Введение к работе
Актуальность проблемы
Лечение глазодвигательных нарушений, в частности содружественного косоглазия – одна из актуальных проблем офтальмологии. Содружественное косоглазие занимает второе место после аномалий рефракции среди детской глазной патологии (Кащенко Т.П., Поспелов В.И., Шаповалов С.Л., 2005) и встречается приблизительно у 4% взрослого населения (Сoats D.K. et al., 2005). Являясь грубым косметическим дефектом и сочетаясь с нарушением зрительных функций, косоглазие представляет как психофизическую, так и социальную проблему, затрудняя налаживание социальных связей, нередко становясь препятствием в приобретении желаемой профессии (Сoats D.K. et al., 2000; Pausee E.A. et al., 2001; Menon V. et al., 2002; Lilakova D. et al., 2003; Beauchamp G.R. et al., 2005; Akay A.P. et al., 2005; Nelson B.A. et al., 2008).
В комплексной терапии косоглазия особое место отводится хирургическим вмешательствам, которые по частоте выполнения занимают второе место после операций экстракции катаракты (Helveston E.M., 1990; Lipton J.R., Willshaw H.E., 1995). Несмотря на применение новых методов, различных тактик хирургического лечения, частота повторных хирургических вмешательств по поводу содружественного косоглазия остается высокой и составляет от 5% до 52% (Helveston E.M., 1979; Kittleman W.T., La Mazow M.L., 1986; Wisnicki H.J. et al., 1988; Trigler L., Siatkowski R.M., 2002). В результате неудачных операций в 2% - 44% случаев развивается вторичная экзотропия. Такой размах колебаний связан с разными сроками послеоперационного наблюдения за больными (Cooper E.L., 1961; Helveston E.M., 1979; Bradbury J.A. et al., 1993; Stager D.R. et al., 1994; Vroman D.T. et al., 2000; Arnoldi K., 2002; Von Noorden G.K., Campos E.C., 2002; Lee J.H., Kim M.M., 2003; Smith Kate A.V., Nishal Ken K., 2009). Для подтверждения успешности операции по поводу содружественного косоглазия короткий срок наблюдения недостаточен. Развитие вторичной экзотропии возможно спустя много лет после хирургического лечения (Yazawa K., 1981; Folk E.R. et al., 1983; Kittleman W.T., La Mazow M.L., 1986; zturk B. et al., 1988; Ouz Velittin et al., 2002).
По мнению многих авторов (Folk E.R., Miller M.T., Charman L., 1983; Nowakowska O. et al., 1999; Gmez De Liao et al., 2001; Lee J.H., Kim M.M., 2003; Mohan K. et al., 2006; Chatzistefanou K.I. et al., 2009) важнейшим фактором риска развития вторичной экзотропии является амблиопия. Роль других причин в развитии вторичной экзотропии изучена недостаточно. Предметом дискуссии остаются вопросы о выборе оптимального метода хирургического лечения сходящегося косоглазия, целесообразности увеличения дозировок операции при ослаблении внутренней прямой мышцы (ВПМ).
В российской офтальмологической литературе представлены единичные исследования, посвященные проблеме развития и устранения неудовлетворительных исходов лечения содружественного косоглазия, в частности вторичной экзотропии (Чернышева С.Г., Веклич Я.О., 2007; Евтушенко О.В., Петросова Л.Н., Евтушенко В.А., 2007; Агафонова В.В., 2009). Предлагается проводить усиление ВПМ методом антеропозиции или антеропозиции и резекции в зависимости от величины угла косоглазия (Агафонова В.В., 2011). Однако тактика хирургического лечения должна определяться не только в зависимости от величины угла экзодевиации, но и от нарушения функции ВПМ и ширины глазной щели. Ряд авторов применяют методику свободной тенотомии наружных прямых мышц (Евтушенко О.В., Петросова Л.Н., Евтушенко В.А., 2007), которая противоречит основному принципу хирургии косоглазия – сохранению надежной связи экстраокулярных мышц (ЭОМ) с глазным яблоком (Аветисов Э.С., 1977). Использование данного метода направлено на устранение косоглазия в первичном положении взора, при этом не восстанавливается функция ВПМ, нарушенная в результате хирургического лечения содружественного сходящегося косоглазия.
Большой популярностью в современной страбологии, благодаря легкости технического исполнения, пользуется предложенный E.L. Cooper (1961) метод двусторонней рецессии наружной прямой мышцы (НПМ). Автор предлагает рассматривать вторичную экзотропию как «абсолютно новый случай косоглазия», как первичную экзотропию, независимо от метода хирургического лечения сходящегося косоглазия и нарушений функции ЭОМ, возникших в результате его применения. Хирургическое вмешательство проводится на интактных (неоперированных) мышцах, при этом не оказывается воздействие на ослабленную ВПМ, следовательно не восстанавливается ее функция.
В качестве альтернативных способов хирургического лечения используется метод «реверсивной» (обратной) операции – антеропозиция ВПМ в сочетании с рецессией ипсилатеральной НПМ (Chatzistefanou K.I. et al., 2009), а также техника регулируемых швов, причем даже у детей (Awadein A. et al., 2008; Chan Tin K.J, Rosenbaum A.L., Hall L., 1999).
Предлагаемые способы хирургической коррекции вторичной экзотропии направлены главным образом на получение косметического эффекта операции – достижение симметричного положения глаз. Не уделяется должного внимания восстановлению аддукции, конвергенции, нарушенных в результате хирургического лечения сходящегося косоглазия, устранению асимметрии ширины глазных щелей.
