Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Гистологическое строение глазодвигательных мышц в норме и при косоглазии, методы хирургического лечения сходящегося и расходящегося содружественного косоглазия (обзор литературы) 15
1.1 .Современные представления о гистологическом строении глазодвигательных мышц и изменения в них при содружественном косоглазии 15
1.1.1. Макро- и микроскопическое строение глазодвигательных мышц 15
1.1.2.Изменения в глазодвигательных мышцах при содружественном косоглазии 25
1.2.Тактика хирургического лечения содружественного косоглазия у детей и дозирование вмешательств на экстраокулярных мышцах 29
1.2.1.Хирургическое лечение сходящегося содружественного косоглазия 31
1.2.2.Хирургическое лечение расходящегося содружественного косоглазия 40
1.2.3.Эволюция хирургических доступов к глазодвигательным мышцам при операциях на них 51
І.3.Резюме 58
Глава 2.Материал и методы исследования 60
2.1.Материал и методы гистологического исследования 60
2.1.1.Характеристика материала гистологического и гистохимического исследования 60
2.1.2.Методы гистологического и гистохимического исследования 61
2.2.Материал и методы экспериментального исследования 68
2.3.Клинические исследования 70
2.3.1.Характеристика клинических групп больных со сходящимся содружественным косоглазием и методов их лечения 71
2.3.2.Характеристика клинических групп больных с расходящимся содружественным косоглазием и методов их лечения 76
2.3.3.Характеристика групп пациентов, прооперированных с использованием различных хирургических доступов к глазодвигательным мышцам 79
Часть 1. Особенности гистологического строения прямых глазодвигательных мышц и изменения в них при содружественном косоглазии 81
Глава 3. Морфология и гистотопография прямых экстраокулярных мышц человека 81
3.1.Морфология и топография мышечных слоев 81
З.І.І. Морфометрия мышечных волокон в различных слоях экстраокулярных мышц 81
3.1.2.Морфометрия кровеносных сосудов прямых мышц глаза человека 94
ЗЛ.З.Морфометрия нервных стволов прямых мышц глаза человека 97
3.2.Гистотопография и морфология сухожилий глазодвигательных мышц человека в норме 99
3.2.1.Гистотопография сухожилий прямых глазодвигательных мышц 99
3.2.2.Результаты морфометрического изучения сухожилий прямых глазодвигательных мышц 103
3.2.3.Результаты гистохимического исследования сухожилий прямых мышц глаза 107
3.3. Резюме 110
Глава 4. Морфологические изменения в сухожилиях внутренней и наружной прямых мышц у больных содружественным косоглазием 112
4.1. Морфометрическое исследование сухожилий латеральной и медиальной прямых мышц при сходящемся и расходящемся содружественном косоглазии 112
4.1.1.Соотношения эндотенония к коллагену в сухожилиях прямых мышц горизонтального действия при содружественном косоглазии 113
4.1.2.Морфометрия количества эластических волокон и фиброцитов в сухожилиях прямых мышц горизонтального действия при содружественном косоглазии 118
4.1.3.Анализ связи морфологических изменений в сухожилиях наружных прямых мышц с клиническими особенностями сходящегося содружественного косоглазия 120
4.2.Гистохимическое исследование сухожилий наружной и внутренней прямых мышц при содружественном косоглазии 126
4.3.Определение безопасной величины резекции сухожилий латеральной и медиальной прямых мышц при хирургическом лечении косоглазия 132
4.4.Резюме 137
Часть 2. Хирургическое лечение больных содружественным косоглазием 140
Глава 5. Новый хирургический доступ к глазодвигательным мышцам: экспериментальное обоснование и клиническая эффективность 140
5.1. Результаты экспериментального изучения характера заживления разрезов конъюнктивы в зависимости от их расположения и способа фиксации краёв разреза 140
5.2. Клиническая эффективность самогерметизирующегося разреза конъюнктивы и теноновой капсулы при хирургическом лечении косоглазия 143
5.3.Резюме 156
Глава 6 Хирургическое лечение больных сходящимся содружественным косоглазием: клиническая эффективность и отдалённые результаты 157
6.1. Характеристика предложенной системы рецессии и резекции прямых мышц горизонтального действия при хирургическом лечении сходящегося содружественного косоглазия 157
6.2. Непосредственные результаты хирургического лечения больных со сходящимся содружественным косоглазием 161
6.3. Отдаленные результаты хирургического лечения больных со сходящимся содружественным косоглазием 168
6.4 Резюме 179
Глава 7. Хирургическое лечение больных расходящимся содружественным косоглазием: клиническая эффективность и отдалённые результаты 180
7.1. Особенности дозирования рецессии и резекции мышц горизонтального действия при хирургической коррекции расходящегося содружественного косоглазия 180
7.2 Непосредственные результаты хирургического лечения больных с расходящимся содружественным косоглазием 183
7.3. Отдалённые результаты хирургического лечения больных с расходящимся содружественным косоглазием 189
7.4.Резюме 195
Заключение 196
Выводы 225
Практические рекомендации 227
Список использованной литературы 228
- Макро- и микроскопическое строение глазодвигательных мышц
- Морфометрия мышечных волокон в различных слоях экстраокулярных мышц
- Клиническая эффективность самогерметизирующегося разреза конъюнктивы и теноновой капсулы при хирургическом лечении косоглазия
- Отдалённые результаты хирургического лечения больных с расходящимся содружественным косоглазием
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Содружественное косоглазие – часто встречающаяся форма патологии органа зрения. По данным разных авторов косоглазием страдают от 0,5 до 2,5% детей и около 1,5% взрослых (Аветисов Э.С. 1977). Помимо серьезного косметического недостатка, приводящего к тяжелым психологическим проблемам, косоглазие сопровождается значительным нарушением монокулярных и бинокулярных зрительных функций. Это затрудняет зрительную деятельность больных косоглазием и ухудшает качество их жизни (Лохман Е.Ф. 1998; Евтушенко О.В. и др., 2009).
