Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Распространенность и эпидемиология симблефарона 9
1.2. Патогенез ожогов глаз 12
1.3. Методы консервативного лечения ожогов глаз 19
1.4. Способы хирургического лечения симблефаронов 20
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Общая характеристика больных 34
2.2. Клиническая характеристика больных симблефароном ... 36
2.3. Методы клинического исследования 37
2.4. Предоперационная подготовка, техника операции, послеоперационное ведение больных 39
2.4.1. Предоперационная подготовка пациентов 39
2.4.2. Техника операции устранения симблефарона с применением биоматериалов «Аллоплант» 39
2.4.3. Послеоперационное ведение пациентов 41
2.5. Статистическая обработка данных 41
Глава 3. Результаты собственных исследований 43
3.1. Характеристика биоматериала «Аллоплант» 43
3.2. Клинические результаты операции устранение симблефарона с применением биоматериалов Аллоплант 44
3.2.1. Динамика глубины конъюктивальных сводов после устранения симблефарона 44
3.2.2. Динамика подвижности глазного яблока после устранения симблефарона 56
3.2.3. Динамика остроты зрения после устранения симблефарона 61
3.2.4. Электрофизиологические показатели состояния зрительной системы больных 65
3.3. Оценка косметического результата операции устранения симблефарона с применением биоматериалов "Аллоплант" 67
3.4. Клинические примеры 69
Заключение 77
Выводы 82
Практические рекомендации 83
Список литературы
- Распространенность и эпидемиология симблефарона
- Методы консервативного лечения ожогов глаз
- Клиническая характеристика больных симблефароном
- Клинические результаты операции устранение симблефарона с применением биоматериалов Аллоплант
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Симблефарон - это рубцовое сращение задней конъюнктивальной поверхности века с глазным яблоком. Чаще развивается как осложнение перенесенного ожога, реже может быть последствием хирургического вмешательства, либо хронического воспаления конъюнктивальной оболочки.
Ожоги глаз являются тяжелым повреждением органа зрения и занимают весомую долю (6,9-30,5%) в структуре травм глаза (Н.А. Пучковская с соавт., 2001). Несмотря на значительные успехи в выявлении патогенетических механизмов «ожоговой болезни», в разработке эффективных методов ее лечения, сложной и неразрешенной задачей является борьба с Рубцовыми исходами тяжелых ожогов глаз, требующих выполнения ряда пластических, оптико-реконструктивных вмешательств, успех которых довольно часто зависит и от применения адекватного пересадочного материала.
Для пластики конъюнктивы при хирургическом лечении симблефарона предложено множество различных трансплантатов (роговица, склера, трупная конъюнктива, слизистая пищевода, венозная стенка и т.д.), однако наиболее эффективным и широко используемым материалом является аутослизистая оболочка губы, предложенная К.М. Сапежко еще в 1892 году. Вместе с тем, многие авторы (Н.А. Пучковская, 1960; Г.В. Легеза, 1970; Н.А. Ушаков, П.Т. Чесноков, 1972 и др.) отмечают ряд недостатков пластики конъюнктивы этим трансплантатом: травматичность забора слизистой губы; недостаточное количество материала, особенно при повторных вмешательствах; неудовлетворительный косметический эффект за счет ярко-красного её цвета. Все это послужило основанием для поиска новых пересадочных материалов для пластики конъюнктивы. Хотя идея применения консервированных трупных тканей для пластических операций не нова, имеет богатый исторический опыт, особое развитие аллотрансплантация получила в последние годы (Т.В. Легеза, 1970; А.Н. Каспаров, СВ. Тру фанов, 2001; И. А. Абрамов, 2005).
