Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Современные представления о физиологии спонтанного пульса центральной вены сетчатки в норме и при нейроофтальмологическом обследовании больных с нарушением гидродинамики в полостях головного мозга и зрительных нервов (обзор литературы)
1.1 Физиология и структурные особенности венозного русла, величина давления в нем в свете взаимоотношения кровообращения сетчатки и головного мозга 12
1.2 Происхождение цереброспинальной жидкости и ее движение в межоболочечных пространствах зрительного нерва 19
1.3 Природа и механизм возникновения спонтанного пульса центральной вены сетчатки, частота его выявления у практически здоровых лиц , 22
1.4 Спонтанный пульс ЦВС и внутричерепная гипертензия 29
1.5 Основные теории патогенеза застойного диска зрительного нерва... 34
1.6 Расстройства кровообращения при черепно-мозговой травме 38
ГЛАВА 2 Материалы и методы собственных клинических исследований
2.1 Объем, общая характеристика и техническое оснащение клинических исследований 41
2.2 Методики клинических исследований 45
2.3 Методики проведения функциональных нагрузочных проб 52
2.4 Методики исследований гемодинамики головного мозга и повреждения черепа 53
2.5 Статистическая обработка результатов исследования 54
ГЛАВА3 Исследования спонтанного пульса центральной вены сетчатки у практически здоровых лиц
3.1 Клиническая характеристика пациентов 59
3.2 Частота выявления спонтанного пульса центральной вены сетчатки в зависимости от пола и возраста пациентов 63
3.3 Влияние функциональных нагрузочных проб на диагностику спонтанного пульса центральной вены сетчатки 68
3.4 Частные выводы к главе 71
ГЛАВА 4 Динамика показателей спонтанного пульса центральной вены сетчатки у пациентов с закрытой черепно-мозговой травмой
4.1 Клиническая характеристика пациентов 73
4.2 Результаты исследования и их обсуждение 78
4.3 Частные выводы к главе 85
Заключение 87
Выводы 93
Практические рекомендации 94
Список использованной литературы 95
- Физиология и структурные особенности венозного русла, величина давления в нем в свете взаимоотношения кровообращения сетчатки и головного мозга
- Объем, общая характеристика и техническое оснащение клинических исследований
- Клиническая характеристика пациентов
- Клиническая характеристика пациентов
Введение к работе
Актуальность темы. После закрытых черепно-мозговых травм, как правило, развиваются патологические изменения на глазном дне, обнаружение которых имеет важное диагностическое значение, может служить критерием определения характера, локализации и тяжести течения болезненного процесса в полости черепа и быть показателем результативности проводимого лечения (Арутюнов А.И., 1955).
Нейроофтальмологическое обследование занимает важное место в диагностике внутричерепной гипертензии (Арутюнов А.И., 1955). Вместе с тем, клинически подтвержденная частота повреждений зрительного нерва при травмах черепа (15-20 %) несколько ниже действительной, так как летальные исходы развиваются, главным образом, в течение первых 2-х суток (Шершевская О.И., 1950).
По мнению Меркулова И.И. (1978), в первые 2-3 недели после травмы головного мозга при повреждении ретробульбарного и/или интракра-ниального отдела зрительного анализатора глазное дно, как правило, оказывается нормальным.
По данным Старых B.C., Чередниченко В.А. (1978), при офтальмоскопическом обследовании 755 пострадавших с ЗЧМТ в сроки от 2-х недель до 6-й месяцев с момента ее получения патология глазного дна была обнаружена в 36,6 % случаев. При этом наиболее часто (в 69 %) встречались расширения вен и сужение артерий сетчатки, кровоизлияния в сетчатку в 3 %, несколько реже перипапиллярный отек -22 %, застойный сосок --4 % и атрофия зрительного нерва в 2 % случаев.
Основным фактором, вызывающим развитие застойного отека диска зрительного нерва, является реактивная ретино-церебральная сосудистая гипертензия и застойный диск зрительного нерва возникает только тогда, когда уже исчерпываются все компенсаторные механизмы мозга и орга- низма в целом (Арутюнов А.И., 1952; Belcaro G., Nicolaides A., Stansby G, 1998).