Хирургическая коррекция косоглазия – необходимый этап лечения этого заболевания, создающий условия для правильного формирования зрительных функций. Основная цель операций по исправлению косоглазия – восстановление симметричного положения глазных яблок в орбите. Для этого многими офтальмологами предлагаются различные системы дозирования величин рецессии и резекции прямых глазодвигательных мышц при сходящемся и расходящемся содружественном косоглазии (Махкамова Х.М., 1966; Строгаль А.С. 1983; Калачев И.И. и др., 1986; Херцога И.Я., 1987; Б.И.Вайнштейн, 1988; Кашура О.И., 2005; Антипова Ю.Н., 2008; Тайгузин Р.Ш., 2008; Kaulf D. A. at al., 1987; Wright K.W., 2000). Как правило, расчёты объёмов вмешательства на мышцах производились эмпирически, исходя из клинического опыта авторов, и основаны на результатах наблюдений за исходом операций по исправлению косоглазия. Результат операций, произведенных по общепринятым в настоящее время схемам, не всегда предсказуем. Порой при одинаковом угле девиации и стандартной технике операции результаты получаются различными: от недостаточного эффекта до гиперэффекта, поэтому опытные офтальмохирурги предлагают руководствоваться при проведении хирургической коррекции косоглазия не только общепринятыми схемами, но опытом и интуицией (Котлубей Г.В., 2010). Операции, направленные на исправление косоглазия, достаточно травматичны, пациенты испытывают существенный дискомфорт в послеоперационном периоде, связанный с большими разрезами конъюнктивы и наличием швов, фиксирующих края послеоперационной раны.
Многообразие рекомендаций по хирургическому лечению содружественного косоглазия и недостаточная их эффективность объясняются тем, что патогенез содружественного косоглазия мало изучен. Приобретенное содружественное косоглазие традиционно считается сенсорным страданием, причиной которого являются аномалии рефракции, препятствующие формированию нормального бинокулярного зрения (Аветисов Э.С, 1977). Известно, что у детей преобладающим типом рефракции является гиперметропия. Наличие гиперметропии, превышающей возрастную норму, в сочетании с астигматизмом и анизометропией приводит к формированию сходящегося содружественного косоглазия, которое встречается у детей в 90% случаев (Аветисов Э.С. и др., 1987). Расходящееся косоглазие встречается значительно реже и может сочетаться как с миопией, так и с другими видами рефракции (Херцога И.Я., 1987).
Функционирование зрительной системы в условиях косоглазия подробно исследовано и описано (Аветисов Э.С., Кащенко Т.П., 1993; Азнаурян И.Э., 2010;). При этом неясными остаются морфологические основы содружественного косоглазия. В первую очередь недостаточно глубоко изучено гистологическое строение экстраокулярных мышц человека, функционирующих в физиологических условиях. В литературных источниках встречаются разнообразные, порой противоречащие друг другу сведения, нуждающиеся в уточнении (Мотина Н.А. 2009; Demer J.L., 2000, 2008).
Ещё меньше работ посвящено изучению гистологического строения глазодвигательных мышц при содружественном косоглазии (Пеньков М.А. и др., 1979; Калачёв И.И., Можеренков В.П. 1986; Feric-Seiwerth F. at al.,1976; Kim S.H. at. al., 2006). Невыясненным остаётся вопрос о том, возникают ли какие-либо структурные изменения в глазодвигательных мышцах у лиц с содружественным косоглазием, какие отделы мышц подвергаются изменениям и каким образом можно учесть эти явления при хирургическом лечении сходящегося и расходящегося содружественного косоглазия.
Таким образом, изучение морфологии глазодвигательных мышц и их сухожилий в норме и при содружественном косоглазии является актуальной задачей. Не менее актуальны разработка более точной и безопасной системы дозирования рецессии и резекции экстраокулярных мышц при хирургическом лечении больных содружественным косоглазием и создание технологии разреза конъюнктивы и теноновой капсулы, исключающего возможность осложнений, обеспечивающего комфортный послеоперационный период и отсутствие видимых рубцов, что особенно важно при лечении детей.
Цель работы.