Аллотрансплантация, как способ стимуляции регенеративного потенциала реципиента, широко исследовалась при разработке трансплантационных материалов серии «Аллоплант» для реконструктивно-восстановительных операций в офтальмохирургии (Э.Р. Мулдашев, 1975, 1992; Р.Т. Нигматуллин, 2003; В.У. Галимова, 1983, 2005; А.Ю. Салихов, 1996, 2005 и др.). Мы сочли целесообразным использовать многолетний опыт по применению биоматериалов «Аллоплант» для замещения различных тканей и структур глаза и его придатков и подобрать адекватный для пластики конъюнктивы аллотрансплантат. Вышеизложенное предопределило цель и задачи настоящего исследования.
Цель - разработать и внедрить методы хирургического лечения симблефаронов различной протяженности с применением биоматериалов «Аллоплант», и оценить их клиническую эффективность.
ЗАДАЧИ:
1. Разработать способ хирургического лечения симблефаронов различной
протяженности с применением биоматериалов «Аллоплант».
Разработать способ определения подвижности глазного яблока при симблефаронах различной степени.
Оценить эффективность предложенных нами методов лечения в различные сроки наблюдения.
Выработать показания к применению биоматериала «Аллоплант» для пластики конъюнктивы при хирургическом лечении симблефарона.
Научная новизна:
1. Впервые для; хирургического лечения симблефаронов различной протяженности предложен пересадочный биоматериал «Аллотрансплантат для пластики конъюнктивы».
Разработан способ хирургического лечения симблефарона с применением биоматериала «Аллоплант» для пластики конъюнктивы (Патент РФ на изобретение «Способ хирургического лечения симблефарона» № 2258493 от 7 октября 2004 г.).
Разработан способ определения подвижности глазного яблока при его ограничении («Способ прогнозирования объема хирургического лечения симблефарона», номер заявки 2005117241, приоритет 06.06.2005 г.).
Впервые определена эффективность операции устранения симблефарона с использованием аллотрансплантатов серии «Аллоплант» в различные сроки наблюдения.
Впервые выработаны показания к операции устранения симблефарона с применением биоматериалов «Аллоплант».
Практическая значимость работы:
Предложен и внедрен в клиническую практику аллотрансплантат для пластики конъюнктивы, используемый для хирургического лечения симблефарона.
Разработан и внедрен в клиническую практику метод хирургического лечения симблефарона с применением биоматериалов «Аллоплант» для пластики конъюнктивы.
Разработан и внедрен в практику способ определения подвижности глазного яблока при его ограничении.
Оценена эффективность разработанного метода лечения и выработаны показания к нему.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Биоматериал «Аллоплант» для пластики конъюнктивы может быть использован для замещения дефектов конъюнктивы глазного яблока при устранении симблефаронов различной протяженности.
2. Предложенный метод хирургического лечения симблефаронов различной
протяженности с применением биоматериалов «Аллоплант» позволяет удлинить
глубину сводов, улучшить подвижность глазного яблока, повысить
эффективность хирургического лечения данной патологии.
3. С помощью предложенного нами метода возможно определить
подвижность глазного яблока даже при выраженных рубцовых изменениях
сводов.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры глазной и пластической хирургии ИПО БГМУ и ученого совета ГУ ВЦГиПХ, на Российской научной конференции с международным участием (г. Оренбург).
Публикация
По теме диссертации опубликовано 4 работы. Получен патент на 1 изобретение, оформлена 1 заявка на изобретение (приоритет от 06.06.2005г).
Распространенность и эпидемиология симблефарона
Ожоги глаз относятся к одному из самых тяжелых видов поражения органа зрения как по характеру изменений в тканях, так и потому, что при ожоге нередко повреждаются оба глаза. Ожоги глаз занимают значительный процент среди общего числа травм глаза и составляют 6% всех глазных повреждений (Пучковская Н.А. с соавт., 2001), которые часто приводят к серьёзным последствиям. А по данным Бирич Т.В. (1979), ожоги глаз составляют 0,3% от всех глазных заболеваний и 6,9% от всего числа глазных травм. Чаще ожоги встречаются на производстве, чем в сельском хозяйстве и в быту. Причины ожогов органа зрения очень разнообразны. Принято различать две группы ожогов. К I группе относятся ожоги глаз, вызванные воздействием физических факторов, из которых наиболее распространенным является термический. II группа — ожоги, обусловленные контактом с химическими веществами. Химические ожоги в мирное время встречаются значительно чаще, чем термические. По данным Одесского НИИ глазных болезней и тканевой терапии имени академика В.П. Филатова химические ожоги встречаются в 3,2 раза чаще, чем термические (М.А. Пучковская, 2001). Соотношение ожогов глаз, в зависимости от факторов воздействия, составляют: щелочные - 80,3%, кислотные - 11,9%, термические - 7,8%, т.е. по ожоговой травматизации щелочные встречаются в 2-3 раза чаще, чем кислотные.
