Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные аспекты лечения тромбоза центральной вены сетчатки и ее ветвей (литературный обзор) 11
1.1. Распространенность тромбоза ЦВС и ее ветвей 11
1.2. Патогенетические особенности развития тромбоза ЦВС и ее ветвей 15
1.3. Лечение тромбоза ЦВС и ее ветвей 20
1.3.1. Лазерные методы лечения 20
1.3.2. Хирургические методы лечения 24
1.3.3. Терапевтические методы лечения 34
1.4. Тромболитик гемазы и его применение в
офтальмологической практике 40
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 45
2.1.. Характеристика клинических исследований 55
2.2. Традиционная фармакотерапия тромбоза центральной вены сетчатки и её ветвей' 48
2.3. Метод эпиретинального введения гемазы 48
2.4. Статистическая обработка результатов исследования 49
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 50
3.1. Состояние зрительных функций 52
3.2. Результаты электрофизиологических исследований 57
3.3. Состояние свертывающей и противосвертывающей систем 60
3.4. Уровень внутриглазного давления 62
3.5. Послеоперационные осложнения 63
3.6. Динамика клинической картины 64
Заключение 76
Выводы 81
Практические рекомендации 82
Список используемой литературы 83
- Распространенность тромбоза ЦВС и ее ветвей
- Патогенетические особенности развития тромбоза ЦВС и ее ветвей
- Характеристика клинических исследований
- Результаты электрофизиологических исследований
Введение к работе
Тромбоз центральной вены сетчатки (ЦВС) одно из наиболее частых сосудистых заболеваний глаза, потенциально приводящее к полной или частичной потере зрения [99]. Среди острой сосудистой патологии глаза тромбозы ретинальных вен составляют 54,9%<и стоят на втором месте после диабетической фетинопатии по тяжести поражения сетчатки и прогнозу [51, 167]. Частота тромбоза ЦВС в популяции составляет 0,1% [262]. Тромбоз ветви ЦВС является патогенетически схожей патологией, однако протекает намного легче и не всегда приводит к значительному снижению зрения. Частота тромбоза ветви ЦВС составляет 0,6% средивсего населения [83, 84].
В настоящее время отмечается тенденция к увеличению' случаев данной патологии глаза у лиц трудоспособного возраста [1, 3, 27, 28].
Впервые клиническая картина тромбоза.ЦВС была описана в 1854 году R. Liebreich как «ретинальная апоплексия» [183]. В 1877 году Т. Leber опубликовал сходное описание состояния глазного дна под названием «геморрагический ретинит» [182].
Несмотря на изучение тромбоза ретинальных вен более 150 лет, патогенез его до конца не изучен. Различные местные и системные факторы играют важную роль в развитии заболевания. Гистологические исследования глаз с тромбозом ветви ЦВС обнаруживают свежий или реваскуляризированный тромб в месте обструкции и различную степень склероза стенки артерии в месте артериовенозного перекреста [89]. Как правило, тромб локализуется в области венулярных сфинктеров, однако он может появляться и в любом другом месте, где имеется повреждение эндотелия [95].
В настоящее время проблеме лечения тромбоза ЦВС и ее ветвей офтальмологи уделяют большое внимание. Разработаны многочисленные методы лечения данного заболевания, которые условно можно разделить на лазерные хирургические и терапевтические.
Лазерные методы являются- общепринятыми, однако они* не могут проводится1 как самостоятельный метод, так как не воздействуют на тромб -основное звено патогенеза тромбоза ретинальных вен.
Хирургические методы являются- наиболее прогрессивными и отличаются- смелыми решениями проблемы лечения тромбоза ЦВС и ее ветвей. Авторы сообщают о значительной эффективности радиальной-оптической нейротомии, ламинопунктуры, о хирургическом- создании хориоретинальных анастомозов; канюлировании ретинальных вен с введением тромболитиков и т.д. [81,98, 102, 107, 111, 142, 176; 177, 191, 193, 205, 207, 233, 242; 243, 244, 255; 256, 258, 267, 273]. Однако так же имеются сообщения о высоком рискеразвития серьезных осложнений; которые ставят под сомнение целесообразность использования данных методов. Например, частота развития эндофтальмита составляет 10%, частота гемофтальма варьирует в пределах 10 - 25%, отслойка сетчатки встречается, в 10 - 30% [105, 155, 176, 213, 257, 289, 268, 285, 287, 294].
