастолического АД более 90 мм.рт.ст [77,229]
Противоречивы данные в отношении роли атеросклероза в развитии окклюзии ретинальных вен. J. Mehlan с соавт. [172] наблюдали атеросклеротическое поражение сосудов у 36 % пациентов с данной патологией. А.Р. Appiah с соавт. [71] выявили атеросклероз лишь у 14% больных. Большинство авторов считают, что атеросклероз может быть причиной заболевания лишь в сочетании с артериальной гипертензией [56,135,197,211].
На основании результатов ARIC Study установлено, что атеросклеротические факторы риска являются преобладающими у пациентов с окклюзией ретинальных вен, поскольку первоначально возникает обструкция артерии. Другие объяснения - это прямая компрессия ЦВС ригидной атеросклеротической артерией [142,168,202,212,222,223,229,234].
Среди системных причин отмечают патологию системы кроветворения (полицитемия, гемоглобинопатии, лейкемия, тромбоцитопения), нарушение белкового состава крови (макроглобулинемия, пара- и диспротеинемия, криоглобулинемия, гипергаммаглобулинемия), а также врожденное или приобретенное снижение активности фибринолитической системы [57,65,82,83,194,196,233,235]. По мнению A.Vine [221], Е. Abu с соавт. [67] тромбофилические состояния с повышенной вязкостью и агрегацией крови объясняют в 15-28% случаев возникновение ретинальных тромбозов неясной этиологии у лиц молодого возраста. Ряд авторов считает, что гиперкоагуляция крови является преобладающей причиной патологии агрегации эритроцитов. Эта гипотеза поддерживается концепцией лечения пациентов страдающих окклюзией вен сетчатки с применением изоволемической гемоделюции или троксерутина [118,119,128].
Ультразвуковые методы в диагностике сосудистых заболеваний глаза
В настоящее время, благодаря развитию новых неинвазивных ультразвуковых методов исследования, появилась возможность более детально изучать состояние кровотока в сосудах глазного яблока и магистральных артериях у лиц с сосудистой патологией глаза [6,22,28,29,38,60,98,129]. Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) -одно из важнейших достижений последнего десятилетия в ультрасонографии, которое позволяет одновременно получать двухмерное изображение структур и допплеровскую информацию о состоянии кровотока. В медицине ЦДК используют для изучения кровотока в сосудах, оценки перфузии органа и неоваскуляризации новообразований. Первые результаты применения ЦДК в офтальмологии, опубликованные в конце 80-х годов [124,207] показали, что ЦДК дает возможность визуализировать мелкие орбитальные сосуды, включая глазную артерию (ГА) и ее ветви: центральную артерию сетчатки (ЦАС), задние короткие цилиарные артерии (ЗКЦА) и слезную артерию. Дополнительно, можно получать изображение венозных структур, таких как верхняя глазная вена (ВГВ), вортикозные вены и центральная вена сетчатки (ЦВС). Помимо качественной оценки кровотока, ЦДК определяет показатели гемодинамики в исследуемых сосудах при измерении скорости потока в различные фазы сердечного цикла (анализ допплеровского спектра кровотока).
Ультразвуковое дуплексное сканирование с ЦДК и энергетическим картированием (ЭК) впервые предоставило возможность исследовать орбитальные сосуды, потоки крови по ним и регистрировать сдвиг допплеровских частот в определенной точке сосуда. Допплеровские методы основаны на фактическом эффекте Допплера, суть которого состоит в изменении частоты посылаемых ультразвуковых волн при отражении их от движущихся форменных элементов крови и позволяет графически регистрировать кровоток, количественно и качественно оценивать его параметры. Данный метод предоставляет уникальную информацию о физиологии кровообращения в изучаемом сосуде. [23,32,42]
ЦДК включает в себя использование цвета с общепринятым дуплексным сканированием. При этом техника дуплексного сканирования позволяет одновременно получать изображение в режиме В-сканирования и допплеровский спектральный анализ, который является основой для оценки показателей кровотока. Допплеровская информация регистрируется графически в форме волны на экране монитора ультразвуковой системы изолированно от изображения в В-режиме. ЦДК дает возможность при помощи цветного модуля визуализировать кровоток в сосудах малого диаметра при наложении цвета на их двухмерное изображение. Внутриглазные и орбитальные сосуды очень малы для получения изображения в В-режиме и допплеровский спектр может быть получен без точной (на момент исследования) локализации изучаемого сосуда. Допплеровская информация о кровотоке кодируется цветом, наложенным на изображение в В-режиме в реальном времени с локализацией сосудистых структур. С возможностями ЦДК не ограничивается разрешающая способность эхограмм в режиме В-сканирования, ЦДК может определять очень маленькие сосуды с изображением их хода.