Доступность и информативность нейроофтальмологического обследования больных с внутричерепной гипертензией и в настоящее время остается одним из существенных критериев оценки достоинства метода в повседневной практике офтальмолога. Одним из таких методов является оценка спонтанного пульса центральной вены сетчатки (СП ЦВС), который описан впервые A. Coccius в 1853 году.
У практически здоровых лиц спонтанный (по данным зарубежных авторов - отраженный пульс) центральной вены сетчатки диагностируется до 99% случаев (Калицев Л.Н., Поляков В.В., Асадулин И.Р., 1991; Голен-ковА.К., 1992;ReisW., 1932;RedslobE., 1946;LorentzenS., 1970).
Вместе с тем, значимость этого диагностического феномена, его ценность по сравнению с застойными дисками зрительных нервов (ДЗН) описана в литературе в случаях внутричерепной гипертензии, обусловленной опухолями головного мозга и менингитами (Бинг Б., Брюнкер Р., 1959; Бердичевский М.Я., 1967; Трон Е.Ж., 1966, 1968; Голенков А.К., 1982, 1985,1992).
Таким образом, нерешенной на сегодняшний день является проблема объективизации нейроофтальмологической диагностики в острый период закрытой черепно-мозговой травмы. В связи с этим представляется интересной возможность изучить показатели спонтанного пульса ЦВС в случаях внутричерепной гипертензии, обусловленной закрытой черепно-мозговой травмой (ЗЧМТ).
Цель исследования определить степень значимости показателей спонтанного пульса центральной вены сетчатки в комплексной нейрооф-тальмологической диагностике закрытой черепно-мозговой травмы.
Основные задачи исследования:
Исследовать спонтанный пульс центральной вены сетчатки у практически здоровьх лиц в зависимости от пола и возраста, изучить взаимосвязь этого показателя с состоянием гемо- и гидродинамики глазного яблока и мозга в условиях покоя и при физической нагрузке.
Изучить связь венозного пульса сетчатки с состоянием гемо- и гидродинамики глазного яблока и мозга у пациентов с закрытой черепно-мозговой травмой различной степени тяжести.
Определить степень значимости изменений показателей спонтанного пульса центральной вены сетчатки при нейроофтальмологическом обследовании пациентов с закрытой черепно-мозговой травмой.
Изучить динамику показателей спонтанного пульса центральной вены сетчатки в процессе лечения и на их основании определить критерии оценки эффективности проводимой дегидратационной терапии у пациентов с закрытой черепно-мозговой травмой. і Научная новизна.
Впервые, обобщив все ранее примененные методики, проведено комплексное исследование спонтанного пульса центральной вены сетчатки у практически здоровых лиц в зависимости от пола, возраста, функций органа зрения и показателей гемо- и гидродинамики глаза. Изучено влияние физической нагрузки на амплитуду пульсовой волны центральной вены сетчатки.
Выявлены общие закономерности природы и механизма пульсации центральной вены сетчатки.
На большом клиническом материале впервые изучена эффективность предложенной методики. Выявлено достоверное изменение показателей спонтанного пульса центральной вены сетчатки при различных состояниях взаимосвязи венозного кровообращения сетчатки, головного мозга и уровня внутричерепного давления, обусловленных черепно-мозговой травмой.
Динамическое наблюдение за спонтанным пульсом центральной вены сетчатки позволяет дать оценку эффективности дегидратационной терапии пациентам с закрытой черепно-мозговой травмой различной степени тяжести.
Практическая значимость работы.
Впервые в офтальмологическую практику внедрена доступная, неин-вазивная нейроофтальмологическая методика обследования пациентов в острый период черепно-мозговой травмы. Данная методика позволяет объективизировать патологические процессы головного мозга, сопровождающиеся внутричерепной гипертензией в ответ на травму даже без органических патологических изменений на глазном дне.
Определены наиболее оптимальные и информативные сроки оценки проводимой дегидратационной терапии пациентам с закрытой черепно-мозговой травмой различной степени тяжести.
Основные положения, выносимые на защиту:
Спонтанный пульс центральной вены сетчатки выявляется практически у каждого здорового человека независимо от пола при условии прозрачности оптических сред.