Терапевтические методы лечения являются наиболее разнообразными, и распространенными. Общепринятыми средствами для лечения тромбоза ЦВС являются следующие группы препаратов:- фибринолитики, антикоагулянты; антиагреганты, кортикостероиды. Авторами, предложены1 как системные, так и различные местные способы введения этих средств. В настоящее время предпочтительно местное введение препаратов, что позволяет значительно снизить вводимую дозу и уменьшить их системное негативное воздействие [6, 14, 18, 27, 28, 33, 34, 37, 42, 45, 52, 60, 61, 65, 67, 68, 124, 219].
Перспективным направлением лечения^ тромбоза ретинальных вен является местная энзимотерапия. С целью растворения тромба используют различные фибринолитики и активаторы фибринолиза [42, 60, 65, 67, 68, 124, 133, 219, 252, 253]. Использование данных препаратов является патогенетически обоснованным, относительно безопасным.
7 В серии- опытов на глазах кроликов с использованием- меченых атомов, показана фармакокинетика протеолитических ферментов в офтальмологии [17]. Согласно данному исследованию, в сетчатке накопление фермента при ретробульбарном введении составляет всего 9,3% от введенной дозы. При этом' всасывание фермента идет в основном в задних (ретробульбарных) коллекторах гематоофтальмического барьера. Доказательством прохождения препарата через систему коллектора, а не путем диффузии1 служит более высокий процент его содержания в сосудистой и сетчатой оболочках (9,3%), чем в склере в области инъекции (0,7%). Выявленные различия статистически значимы (р<0,01).
Следует отметить, что указанные выше эксперименты проводились на животных, у которых не было нарушения гемодинамики глаза. При тромбозе ЦВС и ее ветвей, по мнению многих авторов [108, 125, 235, 290], имеются значительные расстройства5 гемодинамики не только в венозной, но и артериальной системах. Существует ряд работ, посвященных допплерографическому исследованию гемодинамики при сосудистых заболеваниях глаза; которые так же подтверждают данный факт [100, 168, 289, 292, 294]. Соответственно, поступление ферментных препаратов при тромбозе ретинальных вен по заднему коллектору к структурам заднего полюса глаза будет значительно меньше, чем на здоровых глазах. Таким образом, объясняется низкая эффективность экстраокулярных методов введения ферментов при тромбозе ретинальных вен.
Все выше изложенное предопределило выбор темы настоящего исследования.
Цель исследования
Повышение эффективности комплексного лечения тромбоза ЦВС и ее ветвей с помощью эпиретинального введения гемазы на фоне традиционной фармакотерапией.
8 Задачи исследования
Разработать эпиретинальный метод введения гемазы у больных тромбозом ЦВС и ее ветвей.
Разработать комплексный способ лечения тромбоза ЦВС и ее ветвей, включающий эпиретинальное введение гемазы на фоне традиционной фармакотерапии.
Провести клинико-функциональную оценку результатов комплексного лечения тромбоза ЦВС и ее ветвей- в сравнении с курсом традиционной фармакотерапии без эпиретинального введения гемазы.
Проанализировать характер и частоту возникновения осложнений-комплексного лечения тромбоза ретинальных вен.
Научная новизна
Впервые предложен эпиретинальный метод введения гемазы, эффективный в лечении тромбоза ЦВС и её ветвей, обеспечивающий достаточно высокую локальную концентрацию препарата максимально близко к месту обтурации вены, что повышает тромболитическое действие гемазы.
Впервые изучена эффективность нового комплексного способа лечения тромбоза ЦВС, включающего эпиретинальное введение гемазы на фоне традиционной фармакотерапии.