Повышение эффективности хирургического лечения больных содружественным косоглазием на основе новых морфологических данных о его патогенезе, оптимизации объёмов рецессии и резекции экстраокулярных мышц горизонтального действия, разработки самогерметизирующегося косметического разреза конъюнктивы и теноновой капсулы глаза.
Основные задачи исследования
-
Изучить гистологическое строение прямых глазодвигательных мышц и их сухожилий у лиц, не имевших косоглазия.
-
Изучить морфологию сухожилий наружных прямых мышц при сходящемся и внутренних прямых мышц при расходящемся содружественном косоглазии и выявить влияние длительности заболевания и величины угла девиации на гистологическое строение сухожилий.
-
Определить индивидуальные особенности топографии места прикрепления внутренних прямых мышц у детей со сходящимся косоглазием и безопасную величину резекции сухожилий наружных и внутренних прямых мышц.
-
Разработать систему дозирования рецессии и резекции внутренней и наружной прямых мышц при хирургическом лечении больных сходящимся и расходящимся содружественным косоглазием, учитывающую индивидуальные особенности расположения мышц, состояние их сухожилий, величину и характер девиации.
-
Разработать в эксперименте самогерметизирующийся косметический разрез конъюнктивы и теноновой капсулы для хирургического доступа к глазодвигательным мышцам и доказать его эффективность в клинической практике.
-
Изучить непосредственные и отделённые результаты хирургического лечения больных сходящимся и расходящимся содружественным косоглазием на основе разработанной хирургической технологии по сравнению с традиционно применяемыми методами.
Научная новизна.
-
Впервые получены новые данные о распределении мышечных волокон различного диаметра, кровоснабжении и иннервации прямых экстраокулярных мышц и гистотопографии их сухожилий у лиц с отсутствием глазодвигательной патологии.
-
Изучено гистологическое строение сухожилий наружных и внутренних прямых мышц у пациентов со сходящимся и расходящимся содружественным косоглазием, обнаружены морфологические изменения (атрофия эндотенония и эластических волокон), вызванные патологическими условиями функционирования глазодвигательных мышц, что дополняет картину патогенеза содружественного косоглазия.
-
Разработана система дозирования рецессии и резекции прямых мышц горизонтального действия при хирургическом лечении больных сходящимся и расходящимся содружественным косоглазием.
-
Впервые разработаны технологии хирургического лечения косоглазия, уменьшающие травматизацию тканей во время операции и облегчающие работу хирурга: устройство для отсепаровки конъюнктивы (Патент РФ на полезную модель № 64901 от 28.02.2007г.), иглодержатель (Патент РФ на полезную модель № 76214 от 20.09.2007г.), пинцет офтальмологический (Патент РФ на полезную модель № 68281 от 20.03.2007г.)
-
Впервые разработан, обоснован экспериментально, и применен в клинике новый малотравматичный, не требующий шовной фиксации косметический разрез конъюнктивы и теноновой капсулы глаза для хирургического доступа к глазодвигательным мышцам (Патент РФ № 2396928 от 22.12.2008г.)
Практическая значимость работы.
-
Проведенные гистологические и гистохимические исследования открывают новый аспект патогенеза содружественного косоглазия и создают основу для дальнейшего совершенствования технологий лечения пациентов с данной патологией.
-
Предложенная система хирургического лечения больных содружественным косоглазием позволяет достичь правильного положения глаз после первой операции у 80 – 83% прооперированных пациентов, что значительно уменьшает количество повторных операций.
-
Разработанный разрез конъюнктивы и теноновой капсулы не требует наложения швов, исключает выпадение теноновой капсулы в рану в послеоперационном периоде. Расположение разреза вне пределов просвета глазной щели создаёт отличный косметический результат и сокращает сроки реабилитации пациентов.
Положения, выносимые на защиту.
-
Двуслойное строение прямых глазодвигательных мышц, особенности кровоснабжения, иннервации и распределения мышечных волокон различного диаметра в орбитальном и бульбарном слоях, характер перехода мышечных волокон в сухожилие, имеющие большое значение при операциях на экстраокулярных мышцах.
-
Вторичные морфологические изменения в сухожилиях наружных прямых мышц при сходящемся и внутренних прямых мышц при расходящемся содружественном косоглазии, заключающиеся в увеличении длины сухожилия и атрофии неоформленной волокнистой соединительной ткани и эластических волокон, играющие важную роль при хирургическом лечении больных.
-
Система дозирования рецессии и резекции мышц при хирургическом лечении больных содружественным косоглазием, повышающая эффективность операций и уменьшающая необходимость в повторных оперативных вмешательствах для докоррекции остаточного угла девиации.
-
Разрез конъюнктивы и теноновой капсулы для хирургического доступа к глазодвигательным мышцам, снижающий травматичность операции, облегчающий течение послеоперационного периода, улучшающий косметический результат и сокращающий сроки реабилитации больных.
Апробация работы.