Диагностика спонтанного пульса центральной вены сетчатки зависит от возраста пациентов, состояния гемо- и гидродинамики глазного яблока и методов исследования венозного пульса сетчатки. Показатели венозного пульса тесно связаны с параметрами венозного кровообращения головного мозга и уровнем внутричерепного давления, поэтому они могут использоваться в качестве тонкого индикатора нарушений ликвородина-мики.
При черепно-мозговых травмах гемо динамические изменения в венозном кровообращении сетчатки предшествуют развитию застойных дисков зрительных нервов, что имеет важное диагностическое значение. В острый период закрытой черепно-мозговой травмы (в сроки от 2-х часов до 3-х суток) спонтанный пульс ЦВС ранний и патогномоничный симптом внутричерепной гипертензии.
Наблюдение в динамике за спонтанным пульсом центральной вены сетчатки позволяет дать оценку эффективности проводимой дегидра-тационной терапии пациентам с закрытой черепно-мозговой травмой различной степени тяжести.
Внедрение результатов работы в практику.
Результаты работы внедрены в клиническую практику офтальмологического отделения Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко (г. Москва), Военного госпиталя 4 Государственного центрального межвидового испытательного полигона Ракетных войск стратегического назначения (г. Знаменск Астраханской области), в клиническую практику городской больницы города Знаменска Астраханской области, 25 Центрального военного клинического госпиталя РВСН (г. Одинцово Московской области). Основные положения и выводы диссертационной работы включены в программу обучения ординаторов и врачей курса офтальмологии кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны РФ (г. Москва). Получен- ные результаты докладывались и обсуждались на научно-методическом бюро госпиталя, на научно-практических конференциях в г. Санкт-Петербурге в 1996-97 годах, Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко, г. Саратове, г. Омске в 2002 году.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на итоговых научной конференциях слушателей и клинических ординаторов I факультета Военно-медицинской академии г. Санкт-Петербурга в 1996-1997 годах, на научно-методическом бюро Военного госпиталя 4 Государственного центрального межвидового испытательного полигона Ракетных войск стратегического назначения, на научно-практической конференции, посвященной 100-летию клиники глазных болезней Саратовского медицинского университета в 2002 году, на научно-практической конференции, посвященной 80-летию Омской офтальмологической службы в 2002 году, на научно-практической конференции «Специализированная медицинская помощь и проблемы сердечно-сосудистой патологии при заболеваниях, травмах, ранениях», проходившей в ГВКГ имени академика Н.Н. Бурденко в 2002 году.
Первичная экспертиза диссертации проведена на Ученом совете ГВКГ имени академика Н.Н. Бурденко 24 января 2003 года, протокол № 1.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 2 работы депонированы в Государственной центральной научной медицинской библиотеке. По результатам работы внедрено 3 рационализаторских предложения.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа содержит 11 таблиц, иллюстрирована 4 рисунками и 14 диаграммами.
Список литературы включает 134 источника, в том числе 85 отечественных и 49 иностранных.
Физиология и структурные особенности венозного русла, величина давления в нем в свете взаимоотношения кровообращения сетчатки и головного мозга
В 60 - 70 годы XX столетия было предложено функциональное разделение сосудов на резистивные (артерии и артериолы) и емкостные, к которым относится вся венозная система, кроме небольшого посткапиллярного отдела мельчайших венул (Пэттен Б.М., 1959; Фолков Б., Нил Э., 1976; Савельев B.C. с соавторами, 2001; Folkow В., 1962; Parch Н., Rabe Е., Stemmer R., 1999). Это деление отражает характерные различия строения и роли артерий и вен в циркуляции крови. Емкостная система сосудов составляет зону низкого давления, в которой содержится 70 - 80 % объема всей циркулирующей крови. Вены не только выполняют функцию резервуара сосудистой системы, но обладают еще и переменной емкостью. Под действием гидростатических и других воздействий изменения этой емкости в значительной степени определяют характер кровообращения, как в целом организме, так и в отдельном органе и системе (Чернух A.M., Еси-пова И.К, 1971; Фолков Б, Нил Э., 1976; Morgan W.H. et al, 1995).