Практическая значимость
Работа выполнена при поддержке гранта Президента РФ для* молодых российских ученых № МД- 6837.2006.7 от 10.02.2006 г.
Эпиретинальный метод введения тромболитика гемазы является малотравматичным и эффективным способом лечения тромбоза ЦВС и ее ветвей, который не требует дорогостоящего оборудования и может быть рекомендован для применения в клинической практике.
Разработан и внедрен в клиническую практику новый комплексный способ лечения тромбоза ЦВС и ее ветвей, включающий эпиретинальное
9 введение гемазы на фоне курса традиционной фармакотерапией. Предложенный способ характеризуется высокой эффективностью, обеспечивая стабильные функциональные результаты лечения.
Получена справка Роскомизобретений о приоритете по заявке на выдачу патента РФ на изобретение «Способ лечения тромбоза центральной вены сетчатки и ее ветвей» за № 2007119258 от 23.05.2007 г.
Основные положения, выносимые на защиту
Эпиретинальный метод введения гемазы при тромбозе ЦВС и«ее ветвей создает достаточно высокую локальную концентрацию фибринолитика в максимальной близости к тромбу, обеспечивая эффективность действия препарата.
Тромболитик гемаза в дозе 500 ME при эпиретинальном введении не оказывает токсического действия на сетчатку и зрительный нерв, и не вызывает офтальмогипертензии.
Новый комплексный способ лечения тромбоза' ЦВС и ее ветвей, включающий эпиретинальное введение гемазы на фоне традиционной фармакотерапии, позволяет существенно улучшить клинические и функциональные результаты в сравнении с консервативным лечением.
Внедрение в клиническую практику Предложенный комплексный метод лечения тромбоза ЦВС и ее ветвей внедрен в клиническую практику офтальмологического отделения областной клинической больницы, офтальмологической клиники Сибирского государственного медицинского университета (СибГМУ) г. Томска и ООО «ЗСОЦ профессора И.В. Запускалова».
Материалы работы используются в^ педагогическом процессе на кафедре офтальмологии СибГМУ г. Томска.
Публикации По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 1 в издании, рекомендованном ВАК Минобразования РФ. Получена, справка Роскомизобретений о приоритете по заявке на выдачу патента РФ на
10 изобретение «Способ лечения тромбоза центральной вены сетчатки и ее ветвей» за № 2007119258 от 23.05.2007 г.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 114 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 таблицами, 9 рисунками. Список литературы содержит 297 источников, в том числе 71 отечественных и 226 зарубежных авторов.
Распространенность тромбоза ЦВС и ее ветвей
В современном мире растет число- больных с острыми сосудистыми заболеваниями глаз, причем отмечается тенденция к увеличению численности пациентов не только пожилого, но и молодого трудоспособного возраста [1, 3, 26]. Среди сосудистой патологии тромбозы ЦВС занимают первое место и составляют 54,9% [51, 166]. Острые нарушения кровообращения в венозных сосудах сетчатки и зрительного нерва являются тяжелой формой патологии глаза, которые, чаще всего, сопровождаются ухудшением зрительных функций, заканчиваются той или иной степенью атрофии зрительного нерва и становятся одной из главных причин слепоты и слабовидения [27, 28].
Тромбоз ЦВС - сосудистое заболевание сетчатки, которое встречается повсеместно и является причиной значительного снижения или полной потери зрения, преимущественно, у людей среднего и пожилого возраста. В-90% случаев заболевание развивается у пациентов старше 50 лет. Однако описан случай тромбоза ЦВС у 14 летнего ребенка [137].
Впервые в 1854 году R. Liebreich описал клиническую картину тромбоза ЦВС как «ретинальная апоплексия» [183], затем в 1877 году Т. Leber опубликовал сходное описание состояния глазного дна под названием «геморрагический ретинит» [182]. В настоящее время в зарубежной литературе чаще применяется термин «окклюзия, ЦВС» [125, 293, 294], в котором отражается основное звено патогенеза - препятствие оттоку крови из бассейна ЦВС на уровне решетчатой пластинки. Учитывая анатомо-функциональные особенности вен [294], их непроходимость обусловлена в большинстве случаев тромбозом [95], в связи с чем чаще всего используется термин «тромбоз ЦВС» [28].