По сообщениям Кацнельсона А.Б. (1950), в Челябинской области термические ожоги составили 31,1%, химические - 68,9%. Изучение проблемы ожогов глаз, по данным глазной клиники Целиноградского медицинского института (Павлюченко П.И, 1956), выявило, что в 68% случаев ожоги вызваны щелочью, в 8% - кислотами и в 24% - были следствием термического воздействия. Во время Великой Отечественной войны химические ожоги глаз составляли 6% пораженных, а термические - 93,5% (Бирич Т.В., Крючок Т.И., 1970).
По материалам Родыгиной A.M., Быкова А.И., Манухиной А.И. (1964), в клинике Львовского медицинского института за 17 лет с травмами глаз лечились 640 пациентов (859 глаз). Из них 377 мужчин (58,9%), женщин 145 (22,6%), детей 118 (18,5%). Поражение одного глаза отмечено у 389 (60,7%), обоих глаз у 235 (39,3%) больных. Химические ожоги наблюдались у 493 (77%), термические - 110 (17,2%), термохимические - у 37 (5,8%) больных.
Комисарова С.С. (1964), приводит материалы по лечению 96 больных с ожогами в глазной клинике Ташкентского медицинского института за 10 лет, при этом мужчин было 76, женщин - 22, термические ожоги - у 41 человека, химические - у 57. Один глаз был поражен у 46 человек, оба глаза у 52 человек. По данным Воронежской глазной больницы за 12 лет (Малаханова Н.А.,1957), из 427 глаз термические ожоги наблюдались в 33,1% случаях, химические -66,9%, у 65,3% больных ожоги получены на производстве.
Бирич Т.В. (1979) приводит данные, что частота ожогов, по отношению к другим травмам глаз, составляет 28,24%. За 13 лет в клинике глазных болезней МГМИ наблюдались 840 больных, среди них 70,97% мужчин, женщин - 242, т.е. мужчин больше, чем женщин в 2,4 раза. Среди детей в первые 3 года жизни ожогов больше на 1,7%, чем в последующие 3 года жизни, вследствие отсутствия присмотра за детьми со стороны родителей.
По данным Писаренко Д.К. (1977), при обработке данных глазной клиники Минского медицинского института выявлено, что химические ожоги на производстве случаются чаще, чем в быту, а термические ожоги встречаются в 2 раза реже по сравнению с химическими ожогами. Среди больных с химическим повреждением наиболее высок удельный вес этого вида поражений глаз у работников строительных предприятий (34,21%), работников тяжелой промышленности - 32,23% и у детей дошкольного возраста - 22,58%. В 3,89% случаев при химических повреждениях органов зрения наступила слепота. У детей химический ожог вызывает более тяжёлое поражение и течение ожогового процесса, связано это с тем, что в тканях органа зрения у детей больше жидкости, чем в тканях взрослого человека, а также детские ткани имеют повышенную проницаемость сосудов (Бирич Т.В., 1979).
Статистический анализ послеожоговых осложнений показал, что частота симблефарона при тяжелых ожогах колеблется от 17% до 100% (В.Ф. Даниличев, 1973). Хирургическое лечение симблефаронов и восстановление конъюнктивальной полости является важным этапом для дальнейших пластических операций - кератопластики и кератопротезирования (Н.А. Пучковская, 1960, 2001; Г.В. Легеза, 1955, 1970; В.В. Волков, В.И. Ушаков, 1976; С.А. Якишенко, 1978).
