Хирургическое лечение врожденного микрофтальма с применением биоматериалов Аллоплант [Электронный ресурс] Багдасарян Егише Аликович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы 10

1.1. Эпидемиология микрофтальма 10

1.2. Этиопатогенез и молекулярно-генетические аспекты микрофтальма 12

.1.3. Топографо-анатомические изменения орбитальных структур при микрофтальме 22

1.4. Принципы реабилитации больных с врожденным микрофтальмом 25

Глава 2. Материалы и методы исследования 30

2.1. Клиническая характеристика пациентов 3 0

2.2. Методы клинического исследования 33

2.3. Предоперационная подготовка, послеоперационное ведение больных 38

2.4. Статистическая обработка данных 39

Глава 3. Результаты собственных исследований . 42

3.1. Техника операции 42

3.2. Анализ эффективности хирургического лечения врожденного микрофтальма на «несплошном» массиве данных 45

3.3. Анализ эффективности хирургического лечения врожденного микрофтальма на «сплошном» массиве данных 56

3.4. Клинические примеры/ 67

Заключение 75

Выводы 79

Практические рекомендации 80

Список литературы 81

• Этиопатогенез и молекулярно-генетические аспекты микрофтальма
• Клиническая характеристика пациентов
• Анализ эффективности хирургического лечения врожденного микрофтальма на «несплошном» массиве данных
• Анализ эффективности хирургического лечения врожденного микрофтальма на «сплошном» массиве данных

Введение к работе

Актуальность проблемы. В мире отмечается увеличение общего числа инвалидов по зрению, особенно среди детского населения (Livingston P.M. et al 1997). Каждый год в мире число слепых детей увеличивается на 500 тыс. (WHO, 2000; Gilbert С, Foster А., 2001).

В Российской Федерации в 1999 г. количество детей-инвалидов с нарушениями зрения составляло 14,0 на 10 000 детского населения (среди мальчиков - 16,1, среди девочек - 11,9; Аветисов С. Э. с соавт. 2005). Врожденные аномалии развития органа зрения занимают ведущее место среди заболеваний глаз у детей, а среди причин слабовидения составляет: от 82,2 до 92,2 %, а в структуре слепоты - 77.8% (Ковалевский Е. И., 1991; Сомов Е.Е. с соавт., 1995; Южаков A.M., Майчук Ю.Ф., 1995; Сидоренко Е. И. с соавт., 1996). В 3/₄ случаев тяжелые нарушения зрительных функций

обусловлены патологией во время беременности и родов (Либман Е. С. с соавт., 1994).

Врожденный микрофтальм является одной из распространенных мальформаций глазного яблока. Степень выраженности гипоплазии может быть разной, от небольшой горошины до почти нормального глазного яблока (Д. Тейлор, К. Хойт, 2002). В структуре детской слепоты врожденный микрофтальм варьирует в пределах от 3,2 % до 11,2% (Fujiki К. et al., 1982; DeWals P., Lechat M., 1984; Fraunfelder F. et al., 1985; Myrianthopoulos N.D. et al., 1985; StollC.etal., 1992).

Система наблюдения аномалий развития (The Alberta Congenital Anomalies Surveillance System) за период 1991-2001гг. определила среднюю распространенность микрофтальма: составила 1,4 на 10 000 новорожденных (Lowry R.B. et al., 2005).

Реабилитация детей-пациентов с микрофтальмом заключается в исправлении косметического дефекта и профилактике прогрессирующей асимметрии лица за счет коррекции роста костей орбиты (Катаев М.Г., 2006).

