Введение к работе
Актуальность проблемы Непроходимость центральной вены сетчатки и ее ветвей (НЦВС) является заболеванием органа зрения, приводящим к значительному снижению зрительных функций. Распространенность тромбозов рети-нальных вен составляет 2,14 на 1000 человек в возрасте 40 лет и старше [David R. et al., 1988]. Тромбоз вен сетчатки - полиэтиологическое заболевание. К основным причинам, его вызывающим, относят атеросклероз и артериальную гипертонию [Танковский В.Э., 2000]. Вероятность возникновения тромбоза увеличивается при их сочетании. Высокий процент и рост цереброваскулярных поражений обусловливают соответственно значительную вероятность развития тромбозов вен сетчатки. Как следует из анализа литературных данных, лечение тромбозов вен сетчатки - комплексная проблема, которая решается применением методов как консервативного, так и хирургического лечения. Целью данных методов является восстановление кровотока в окклюзированном сосуде и соответствующей области и блокирование осложнений: тромбоза. Ведущей причиной снижения зрения при данной патологии является кистозный макулярный отек (КМО), который при длительном существовании трансформируется в кистозную дистрофию с уменьшением количества фоторецепторов и реактивным изменением ретинального пигментного M^fei'iA^Ggj^iJjJIV. fet al.,1981].
1 os «eVw^ '
Методы консервативной терапии, которые включают применение антикоагулянтов и ингибиторов агрегации тромбоцитов, по данным одних авторов уменьшают осложнения тромбоза [Demeler U., 1980], по данным других [Kohner Е.М. et al., 1983] - не оказывают существенного лечебного эффекта. Методы хирургического лечения - такие как декомпрессия венозной ветви с введением тканевого активатора плазминогена [Osterioh M.D. etal.,1988] - представляются, по мнению авторов, перспективными, однако результаты их далеко не однозначны и лечение не лишено негативных последствий, связанных с проведением витрео-ретинальной хирургии. Лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС) с применением лазеров различных длин волн [Семенов А.Д. и соавт., 1977; L'Esperanse FA, 1983] способствует резорбции геморрагии, ретинального отека, включая и макулярный, но при наличии кистозных изменений в макуле малоэффективна и в ряде случаев может способствовать их прогрессированию. Поскольку в формировании окклюзии участвуют различные этиологические факторы и патогенетические звенья, ее лечение представляет нерешенную проблему, и ни один из существующих методов не гарантирует пациенту положительный исход процесса и отсутствие осложнений; В доступной в настоящее время литературе не описаны неинвазивные методы лазерной хирургии, направленные на непосредственное воздействие на очаг КМО для достижения его опорожнения, улучшения и стабилизации зрительных функций. В связи с этим актуальным является поиск решения данной проблемы, особенно с применением ИАГ-лазера. Ряд экспериментальных исследований показал, что ИАГ-лазер является наиболее приемлемым для эффективной перфорации ткани благодаря большому углу сходимости излучения, что обеспечивает высокую избирательность и точность воздействия. [Болыпунов А.В. и соавт., 1996]. Разработан способ применения ИАГ-лазера для удаления кист передней камеры глаза [Степанов А.В. и соавт., 2000]. В Екатеринбургском филиале ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» разработан метод ИАГ-лазерной ретинопунктуры (ЛР) для лечения серозной отслойки пигментного или нейроэпителия сетчатки при сенилыюй, миопической и диабетической макулопатиях [Тахчиди Х.П., Малов И.А., 1994]. Впоследствии ЛР
успешно применялась для лечения суб- и преретинальных кровоизлияний макулярной области. Сущность данного метода состоит в пунктирований внутренней стенки ретинальной полости ИАГ-лазером (1064 нм.), что создает условия для дренирования ее содержимого в стекловидное тело и последующего прилегания сетчатки в макуле, улучшения и стабилизации зрительных функций. Метод показал эффективность и безопасность в лечении данных видов патологии. С появлением в клинической практике высокоточного и информативного средства диагностики - оптической когерентной томографии (ОКТ), позволяющей получить изображение среза сетчатки с разрешением менее 10 мкм., стало реальным детальное изучение кистозного макулярного отека. Это открыло возможность разработки метода его лечения с применением ИАГ-лазерной ретинопунктуры.
Цель работы
Целью работы явилась разработка метода лечения кистозного макулярного отека при непроходимости центральной вены сетчатки и ее ветвей с применением ИАГ-лазерной ретинопунктуры.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
Изучить анатомо-функциональные особенности кистозного макулярного отека при непроходимости центральной вены сетчатки и ее ветвей с применением оптической когерентной томографии.
Разработать метод ИАГ-лазерной ретинопунктуры для лечения кистозного макулярного отека при непроходимости центральной вены сетчатки и ее ветвей с обоснованием параметров и сроков лазерного воздействия.