Емкостные свойства венозных сосудов определяются своеобразием строения и состава их стенок. В отличие от артерий вены представляют собой тонкостенные трубки с относительно большим диаметром просвета, причем отношение радиуса к толщине стенки в них примерно в 10 раз выше, чем в артериях соответствующего порядка. Стенки вен, подобно стенкам артерий, состоят из гладкомышечньгх элементов, эластических и кол-лагеновых волокон, однако количественное соотношение этих компонентов различно. Сравнительно небольшое содержание эластических волокон в оболочке вен является важной морфологической особенностью этих сосудов (Пэттен Б.М., 1959; Hamilton W., 1987; Morgan W.H. et al., 1995; Parch H., Rabe E., Stemmer R., 1999).
Диаметр вен в глазу, в отличие от крупных венозных сосудов, сохраняющих свой радиус при изменении длины, параметров давления на входе и выходе сосуда и коэффициента вязкости жидкости вследствие особенностей строения их стенки является величиной переменной. При небольшом трансмуральном давлении, характерном для венозной системы, сосуды приобретают эллиптическую форму, а их интима собирается в складки, превращая сосуд в толстостенную трубку с узким просветом. Изменение геометрической конфигурации и толщины венозной стенки оказывает большое влияние на сопротивление кровотоку и емкость венозного русла (Пэттен Б.М., 1959; Лесницкая В.Л., Яровая И.М., 1970; Савельев B.C. с соавторами, 2001; Harper A.M., 1965; Hamilton W., 1987). Поэтому расход крови в венах глаза по Савельеву B.C. с соавторами (2001) описывается формулой:
Кровоток в вене будет наибольшим, когда сосуд имеет круглое сечение (т. е. а = в), и наименьшим - при полном спадении сосуда (а = 0) (Савельев B.C. с соавторами, 2001; Harper A.M., 1965; Hamilton W., 1987). Aim A. et Bill F. (1987) предложили выражать глазной кровоток (blood flow - BF) в случае постоянной вязкости крови, формулой: BF = (Pa-Pv)/R,rfle (Ра - Pv) - разница между артериальным давлением (Ра) на входе в глаз и венозном давлением (Pv) на выходе из него, т.е. перфузионное давление; R- резистентность сосудистой стенки (Шамшинова A.M., Волков В.В., 1998; Aim A., Bill F., 1987). Таким образом, особенности венозной структуры и гемодинамики определяются способностью венозной стенки к спадению. Кровоток в венах зависит как от градиента давления на входе и выходе системы, так и от трансмурального (применительно к глазу от внутриглазного и внутричерепного давления) и в определенных условиях может изменяться пассивно (Шамшинова A.M., Волков В.В., 1998; Савельев B.C. с соавторами, 2001; FolkowB., 1962; Aim A., Bill F, 1987).
Куприянов В.В. (1969) считал, что кровь в капиллярах движется толчками, подразумевая под этим наличие капиллярного пульса. Глаз, в отличие от многих других органов, таким свойством капилляров не обладает. Ни в сетчатке, ни в хориоидеи прекапиллярных сфинктеров не обнаружено, ток крови при этом в норме здесь не прерывается. На движение крови большое влияние оказывает сопротивление стенок сосуда (Шамшинова A.M., Волков В.В., 1998).
Объем, общая характеристика и техническое оснащение клинических исследований
В основу работы положены результаты комплексных клинических, специально офтальмологических инструментальных методов исследования в период с 1997 по 2002 г.г., а также статистические методы прикладной математики.
Клинико-инструментальные исследования базировались на результатах исследования 256 практически здоровых людей (512 глаз) (взятых как контрольная группа) и результатов исследования и динамического наблюдения за 215 пациентами (430 глаз) с закрытой черепно-мозговой травмой различной степени тяжести.
Исследование основано на анализе личных наблюдений в период поступления и в ходе лечения указанного контингента в стационарных условиях Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко г. Москва и Военного госпиталя 4 Государственного центрального межвидового испытательного полигона Ракетных войск стратегического назначения г. Знаменск Астраханской области.
