Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние годы отчетливо прослеживается устойчивая тенденция к росту числа пациентов с повреждениями зрительного нерва (ЗН), возникающими при глазоорбитальных и черепно-мозговых травмах (Жабоедов Г.Д., 1990; Винькова Г.А., 1995; Кахтан Д., 1995; Тарасова Л.Н., 1995). Повреждения зрительного нерва в острый период черепно-мозговой травмы (ЧМТ) встречаются от 0,5% до 5,0% случаев (Еолчиян С.А., 1996). Со-четанные травмы такого рода взаимно отягощают течение восстановительного процесса и ухудшают прогноз в отношении зрения. Социальная значимость данной проблемы подчеркивается тем обстоятельством, что повреждения зрительного нерва, ведущие к развитию атрофии, возникают большей частью у лиц молодого, наиболее трудоспособного возраста и обусловливают высокий процент их инвалидности по зрению (Скрипник Р.Л., 1996).
Определение состояния зрительных функций в остром периоде черепно-мозговой травмы часто затруднено из-за общего тяжелого состояния пациента (нарушение сознания, нетранспортабелыюсть, тяжелая сопутствующая патология). В связи с этим, актуальной является разработка объективных и информативных дифференциально-диагностических критериев повреждений зрительного нерва. Вместе с тем, известно, что 40-60% всех поражений ЗН приводят к его атрофии (Шандурина А.Н., 1985). В числе возможных причин развития атрофии зрительного нерва (АЗН) после ЧМТ рассматривается интракраниальная и сосудистая патология (Жабоедов Г.Д., 1992; Brooks A.M., 1986).
Традиционное медикаментозное лечение атрофии зрительного нерва с использованием витаминов, сосудорасширяющих средств, направленное на повышение зрительных функций, далеко не всегда приводит к желаемым результатам. В последние годы значительно усилился интерес офтальмологов к новым методам лечения данной патологии (Линник Л.Ф. и др., 1993; Рябцева А.А. и др., 1994; Линник Л.Ф. и др., 1995; Басинский С.Н., 1996). Ведутся разработка и внедрение как инвазивных способов лечения атрофии зрительного нерва (одномоментная сочетанная электрическая и лазерная стимуляция зрительного нерва, интракраниальное введение электродов с последующей электростимуля-
цией и введением лекарственных препаратов), так и неинвазивных - магнито-стимуляция, электростимуляция, иглорефлексотерапия, медикаментозная терапия (Шандурина А.Н., 1983, Рябцева А.А., 1994; Линник Л.Ф., 1995; Федоров С.Н., 1995). Установлена необходимость дифференцированного подхода к применению вазодилататоров при сосудистых заболеваниях ЗН, к которым в определенной степени относятся и АЗН (Завгородняя Н.Г. с соавт., 1996; Елисеева Т.О. с соавт., 2000; Бишеле Н.А., 2001). Эти обстоятельства побуждают к поиску новых схем терапии данной патологии.
Показана необходимость ранней диагностики, комплексной терапии и реабилитации больных, перенесших травму органа зрения в результате черепно-мозговой травмы (Логай И.М., 1989; Жабоедов Г.Д., 1992). Все вышесказанное свидетельствует об актуальности проблемы диагностики и лечения повреждений зрительного нерва вследствие черепно-мозговой травмы.
Цель исследования: повышение эффективности реабилитации пациентов с повреждением зрительного нерва при черепно-мозговой травме путем оптимизации диагностических и лечебных мероприятий.
Задачи исследования:
-
Изучить частоту и типы повреждений зрительного нерва при черепно-мозговой травме по данным нейрохирургического отделения больницы скорой медицинской помощи г. Уфы и Уфимского НИИ глазных болезней.
-
Определить информативность электрофизиологических и лучевых методов диагностики повреждений зрительного нерва при черепно-мозговой травме.
-
Выявить удельный вес, динамику и медико-социальное значение травматических атрофии зрительного нерва в общей структуре атрофии неглауко-матозной этиологии за 1996-2000 годы по данным Уфимского НИИ глазных болезней.
-
Оценить в сравнительном аспекте роль допплерографии и дуплексного сканирования с цветовым допплеровским картированием в исследовании состояния кровотока сосудов головного мозга и орбиты у больных с частичной атрофией зрительного нерва вследствие черепно-мозговой травмы.
5. Изучить эффективность препарата Инстенон в комплексном лечении пациентов с частичной атрофией зрительного нерва вследствие черепно-мозговой травмы, оценить его влияние на орбитальную гемодинамику.
Научная новизна
-
Среди пациентов с черепно-мозговой травмой нейрохирургического отделения больницы скорой медицинской помощи (БСМП) выявлен удельный вес больных с повреждением зрительного нерва и установлен их характер.
-
Впервые изучена структура атрофии зрительного нерва различного гене-за за 1996-2000 годы по данным Уфимского НИИ глазных болезней. Определен удельный вес травматических атрофии зрительного нерва, установлена высокая доля тяжелых исходов этого вида атрофии в отношении зрительных функций.