.5

Принципы реабилитации, как правило, заключаются в поэтапном протезировании (начиная с 1мес. жизни) и хирургической коррекции, когда исчерпаны возможности протезирования. Протезы сложных форм негативно сказывается не только на состоянии конъюнктивальной полости, но и на веках: грибовидные протезы растягивают конъюнктиву в переднезаднем направлении, вызывая заворот век, обладают большими габаритами и массой, с трудом проходят через глазную щель и отдавливают нижнее веко. При этом, несмотря на кажущееся успешное ступенчатое протезирование не всегда веки приобретают правильный контур, а ресницы - правильное положение. Особенно при анофтальме и выраженном микрофтальме (Катаев М. Г., Горбачева О. А., 2007). Самые распространенные осложнения при протезировании - неадаптация протеза и заворот, при хирургическом лечении - выраженное рубцевание (Катаев М.Г. с соавт., 2000).

В зарубежной литературе в настоящий момент появились данные о попытке контурной коррекции орбиты при врожденном микрофтальме методом инъекции косметологического гидрогеля (Schittkowski М. P., Guthoff R.F.,2006).

Таким образом, существующие методы реабилитации пациентов с врожденным микрофтальмом не всегда эффективны либо в силу различных причин не всегда доступны. Поэтому исследования проблемы гипоплазии орбит при врожденном микрофтальме и поиск методов её коррекции актуальны. Вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель: разработать и внедрить метод хирургического лечения больных с врожденным микрофтальмом с применением биоматериалов Аллоплант, способствующих увеличению размеров глазного яблока.

Задачи:

.1.-- Разработать способы хирургического лечения микрофтальма с применением биоматериалов Аллоплант.

б '

2. Определить критерии оценки эффективности операции переднего и заднего бандажа глазного яблока биоматериалами Аллоплант для хирургического лечения врожденного микрофтальма.

3. Оценить клиническую эффективность предложенного нами метода хирургического лечения у больных с различными степенями гипоплазии глазного яблока.

4. Определить показания к операции переднего и заднего бандажа глазного яблока при микрофтальме.

Научная новизна.

1. Впервые обоснована возможность применения трансплантационной технологии Аллоплант для хирургического лечения врожденного микрофтальма.

2. Впервые предложены техника операций переднего и заднего бандажа глазного яблока с использованием аллотрансплантатов серии «Аллоплант» для хирургического лечения врожденного микрофтальма.

3. Впервые выработаны критерии оценки эффективности операций переднего и заднего бандажа глазного яблока с использованием биоматериалов Аллоплант при микрофтальме.

4. Впервые оценена клиническая эффективность хирургического лечения
больных с врожденным микрофтальмом с использованием биоматериалов
Аллоплант в разные сроки наблюдения и выработаны показания к
разработанным нами операциям в зависимости от стадии гипоплазии
глазного яблока.

Практическая значимость работы.

- предложен эффективный метод хирургического лечения микрофтальма - передний и задний бандаж глазного яблока с применением биоматериалов серии Аллоплант, позволяющих увеличить размеры глазного яблока;

- метод увеличения размеров глазного яблока с использованием
биоматериалов Аллоплант позволяет проводить протезирование легкими,
тонкостенными протезами, что значительно улучшает качество
косметического протезирования;

- увеличение размеров глазного яблока при врожденном микрофтальме с
помощью переднего и заднего бандажа является профилактикой отставания в
развитии орбиты и лицевого черепа;

- в результате проведенных исследований выработаны критерии оценки
эффективности операции переднего и заднего бандажа глазного яблока с
использованием биоматериалов «Аллоплант».

Основные положения, выносимые на защиту.

4. Биоматериал Аллоплант для бандажа глазного яблока может быть использован как эффективный аллотрансплантат для увеличения размеров глазного яблока при врожденном микрофтальме.

5. Увеличение размера глазного яблока после операции переднего и/или заднего бандажа способствует профилактике развитии асимметрии лицевого черепа у больных с врожденным микрофтальмом.

6. Выбор способа хирургического лечения врожденного микрофтальма зависит от степени гипоплазии глазного яблока.