С целью выявления у практически здоровых лиц спонтанного пульса центральной вены сетчатки контрольную группу составили 256 практически здоровых лиц мужского и женского пола (512 глаз) в возрасте от 17 до 63 лет, находящихся на стационарном обследовании в Военном госпитале 4 ГЦМИП РВСН. Большинство пациентов контрольной группы обследовано с целью определения рефракции, в то время как некоторые были подвергнуты общей экспертизе здоровья, включая глаза. В число обследуемых ими пациентов не включались никакие случаи офтальмологической патологии, затрудняющие офтальмоскопию глазного дна или аномалии рефракции более 3,0 Д, случаи травм и заболеваний центральной нервной системы на момент обследования и в анамнезе.
Основную группу составили 215 пациентов с черепно-мозговой травмой (430 глаз) в возрасте от 12 до 78 лет. Из общего числа поступивших пациентов 90,3 % мужчин, причем на долю работоспособного населения (18-60 лет) пришлось 94,8 %. Женщины составили 9,7 %, однако из них работоспособных (18-55 лет) - 76,2 %. Все пациенты поступили на стационарное лечение в военные госпиталя в сроки от 2-х часов до 3-х суток с момента получения травмы. Причем доля поступивших пациентов в первые сутки с момента получения травмы головного мозга составила 85,8 %, во вторые - 8,5 %, а в третьи всего - 5,7 %. Нейроофтальмологическое обследование проводилось в день поступления, в 1-е, 3-е, 5-е, 7-е сутки и накануне выписки из стационара. В зависимости от возраста и пола все обследуемые были распределены по группам
Комплексное обследование больных включало оценку общего состояния здоровья и клинико-функциональные исследования глаз. Объем обследований определялся оснащением офтальмологических отделений Военного госпиталя 4 Государственного центрального межвидового испытательного полигона РВСН и Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко, с учетом клинического состояния пациентов.
Острота зрения у пациентов контрольной группы определялась по таблицам Сивцева - Головина, в ряде случаев с помощью проектора знаков фирмы «Karl Zeiss Jena». У пациентов основной группы остроту зрения определяли по тестовой таблицы определения остроты зрения вдаль с расстояния 1 метра (ФРГ), а также в ряде случаев на аппарате объективного определения остроты зрения «Малыш - 1». Острота зрения вдаль определялась без коррекции и с оптимально переносимой коррекцией.
Рефракция исследовалась с помощью рефрактометра Хартингера, авторефрактометра фирмы «Nidek» (Япония). У пациентов с постельным режимом, а также ограничением подвижности из-за тяжелого общего состояния или повреждения опорно-двигательного аппарата рефракция определялась скиаскопически в условиях медикаментозной циклоплегии мидриатиком короткого действия ЦИКЛОМЕД. В состав глазных капель ЦИКЛОМЕД входит циклопентолата гидрохлорид в виде 1 % водного раствора, а также консервант хлорид бензалкониума в виде 0,02 % раствора. Действующее вещество ЦИКЛОМЕДа - циклопентолата гидрохлорид относится к препаратам антимускаринового действия или М-холиноблокаторам. Принцип действия циклопентолата гидрохлорида заключается в том, что блокируя М-холинорецепторы, он препятствует действию медиатора холинэргических синапсов - ацетилхо-лина. М-холинорецепторы содержатся в сфинктере зрачка (m. sphincter pu-pille) и цилиарной мышце (т. ciliaris). В результате блокирования холинэргических синапсов, расположенных в мышце, сужающей зрачок, происходит пассивное расширение зрачка за счет преобладания тонуса мышцы, расширяющей зрачок, и расслабления мышцы, суживающей зрачок. Одновременно за счет расслабления цилиарной мышцы возникает паралич аккомодации. Фармакологический эффект ЦИКЛОМЕДа при его однократной инсталляции наступал у пациентов через 15-30 минут (в среднем через 25 минут). Мидриаз сохранялся до суток. Во многих случаях при использовании ЦИКЛОМЕДа оставалась, так называемая «остаточная» аккомодация около 1,0 Д, которая не оказывала влияния на исследования, но вместе с тем учитывалась нами при фиксации результатов. Побочных эффектов при применении ЦИКЛОМЕДа нами не обнаружено
Исследование поля зрения проводилось на периметрах разных систем: отечественном проекционном периметре ПРП - 60 и на проекционном полушаровом периметре фирмы «Karl Zeiss Jena». У пациентов с постельным режимом, а также ограничением подвижности из-за тяжелого общего состояния или повреждения опорно-двигательного аппарата, поле зрения определялось с помощью портативного периметра Водовозова. Результаты оценивались в соответствии с рекомендациями Горбаня А.И. (1982).