Основные материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на следующих форумах: Международные конференции: II и III Российский общенациональный офтальмологический форум (г. Москва, 2008, 2009), Федоровские чтения – 2009 (г. Москва, 2009)
Республиканские конференции: офтальмологическая юбилейная конференция «Ерошевские чтения – 2007» (г. Самара, 2007), офтальмологическая юбилейная конференция «Невские горизонты – 2010» (г. Санкт-Петербург, 2010)
Региональные конференции: Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы детской офтальмологии и ретинопатии недоношенных» (г. Екатеринбург, 2004), Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы современной страбизмологии и рефракционных нарушений у детей» (г. Новосибирск, 2008), Научно-практические конференции «Рефракция – 2009» (г. Самара, 2009), «Рефракция – 2011» (г.Самара, 2011), Заседания областного научного общества офтальмологов (г. Самара, 2007, 2008, 2009,2010).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании ученого совета НИИ глазных болезней, кафедры офтальмологии, кафедры глазных болезней ИПО Самарского государственного медицинского университета, Самарской областной клинической офтальмологической больницы им. Т.И.Ерошевского (Протокол № 1 от 27 января 2012г.).
Внедрение результатов исследования в практику.
Макро- и микроскопическое строение глазодвигательных мышц
Прямые мышцы глаза берут начало от сухожильного кольца вокруг зрительного нерва и имеют одну ножку. Только латеральная прямая мышца глаза имеет вторую ножку, которая начинается от латерального края верхней глазничной щели. Прямые мышцы глаза образуют воронку, вершина которой обращена к вершине орбиты, а основание - к глазному яблоку. На своём пути к глазному яблоку прямые мышцы проникают через тенонову капсулу и прикрепляются к склере (Краснов М.Л., 1952; Лубоцкий Д.Н., 1953; Аветисов Э.С., 1977, Брошевский Т.И., Бочкарёва А.А., 1983; Абрамов В.Г., 1989; Сомов Е.Е., 1997; Каган И.И., Канюков В.Н., 1999; Вит В.В., 2003; Spenser R.F., Porter J.D., 1988; Netter F.H., 1997).
Начиная от сухожильного кольца зрительного нерва до места прободения теноновой капсулы глазодвигательные мышцы покрыты фасциальными влагалищами. Тенонова капсула и фасциальные влагалища мышц связаны со стенками орбиты соединительно-тканными тяжами (Краснов М.Л., 1952; Заварзин А.А., 1953; Аветисов Э.С., 1977, Сперанский B.C., Загоровская Т.М., 1996; Каган И.И., Канюков В.Н., 1999; Вит В.В., 2003; Сомов Е.Е., 2005).
Глазодвигательные мышцы относятся к числу поперечнополосатых мышц, но существенно отличаются от других скелетных мышц. В экстраокулярных мышцах соотношение нервов к мышечным волокнам составляет 1:5-1:10, тогда как в других скелетных мышцах - 1:100 и более. Длина мышечных волокон скелетных мышц одинакова, а в наружных мышцах глаза длина мышечных волокон вариабельна и может быть короче длины мышцы (Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова А.В., 1987; Вит В.В., 2003).
Одно из наиболее ранних описаний наружных мышц глаза мы встречаем у Salzmann (1913). Автор описывает топографическую анатомию мышц глазного яблока, не касаясь их гистологического строения. Он одним из первых описал характер прикрепления наружных мышц глаза к склере, измерил среднее расстояние от места прикрепления прямых мышц до лимба и среднюю ширину сухожилий наружных прямых мышц. По данным Salzmann эти величины следующие
Аналогичное описание наружных мышц глаза дано в более поздних руководствах, в частности, Беллярминовым Л.Г. и Мерцем А.И. (1927). Они называют глазодвигательные мышцы «произвольными» и отмечают, что мышцы глазного яблока окружены тонкими фасциями, которые кпереди переходят в тенонову капсулу. Та часть фасции, которая покрывает внутреннюю поверхность мышц, обращенную к глазному яблоку, заворачивается назад и переходит в экваториальную часть теноновой капсулы, а фасция, покрывающая наружную сторону мышц, сливается кпереди с эписклеральной тканью. По краям мышц оба листка фасции переходят один в другой. Боковые отростки фасций соединяют мышцы между собой и идут к костным стенкам орбиты. Благодаря этому фиксируется содержимое орбиты и глазное яблоко, чем предотвращается чрезмерная подвижность его. Ряд авторов также приводят результаты собственных исследований топографической анатомии глазодвигаетльных мышц, согласующиеся с исследованиями Salzmann. Так, Краснов М.Л. (1952) и Каган И.И., Канюков В.Н. (1999) указывают следующие расстояния от лимба до места прикрепления к склере прямых экстраокулярных мышц: медиальной - 5,5-5,75мм, латеральной - около 7мм, верхней - 7,5-8,0мм, нижней - 6,0-6,5мм. По данным Вита В.В. (2003) медиальная прямая мышца прикрепляется к склере в 5,5мм от лимба, латеральная прямая - в 6,9мм от лимба, верхняя прямая - в 7,7мм и нижняя прямая - в 6,5мм от лимба. Аналогичные данные с разницей в десятые доли миллиметра приводят в своих работах Apt L. (1980) von Noorden G.K. (1990). По Apt L. медиальная прямая мышца прикрепляется к склере в 5,3мм от лимба, латеральная - в 6,9мм, верхняя - в 7,9мм, нижняя - в 6,8мм. По von Noorden G.K. эти величины соответственно: 5,7мм, 7,5мм, 7,9мм, 6,7мм.