Однако- в. литературе имеются и другие варианты: "ретинопатия венозного стаза" и" геморрагическая зретинопатия" Частота тромбоза ЦВС в популяции по разным литературным данным варьирует от 0,1%) до 4,6% [195, 237, 262]. В 51% случаев? тромбоз возникает у пациентов старше 65 лет [109]; Однако в литературе описан случай-тромбоза ЦВЄ у годовалого ребенка [94]. Частота тромбоза ветви; ЦВЄ в популяции составляет 0,6% [83; 84]L
Риск развития тромбоза ветви ЦВС выше в 5,43 раза у пациентов, имеющих в анамнезе артериальную гипертензию; У пациентов, страдающих, сахарным диабетом, риск увеличивается в2,43-раза [262].
Факторами» риска развития тромбоза ЦВС являются:, артериальная гипертензия, сахарный; диабет, гиперлипидемия;. курение,, гипергомоцистеинемия; гиперкоагуляционные состояния (системная, красная-волчанка, лейкемия и т.п:), воспалительные заболевания; сетчатки;.глаукома, гиперметропия (или наличие размеров глаза меньше нормы) [;10Is; 129; 135, 246,293];
По различным литературным данным, второй глаз поражается в: 5,6 -15% случаев тромбоза .ЦВС и возникает чаще у пациентов, страдающих . сахарным диабетом илидругим системным заболеванием [13 7, 216, 238; 293]. Ретромбоз может возникать в течение: 2,5 - 5 лет в 0;9 - 2,2% случаях тромбоза ЦВС.
В: настоящее время существуют различные классификации тромбоза; ЦВС. Большинство из них отражает степень и уровень венозной обструкции, от которых зависит выраженность; ишемии и повреждения сетчатки: S. Hayreh [108, 135, 137] различает "ишемический" и "неишемический" тромбоз; ЦВС. В качестве основных диагностических критериев автор использует показатели остроты зрения, периметрии, скорость, афферентной» зрачковой реакции и как дополнительный признак - наличие зон ишемии на флюоресцентной ангиограмме.
В .- зависимости от формы; тромбоза S. Hayreh предлагает проводить различное лечение. Так, например; неишемический; тромбоз в: 10% может полностью резорбироваться, без, каких либо: осложнений. Однако у 50% пациентов конечная-острота, зрения составляет 0,1 или; ниже. В 34% случаев тромбоз переходит в тяжелую форму. (ишемический тип) в течение 3 лет, в, 15% это происходит в первые 4 месяца:
Более, чем у 90% пациентов; с ишемическим: тромбозом конечная острота зрения составляет ниже 0,1. Неоваскуляризация переднего отрезка; глаза, с развитием неоваскулярной глаукомы встречается в. 60% случаев ишемической формы; тромбоза ЦВС. Это может случиться- в течение первых, недельили послеї - 2 лет от начала заболевания [;135, 137, 139];
По; J:. Gass существуют "частичные" или "неполные" тромбозы; и "угрожающий" тромбоз; «перфузируемый; и; неперфузируемый тромбоз» [125], первичный ш вторичный тромбоз; вен;сетчатки; по Р: Walsh [21-5] . Так; же: имеются классификации, отражающие наличие сопутствующей патологии, осложнений и-т.д.