7. Операции переднего и заднего бандажа могут быть применены для хирургического лечения врожденного микрофтальма как самостоятельно каждая или в комбинации друг с другом, а также в комбинации с косметическим протезированием.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику лечебных учреждениях Российской Федерации, в том числе в офтальмологической больнице им. Одежкина Н.М. г. Абакан, в глазном отделении ГУ ГБ №2 г. Салават, в МУЗ ГКБ № 2 им. Ф.Х. Грааля г. Пермь, а также в учебный

процесс кафедры глазной и пластической хирургии института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международном симпозиуме «Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты» (2005), на 5-ой Всероссийской школе офтальмолога (Москва, 2006), на совместном заседании кафедры глазной и пластической хирургии ИПО БГМУ и ученого совета ВЦГ и ПХ.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста. Содержит 24 рисунка и иллюстрирована 12 фотографиями, 1 таблицей. Список литературы содержит 198 источника.

Этиопатогенез и молекулярно-генетические аспекты микрофтальма

Глаз развивается из трёх эмбриональных источников — невроэктодермы, из которой возникает глазной пузырь, клетки нервного гребня которые мигрируют в переднюю камеру развивающегося глаза и эктодерма, из которой развивается плакода хрусталика. Невроэктодермальные и мезодермальные клетки участвуют в закрытии глазной трещины (Frederick A., Jakobiec С, 1982). На 17-20 день из эктоневральной закладки ЦНС эмбриона человека в боковых отделах переднего конца эктодермальной борозды возникают глазные ямки. По мере превращения мозговой борозды в мозговую трубку, зрительные ямки, перемещаясь занимают боковое положение, трансформируясь в глазные пузыри. По данным Langman J. (2004) глазные пузыри начинают образовываться в середине 3-й недели беременности, длина оси их в этот период равна 1,5 мм. Сначала появляются углубления в передней части нейральной пластинки, называемые Sulci optici. Они представляют собой небольшие ямки, которые затем превращаются в глазные пузырьки. На 4-й неделе внутриутробного развития стадия первичного глазного пузыря сменяется стадией вторичного пузыря, или глазного бокала. По данным других авторов только на 5-й неделе эмбриогенеза, благодаря выпячиванию дистальной стенки глазного пузыря, последний преобразуется в двустенный бокал или чашу. Мнения ученых о времени появления глазной ямки и превращения ее в глазной пузырь и обособления глазного бокала, в принципе, совпадают. Однако предположения о механизмах образования глазного бокала противоречивы. Архангельский В.И. (1962) этот процесс связывает с непропорциональным ростом отдельных частей глазного пузыря, Пэттен Б.М. (1959) и Рева Г.В. (1998) считает эти процессы генетически запрограммированными, характеризующимися взаимодействием 2-х различных невроэктодермальных и мезодермальных клеток, одна из которых принимает на себя роль координатора (Mann I., 1950).

В патогенезе врожденных пороков следует учитывать так называемые понятия, «критический» и «тератогенетический терминационный» периоды. Под термином «критический период» понимают периоды в эмбриогенезе, отличающиеся повышенной чувствительностью зародыша к повреждающему действию факторов внешней среды. У человека он приходится на конец первой и начало второй недели беременности, когда воздействие повреждающего фактора приводит к гибели зародыша. Второй период охватывает третью и шестую недели беременности, когда аналогичное воздействие чаще приводит к нарушению эмбриогенеза глазного яблока и, как правило, к развитию тяжелых пороков, таких как анофтальм, микрофтальм, склерокорнеа и др. (Авербах М.И., 1946; 1963; Вит В. В., 2003; Duke-Elder S., 1961; Traboulsi Е. 1993).

На процесс правильного формирования глазницы оказывает влияние и формирование глазного яблока. При микрофтальме уменьшается объем орбиты, неправильно развиваются костные и мягкотканые образования. По современным представлениям причиной микрофтальма могут быть экзогенные, невыясненные и наследственные факторы. К экзогенным факторам относятся: цитомегаловирус, парвовирус, вирус краснухи, гриппа, ветряной оспы, алкоголь, талидомид, ретинолевая кислота, ЛСД, беномил, гидантоин и др. (Frenkel I. et al., 1980; Hampton G., Krepostman J., 1981; Fraunfelder F. et al., 1985; Lammer E. et al., 1985; Kallen В., Robert E., Harris J., 1996; Busby A., Dolk H., Armstrong В., 2005; Kallen K. 2005; Ribeiro I. et al., 2007).