Верхняя и нижняя прямые мышцы глаза прикрепляются к склере по косой линии таким образом, что височные края этих мышц располагаются дальше от лимба, чем их носовые края. Латеральная и медиальная мышцы прикрепляются к склере по прямой линии, то есть как верхний, так и нижний края мышц находятся на одинаковом расстоянии от лимба (Краснов М.Л., 1952; Каган И.И., Канюков В.Н., 1999; Каган И.И., 2003). По толщине самой массивной является внутренняя прямая мышца, за ней следуют наружная прямая, нижняя прямая и самая тонкая - верхняя прямая мышца (Краснов М.Л., 1952; Шепкалова В.М., 1962; Умовист Н.И. и др., 1983; Каган И.И., Канюков В.Н., 2000; Кованов В.В., 2001; Apt L., 1980; Harker D.U., 1972; von Noorden G.K., 1982).
По данным Махкамовой Х.М. (1970) общая длина медиальной прямой мышцы глаза составляет 39,49±3,07мм, латеральной - 46.73±4,37мм, верхней - 42,35±2,8мм, нижней - 43,2±3,47мм.
Вит В.В. (2003) приводит данные собственных измерений: длина медиальной прямой мышцы составляет 40,8мм, латеральной - 40,6мм, верхней - 41,8мм, нижней - 40,0мм.
Длина прямых мышц глаза человека изменяется в течение жизни. Так, у доношенного новорожденного длина внутренней прямой мышцы составляет 22,6± 1,3мм, наружной прямой мышцы - 24,8± 1,7мм, верхней прямой мышцы - 23,5±1,7мм, нижней прямой мышцы - 17,8±2,6мм. В возрасте 60 - 83 лет длина мышц составляет: внутренней прямой 38,4±5,1мм, наружной прямой - 41,2±6,7мм, верхней прямой - 41,8±5,1мм и нижней прямой - 34,8±3,1мм (Вит В.В., 2003).
Целый ряд работ посвящен описанию гистологического строения глазодвигательных мышц человека (Cooper E.R., Daniel P.M., 1949; Cooper E.R. at al., 1951; Harrison A.R. at al., 2007; Kono R. at al, 2002), обезьян, (Demer J.L. at al., 2000), кроликов (Barmack N.H., 1978;), овец, свиней (Blummer R., at al., 2001; Rungaldier S., at al., 2009), крыс (Mayr R., 1971; Khanna S., Porter J.D., 2001).
Sommers G. (1949), описывая строение мышц орбиты, отмечал, что поперечнополосатые глазодвигательные мышцы состоят из волокон, не являющихся однородными. Эти волокна отличаются по внешнему виду и плотности расположения в разных мышцах. Также он отметил, что соединительная ткань, расположенная между коллагеновыми волокнами сухожилий, содержит большое количество эластических волокон. Эту же особенность отмечал Матюшкин Д.П. (1972).
Thulin J. (1914) выделил в наружных мышцах глаза 2 вида волокон: тёмные и светлые, которые отличаются расположением миофибрилл, количеством ядер и объёмом саркоплазмы. Тёмные волокна содержат больше саркоплазмы и ядер, чем светлые волокна, и отличаются от них правильным расположением миофибрилл (Матюшкин Д.П., 1972; Вит В.В., 2003; Dietert S.E., 1965; Mukuno К., 1967, 1968; Asmussen G. at al., 1971; Mayr R., 1971; Martinez A.J. at al., 1976; Barmack N.H., 1978; Satore S. at al., 1987). Аналогичные данные были получены рядом других учёных при исследовании экстраокулярных мышц кроликов (Hines, 1931), телёнка (Wohlfart, 1935, 1938), крыс, собак, кошек, человека (Irvine, 1936; Takai, 1938; Siebeck, Kruger, 1955) - цит. по Матюшкину Д.П. (1972).
Морфометрия мышечных волокон в различных слоях экстраокулярных мышц
Задачей настоящего исследования явилось изучение гистологического строения прямых глазодвигательных мышц и их сухожилий у лиц, не страдавших глазодвигательной патологией.
Были исследованы 32 прямых глазодвигательных мышцы 8 глаз 4 доноров, погибших от различных причин и не имевших глазодвигательной патологии. Были изучены серийные поперечные срезы мышц на уровне экватора глаза и в месте перехода мышцы в сухожилие и продольные срезы. Использовались окраски гематоксиллином-эозином, по Вейгерту - ван-Гизон, по Массону. Были проведены общегистологические и морфометрические исследования. Наиболее показательной была окраска по способу Вейгерт - ван-Гизон. При этом виде окраски мышечные волокна имеют коричнево-желтый цвет. Контуры каждого мышечного волокна хорошо выделяются. Мышечные волокна собраны в пучки, между которыми имеются тонкие прослойки соединительной ткани, коллаген при этом окрашивается в ярко-красный цвет. Хорошо видны также светло-желтые нервные стволы на фоне более темной мышечной ткани, которые располагаются в соединительной ткани и внутри мышечных пучков.