Очень важно разделять тромбозы ЦВС ш тромбозы ветвей ЦВС, поскольку существуют вполне определенные клинические: различия? этих патологических процессов: Тромбоз: ветви; ЦВС встречается чаще, чем; тромбоз ЦВС и представляет собой более благоприятный вариант [83; 84, 262]. Так, например, риск развития; неоваскуляризации выше при тромбозе ЦВС, чем при; тромбозе ее. ветвей: [97, 175]. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том; что у 50 - 60 % пациентов с тромбозом ветви ЦВС острота зрения восстанавливается-;в течение; Г года до 0 5 и выше [83,265];
Патогенетические особенности развития тромбоза ЦВС и ее ветвей
Патогенез тромбоза ЦВС до конца не: изучен: Различные местные и системные факторы играют важную роль в развитии заболевания. Обычно тромб локализуется в области венулярных, сфинктеров; однако он- может, появляться и в любом другом месте,. где; имеется; повреждение эндотелия? [95];. Эндотелиальные клетки в венулах не так прочно? фиксированы к базальнош мембране, как в артериальных сосудах, поэтому любое геометрическое изменение- просвета сосуда может сопровождаться слущиванием эндотелиальнош клеткш (например; в месте патологического артерио-венозного перекреста).[23].
V. Green с соавторами; исследовали 285 пациентов- с тромбозом ЦВС и документально зарегистрировали наличие: тромба? в ЦВС на? уровне: решетчатой пластинки? как... постоянную патофизиологическую- находку [95]. Экспериментальные исследования- на? животных показали; что- после возникновения венозной окклюзии повышается? проницаемость стенки?; капилляров сетчатки и возникает отек.сетчатки [145]:
Ристопатологические исследования? глаз: с тромбозом ветвш ЦВС показали наличие свежего или реваскуляризированного тромба: в месте обструкции и: различную степень склероза стенки артерии в месте артериовенозного перекреста [89]І
Вследствие: обструкции ретинальной? вены повышается? венозное и интракапиллярное давление; что приводит к замедлению? артериального кровотоках развитием ишемии сетчатки различной степени;выраженности.
Снижение остроты зрения;и повреждение сетчатки при тромбозе ІДВЄ зависит, в основном, от скорости развития обструкции, ее степени ш наличия? венозных.коллатералей [99; 125]с Если степень обструкции незначительная.и повреждение эндотелия капилляров: минимальное, отек сетчатки и экстравазация эритроцитов не сопровождаются ишемическими изменениями-ретинальной ткани. После венозной реканализации и возникновения венозных коллатералей возможна полная резорбция изменений на глазном дне и восстановление ретинальных функций. В случае венозной обструкции средней степени объем ретинальных геморрагии, экссудации и ишемии возрастает. Даже после восстановления нормального венозного давления сетчатка может длительное время оставаться отечной, вследствие вторичных ишемических изменений. Кроме того, сохраняется повреждение эндотелия капилляров сетчатки в виде вторичных телеангиоэктазий. Ири значительной8 степени венозной обструкции геморрагический инфаркт сетчатки приводит к значительной потере капиллярного ложа сетчатки, постишемическои цистоидной дегенерации и атрофическим изменениям, которые сохраняются и после восстановления нормального венозного давления: Наличие артериальной недостаточности повышает вероятность возникновения венозной обструкции с большим повреждением сетчатки [125].
Роль артериальной системы сосудов глаза в. патогенезе и исходе тромбозов вен сетчатки была впервые подчеркнута еще в 1904 г. знаменитым окулистом G. Coats, показавшим, что явления ангиосклероза артериальных сосудов сетчатки отнюдь не редкость у больных с венозным тромбозом; В связи с этим, логично предположить наличие взаимосвязи изменений стенки артерий и соотношения кровотока между венозной и артериальной системами в глазу [231, 235, 290]. Один из самых активных исследователей патогенеза тромбоза ЦВС S. Hayreh целиком разделяет такую позицию. По мнению ученого [108, 139], развитие ишемических форм тромбоза вен сетчатки определяется наличием окклюзионного поражения не только венозного, но и артериального русла, и приводит убедительные доказательства важности оценки артериальной системы. В экспериментах на обезьянах показано, что окклюзия.ЦВС и временное перекрытие тока крови по центральной артерии сетчатки на диске зрительного нерва (ДЗН) приводит к развитию картины, сходной с таковой при тромбозе ЦВС у людей. Интересно, что окклюзия только вены сетчатки не вызывала появления типичной картины [134]. Кроме того, S. Hayreh предполагает, что снижение системного артериального давления в ночное время суток также имеет значение в патогенезе развития тромбоза ЦВС [202].