В настоящее время ЦДК используют в офтальмологии для диагностики сосудистых заболеваний и опухолей глаза и орбиты, для оценки эффективности медикаментозного и хирургического лечения патологии глаза. Кроме того, ЦДК дает информацию о состоянии сонных артерий и периорбитальных сосудов у пациентов с ишемическими поражениями глаза [41,49,63,90,91,98]. Методика и техника исследования кровотока в сосудах глаза ЦДК проводится транспальпебральным методом, непосредственно располагая датчик на закрытые веки с использованием офтальмологического геля с метшщеллюлозой. Во время исследования пациент лежит на спине. Во избежание артефактов необходимо избегать давления на глаз. Выполняют горизонтальное и вертикальное сканирование глаза и орбиты.
В клинической практике визуализация сосудистых образований глазного яблока осуществляется при помощи электронного курсора пульсирующего допплеровского луча и компьютерной обработки движущихся цветных изображений в различных областях орбиты [56,60,121]. Идентификацию сосудистых ветвей в ретробульбарном пространстве осуществляют не только по предполагаемому анатомическому прохождению [53], но и по направлению тока крови.
Фоторегистрация изображений глазного дна и флюоресцентная ангиография
Фоторегистрацию изображений глазного дна и флюоресцентную ангиографию проводили стандартным методом на фундус-камере TRC 50 ЕХ «Торсоп» (Япония) с встроенной цифровой камерой в отделении терапевтической офтальмологии ГУ НИИ ГБ РАМН (рис.1).
При проведении фоторегистрации глазного дна окклюзию ЦВС диагностировали при наличии ретинальных кровоизлияний во всех 4 квадрантах глазного дна [73,130,131]. При окклюзии ветви ЦВС геморрагии определялись в зоне окклюзированной вены и артериовенозного перекреста [108,112].
Для проведения флюоресцентной ангиографии глазного дна (ФАГД) с использованием фундус камеры TRC 50 ЕХ в качестве возбуждающего фильтра использовали фильтр Baid Atomic В 4, перед объективом камеры устанавливали желтый барьерный фильтр ЖС-13, соответствующий по характеристике Kodak Wratten № 15. В качестве контрастного вещества применяли 10 % раствор флуоресцеина- натрия (Флуоресцид) производства фирмы «Alcon» (США), который вводили в локтевую вену в количестве 2,0 мл в течение 2 секунд. В день проведения ФАГД зрачок расширяли мидриатиками ad maximum. Через 6-7 сек. от начала инъекции начинали серийную съемку глазного дна в течение 20-25 сек. с интервалом 0,8-1,0 сек. Последующие кадры выполняли с интервалом 5 - 10 сек. Поздние фазы регистрировали через 15,30 и 60 минут.
Ишемический тип окклюзии ЦВС диагностировали в случае обнаружения участков отсутствия капиллярной перфузии размером 10 PJD. и более, а у пациентов с окклюзией ветви ЦВС - 4 P.D. [88,120].
С помощью ФАГД у 22 (26,8%) из 82 больных с окклюзией ЦВС диагностировали ишемический тип (1А группа) и неишемический тип - у 40 (48,8%) больных (1Б группа). В 20 (24,4%) из 82 случаев окклюзии ЦВС дифференциальная диагностика ишемического и неишемического типа представляла значительные трудности вследствие ретинальных геморрагии, скрывающих неперфузируемые зоны на глазном дне. У 32 (29,6%) из 108 пациентов с окклюзией ветвей ЦВС наблюдался ишемический тип (2А группа), у 76 (70,4%) - неишемический тип (2Б группа).
В качестве дополнительного критерия при проведении ФАГД использовали время максимального венозного заполнения (от начала артериовенозной фазы до конца венозной фазы), данный критерий являлся косвенным показателем скорости потока в сосудах сетчатки. Время нормального заполнения ретинального венозного русла колебалось от 5 до 12 с.[209].
орбиты включало исследование в В-режиме, цветовое допплеровское картирование и энергетическое картирование (ЦДК и ЭК соответственно), которое позволило качественно и количествннно оценить кровоток в сосудах глазного яблока при наложении цвета на двухмерное черно-белое изображение глазного яблока и ретробульбарного пространства. Исследование проводили на многофункциональном ультразвуковом диагностическом приборе VOLUSON 730 Pro фирмы «Kretz» (рис.2) с использованием линейного датчика частотой от 10
При исследовании в В-режиме анализировали состояние анатомических структур глазного яблока и ретробульбарного пространства. При ЭК и ЦДК сосуды идентифицировали по отношению к анатомическим образованиям орбиты (топографическая идентификация), по цветоюму коду и в зависимости от направления движения крови относительно датчика - кровоток в артериях кодировался красным цветом, в венах синим. Цвета становились более светлыми при увеличении скорости, низкие скорости кодировались темными тонами красного и синего.
Результаты ультразвукового исследования состояния кровотока в сосудах глаза
Наблюдалось достоверное снижение максимальной систолической скорости и конечной диастолической скорости кровотока, увеличение индекса резистентности в ЦАС по сравнению с аналогичными показателями на парном глазу. Кроме того, у 18 (56,25%) из 32 пациентов с ишемическим типом окклюзии ветвей ЦВС регистрировали отсутствие диастолического компонента допплеровского спектра кровотока в ЦАС (Vdiast=Q), a RI был равен 1,0 (рис.22а).