При синдроме врожденной краснухи частота дефектов у плода зависит от срока беременности, в котором произошло заражение матери. Если оно возникло в течение 1-го месяца, то плод поражается в 22% случаев, на 2-ом месяце — 15,2%, на 5-ом — в 14,2%, в последние 4 месяца - не более чем в 1,1% случаев. Из поражений глаз при этом синдроме наблюдаются врожденная катаракта (в 80% случаев двусторонняя), микрофтальм. Реже наблюдается колобома радужки, косоглазие, гидрофтальм (Агатова М.Д., 2003).

Синдром Видемана-Ленца или талидомидовая эмбриопатия. Приобретенный комбинированный порок развития, связанный с приемом матерью талидомида на 5-8-й неделе беременности. Проявляется множественными пороками развития конечностей: агенезией или гипогенезией длинных трубчатых костей, а также пороками развития головы (анотия или микротия); гипогенезия ушного хряща, атрофия или узость наружного слухового прохода, микрофтальм, дисплазия мозгового отдела черепа; гидроцефалия. Одновременно отмечаются пороки развития внутренних органов: сердца, легких, почек, половых органов (Pabst W., 1964; StromlandK. etal., 1992).

Среди наследственных причин можно отметить аномалию хромосом и единичные аномалии некоторых генов. Анэуплоидия когда удвоение охватывает не весь геном, а лишь ограниченное число хромосом. Нарушения плоидности (как анэуплоидия, так и более редкая полиплоидия) приводят к серьезным последствиям, к формированию различных врожденных патологий. Трисомия по 13-й хромосоме, когда 13-я хромосома представлена тремя копиями названа синдромом Патау. Обнаруживается у новорожденных с частотой около 1:5000 - 1:7000 и связана с широким спектром пороков развития. Наиболее распространенные дефекты: микрофтальм или анофтальм, расщелина верхней губы и твердого неба, наличие непарной резцовой кости, голопрозэнцефалия. Соотношение полов при синдроме Патау (СП) близко к 1:1. Характерным осложнением беременности при вынашивании плода с СП является многоводие: оно встречается почти в 50% случаев. Для СП характерны множественные врожденные пороки развития головного мозга и лица. Это патогенетическая единая группа ранних (и, следовательно, тяжелых) нарушений формирования головного мозга, глазных яблок, костей мозговой и лицевой частей черепа. Окружность черепа обычно уменьшена, встречается и тригоноцефалия. Лоб скошенный, низкий; глазные щели узкие, переносье запавшее, ушные раковины низко расположенные и деформированные. Типичный признак СП - это расщелины верхней губы и неба (обычно двухсторонние). Всегда обнаруживаются пороки нескольких внутренних органов в разной комбинации: дефекты перегородок сердца, незавершенный поворот кишечника, кисты почек, аномалии внутренних половых органов, дефекты поджелудочной железы. Как правило, наблюдается полидактилия (чаще двухсторонняя и на руках) и флексорное положение кистей (Лазюк Г.И. с соавт., 1983; Козлова СИ. с соавт., 1989; Koole F. et al., 1990).

Клиническая характеристика пациентов

Возраст пациентов варьировал от 1 года до 26 лет, из них: в возрасте 1-6 лет - 23 (48,8%); в возрасте 6-11 лет- 11 (23%); в возрасте 11-16 лет - 8 (16,3%); из общего числа пациентов 6 пациентов (11,7%) были в возрасте от 16 до 26 лет.