Очевидно, что для нормальной циркуляции венозной крови показатели ее вязкости имеют большое значение. Логично предположить наличие связи между повышением вязкости венозной крови и возникновением венозного стаза, особенно, если учесть более медленную скорость кровотока в венозном русле [291]. Выявлено достоверное повышение вязкости крови по целому ряду показателей у больных с тромбозами вен сетчатки, в частности, снижение способности эритроцитов к деформации [289]. Следует иметь в виду, что показатели вязкости крови системного кровотока могут отличаться от таковых в венозной системе глазного яблока и, вполне возможно, в сторону повышения их значений [28].
У 12% больных с тромбозом ЦВС обнаружена резистентность к активированному протеину С, хотя в, общей популяции этот показатель составил лишь 5%. Данному фактору придается, большое значение в процессах гемостаза [96, 289]. У пациентов с тромбозом ЦВС моложе 50 лет резистентность к активированному протеину С обнаружена в 36% [292].
Окончательно вопрос о влиянии системных факторов на развитие тромбоза ЦВС не решен, однако среди факторов, значительно повышающих риск возникновения ретинального венозного тромбоза, важную роль играют артериопатии, повышение содержания глюкозы в плазме крови и уровень системного артериального давления. Регулярные физические упражнения снижают риск возникновения тромбоза [220, 230].
Выявлено достоверное увеличение количества больных глаукомой или глазной гипертензией среди больных с тромбозом ЦВС и ее ветвей по сравнению с общей популяцией. Чаще глаукома развивается у пациентов с ишемическим тромбозом ЦВС. Однако у 48% больных тромбозом ЦВС и ее ветвей давление в пораженном глазу на момент обращения было ниже, чем в парном [157].
Характеристика клинических исследований
Исходные показатели периметрии (медианы суммы поля зрения по 8 меридианам) у пациентов с тромбозом ЦВС и ее ветвей были снижены в основной и контрольных группах (табл. 5, 6), особенно у больных тромбозом ЦВС.
Расширение границ полей зрения (табл. 5 и 6) было более существенным у больных пролеченных, новым комплексным способом, однако эти данные не являются статистически значимыми (р 0,05). Уменьшение величины центральной скотомы так же было более значительным у пациентов основных групп (табл. 5, 6).
Показатели электроретинограммы (ЭРГ) у пациентов тромбозом ЦВС в основной и контрольной группах были значительно снижены. В. первую очередь, отмечалось значительное снижение амплитуды волны в, которая практически не регистрировалась (табл. 7). Уменьшение амплитуды, волны а также наблюдалось в болыпинствеслучаев. Вид ЭРГ, преимущественно, был «-» негативным или угасающим.
У пациентов тромбозом ветви ЦВС в обеих группах вид ЭРГ, преимущественно, был «+» негативным или субнормальным. Амплитуда волны в была снижена: Однако амплитуда волны а у многих пациентов-оставалась в пределах нормы (табл. 8).
На фоне лечения показатели ЭРГ улучшились у пациентов и с тромбозом ЦВС, и с тромбозом ветви ЦВС (табл. 7, 8). Однако более значительно повышение функциональной активности сетчатки отмечено у пациентов, пролеченных новым комплексным способом. Так, например, статистически достоверно (р 0,05) повысилась амплитуда волны- в. Амплитуда волны а так же стала выше в основных группах, однако достоверно не отличалась от контрольной. Соотношение волн в/а значительно повысилось на фоне нового комплексного лечения и достоверно отличалось (р 0,05) от аналогичного показателя в группах контроля.
Амплитуда волны в, по данным литературы [38, 39, 51, 62, 99, 144, 158, 210], отражает активность нейронов второго порядка. Значительное повышение амплитуды волны в и увеличение отношения, а/е в основной группе, вероятно, связано с более быстрым восстановлением гемодинамики, которое проявлялось в видел нормализации соотношения калибра артерий и вен сетчатки в первые дни (в среднем через 2 - 5 дней) от начала лечения-и эпиретинального введения гемазы. В контрольных группах нормализация калибра вен отмечалась лишь через 10-14 дней после начала лечения либо не наблюдалась.
