Введение к работе
Актуальность темы. В современной офтальмологии местные анестетики, используемые для капельной анестезии глазного яблока, занимают значительное место в диагностических исследованиях, лечебных манипуляциях, при хирургических и лазерных вмешательствах.
В последние годы успехи в хирургии катаракты и глаукомы (операции через малый разрез, складные (гибкие) интраокулярные линзы (ИОЛ), непроникающие операции при глаукоме, совершенствование инструментов и хирургической техники) позволили заменить ретробульбарную анестезию на менее травматичные методы обезболивания. В офтальмохирургии стали шире применять только капельную (эпибульбарную) анестезию или ее сочетание с седативными препаратами, субконъюнктивальной, парабульбарной и интраокулярной (внутрикамерной) анестезией (Ивашина А.И. и др., 1998; MomoseA. etal, 1998; PatelB.C. etal, 1998; Jacobi Ph.C. etal, 2000).
Новым стимулом для изучения свойств анестетиков и синтеза новых препаратов, сочетающих высокую активность и минимальную токсичность при поверхностной анестезии глазного яблока, явилось распространение рефракционных лазерных операций. Основными критериями при выборе местного анестетика являются помимо высокой активности, низкая эпителиальная токсичность.
Известно, что местные анестетики оказывают токсическое воздействие на ткани роговой оболочки при использовании их в высоких концентрациях или длительно (Елисеева СВ. и др., 1990; Галенко-Ярошевский А.П., 1998; Миллер Р.Д. и др., 1998; Covino B.G., 1981; Wildsmith J.A.W., 1986). Например, использование 0,5% и 1% дикаина, хотя он и обеспечивает стойкую анестезию, нежелательно из-за выраженных изменений эпителия, быстрого его слущивания во время операции и частого развития дистрофических состояний эпителия после операции (Куренков В.В., 1998; Шелудченко В.М. и др., 2002).
Из-за боязни вызвать замедление репаративных процессов применение местных анестетиков при патологии роговой оболочки, сопровождающейся болевыми ощущениями в глазу, ограничено. Хотя, в доступной литературе имеются сообщения о применении слабых концентраций анестетиков для устранения боли после фоторефракционной кератэктомии, до настоящего времени остается открытым вопрос об оптимальном режиме дозирования и допустимых сроках применения препаратов (Seitz В. et al, 1996; Shahinian L.J. et al, 1997; Brilakis H.S. et al, 2000). Кроме того, не все анестетики одинаково токсичны для тканей роговицы: наиболее полно изучены свойства кокаина и дикаина, противоречивы сведения о токсичности лидокаина и бупивакаина, недостаточно изучены пр о паракаиц. и .0 кс и бу про ка н н.
f ОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА
До настоящего времени активность местных анестетиков при капельном введении изучена недостаточно, сведения о глубине и длительности анестезии роговицы, вызванной местноанестезирующими препаратами, противоречивы. Во многом это объясняется использованием различных, иногда трудно сопоставимых, методов определения анестезии роговицы. Особое значение, прежде всего с практической точки зрения, имеет сопоставление положительных и отрицательных свойств, традиционно используемых и новых препаратов, что имеет определяющее значение при их выборе для обезболивания в конкретной клинической ситуации.
Цель исследования - изучить, какие из местных анестетиков обладают высокой анестезирующей активностью и минимальным токсическим действием для использования при болевом синдроме, сопровождающем повреждения роговицы.
Задачи исследования
1. В эксперименте на глазах кроликов изучить:
анестезирующий эффект новых препаратов, используемых при капельной анестезии;
влияние анестетиков на регенерацию эпителия роговицы;
морфологические изменения эпителия в процессе его регенерации.
Оценить анестезирующий эффект препаратов при капельной анестезии у здоровых лиц.
Исследовать обезболивающий эффект некоторых анестетиков, при оказании первой помощи и дальнейшем лечении больных с повреждением роговой оболочки.
Выяснить целесообразность применения стимулятора репаративной регенерации солкосерил геля в сочетании с анестетиками при травмах роговой оболочки.
Научная новизна работы. Впервые определена анестезирующая активность местных анестетиков при поверхностной анестезии глазного яблока в клинике методом пневмокорнеоальгезиметрии. Установлено, что наибольшим обезболивающим действием обладают 0,5% пропаракаин и 0,3% леокаин, затем в порядке убывания активности следуют: 0,4% оксибупрока-ин > 0,25% дикаин > 0,5% бупивакаин > 2% лидокаин.