По данным Н.А. Пучковской, (1960) и Yanotka, Ciechanowska (1971), рубцевание конъюнктивы с формированием симблефарона наблюдается при некоторых системных заболеваниях: пемфигусе, волчанке, болезни Дюринга, синдроме Стивенса-Джонсона. Также конъюнктива поражается при некоторых инфекционных и паразитарных тропических болезнях, которые приводят к формированию симблефарона (О.Н. Нестеренко, 1977), что может потребовать хирургического лечения.
По данным О.М. Матяшиной, Г.Б. Исаевой, П.А. Дымент (1967), при тяжелых ожогах глаз 50% пострадавших становятся инвалидами, и только небольшой процент из них могут вернуться к своей работе. Степень и характер повреждения зависит от силы и характера повреждающего воздействия, а также от реактивности структур, подвергшихся воздействию и реактивности организма в целом (W.M. Grant, 1952). При тяжелых химических и термических ожогах глаза могут образоваться сращения между тканями глазного яблока и век - симблефароны, анкилоблефароны. Обширные и полные симблефароны всегда требуют оперативного вмешательства с целью устранения сращений, без чего невозможны последующие оптические операции.
Методы консервативного лечения ожогов глаз
Целью любого консервативного метода лечения ожогов глаз является снижение последствий в послеожоговом периоде. В раннем послеожоговом периоде основным методом лечения является длительное промывание конъюнктивальной полости жидкостью. Для этого З.А. Алиева, М.Ю. Султанов, Т.А. Мирзоев (1985) предлагают специальную процедуру в виде душа для промывания конъюнктивальной полости при химических ожогах. М.В. Зеленская, Г.А. Бабич, А.А. Киваев, И.М. Бельфер, Г.Г. Бордюгова (1986) в комплексном лечении свежих ожогов глаз предлагают применение контактных линз. Проведенные ими исследования доказали их эффективность в лечении ожогов глаз и их последствий. В лечении ожогов глаз О.А.Перетягин, В.В .Вит, А.М.Гончар (1987) использовали протеолитический фермент - иммозим (ИПФ), который, по мнению авторов, способствует более быстрому течению воспалительной реакции, снижению частоты осложнений, способствует достижению более высоких функциональных результатов и снижает сроки пребывания больных в стационаре.
Для достижения хороших результатов при ожоговой травме глаз Д.Ф. Иванова, Ю.Г. Витер, Б.С. Безуглый, А.Я. Карпович (1987) предлагают применять лечебный комплекс в лечении ожогов глаз в ранние сроки после повреждения: антигипоксическую терапию, антибиотики, гамма глобулин и др. Также в комплексном лечении ожогов глаз С.А. Марценко, 1987, предлагает длительное орошение глаз, что, по мнению автора, сокращает сроки лечения больных и уменьшает число осложнений, возникших как следствие ожогов. В консервативном лечении ожогов глаз применяется также экстраокулярный трансмембранный диализ (Г.М. Сычев, Т.Л. Манькова, А.А. Похабов и др., 1987). Исследователи считают, что использование данного метода позволяет добиться сравнительно более высоких зрительных функций, уменьшает вероятность развития рубцовых сращений конъюнктивальной полости, уменьшает среднюю продолжительность лечения в стационаре.
Одним из актуальных и сложных разделов реконструктивной и восстановительной офтальмохирургии является хирургическое лечение симблефаронов различной этиологии. Несмотря на достаточное количество различных методов хирургического лечения симблефаронов, поиск наиболее эффективных форм и методов лечения симблефаронов продолжается. По-видимому, это определяется, прежде всего, отсутствием необходимого пластического материала, применяемого для восстановления утраченных жизнеспособных тканей глаза.