Примечание: по оси абсцисс - возрастные группы с шагом в 5 лет; по оси ординат их доля в процентах от общего числа. Из тщательно собранного анамнеза удалось выявить, что в 12 случаях среди этиологических причин можно предположить инфекционную природу заболевания: контакт беременной матери с больными краснухой, у 2-х больных отмечалась положительная ПНР реакция на цитомегаловирус, в случаях матери заболели гриппом в первом триместре беременности. Наличие у 8 больных сопутствующих врожденных аномалий развития, как врожденный порок сердца, полидактилия, врожденные аномалии почек, дермальная аплазия позволяло предположить наследственную природу заболевания. В одном случае удалось проследить генеалогические данные и определить наличие одностороннего врожденного микрофтальма в сочетании с врожденной колобомой радужки и хориоидеи у всех известных родственников по материнской линии, включая прабабушек. У остальных 20 наблюдаемых нами пациентов выявить вероятные причины заболевания не удалось. Анализ распределения пациентов по степени гипоплазии глазного яблока показал, что пациентов со средними размерами глазного яблока с 14 до 17мм было больше - 58,9%, от 18 до 22 мм - 17,9%, с размерами ПЗО 12-13 мм-12,8%. по оси абсцисс - степень гипоплазии глазного яблока в мм; по оси ординат их доля в процентах от общего числа. Распределение пациентов по степени гипоплазии и в зависимости от возраста выглядело таким образом: Средний размер ПЗО глазного яблока 15,16±2,8 мм встречался у 22 пациентов в возрасте от 1 года до 5 лет; у 7 пациентов в возрасте от 6 до 10 лет средний размер ПЗО составила 15,36+3,4; в возрастной группе от 11 до 15 лет - средняя ПЗО глаза составляла 16,5+ 2,95 мм и таких пациентов было 6; в одном случае ПЗО глазного яблока больного в возрасте 18 лет была 20,4 мм; и еще один случай у больного 23 лет ПЗО глаза составляла 12 мм. Сопоставление исходных размеров глазного яблока с возрастом пациентов не выявило какой-либо зависимости степени гипоплазии глазного яблока от возраста пациентов.

Анализ результатов операции мы проводили по группам: в I группу вошло 22 пациента, которым была проведена операция заднего бандажа глазного яблока с использованием биоматериала «Аллоплант» для заднего бандажа. Показаниями для такой операции мы считали глаза больных с микрофтальмом, где степень гипоплазии по размерам ПЗО глазного яблока равнялась 16-19 мм; во II группу вошло 26 пациентов, которым была проведена операция переднего и заднего бандажа глазного яблока с использованием 2-х специальных аллотрансплантатов, размер ПЗО глазного яблока в этой группе составил в среднем 11-16 мм, только в одном случае степень гипоплазии была выраженной, ПЗО у этого больного составляла приблизительно 6 мм. Таким образом, группы были сформированы в зависимости от исходной степени гипоплазии глазного яблока и способа ее хирургической коррекции.

Для определения размеров микрофтальмического глазного яблока использовали офтальмологическую ультразвуковую диагностическую систему UD-6000 (Tomey Co., Япония). Номинальная частота генератора датчика для биометрии - 10 МГц, стандартное отклонение составляло ±0,1 мм, разрешение — 0,01 мм. Исследование проводили согласно принятым клиническим рекомендациям, определяли длину переднезаднеи оси глаза (ПЗО), поперечной оси (ПОГ) (Фридман Ф.Е. с соавт., 1989). Так, для измерения ПЗО глаза, зонд приводили в соприкосновение с центром передней поверхности роговицы и ориентировали его строго по ПЗО глаза без давления на роговицу, ПОГ измеряли при крайнем отведении глаза к носу на 3-часовом меридиане для правого глаза и на 9-часовом меридиане для левого глаза (Должич Г.И. с соавт., 1991).