На поперечных срезах мышц хорошо видно, что каждая мышца разделяется прослойкой соединительной ткани приблизительно пополам. В этой массивной соединительнотканной прослойке проходят крупные сосуды, окруженные соединительной тканью и жировыми клетками (рис.7,8,9,10).
Как таковых сосудисто-нервных пучков в глазодвигательных мышцах не обнаруживается, что отмечает Н.А. Мотина (2009). Она же указывает, что крупные магистральные сосуды расположены в толще мышцы вдоль середины её среза. Учитывая данные, полученные Demer (2004), и свидетельствующие о том, что в глазодвигательных мышцах крыс авторами были выделены два слоя: орбитальный и бульбарный, отличающиеся друг от друга диаметром мышечных волокон; мы соспоставили гистологическую картину глазодвигательных мышц человека с данными Demer, полученными на крысах, и обнаружили, что соединительнотканные прослойки с крупными сосудами действительно делят мышцы на два слоя. Эти слои располагаются продольно, один из них прилежит к глазному яблоку, другой - к теноновой капсуле. По аналогии с Demer мы также называем эти слои соответственно «бульбарным» и «орбитальным». Чтобы доказать, что эти слои действительно отличаются друг от друга, нами были проведены морфометрические исследования диаметра мышечных волокон в обоих слоях мышц. Кроме того, мы провели подсчет количества сосудов и нервных стволов на единицу площади обоих слоев всех четырёх прямых глазодвигательных мышц.
Мышечные волокна в каждой из 4 мышц в поперечном срезе имеют округлую форму, только некоторые волокна имеют овальную или неправильную форму (рис. 11). На всей поверхности среза мышечные волокна имеют окраску одинаковой интенсивности. Это даёт возможность провести подсчёт их диаметра. Все подсчёты производились на уровне экватора глаза.
Было установлено, что диапазон диаметров мышечных волокон весьма широк: от 5мкм до 45мкм.
Поскольку полученные нами данные о диаметре мышечных волокон несколько отличаются от данных Н.А. Мотиной (см. главу 2), мы использовали другие градации при разделении мышечных волокон на группы:
Мы не только определили средний диаметр мышечных волокон в каждой из 4-х экстраокулярных мышц, но и подсчитали средний диаметр мышечных волокон в орбитальном и бульбарном слоях, а также распределение мышечных волокон разного диаметра в пределах каждого слоя.
Наиболее важными представляются данные о различии диаметра мышечных волокон в орбитальном и бульбарном слоях каждой мышцы. Вариационно-статистические данные о диаметре мышечных волокон представлены в таблице 17.
Средний диаметр мышечных волокон в разных слоях мышц значительно отличается: в орбитальном слое он практически в 2 раза меньше, чем в бульбарном слое.
Процентное содержание мышечных волокон разного диаметра в слоях мышц представлено в таблице 18.
Во всех мышцах сохраняется закономерность в распределении мышечных волокон разного диаметра в слоях мышцы. В орбитальном слое содержится значительно больше волокон мелкого и среднего диаметра и почти не встречаются крупные волокна. В бульбарном слое мышц напротив, очень мало тонких волокон, в основном этот слой состоит из волокон среднего диаметра и крупных.
Обнаружены различия в распределении мышечных волокон в слоях мышц в зависимости от направления действия мышцы. Наиболее отчетливо различие в диаметрах волокон в орбитальном и бульбарном слоях выражено в прямых мышцах горизонтального действия: медиальной и латеральной. Как видно из таблицы, в орбитальном слое этих мышц тонкие волокна составляют более 65%, в то же время отсутствуют волокна диаметром ЗОмкм и более. В бульбарном слое основное место занимают волокна среднего диаметра, крупных волокон содержится около 20%.
В мышцах вертикального действия (верхней и нижней прямых) количество волокон среднего диаметра примерно одинаково как в орбитальном, так и в бульбарном слоях, тем не менее, в орбитальном слое этих мышц содержится до 35% тонких волокон и не более 5% горизонтального и вертикального действия на уровне экватора глаза представлены на диаграмме 1.
На поперечном срезе мышцы видно, что орбитальный слой занимает большую площадь, чем бульбарный. Орбитальный слой окружает бульбарный в виде буквы «С», занимая не только наружную половину мышцы, но и боковые зоны.
Поскольку в обоих слоях мышц встречаются волокна разного диаметра: от малого до крупного, было изучено распределение этих волокон внутри каждого из слоев. Для этого каждый слой был поделен на 4 зоны: наружную, внутреннюю, и две боковые. Процентное содержание мышечных волокон малого, среднего и крупного диаметра в выделенных зонах орбитального и бульбарного слоев прямых глазодвигательных мышц на уровне экватора глаза представлены в таблице 19.
Клиническая эффективность самогерметизирующегося разреза конъюнктивы и теноновой капсулы при хирургическом лечении косоглазия
Нами был разработан способ разреза теноновой капсулы при хирургическом лечении косоглазия и нистагма. На данный способ получен патент Российской Федерации № 2396928 от 20.08.2010г.