Многие авторы, в т.ч. А.И. Колен, 1950; И.Н. Курлава, 1956; Н. Amiga, 1962; A. Callachan, 1963, приводят описания различных пластических операций при ограниченных симблефаронах, но в них отсутствуют сведения об эффективных методах устранения обширных и полных сращений век с конъюнктивой глазного яблока. Устранение обширных и полных симблефаронов было еще не так давно почти невозможно, существовавшие методы были малоэффективными и применялись они только при узких симблефаронах. Операции, предложенные для устранения обширных симблефаронов, имели ряд недостатков или были пригодны только для нижнего века (Превосуд Н.Г., 1904).
Для хирургического лечения симблефарона наиболее широко используются аутотрансплантаты слизистой оболочки губы (К.М. Сапежко, 1982; Н.А. Пучковская, 1951, 1960, 2001 и другие). Однако многие авторы, в т.ч. Г.В. Легеза, 1970; Н.А. Ушаков, П.Т. Чесноков, 1972 и другие, отмечают травматичность забора слизистой оболочки губы у больного, а по данным Н.А. Пучковской, 1960, после забора слизистой могут наблюдаться завороты губы. Но основным недостатком этого метода является неудовлетворительный косметический эффект (Н.А. Пучковская, 1960, 1971; Г.В. Легеза, 1970; О.Д. Морозова, 1971; Ушаков, П.Т. Чесноков, 1972; B.C. Беляев, 1976). По мнению В.В. Волкова, В.Г. Шиляева (1972, 1976); Н.А. Пучковской с соавторами (1973, 2001), пластические операции при ожогах показаны на всех этапах течения патологического процесса. В раннем периоде ожогового процесса, с целью сохранения глаза, как органа, производят некрэктомию с пересадкой различных тканей (В.П. Филатов, 1931;, Ф.Б. Ильченко, 1964; О.А. Джалиашвилли, 1968; Е.Е. Сомов (1973,1975); В.М. Непомнящая, 1976 и др. Для предупреждения развития сращения конъюнктивы век с конъюнктивой глазного яблока, улучшения прелимбального кровообращения используют операцию по Денигу, где в первые 24-36 часов после ожога удаляют некротизированные участки конъюнктивы и на их место пересаживают слизистую оболочку губы. Этой операцией пользуются только в ранние сроки после ожога, в более поздние сроки эта операция негативно влияет на течение ожогового процесса. Бирич Т.В., 1979, считает показанием к этой операции сроки до 10-12 дней после ожога.
Наблюдения за 252 больными с симблефароном различной степени тяжести позволили (Р.А. Гундорова, Г.Г. Бордюгова, Н.Р. Тазетдигова, 1987) определить некоторые тактические подходы в лечении: хирургическая тактика при тяжёлых ожоговых повреждениях глаз зависит от выраженности некротических и Рубцовых изменений тканей век и глазного яблока; некрозы тканей век и глаза при тяжелых ожогах являются показанием к ранним пластическим операциям с защитой трансплантата во время и после операции; рубцовые изменения век и конъюнктивы ухудшают прогноз кератопластики; хирургические вмешательства при тяжелых ожоговых травмах глаз являются органосохранными и подготовительным этапом к оптико-реконструктивным операциям.
Клиническая характеристика больных симблефароном
Были проанализированы результаты устранения симблефарона с применением биоматериала «Аллоплант» для пластики конъюнктивы у 135 пациентов. Из них 97 (72 %) лиц мужского и 38 (28%) - женского пола. Возраст пациентов варьировал от 7 до 77 лет. При этом, как видно из рис. 1, основную массу пациентов (75%) составили лица 17-56 лет. Доминирующей (суммарно 70%) всех случаев) причиной возникновения симблефарона являлись последствия ожогов разной природы. Однако, как видно из рис. 2, распределялись они отнюдь не равномерно. Наиболее часто имели место последствия ожогов кислотой (32.5%)). Второе место по частоте встречаемости занимали последствия термических ожогов (20%). Собственно говоря, термические ожоги встречались чаще (29%) всех случаев), однако примерно в каждом третьем случае они сочетались с химическими ожогами разной природы. Существенно реже встречались ожоги щелочью (9,5%о) и другими химическими реагентами (8% ). При этом необходимо особо отметить, что примерно в каждом четвертом случае (26%) симблефарон возникал как осложнение после ранее выполненных глазных операций. Представляется немаловажным еще одно обстоятельство. Мужчины с симблефароном встречались в 2,5 раза чаще женщин, термические ожоги они получали в 4 раза, а ожоги кислотой в 5 раз чаще, чем женщины. По остальным причинам возникновения симблефарона столь значительной разницы, связанной с полом пациентов, обнаружено не было.