Улучшение показателей ЭРГ у пациентов основных групп, по нашему мнению, так же обусловлено быстрой резорбцией геморрагии и уменьшением отека сетчатки на фоне комплексного лечения заболевания.
Порог электрофосфена у больных тромбозом ЦВС (табл. 7) на 12-й день наблюдения был достоверно ниже в основной группе по сравнению с контролем. У больных тромбозом ветви ЦВС порог электрофосфена так же более существенно снизился в основной группе и статистически значимо отличался от исходных показателей, в то время как в группе контроля улучшение данного показателя1 было незначительным и статистически не достоверным. По мнению.большинства авторов, фосфен отражает состояние нервных элементов периферии сетчатки и палочкового. аппарата на уровне внутренних ретинальных слоев [7, 63, 64, 79].
Критическая частота исчезновения фосфена (лабильность) у пациентов обеих групп статистически значимо не отличалась от исходных показателей (табл. 7, 8). Во всех группах данный показатель на фоне лечения достоверно не изменился. Лабильность является показателем функционального состояния зрительного нерва, в особенности его аксиального пучка [7, 63, 64, 79].
Необходимо отметить, что статистически значимое улучшение электрофизиологических показателей на фоне применения нового комплексного способа лечения тромбоза ретинальных вен, свидетельствует об отсутствии токсического действия 500 ME гемазы» на сетчатку и зрительный нерв при эпиретинальном введении.
Показатели коагулограммы (табл. 9, 10) у пациентов обеих групп до и после лечения были в пределах нормы. Это подтверждает мнение ряда авторов [28, 33], что изменений в свертьшающей и антисвертьгоающей системе периферической крови в большинстве случаев при тромбозе ЦВС и её ветвей не выявляется, показатели коагулограммы не выходят обычно за пределы нормы. При тромбозе ЦВС значительную роль играют локальные нарушения кровотока и состояния сосудистой стенки вены в месте артериовенозного перекреста.
Отмечена незначительная тенденция к разжижению крови у пациентов обеих групп, однако данные изменения показателей коагулограммы статистически не являются значимыми. Выявленные изменения объясняются использованием в лечении тромбоза ЦВС и ее ветвей препарата пентоксифиллина, который, как известно, обладает дезагрегационными свойствами. Кроме того, 12 (28%) пациентов с тромбозом ЦВС и 18 (29%) пациентов с тромбозом ветви ЦВС с целью снижения риска развития острых нарушений кровообращения на фоне гипертонической болезни по назначению терапевта получали антиагрегант - аспирин в дозировке 200 мг 1 раз в сутки.
Необходимо отметить, что после эпиретинального введения гемазы у больных с тромбозом ЦВС и ветви ЦВС не выявлено значительной разницы в показателях коагулограммы по сравнению с группой контроля (табл. 11, 12). Это подтверждает наше предположение о том, что эпиретинальное введение данного препарата не оказывает негативного воздействия на параметры системного гемостаза.
Результаты электрофизиологических исследований
У одного пациента (2,2%) с тромбозом ЦВС основной, группы на З-й день после введения гемазы развился- очаговый , эндофтальмит 1 стадии (по классификации А.М . Южакова, 1981) [70].- При- этом острота. зрения снизилась с 0,5 до 0,02 (на-момент госпитализации острота зрения составляла 0,1). Лечение осложнения проводилось консервативно в соответствии с современными требованиями, и на фоне лечения через 14 дней острота зрения у пациента достигла 0,2, через 3 месяца - 0,3.
У одного пациента (2,2%) с тромбозом ЦВС основной группы на 3-й день после введения гемазы развилась эмболия макулярной ветви ЦАС. Острота зрения при этом снизилась с 0,2 до 0,01. Пациенту проведен курс консервативной терапии и лазеркоагуляция сетчатки, однако острота зрения в отдаленном периоде сохранялась 0;01.