Техника выполнения данного разреза состоит из следующих этапов:
1. Горизонтальный разрез конъюнктивы производится в области свода в 10 - 12мм от лимба между прямыми мышцами в так называемой «белой» (бессосудистой) зоне. Для доступа к внутренней и наружной прямым и нижней косой мышцам разрезы производят в нижнее-внутреннем и нижнее-наружном сегментах, для верхней и нижней прямых мышц - в верхнее-наружном и нижнее-наружном сегментах соответственно. Длина разреза невелика - не более 5мм (рис.48).
2. В пределах разреза конъюнктивы иссекается участок теноновои капсулы диаметром около 5 мм. Тенонову капсулу следует иссекать глубоко - вплоть до склеры (рис 49).
3. Через выполненный разрез прямая мышца берётся на крючок для косоглазия. Ткань конъюнктивы, покрывающая мышцу, тупо отсепаровывается и отодвигается кверху. Для повышения удобства при работе на мышцах нами предложен инструмент для отсепаровки и удерживания конъюнктивы и теноновои капсулы (патент РФ на полезную модель № 64901 от 20.07.2007г.) (рис. 50 и 51).
4. Мышца ножницами освобождается от теноновои капсулы (рис. 52). Дальнейшие манипуляции с мышцей (рецессия или резекция) производятся по общепринятой методике. Для удобства удерживания глазного яблока при рецессии и резекции мышц предложен пинцет офтальмологический (патент РФ на полезную модель № 68281 от 27.11.2007г., рис. 53).
5. По окончании операции на мышце ткани теноновои капсулы и конъюнктивы расправляются и укладываются в конъюнктивальном своде. Накладывать швы на разрез конъюнктивы не требуется (рис. 54 и 55).
Результаты хирургического лечения детей с косоглазием с использованием собственного разреза конъюнктивы и теноновой капсулы сравнивались с результатами применения традиционных разрезов: прямого и лимбального.
Предложенный нами способ разреза теноновой капсулы применяется при хирургическом лечении косоглазия в детском отделении Самарской клинической офтальмологической больницы им. Т.И. Брошевского с 2002 года. За это время с помощью предложенного нами хирургического доступа прооперировано долее 1500 больных. Для научного анализа результатов лечения были отобраны 100 пациентов. Группа была нерандомизирована.
В качестве контроля проанализированы результаты хирургического лечения пациентов с косоглазием с использованием традиционных методов. В контрольной группе пациентов было выделено 2 подгруппы: 50 больных, прооперированных с использованием прямого разреза конъюнктивы над мышцами и 30 больных, прооперированных с использованием лимбального разреза конъюнктивы. Характеристика пациентов основной и контрольной групп представлена в главе 2.
Дети всех изучаемых групп перенесли оперативное вмешательство хорошо, каких-либо интраоперационных или послеоперационных осложнений ни у одного пациента не было. Степень выраженности жалоб в послеоперационном периоде оценивалась субъективно детьми или их родителями. Объективную оценку этому критерию дать сложно из-за индивидуальных особенностей реакции детей на болевое раздражение. Тем не менее, наибольшая выраженность жалоб на чувство инородного тела, слезотечение и светобоязнь была отмечена у детей 1 контрольной подгруппы (прямой доступ к мышце с наложением непрерывного шва), несколько меньше жалобы были выражены у детей 2 контрольной подгруппы (лимбальный доступ с наложением узловых швов). Все дети контрольных групп не могли самостоятельно открыть прооперированный глаз и нуждались в ношении повязки на нём.
Дети основной группы предъявляли значительно меньше жалоб, либо не предъявляли жалоб вообще. Большинство из них на следующий день после операции легко могли открыть оперированный глаз и обходиться без повязки на глазу.
Снятие швов с конъюнктивы потребовалось всем детям контрольной группы. Швы снимали на 6-й день после операции. Как правило, все это время дети находились в стационаре. Части пациентов младшего возраста из-за резко выраженной негативной реакции процедуру снятия швов с конъюнктивы пришлось выполнять под наркозом. Следует отметить, что чаще приходилось давать наркоз детям II подгруппы (17 человек из 50), чем I подгруппы (9 человек из 50). Это объясняется тем, что узловые швы с области лимба снимать труднее и дольше, чем непрерывный шов.
Средняя длительность пребывания больного в стационаре у пациентов I и II контрольных подгрупп была одинаковой и составила 6,8 и 6,7 койко-дней соответственно. Пациенты основной группы могли быть выписаны практически сразу же после операции. Им не требовалось никакого другого лечения, кроме закапывания глазных капель. Часть детей проводили 2-3 дня в стационаре, так как проживали в отдаленных районах области и не могли часто приходить на осмотр к врачу. Ни у одного пациента основной группы в послеоперационном периоде не было выпадения теноновой капсулы в рану. Края конъюнктивального разреза полностью смыкались в течение 7-10 дней после операции и через 30 дней у всех пациентов формировался тонкий малозаметный рубец в конъюнктивальном своде. Средний койко-день у пациентов этой группы составил 3,1.