Ультразвуковое сканирование (В-сканирование) — исследование внутренних структур глазного яблока проводили с использованием офтальмологической ультразвуковой диагностической системы UD-6000 (Tomey Co., Япония). Номинальная частота генератора датчика для В-сканирования - 10 МГц. Исследование проводили согласно принятым клиническим рекомендациям (Катькова Е.А., 2002).

Помимо прямых морфофизиологических показателей глаза (ПЗО, ПОГ) при обработке полученного материала нами был использован и непрямой, интегральный - объем глазного яблока ("объем глаза" - ОГЯ). При этом глаз условно рассматривался как эллипсоид вращения, что позволило, учитывая его поперечный и продольный размеры, использовать известную формулу объема эллипса: V = 4/3TI ab2, где а - большая полуось, b - малая полуось.

Анализ эффективности хирургического лечения врожденного микрофтальма на «несплошном» массиве данных

В целом измерения ПЗО, ПОГ и производных от них параметров удалось провести на 39 глазах до операции, 38 непосредственно после нее, 34 через год после нее и 33 через 2-3 года. Поскольку осуществлялись два типа операций, с целью сравнения их эффективности эти данные, прежде всего, были подвергнуты двухфакторному параметрическому дисперсионному анализу. В качестве первого фактора рассматривались морфологическое состояние глазного яблока, приуроченное к определенным периодам времени, «временным срезам», срокам до и после операции по устранению микрофтальма. Для упрощения изложения материала этот фактор мы условно определили как «фактор времени». Второй фактор относился к категории качественных — это фактор содержания проведенной операции или, упрощено, «фактор (операционной) группы». Прежде всего, такому анализу были подвергнут массив данных, описывающих состояние ПЗО в различные периоды времени. Как видно из рис. 7, в обеих операционных группах имеет место нарастание средних размеров ПЗО и после операции и, тем более, в отдаленные послеоперационные сроки.

Несмотря на явное различие средних уровней ПЗО в обеих группах, сроки наблюдения в целом оказывали существенное и высоко достоверное влияние на средние размеры ПЗО - ц2 =37% (r =0.61; F= 47; р«0.0001). Несколько более слабое влияние оказывал «фактор группы» или вид операции -л2 =28%) (r =0.53; F= 109; р«0.0001), определяющий высоко значимой (р 0.001) различие средних групповых значений ПЗО для каждого периода наблюдения. Совместное действие факторов оказалось малозначимым ( 1%) и статистически незначимым (F=0.94; р 0.42). Последнее означает, что в обеих группах пациентов отмечалось достоверное увеличение размеров ПЗО глазного яблока независимо от исходных размеров во все сроки наблюдения.

Действительно, применение отдельно к данным каждой операционной группы метода одно факторного дисперсионного анализа показало, что внутри них «фактор времени» или срок наблюдения оказывает еще более сильное влияние на вариации ПЗО. Так в первой группе, включавшей по «временным срезам» наблюдений 16. 12, 12 и 13 глаз влияние этого фактора (л2) составило 45% (r =0.67; F= 14; р«0.0001). Причем значимые (р 0.03) различия с «дооперационной» ПЗО имели место уже в ранний послеоперационный период. Средний прирост к концу срока наблюдений составил здесь практически 4 мм (с 17.9 ±3.2 мм до операции до 21.7 ± 1.7 мм через 2-3 года, что составило средний прирост 120%). Еще более выраженными оказались изменения ПЗО, наблюдаемые во второй операционной группе (22, 22, 21 и 19 глаз, соответственно). Здесь «фактор времени» оказывал влияние, близкое к исчерпывающему, определяя 59% вариаций ПЗО (r =0.77; F= 37.8; р«0.0001). Различия средних значений ПЗО до и после операции также оказались значимыми (рО.01), а средний прирост к концу срока наблюдений составил 5 мм (с 14.2 ± 3.3 мм до 19.2 ±1.9 мм, соответственно; средний прирост 135%).