Оценить эффективность лечения кистозного макулярного отека при непроходимости центральной вены сетчатки и ее ветвей методом ИАГ-лазерной ретинопунктуры.
Разработать показания к применению ИАГ-лазерной ретинопунктуры в лечении кистозного макулярного отека при непроходимости центральной вены сетчатки и ее ветвей.
Научная новизна и практическая значимость работы
Впервые изучены анатомо-функциональные особенности ки-стозного макулярного отека при непроходимости центральной вены сетчатки и ее ветвей с применением оптической когерентной томографии. Очаг кистозного макулярного отека представляет собой группу сообщающихся между собой интраретинальных полостей, состоящую из центральной, соответственно фовеа и нескольких парацентраль-ных. Он обладает свойствами изменения объема и формы, зрительных функций.
На основании изученных анатомо-функциональных особенностей кистозного макулярного отека разработан метод ИАГ-лазерной ретинопунктуры для лечения кистозного макулярного отека при непроходимости центральной вены сетчатки и ее ветвей. В результате динамических клинико-функциональных исследований выработаны оптимальные энергетические режимы и сроки выполнения ИАГ-лазерного воздействия: энергия 2-4 мДж, 1-2 одиночных импульса в сроки через 3 нед. после завершения лазеркоагуляции сетчатки.
Проведен анализ лечения кистозного макулярного отека при непроходимости центральной вены сетчатки и ее ветвей методом ИАГ-лазерной ретинопунктуры, который заключался в динамическом наблюдении изменений параметров средней корригированной остроты зрения, толщины и объема сетчатки в макуле (с применением оптической когерентной томографии), что доказало его эффективность в комплексном лечении данной патологии. ИАГ-лазерная ретинопунктура позволяет уменьшить толщину сетчатки в макуле (в среднем с 468.05±11.4 мкм до 211.2016.7 МКМ) И объем очага КМО (в среднем с 4.5010.1 мм куб. до 2.3510.06 мм куб.). Это приводит к компактному прилеганию слоев сетчатки, исчезновению кистозных полостей, улучшению корригированной остроты зрения (в среднем с 0.0410.005 до 0.310.02).
4. Разработаны показания к применению ИАГ-лазерной ретино
пунктуры в лечении кистозного макулярного отека при непроходимо
сти центральной вены сетчатки и ее ветвей. Проведение ИАГ-лазер
ной ретинопунктуры показано при наличии в макуле очага кистозного
отека диаметром более фовеа, отсутствии положительной динамики параметров очага КМО через 3 недели после завершения лазеркоагу-ляции сетчатки, при давности развития непроходимости до 3-х месяцев на момент поступления в клинику.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Кистозный макулярный отек - группа сообщающихся между
собой интраретинальных полостей. Очаг кистозного макулярного
отека обладает свойствами изменения объема и формы, зрительных
функций.
Изменения параметров очага КМО и зрительных функций достоверно связаны с возрастом пациента, анатомическим уровнем непроходимости, давностью ее развития.
Лазерная ретинопунктура является высокоэффективным и безопасным методом, позволяющим достичь опорожнения кистозных полостей в макуле, компактного прилегания слоев сетчатки, что обеспечивает улучшение и стабилизацию зрительных функций.
4. Выполнение лазерной ретинопунктуры в сроки не ранее 3-х
недель после завершения лазеркоагуляции сетчатки обеспечивает
достижение положительного анатомического и функционального ре
зультата. Оптимальными параметрами лазерного излучения являются:
энергия 2-4 мДж, количество импульсов 1-2.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на Уральских региональных конференциях (Екатеринбург, 1995,1996,1998 гг.), на международных офтальмологических конгресах (Thessaloniki - Греция, 1996, Athens - Греция, 1997), на 98-м и 99-м ежегодных заседаниях Немецкого офтальмологического общества (Berlin - Германия, 1999, 2000 гг.), на 1,2,3 Евро-Азиатской конференциях по офтальмохирургии (Екатеринбург, 1998, 2001, 2003 гг.), на 7-м Съезде офтальмологов России (Москва, 2000), на совместном заседании ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» и кафедры глазных болезней МГ МСУ (Москва, 2004).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, 2 из них в центральной офтальмологической печати. Разработаны и внедрены 2 патента.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и списка использованной литературы. Работа изложена на 102 страницах машинописного текста, иллюстрирована 7 таблицами и 10 рисунками. Список использованной литературы включает 97 источников, из них 27 отечественных и 70 иностранных авторов.
![Хирургическое лечение врожденного микрофтальма с применением биоматериалов Аллоплант [Электронный ресурс]](/i/i/4325/207017.png "Хирургическое лечение врожденного микрофтальма с применением биоматериалов Аллоплант [Электронный ресурс] Багдасарян Егише Аликович")