На рис. 56 представлена пациентка А. до операции. Состояние оперированного глаза и самогерметизирующихся разрезов конъюнктивы в первые сутки после операции представлены на рис. 57.
В послеоперационном периоде дети, оперированные с применением самогерметизирующегося разреза конъюнктивы, чувствовали себя очень комфортно. Отсутствие швов в конъюнктивальной полости исключало такие неприятные ощущения, как чувство инородного тела, слезотечение, светобоязнь.
На рис. 576 видно, что при взгляде вверх края конъюнктивального разреза расходятся, однако, благодаря предложенному нами способу, предусматривающему иссечение участка теноновой капсулы, ни у одного больного не было выпадения её в послеоперационную рану. Высокая регенераторная способность конъюнктивы приводит к быстрому соединению краёв разреза и хорошему заживлению. Форникальный рубец конъюнктивы через 30 дней после операции представлен на рис. 58.
Отдалённые результаты хирургического лечения больных с расходящимся содружественным косоглазием
Отдалённые результаты хирургического лечения расходящегося косоглазия прослежены у 32 больных основной группы в сроки от одного года до 5 лет. Положение глаз у всех пациентов оставалось стабильным: правильное положение глаз имели 23 человека, угол косоглазия (-)10 сохранялся у 8 детей, (-)15- у одного ребенка.
Появление вторичного сходящегося косоглазия не типично для данной патологии (Pietruschka G., Bostelmann I., 1973) и не наблюдалось у наших пациентов. В отдалённом периоде наблюдалось улучшение бинокулярных функций не только при зрении вблизи, но и при панорамном зрении. У ряда пациентов появилось бифовеальное слияние, у многих сформировалось одновременное и бинокулярное зрение для дали. Характер бинокулярных функций у пациентов основной группы до операции и в отдалённые сроки представлен в таблице 43.
Повторное хирургическое вмешательство для исправления остаточного угла девиации (-)15 потребовалось 1 пациенту, что составило 3,1% от числа обследованных в отдаленные сроки и 1,8% от числа всех пациентов основной группы. Остальные пациенты были удовлетворены косметическим и функциональным результатом лечения. Клинический пример.
Пациентка Ж., 15 лет (основная группа). Диагноз: расходящееся содружественное альтернирующее косоглазие с чаще косящим левым глазом, гиперметропия слабой степени, амблиопия слабой степени левого глаза.
Из анамнеза: расходящееся косоглазие заметили в возрасте около одного года, глаза отклонялись к виску непостоянно, чаще левый. Не лечилась, поступила для хирургического лечения расходящегося косоглазия.
При поступлении: vis OD =1,0 vis OS = 0,7 Hm 0,5 = 0,8 Характер зрения вдаль - монокулярное OD, вблизи - бинокулярное.
Левый глаз при панорамном зрении отклоняется к виску на 25 - 30 по Гиршбергу, объективный угол девиации на синоптофоре - 22, БФС под объективным углом устойчивое. Подвижность глазных яблок в орбите не ограничена. Передние отделы обоих глаз не изменены, преломляющие среды прозрачны, глазное дно - без патологии. Положение глаз пациентки Ж. до операции представлено на рис. 81.
Была произведена операция: рецессия наружных прямых мышц обоих глаз на 7мм от места прикрепления и резекция внутренней прямой мышцы левого глаза 7мм.
Операция и послеоперационный период протекали без осложнений, больная выписана на 4-й день после операции. При осмотре через 5 лет после операции: vis OD =1,0 vis OS = 0,8 Hm 0,25 = 1,0
Характер зрения вблизи - бинокулярное, вдаль - одновременное чередуется с бинокулярным. Пациентка не предъявляет жалоб, удовлетворена косметическим и функциональным эффектом операции.
Положение глаз пациентки Ж. через 5 лет после операции представлено на рис. 82.
В контрольной группе удалось проследить отдалённые результаты в сроки от одного года до 5 лет у 12 пациентов. Положение глаз у пациентов контрольной группы, так же, как и в основной группе оставалось стабильным. Правильное положение глаз непосредственно после операции и в отдалённом периоде имели 4 пациента, угол косоглазия (-)10 градусов после операции имели 4 ребенка, в отдалённом периоде - 3, у одного пациента угол девиации увеличился: если сразу после операции девиация (-)15 наблюдалась у 2 детей, то в отдалённом периоде - у 3. В этой группе были дети, имевшие после первой операции и в отдалённом периоде угол косоглазия (-)20, чего не наблюдалось в основной группе.
Бинокулярные функции у пациентов контрольной группы также улучшились: выработалось бифовеальное слияние, появилось одновременное и бинокулярное зрение для дали. Характер бинокулярных функций у пациентов контрольной группы до операции и в отдалённые сроки представлен в таблице 44.
Повторная операция для устранения остаточного угла девиации выполнена 5 пациентам, что составило почти половину обследованных пациентов и 12,8% от числа всех пациентов контрольной группы.
Частота повторных операций у пациентов основной и контрольной групп представлена на диаграмме 4.