При неишемической окклюзии ветвей ЦВС достоверных изменений показателей кровотока в ГА как на пораженном, так и на парном глазу не выявлено У пациентов этой группы в начале заболевания отмечалось достоверное снижение показателей Vsyst и Vdiast в ЦАС на пораженном глазу (р 0,05), однако индекс резистентности достоверно не отличался от такового показателя на парном глазу.
Кровоток в ЦВС оказался значительно снижен при ишемическом типе окклюзии ветвей ЦВС (менее 3,5 см/с).
Изменения кровотока в ЗКЦА при ишемической и неишемической окклюзии ветвей ЦВС были аналогичны таковым при окклюзии ЦВС.
Сравнительная оценка показателей кровотока в сосудах глаза в динамике показала, что достоверных изменений показателей скорости кровотока {Vsyst и Vdiast) и RI в ГА в течение всего срока наблюдения не отмечалось (табл.10,11).
При ишемическом типе окклюзии ветвей ЦВС имело место выраженное снижение максимальной систолической и конечной диастолической скорости кровотока и увеличение индекса резистентности в ЦАС через 6 и 12 мес от начала заболевания (р 0,05) (рис.22 б,в). Исследование состояния кровотока в ЦВС выявило существенные изменения показателя Vsyst при ишемическом типе течения. Отмечались статистически достоверные различия этого показателя в динамике по сравнению с таковым на парном глазу, которые сохранялись в динамике. Следует отметить нормализацию кровотока в ЗКЦА при шпемической окклюзии ветвей ЦВС через год от начала заболевания.
С помощью корреляционного анализа были определены взаимосвязи между , наиболее достоверными показателями кровотока в ГА, ЦАС, ЦВС и ЗКЦА и ВВП у пациентов с окклюзией ретинальных вен. Высокие корреляционные взаимосвязи имели место между максимальной систолической скоростью кровотока в ЦВС и ВВП (г=+0,56), индексом резистентности RI ЦАС и ВВП (г=+0,54), а также между максимальной систолической скоростью кровотока в ЦАС и ЦВС (г=Ч-0,68) в группе пациентов с ишемической окклюзией вен сетчатки.
Мы рассчитали показатель артериовенозный коэффициент (АВК) -соотношение между показателями максимальной систолической скорости; кровотока в; ЦАС и; ЦВС (Vsyst ЦАС/Vsyst ЦВС) для пораженного и здорового глаза. В норме данный показатель находился в пределах от 3 5 до 2,5 и в среднем составлял 2Э9±0,35. Коэффициент Vsyst ЦАС/Vsyst ЦВС у пациентов с ишемическим типом окклюзии ЦВС (1А группа) и ишемическим типом окклюзии ветвей ЦВС (2 А группа) достоверно отличался от такового показателя в контрольной группе (табл.12). Коэффициент Vsyst ЦАС/ Vsyst ЦВС ниже 2,5 регистрировали у пациентов с ишемическим типом окклюзии вен сетчатки:
Следовательно, коэффициент Vsyst ЦАС/Vsyst ЦВС может быть использован в дифференциальной диагностике ишемического и неишемического типа течения окклюзии ЦВС и ее ветвей.
Проведенное нами исследование показало, что неинвазивный метод ЦДК дает возможность изучить состояние кровотока в сосудах глаза при окклюзионных поражениях ретинальных вен в динамике. Фактически представлена важная роль двух сосудистых механизмов в развитии окклюзионных поражений ретинальных вен. Во-первых, изменение показателей скорости кровотока в ЦАС (выраженное снижение Vdiasi) в начале заболевания связано с атеросклеротическим поражением сосудистой стенки и имеет существенное значение в развитии окклюзии ЦВС. Во-вторых, изменения скорости в ЦАС являются результатом венозной окклюзии, что согласуется с данными Central Vein Occlusion Study Group [88].
Выполненное нами исследование показало стойкое нарушение кровотока в ЦВС, выраженное снижение показателей скорости кровотока в ЦАС, сохраняющееся в динамике при ишемическом типе окклюзии ЦВС. Изменения показателя ВВП коррелировало со снижением Vsyst кровотока в ЦВС и увеличением RI в ЦАС. Большой интерес представляют полученные результаты исследования RI в ЦАС. В начале заболевания при ишемическом типе течения отмечалось более выраженное увеличение RI по сравнению с таковыми при неишемическом типе течения (в среднем 0, 94 и 0,88 соответственно). Однако через 6 мес. от начала заболевания показатель Ш оставался высоким лишь при ишемическом типе окклюзии ЦВС. Следовательно, данный показатель можно использовать как диагностический и прогностический критерий в оценке степени тяжести заболевания. В остальных случаях достоверных различий показателя вазорезистентности ЦАС на обоих глазах не выявлено.