Таким образом, из приведенных данных видно, что симблефарон чаще встречается у мужчин трудоспособного возраста, контактирующих с источниками химических или термических ожогов. Важным источником риска
При категоризации симблефаронов и оценке тяжести заболевания в первую очередь учитывали глубину сводов и степень сращения конъюнктивы век и конъюнктивы глазного яблока. Для измерения глубины конъюнктивальных сводов у больных симблефароном до операции, после нее и в отдаленные сроки использовали специальную миллиметровую линейку, которая вставлялась в конъюнктивальный свод у его вершины и до края верхнего или нижнего века. В соответствии с классификацией В.Ф. Даниличева (1974) все симблефароны были распределены на «узкие», «обширные», «тотальные» и «анкилоблефарон». Напомним, что к узким симблефаронам относят такие, когда сращения конъюнктивы занимает до 1/3 свода. К обширным - когда сращения занимают до 2/3 свода. К тотальным - когда сращения занимают весь свод, а анкилоблефарон - когда оба века сращены вместе на всю длину глазной щели. Более половины всех случаев составляли «тотальные» симблефароны (53%). Достаточно часто (20% случаев), встречались «узкие», существенно реже «обширные» (17%), а также «анкилоблефарон» (10%).
Все больные были прооперированы не ранее, чем через год после воздействия на них травмирующего фактора. У 91 больного (67%) встречались разные сопутствующие заболевания глаз, среди них превалировали бельмо роговицы (59,3 %) и птеригиум (26,4%). Гораздо реже встречались птоз (7,7%), выворот нижнего века (5,5%), катаракта и глаукома (3,3%). Отмечены единичные случаи лагофтальма, косоглазия, трихиаза и кератоувеита. В 11% случаев сочетались два и более таких патологических состояния.
Дополнительной характеристикой состояния больных с симблефароном служил объем движений глазного яблока. Для оценки этого параметра мы разработали специальный метод (заявка на изобретение №2005117241), для этого: до операции, после нее и в отдаленные сроки мы с помощью линейки измеряли горизонтальный (от наружного до внутреннего угла глазной щели) и вертикальный (от середины верхнего века до середины нижнего века) размеры глазной щели. Измерения производились при максимально открытом глазе, прямом взгляде и фиксированном здоровом глазе, если такой имелся (схема №2). Точка пересечения этих линий нами принималась за условный центр глазного яблока. Используя линейку, далее, мы, попросив пациента посмотреть вправо, влево, вверх и вниз, определяли объем движения глазного яблока на больном глазе в миллиметрах от намеченного центра. Нулевая отметка данной линейки должна совпадать с меткой условного центра глазного яблока. Такую же процедуру проводим и со здоровым глазом. В последующем, суммируя измеренные в 4-х меридианах значения, на здоровом и больном глазах, можно вычислить процентное соотношение подвижности больного глаза для каждого больного индивидуально.