-
Научно обоснован комплекс методик, наиболее информативных в диагностике повреждений зрительного нерва при черепно-мозговой травме. Установлена высокая диагностическая значимость инструментальных методов исследования (компьютерная томография, ядерно-магнитнорезонансная томография, зрительные вызванные потенциалы) в диагностике повреждений зрительного нерва.
-
Впервые получены новые данные о состоянии гемодинамики сосудов орбиты и головного мозга у пациентов с частичной атрофией зрительного нерва вследствие черепно-мозговой травмы. При исследовании орбитальной гемодинамики показаны преимущества методики дуплексного сканирования с цветовым допплеровским картированием перед ультразвуковой допплерографией.
-
Впервые выявлена клиническая эффективность препарата Инстенон в комплексной терапии частичной атрофии зрительного нерва вследствие черепно-мозговой травмы. Впервые проведено сравнение эффективности восстановления зрительных функций при помощи традиционной схемы лечения и терапии с применением препарата Инстенон.
Практическая значимость
1. Предложено комплексное обследование больных для раннего выявления повреждений зрительного нерва при черепно-мозговой травме.
-
Определен перечень наиболее информативных и клинически значимых методик для диагностики и контроля эффективности проводимого лечения у пациентов с повреждением зрительного нерва при черепно-мозговой травме.
-
Впервые отмечена высокая информативность метода дуплексного сканирования с цветовым доплеровским картированием глазной артерии для оценки эффективности проводимого лечения у пациентов с частичной посттравматической атрофией зрительного нерва.
-
Впервые в лечении ЧАЗН вследствие ЧМТ использован препарат Ин-стенон комбинированного действия. Схема лечения внедрена в клиническую практику (приоритетная справка №21124055 от 29.08.01), рекомендована для лечения данной патологии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Травматические атрофии зрительного нерва занимают одно из лидирующих мест среди прочих атрофии, проявляются в различные сроки после травмы, характеризуются в большинстве своем нестабильным течением патологического процесса, а также тяжестью исходов, значительную часть которых составляют атрофии зрительного нерва.
-
Инструментальные методы диагностики (компьютерная томография, ядерно-резонансная томография, зрительные вызванные потенциалы, электро-ретннография) позволяют провести объективную оценку характера и степени повреждения зрительного нерва при черепно-мозговой травме.
-
Использование дуплексного сканирования с цветовым допплеровским картированием позволяет оценить состояние орбитальной гемодинамики в ходе лечения травматической частичной атрофии зрительного нерва.
-
Разработанный и апробированный в клинической практике комплексный способ лечения с использованием препарата Инстенон пациентов с частичной атрофией зрительного нерва вследствие черепно-мозговой травмы позволяет добиться повышения зрительных функций, улучшения электрофизиологических показателей при данной патологии.
Внедрение результатов работы в практику
Разработанные способы и методики диагностических исследований, предложенные методы лечения повреждений зрительного нерва при черепно-мозговой травме и профилактики осложнений внедрены в лечебную практику Уфимского НИИ глазных болезней, БСМП г. Уфы, глазных отделений центральных районных больниц и микрохирургических центров в городах Республики Башкортостан (Сибай, Дюртюли, Ишимбай, Кумертау, Стерлитамак, Уча-лы, Салаваг, Октябрьский, Белорецк, Нефтекамск).
Материалы диссертации включены в программу обучения интеркоЕ, студентов, ординаторов, аспирантов, а также ежегодных монотематических курсов по вопросам реабилитации лиц с травмами органа зрения для врачей-офтальмологов РБ и РФ на базе УфНИИ глазных болезней и кафедры травматологии и нейрохирургии Института постдипломного образования БГМУ.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Европейской ассоциации исследований глаза (Пальма де Майорка, 1999), Республиканской научно-практической конференции офтальмологов «Новые технологии в офтальмологии» (Уфа, 2000), совместной научно-практической конференции офтальмологов и оториноларингологов РБ «Риногенные орбитальные и внутричерепные осложнения. Патогенез и лечение» (Уфа, 2000); научно-практической конференции офтальмологов «Актуальные вопросы офтальмологии» (Уфа, 2001), 9-й научно-практической конференции МНТК «Микрохирургия глаза» (Екатеринбург, 2001). Диссертация апробирована на совместном заседании Ученого совета УфНИИ глазных болезней и кафедры офтальмологии БГМУ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 1 - в центральной и 1 - в зарубежной печати, изданы методические рекомендации «Диагностика и лечение повреждений зрительного нерва при черепно-мозговой травме», утвержденные МЗ РБ (Уфа, 2001). Получена приоритетная справка по заявке на изобретение № 21124055 от 29.08.01 «Способ лечения частичной атрофии зрительного нерва после черепно-мозговой травмы».
Объем її структура работы. Диссертация изложена на страницах
компьютерного текста, иллюстрирована / таблицами, ^ рисунками, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего ibZ отечественных и «уд иностранных источников.