Повторное хирургическое вмешательство является более сложным, а исход его менее предсказуем из-за функциональных, анатомо-морфологических изменений ЭОМ в результате ранее проведенного хирургического лечения (Rosenbaum A.L., Santiago A.P., 1999; Kim M.J. et al., 2008). Хирургическая коррекция вторичной экзотропии является реконструктивной операцией и представляет собой комплексную задачу (Аубакирова А.Ж., Колычева Н.И., 1986; Kraft S.P., 1998; Von Noorden G.K., Campos E.C., 2002).
Высокая частота развития вторичной экзотропии, недостаточная изученность причин ее возникновения, отсутствие единого подхода к устранению данной патологии определяют актуальность разработки патогенетически ориентированной тактики хирургического лечения вторичной экзотропии и методов ее профилактики.
Цель исследования: изучить характер и причины неудовлетворительных исходов лечения содружественного косоглазия и на основе полученных данных разработать методы их профилактики и устранения.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:
1. Изучить структуру клинических проявлений и частоту неудовлетворительных результатов лечения содружественного косоглазия.
2. Изучить причины неудовлетворительных исходов лечения содружественного косоглазия.
3. Разработать тактику реконструктивного хирургического лечения при неудовлетворительных результатах лечения содружественного косоглазия.
4. Оценить клинико-функциональные результаты реконструктивного хирургического вмешательства при неудовлетворительных исходах лечения содружественного косоглазия.
5. Разработать рекомендации по профилактике развития неудовлетворительных результатов лечения содружественного косоглазия.
Научная новизна
1. Впервые представлены данные о структуре и частоте развития различных неудовлетворительных исходов лечения содружественного косоглазия, среди которых ведущая роль принадлежит вторичной экзотропии.
2. Впервые показано, что вторичная экзотропия может иметь клинические признаки несодружественного косоглазия, что проявляется в виде ограничения аддукции, слабости конвергенции, бинокулярной диплопии.
3. На основе проведенного комплексного анализа неудовлетворительных результатов хирургического лечения содружественного сходящегося косоглазия установлены сроки и причины развития вторичной экзотропии.
4. Разработана патогенетически ориентированная тактика хирургического лечения вторичной экзотропии, направленная на восстановление функции ВПМ, нарушенной в результате хирургического лечения содружественного сходящегося косоглазия.
5. Разработан алгоритм поэтапного воздействия на ЭОМ при хирургическом лечении вторичной экзотропии в сочетании с вертикальной девиацией.
6. Разработаны рекомендации по профилактике неудовлетворительных исходов лечения содружественного косоглазия с учетом выявленных причин их развития.
Практическая значимость
1. Использование специальных страбологических методов при обследовании больных с вторичной экзотропией позволяет выявить признаки, характерные для несодружественного косоглазия, что необходимо учитывать при определении тактики реконструктивного хирургического вмешательства.
2. Разработанная патогенетически ориентированная тактика хирургического лечения вторичной экзотропии позволяет восстановить функцию ВПМ, нарушенную в результате ранее проведенного хирургического вмешательства, и устранить косметический дефект - косоглазие, асимметрию ширины глазных щелей.
3. Использование алгоритма поэтапного воздействия на ЭОМ при вторичной экзотропии с вертикальным компонентом позволяет оптимизировать тактику хирургического лечения.
4. Лечение содружественного косоглазия с учетом выявленных причин развития неудовлетворительных исходов позволяет уменьшить частоту повторных
хирургических вмешательств, улучшить клинические и функциональные результаты лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Самым частым неудовлетворительным исходом хирургического лечения содружественного косоглазия является вторичная экзотропия, имеющая в 57,8% случаев признаки несодружественного косоглазия, что проявляется в виде ограничения аддукции, бинокулярной диплопии.
2. Основными причинами развития вторичной экзотропии в раннем послеоперационном периоде является: чрезмерное ослабление ВПМ при одномоментной двусторонней рецессии или теносклеропластике, тенотомии, односторонней рецессии более 5мм; в позднем послеоперационном периоде, а также у больных, которым хирургическое лечение не проводилось – усиление рефракции, анизометропия более 2,0 дптр., нерациональная оптическая коррекция, отсутствие способности к бифовеальному слиянию.
3. Разработанные патогенетически ориентированная тактика хирургического лечения вторичной экзотропии и алгоритм хирургического вмешательства при ее сочетании с вертикальной девиацией направлены на восстановление функции ЭОМ, устранение экзодевиации, асимметрии ширины глазных щелей.
4. Разработанные рекомендации по профилактике развития различных неудовлетворительных исходов позволяют улучшить клинико-функциональные результаты лечения больных с содружественным косоглазием.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на , V Российском общенациональном офтальмологическом форумах, Москва, 2010г., 2011г.; Международной научно-практической офтальмологической конференции «Функциональные методы диагностики и лечения рефракционных нарушений», Москва, 2010г.; научно-практической конференции офтальмологов, посвященной памяти акад. З.А. Алиевой, Баку, 2011г.; XIII научно-практической нейроофтальмологической конференции, Москва, 2012г.; межотделенческой научно-практической конференции ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития РФ, 2011г.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в клиническую практику отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития РФ и отдела патологии рефракции и офтальмоэргономики Азербайджанского Национального Центра Офтальмологии им. акад. З.А. Алиевой. Результаты исследования используются при подготовке врачей на кафедре глазных болезней факультета последипломного образования МГМСУ Минздравсоцразвития РФ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ (3 – в журналах, рекомендованных ВАК) и 1 медицинская технология.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 158 источников (12 отечественных и 146 зарубежных). Работа иллюстрирована 26 рисунками и 13 таблицами.