По данным литературы, частота1 развития1 эндофтальмита при интравитреальном введении препартов достигает 1,65% [189]; при использовании эпиретинального введения гемазы частота данного осложнения оказалась несколько выше, однако это связано с относительно небольшим количеством клинических наблюдений. Следует отметить, что 1-я стадия очаговой формы эндофтальмита является относительно благоприятной прогнозом в плане прогноза остроты зрения [10, 11, 70].
Развитие эмболии ветви ЦАС, по нашему мнению, не является осложнением нового метода лечения. Согласно мнению ряда авторов [108, 125, 139, 23 Г, 235, 290], при тромбозе ретинальных вен нередко встречается и нарушение артериального кровотока. В нашем случае развитие эмболии ЦАС могло совпасть по времени с эпиретинальным введением гемазы, не будучи им вызванным.
Каких-либо других осложнений при эпиретинальном введении гемазы не наблюдалось.
Необходимо отметить, что ретромбоз у пациентов, пролеченных новым способом, развился в 1 случае (2,2%) в течение первого месяца после применения нового способа лечения. У пациентов, леченных традиционно - в 3 (8,3%) в сроки от 1 до З месяцев наблюдения.
Клиническая картина.у всех обследованных пациентов соответствовала классической картине тромбоза ЦВС или ее ветвей: У пациентов с тромбозом ЦВС наблюдался выраженный отек ДЗН, значительно расширенные извитые вены, в виде петель выступающие над поверхностью сетчатки или скрывающиеся в отечной сетчатке. У всех пациентов наблюдались множественные ретинальные кровоизлияния. Практически во всех случаях геморрагии занимали центральную часть сетчатки. Отек сетчатки макулярной области различной степени выраженности имел место во всех случаях. У некоторых пациентов обнаруживались плазморрагии.
В динамике наблюдения у пациентов с тромбозом ЦВС в основной группе на фоне комплексного лечения уже на 2-5 день после эпиретинального введения гемазы отмечались тенденция к нормализации калибра вен, резорбция геморрагии и уменьшение отека сетчатки. Однако в некоторых случаях (у 8 пациентов - 18%), несмотря на повышение остроты зрения и улучшение электрофизиологических показателей, картина глазного дна практически не изменялась. Отек ДЗН начинал резорбироваться в более поздний период (на 10-14 день).
В контрольной группе у больных тромбозом ЦВС динамика картины на глазном дне была значительно медленнее. Так, например, начало резорбции геморрагии и уменьшение диаметра вен наблюдалось на 10-14 день традиционного лечения. Во многих случаях (у 28 пациентов - 55%) у пациентов, контрольной группы динамики картины глазного дна не наблюдалось, особенно у пациентов с полным тромбозом ЦВС.
У пациентов с тромбозом ветви ЦВС имелись такие же изменения сетчатки, как и при тромбозе ЦВС только с тем отличием, что процесс был ограничен областью дренирования тромбированной вены. При этом отек ДЗН при тромбозе ветви ЦВС не наблюдался. Во всех случаях удавалось обнаружить место тромба - патологический перекрест, от которого в виде клина распространялись ретинальные геморрагии и отек сетчатки. Соответствующая вена была извита и расширена. Отек макулярной области сетчатки был выражен меньше чем при тромбозе ЦВС.
Динамика клинической картины у пациентов с тромбозом ветви ЦВС была более значительной, чем при тромбозе ЦВС. В основной группе на фоне нового способа лечения на 2-5 день после эпиретинального введения гемазы наблюдалось уменьшение калибра тромбированной вены, отмечалось рассасывание кровоизлияний.
![Эффективность жпиретинального метода введения ферментного препарата коллализина при пролиферативной диабетической витреоретинопатии [Электронный ресурс]](/i/i/4481/195469.png "Эффективность жпиретинального метода введения ферментного препарата коллализина при пролиферативной диабетической витреоретинопатии [Электронный ресурс] Назаренко Ксения Александровна")