Клинические результаты операции устранение симблефарона с применением биоматериалов Аллоплант
В результате исследований Э.Р. Мулдашева, В.У. Галимовой, К.А. Захватанной, А.Г. Габбасова, Р.Т. Нигматуллина, А.Ю. Салихова, Р.Т. Булатова, С.А. Муслимова (1975, 1983, 1986, 2003) были разработаны новые принципы аллотрансплантации тканей, с помощью которых удается из большого многообразия тканей и анатомических структур человеческого организма подобрать необходимый аллотрансплантат для того или иного вида восстановительной операции. Материалом для настоящего исследования послужили висцеральные фасции, взятые от трупов людей. Данные фасции представляют собой сравнительно плотную соединительно-тканную пластинку. Висцеральная фасция почек имеет вид пластины площадью, превышающей площадь конъюнктивы глазного яблока, одного глаза в 30 - 50 раз. Толщина данной фасции равна толщине конъюнктивы и составляет 0,3 — 0,4 мм. С помощью указанной фасции можно воссоздать ткань с гладкой поверхностью и в то же время добиться её плотного контакта с подлежащими тканями, что в дальнейшем позволяет этой ткани постепенно замещаться собственной тканью реципиента, то есть конъюнктивоподобной тканью (Галимова В.У., 1983).
Кроме того, висцеральная фасция имеет удобные для забора у трупов людей анатомо-топографические взаимоотношения, большую площадь (соответственно достаточное количество трансплантационного материала), оптимальную толщину, может прочно фиксироваться швами и в соответствии с принципами аллотрансплантации тканей является приемлемым для замещения дефектов конъюнктивы пластическим материалом.
В лаборатории по производству трансплантатов серии «Аллоплант» в ФГУ «ВЦГПХ Росздрава» данный материал выпускается в двух видах: первый - «Аллоплант» для тотальной пластики конъюнктивы круглой формы диаметром 7 см, а второй — «Аллоплант» для частичной пластики конъюнк тивы размером ровно наполовину от тотальной. После замещения дефектов конъюнктивы «Аллоплантом», через 3-4 дня наблюдается его эпителизация, а через 6 месяцев «Аллоплант» приобретает цвет собственной конъюнктивы и не отличается от окружающей конъюнктивы.
Нет серьезных оснований сомневаться, что наиболее важным в рассматриваемых нами случаях критерием состояния органа зрения является глубина сводов века при симблефароне и после хирургического устранения его. Сводные данные, отражающие состояние этого параметра по анализируемым нами срокам наблюдения, приведены в таблице 1.
Как видно из таблицы, средняя глубина сводов демонстрирует отчетливую тенденцию к нарастанию после операции устранения симблефарона ив отдаленные сроки наблюдений. Заметно также некоторое уменьшение размаха вариации этого параметра за счет смещения нижней границы вариации в сторону более высоких значений. Однако визуальное сопоставление характеристик глубины сводов по разным «временным срезам» малоинформативно, поскольку, как это хорошо заметно, число анализируемых случаев (объем выборки) по разным «временным срезам» резко различается. Дело в том, что по самым разным причинам осуществить количественные оценки состояния сводов века после операции удавалось отнюдь не во всех случаях, а в отдаленные сроки из-за транспортных проблем на контрольное обследование являлось еще меньше пациентов. Как следствие, отдаленные результаты по некоторым участкам свода век фигурируют как единичные случаи.
Это обстоятельство потребовало использования для оценки характера, выраженности и достоверности наблюдаемых тенденций специальных мате-матико-статистических критериев. Сообразно объему наблюдений данные о глубине сводов века были подвергнуты различным вариантам дисперсионного анализа.
Наиболее представительные и сопоставимые выборки, как это видно из таблицы 1, были получены для верхнего (82,59 и 23 случая по всем трем срокам наблюдения, соответственно) и нижнего (89,67 и 23 случая) сводов. Это позволяло прибегать к усреднению данных и использовать наиболее информативный параметрический дисперсионный анализ (Плохинский, 1970).
Как видно из рис. 7 и 8, несмотря на значительный межиндивидуальный разброс, средняя глубина верхнего и нижнего свода резко и достоверно увеличивается после операции и сохраняется практически на том же уровне в отдаленные сроки наблюдений. Объяснимость этих тенденций «привязанностью» измерений к разным «временным срезам» очень высока: коэффициенты канонической корреляции глубины сводов с «временными срезами» составили 0.81 и 0.79 (р 0.0001) для верхнего и нижнего сводов, соответственно.