В эксперименте при изучении репаративной регенерации эпителия роговой оболочки методом трансмиссионной электронной микроскопии было показано, что 0,5% пропаракаин и 0,4% оксибупрокаин незначительно влияют на клеточные структуры и скорость репаративных процессов. Бупивакаин (0,5% раствор) оказывает более выраженное токсическое действие на эпителий и замедляет репаративную регенерацию роговой оболочки.
Доказана целесообразность комбинированного применения некоторых местных анестетиков (0,5% пропаракаина, 0,3% леокаина, 0,4% оксибупро-каина, 2% лидокаин) с препаратом репаративного действия солкосерил гель
у пациентов с выраженным болевым и роговичным синдромом при травме роговой оболочки.
Практическая значимость работы. Установленные в исследовании
показатели анестезирующей активности препаратов, позволяют дифференцированно применять их при диагностическом обследовании, лечебных манипуляциях, для анестезии во время хирургических и лазерных операций, для купирования болевого синдрома. Повышена точность и безопасность измерения чувствительности и анестезии роговой оболочки с помощью пневматического электронно-механического альгезиметра.
Определен ряд препаратов, незначительно влияющих на регенерацию эпителия роговицы при четырехкратном капельном введении. Разработана схема дозированного назначения местных анестетиков в сочетании с солко-серил гелем для купирования болевого и роговичного синдрома при повреждениях роговой оболочки.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
При поверхностной анестезии глазного яблока препараты вызывали анестезию роговицы различной длительности и глубины и расположились в ряду убывания активности в следующем порядке: 0,5% пропара-каин > 0,3% леокаин > 0,4% оксибупрокаин > 0.25% дикаин > 0,5% бупивакаин > 2% лидокаин.
Местные анестетики отличаются по токсическому действию на эпителий и влиянию на репаративный процесс в роговице при капельном введении. В эксперименте 0,5% пропаракаин, 0,3% леокаин, 0,4% оксибупрокаин и 2% лидокаин не вызывали токсический эффект и не замедляли регенерацию эпителия роговицы, в сравнении с контролем. Бупивакаин (0,5%) и 0,25% дикаин оказывали умеренное токсическое действие на эпителий и замедляли его регенерацию.
Местные анестетики 0,5% пропаракаин, 0,4% оксибупрокаин и 0,3% леокаин, 2% лидокаин эффективно купируют болевой синдром при де-эпителизации роговой оболочки, вызванной травмой, и не оказывают токсического действия на ткани роговой оболочки при дозированном применении (от 1 до 4 раз в сутки) в комбинации с препаратом репара-тивного действия солкосерил гель.
Практические рекомендации
Применение местных анестетиков 0,5% пропаракаина, 0,4% оксибупро-каина, 0,3% леокаина и 2% лидокаина не более 4 раз в сутки (до 3-х суток) в сочетании с репаративными препаратами при травме роговой оболочки позволяет устранить болевой и роговичный синдром без опасности вызвать замедление процесса реэпителизации роговицы.
Для дифференцированного изучения чувствительности роговой оболочки и степени ее снижения под действием местных анестетиков или в результате различной ее патологии целесообразно применять пневмокор-
неоальгезиметрический метод. Использование данного метода дает количественную оценку индивидуальной чувствительности роговой оболочки в единицах измерения - мм рт. ст.
Внедрение результатов в практику. Результаты исследований внедрены в научно-исследовательскую работу и в учебный процесс на кафедре офтальмологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, в институте фармакологии им. А.В.Вальдмана, в лечебную практику в клиниках Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, в Санкт-Петербургском Диагностическом центре № 7 (глазной).
Апробация работы. Материалы диссертации были доложены и обсуждены на YII съезде офтальмологов России (Москва, 2000), конференции "Актуальные вопросы офтальмофармакологии" (Санкт-Петербург, 2002), заседании Санкт-Петербургского научного общества офтальмологов (Санкт-Петербург, 2004), совместном заседании научной проблемной комиссии «Заболевания сердечно-сосудистой системы, крови и эндокринных органов», кафедры офтальмологии и кафедры фармакологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.павлова (Санкт-Петербург, 2004).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ в отечественных научных изданиях. Получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения: № 1396, выданное Санкт-Петербургским государственным медицинским университетом им. акад. И. П. Павлова 09.09.2002 г. и № 4407, выданное Санкт-Петербургским государственным медицинским университетом им. акад. И.П. Павлова 15.11.2002 г.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 28 рисунками и фотографиями, содержит 19 таблиц. Список литературы включает 87 работ отечественных и 134 работы зарубежных авторов.