С целью выявления истинного внутриглазного давления тонометрию проводили с помощью аппланационного тонометра Шиотца, тонометром -тонографом цифровым после трехкратной эпибульбарной анестезии 0,5 % раствором дикаина, у ряда пациентов использовали для эпибульбарной анестезии 2 % раствор лидокаина. щщвчтт Давление в ЦВС рассчитывалось у каждого пациента теоретически по Нестерову А.П. (1974) и Duke-Elder S. (1926) с учетом показателей артериального давления, среднего давления в ЦАС и ретинобрахиального индекса.
Клиническая характеристика пациентов
Нами проведен дифференцированный анализ результатов использования различных методов диагностики спонтанного пульса центральной вены сетчатки у практически здоровых лиц в зависимости от возраста и пола пациентов, состояния гемо- и гидродинамики глаза.
Данную группу составили 256 практически здоровых лиц мужского и женского пола (512 глаз) в возрасте от 17 до 63 лет, находящихся на стационарном обследовании в Военном госпитале 4 Государственного центрального межвидового испытательного полигона Ракетных войск стратегического назначения (г. Знаменск Астраханской области) за период 2001-2002 г.г.
Большинство пациентов контрольной группы обследовано с целью определения рефракции, в то время как некоторые были подвергнуты общей экспертизе здоровья, включая глаза. В число обследуемых пациентов не включались никакие случаи офтальмологической патологии, затрудняющие офтальмоскопию глазного дна или аномалии рефракции более 3,0 Д, случаи травм и заболеваний центральной нервной системы на момент обследования и в анамнезе.
Основные результаты исследования пациентов контрольной группы приведены в таблице 4, где отражено выявление спонтанного пульса центральной вены сетчатки и феномена ритмичного перемещения паравазаль-ного рефлекса сетчатки у пациентов различных возрастных групп в зависимости от методики исследования и возраста пациентов без учета разницы по полу
Офтальмоскопически спонтанная венозная пульсация диагностирована у 210 пациентов (82,03±0,33 %), в то время как феномен перемещения паравазального рефлекса сетчатки выявлен у 233 пациентов (91,02±0,12 %). В 6,2 % случаев спонтанная венозная пульсация определялась только в одном глазу, в то время как 93,8 % это было двустороннее явление. У 46 из 210 пациентов (17,97±0,33 %), никакая спонтанная венозная пульсация не наблюдалась.
В ходе исследования определялись средние величины внутриглазного давления и давления в центральной вене сетчатки правого и левого глаза в пределах каждой возрастной группы, также как таковых правого и левого глаза у всех пациентов Среднее внутриглазное давление для полного ряда обследуемых (512 глаз) составило 15,73±0,65 мм рт.ст. Среднее внутриглазное давление для правого глаза определено как 15,72±0,66 мм рт. ст., для левого - 15,73±0,64 мм рт. ст.
Все 210 пациентов со спонтанной венозной пульсацией имели среднее внутриглазное давление 15,73±0,65 мм рт.ст., 48 пациентов без таковой пульсации имели среднее внутриглазное давление 14 мм рт.ст. Среднее давление в центральной вене сетчатки было 16,9±0,6 мм рт.ст. для полного ряда обследуемых (512 глаз) и не имело различия для правого и левого глаза.
Различие (а = 1,73) в среднем внутриглазном давлении у лиц с определенной спонтанной пульсацией центральной вены сетчатки по сравнению с группой лиц, у которых таковая пульсация не выявлена, является достоверно значимым (р 0,05). Различие (а = 1,5) в величинах среднего давления в центральной вене сетчатки в группе пациентов со спонтанным пульсом ЦВС и без такового является достоверно значимым (р 0,01). 3.2 Частота выявления спонтанного пульса центральной вены сетчатки в зависимости от пола и возраста пациентов
Из 256 пациентов 195 (76,2 %) человек составили лица мужского пола, 94,9 % из которых военнослужащие по призыву и контракту, проходящие стационарное обследование в Военном госпитале 4 ЩМИП РВСН г. Знаменск Астраханской области на предмет годности к военной службе, не имея на момент обследования жалоб на состояние здоровья.