Аналогичный анализ был произведен и в отношении поперечной оси глаза (ПОГ). Влияние «фактора времени» составило здесь 33% (г =0.58; F=40.5; р«0.0001), фактора группы - практически столько же (п2 =33%; r =0.58; F= 134; р«0.0001). Как видно из рис. 8. При постоянном сохранении межгрупповых различий, прогрессивный рост средней ПОГ имеет место в обеих операционных группах. Однако в первой группе этот рост происходит относительно плавно (значимо отличаются только послеоперационные значения от предоперационных), хотя влияние «фактора времени» или срока наблюдения здесь достаточно выражено (г2 =40%; r =0.63;\ F= 11.4; р 0.0001).

Во второй группе прирост ПОГ после операции происходит как бы «скачком», причем статистически значимыми оказались и различия ПОГ по всем прочим «временным» срезам, что отразилось на совместном влиянии обоих факторов, отражающем своеобразие динамической картины изменений в обеих группах: это влияние оказалось недостоверным, но довольно близким к порогу значимости — р 0.08. Действительно, в этой группе, как и в случае с ПЗО, изменения ПОГ оказались отчетливо более жестко связанны с «фактором времени»: л2 = 60%; r =0.78; F= 40; р«0.0001. Средний прирост ПОГ в первой группе к концу срока наблюдений составил чуть более 3 мм (с 18.4 ± 1.8 мм до операции до 21.7 ±1.6 мм через 2-3 года; средний прирост 118%), а во второй практические мм (с 14.2 ± 1.6 до 19.2 ± 1.6 мм; средний прирост 135%). То есть, абсолютные и относительные величины прироста ПОГ оказались сопоставимы с таковыми для ПЗО.

Анализ эффективности хирургического лечения врожденного микрофтальма на «сплошном» массиве данных

Итак, проведенный выше анализ наличных данных показал, что оба типа примененных нами операций хирургического лечения микрофтальма приводят к достоверному росту глазного яблока, а также к нормализации его фор мы и соответствующим этим тенденциям изменениям окологлазных тканей и орбиты. Однако все эти тенденции были выявлены на «несплошном» массиве данных. Хотя, как было указано выше, резких различий в числе анализируемых случаев по срокам наблюдения не было, тот факт, что у некоторых пациентов отсутствовали результаты, относящиеся к той или иной фазе наблюдения в отдаленные сроки, заставлял нас быть осторожными с конечными выводами. Действительно, фактически имела места ситуация, когда в разные сроки мы оперировали с выборками разного состава. Дабы убедиться в их справедливости мы отредактировали исходные данные таким образом, что в этом числовом массиве остались лишь пациенты, у которых имелись измерения ПЗО, ПОГ и производных от них величин по всем без исключения срокам наблюдений («временным срезам»). Этот «сплошной» массив данных включал в себя лишь 32 случая (оперированных глаза) из которых 12 относились к первой операционной группе, а 20 ко второй. Анализ этих строго последовательных данных показал следующее.

ПЗО оперированных глаз действительно последовательно нарастает при сохранении отмеченных ранее межгрупповых различий (рис. 15). Влияние «фактора времени» составило 33% (r =0.57; F=33; р«0.00001), фактора группы 26% (r =0.51; F=76; р«0,00001). Влияние сочетания этих факторов оказалось абсолютно незначимым (F=0.19; р 0.89). Это означает, что последовательные изменения средних значений ПЗО достаточно жестко «привязаны» к процессам, развивающимся после операции, операционные группы имеют разные «стартовые условия», определяющие систематическое различие ПЗО в группах, однако группы не проявляют какие-либо специфических вариантов динамических изменений ПЗО. Отметим также, что последовательность данных позволила приблизить вероятную закономерность динамики ПЗО, что было невозможно при анализе «несплошных» данных.

Как видно из рисунка, обе динамические кривые практически идентичны, различаясь лишь уровнем. Каждая из них демонстрирует примерно равноценный прирост ПЗО от дооперационного уровня к концу сроков наблюдения. В первой группе он составил в среднем 3.8 мм (с 17.9 ± 3.2 мм до 21.7 ± 1.7) или 121% от исходного значения. Влияние «фактора времени в этой группе составило 52% (г =0.72; F= 16.6; р«0.0001). Во второй группе средний прирост ПЗО составил 5 мм (с 14 ± 6.2 мм до 19 ± 2.9 мм) или 136%.

Зависимость средних значений от периода времени после операции и специфика операционной группы оказалась очень тесной и для динамики ПОГ (рис. 10). Влияние «фактора времени» составило 41% (r =0.64; F=28.2; р«0.00001), «фактора группы» 42% (r =0.65; F=87; р«0.00001). Влияние сочетания этих факторов также оказалось незначимым - F=0.73; р 0.53.

Средний прирост ПОГ с предоперационного уровня до конца наблюдений в первой группе составил 2 мм (с 18.2 ± 2.4 мм до 20.2 ± 1.3 мм) или 112% от исходного значения. Влияние «фактора времени» в этой группе достигало 48% (r =0.69; F= 13.6; р«0.0001). Во второй группе прирост ПОГ оказался более выраженным - 4.9 мм (с 14 ± 5.7 мм до 18.9 ± 3.6 мм), или 135%) от исходного значения.

Картина, в принципе, аналогичная наблюдаемой на «несплошной» выборке, имела место и в отношении объема глазного яблока (рис. 17). Влияние «фактора времени» составило для этого параметра 34% (r =0,58; F=38,8; р«0.0001), «фактора группы» 31% (r =0.56; F=106; р«0,0001), сочетанное влияние этих факторов оказалось незначимым (F=0,31; р 0,80). В первой группе средний прирост ОГЯ к концу срока наблюдений составил 186%) (с 2.9 ± 0.76 см до 5.4 ±0.9 см ). Влияние «фактора времени» в этой группе оказалось весьма существенным - 47% (r =0.7; F=14.5; р 0.00001).

Во второй группе влияние «фактора времени оказалось практически столь же сильным (r2=r 50% ;-r =0.71; F=25,4; р«0,0001), а прирост объема глаза гораздо более интенсивным, нежели в первой - 240% (с 1.5 ± 0.58 см до 3.6 ±0.9 см3).

Подобно тому, как это имело место для «несплошной» выборки, мы проследили изменения границ и особенностей вариации ПЗО и ПОГ уже по строго последовательным, преемственным измерениям. В этом случае обработка данных велась методом рангового дисперсионного анализа по Фридману.

Похожие диссертации на Хирургическое лечение врожденного микрофтальма с применением биоматериалов Аллоплант [Электронный ресурс]

Изучение свойств местных анестетиков и оценка возможности их применения при лечении заболеваний роговицыШахназарова Аида Абдуллаевна

Применение гидрогелей в лечении ожогов роговицы : Экспериментальное исследованиеСоловьев, Александр Иванович

Применение пиобактериофага в лечении и профилактике раневой инфекции глазаФаттахов, Борис Тельманович

Хирургическое лечение симблефарона с применением биоматериалов "Аллоплант"Мухаммед Жавдат Тауфик Рашид

Применение озонотерапии при лечении больных с различными стадиями инволюционной центральной хориоретинальной дистрофииХанджян Ануш Тиграновна

Применение ретилина для лечения пигментной периферической абиотрофии сетчаткиВасильева, Лидия Анатольевна

Сравнительная оценка эффективности и безопасности применения простагландинов в лечение первичной глаукомыМуса Амаль-Гифари

Применение ретиналамина в комплексном лечении препролиферативной диабетической ретинопатииБасинская Лариса Анатольевна

Применение чрезкожной электростимуляции в лечении офтальмологических проявлений синдрома СъегренаДумбай, Андрей Витальевич

Применение иммуномодуляторов в комплексном лечении злокачественных опухолей органа зренияГусев, Георгий Александрович