Результаты исследования пульсации центральной вены сетчатки на диске зрительного нерва в покое и после проведения функциональной нагрузочной пробы, также частота выявления феномена перемещения пара-вазального рефлекса сетчатки у лиц мужского пола пределах каждой возрастной группы обследуемых отдельно представлены в таблице
Клиническая характеристика пациентов
Пациенты с закрытой черепно-мозговой травмой, по данным литературы с учетом обстоятельств получения травмы, в основном поступают в стационар в сроки более 3-х суток с момента ее получения.
При поступлении пациентов с легкой степенью черепно-мозговой травмы, как правило, общее состояние удовлетворительное, жалобы на самочувствие скудные, в основном проявляется общемозговая симптоматика с минимальными клиническими данными в форме вегето-сосудистых расстройств. Сотрясение головного мозга в настоящее время трактуется как функциональное посттравматическое расстройство головного мозга без очагового его поражения. Вместе с тем пребывание больного в стационаре в течение 7-14 дней и длительное астеническое состояние с вегетативными проявлениями после выписки свидетельствует о нарушениях ликворо-динамики и травматической «заинтересованности» головного мозга и его оболочек при сотрясении.
Поступление из 215 пострадавших с закрытой черепно-мозговой травмой 85,8 % в первые 24 часа с момента получения черепно-мозговой травмы, в том числе легкой ее степени обусловлено спецификой военного труда (военнослужащие по призыву постоянно находятся на территории части, а военнослужащие по контракту до 18 часов в сутки) и организацией оказания медицинской помощи данному контингенту в воинских частях. Поступление 2 из 8 пациентов (25 %) с ушибом головного мозга тяжелой степени в стационар на 2 сутки с момента получения травмы обусловлено отдаленностью военных гарнизонов, расположенных на территории республики Казахстан. В 2 случаях тяжелого ушиба головного мозга с наличием внутричерепной гематомой на 6 и 8 сутки с момента получения травмы наступил летальный исход, и наблюдение было прервано.
При поступлении пациентов с зэкрьиой черепно-мозговой травмой проводился полный комплексный объем исследований, включающий в себя оценку общего состояния, наличие общемозговой и/или очаговой симптоматики, повреждений кожных покровов и костных структур, сочетан-ной патологии и/или сопутствующего заболевания. Пациенты обследовались нейрохирургами, невропатологами, челюстно-лицевыми хирургами, отоларингологами, врачами-терапевтами (по профилю сопутствующей патологии) и офтальмологами. Нейроофтальмологическое обследование включало в себя определение функций органа зрения, объем движений глазных яблок и характер зрения, наличие или отсутствие травматических повреждений глазных яблок и костей орбит, исследование зрачковых реакций и офтальмоскопию глазного дна, в том числе с использованием сине-зеленого светофильтра для осмотра глазного дна в бескрасном свете
Все пациенты с сотрясением и ушибом головного мозга легкой степени тяжести поступали в нейрохирургические отделения госпиталей, пациенты с ушибом головного мозга средней степени тяжести и тяжелыми ушибами головного мозга, в том числе с внутричерепной гематомой находились на базе Центров анестезиологии и реанимации Военных госпиталей до стабилизации самостоятельных витальных функций с последующим переводом в специализированные отделения. Соответственно нейроофталь-мологическое обследование пациентов и наблюдение их в динамике проводилось на базе тех отделений, где они находились.
Нами проведен анализ комплексного нейроофтальмологического обследования 215 пациентов с закрытой черепно-мозговой травмой с акцентом на динамику выявления спонтанного пульса центральной вены сетчатки в зависимости от степени тяжести полученной черепно-мозговой травмы и оценку критерия эффективности проводимой комплексной дегидра-тационной терапии при патологических процессах головного мозга, сопровождающихся внутричерепной гипертензией в ответ на травму.
