Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Патофизиологические процессы в патогенезе острой внутриглазной гипертензии (обзор литературы) 11
1.1 История вопроса 11
1.2 Клинико-функциональные исследования патогенеза острой внутриглазной гипертензии 13
1.3 Краткая биохимическая характеристика и физиологическое значение калликреин-кининовои и ренин-ангиотензиновой системы в организме 27
1.4 Значение исследования слезной жидкости в диагностике и изучении патофизиологических процессов глаза 39
Глава 2. Общая характеристика клинического материала и методы исследования 52
2.1 Общая характеристика пациентов с острой внутриглазной гипертензией 52
2.2 Клинико-функциональные методы исследования 53
2.3 Математические методы анализа полученных результатов 54
2.4 Биохимические методы исследования 54
Глава 3. Клинико-функциональные исследования пациентов с острой внутриглазной гипертензией 58
3.1 Клиническая характеристика пациентов с острой внутриглазной гипертензией 58
3.2 Консервативное и хирургическое лечение наблюдаемых пациентов с острой внутриглазной гипертензией 70
3.3 Клинико-функциональные результаты проводимого лечения в сроки 3-5 день с момента возникновения острой внутриглазной гипертензии 71
3.4 Клинико-функциональные результаты лечения при выписке пациентов с острой внутриглазной гипертензией из стационара 73
3.5 Клинико-функциональные результаты лечения сроки 1-3 месяца 75
Глава 4. Результаты биохимических исследований у пациентов с острой внутриглазной гипертензией 81
4.1 Клиническая характеристика пациентов с острой внутриглазной гипертензией, которым проводились биохимические исследования 81
4.2 Результаты исследования активности калликреин-кининовой системы в слезе у пациентов с острой внутриглазной гипертензией 82
4.3 Результаты исследования активности ангиотензин-превращающего фермента у пациентов с острой внутриглазной гипертензией 102
Заключение 113
Выводы 121
Список литературы 124
- Клинико-функциональные исследования патогенеза острой внутриглазной гипертензии
- Клиническая характеристика пациентов с острой внутриглазной гипертензией
- Клинико-функциональные результаты лечения сроки 1-3 месяца
- Результаты исследования активности ангиотензин-превращающего фермента у пациентов с острой внутриглазной гипертензией
Клинико-функциональные исследования патогенеза острой внутриглазной гипертензии
Термин "глаукома" объединяет большую группу заболеваний, каждое из которых имеет свои особенности. Объединение этих заболеваний в одну группу обусловлено общим для симптомокомплексом, который включает в себя следующие патологические проявления: нарушение гидромеханики глаза, неустойчивость внутриглазного давления, повышение уровня офтальмотонуса, атрофия зрительного нерва с экскавацией и ухудшением зрительных функций (133).
На первом этапе изучения патогенеза острого приступа глаукомы в основном исследовались местные причины повышения внутриглазного давления. Наиболее ранними были теории, которые связывали возникновение острого приступа глаукомы с гиперсекрецией внутриглазной жидкости, образование которой считалось либо результатом серозного воспаления сосудистой оболочки (287), либо следствием сосудистого невроза (3). Позднее рядом авторов было высказано предположение о том что гиперпродукция камерной влаги является одним из пусковых механизмов в образовании блока узкого угла передней камеры (19, 29, 52, 74, 93, 140, 233). Однако часть авторов критически относится к этой возможности, считая гиперпродукцию ошибкой метода тонографии (21, 48, 188). Непрерывная продукция влаги является основной силой, поддерживающей внутриглазное давление. В механизме образования водянистой влаги принимают участие отростки цилиарного тела, радужная оболочка и ультрафильтрация жидкости через стенки внутриглазных сосудов (229, 344). То количество влаги, которое образуется за счёт ультрафильтрации зависит от давления в глазу и уменьшается при его повышении (30, 212). Механические звенья в патогенезе первичной глаукомы начинаются с прогрессирующего нарушения гидростатического равновесия в том или ином отделе глазного яблока, что в свою очередь приводит к развитию функционального блока (132). Прогрессирующее нарушение гидростатики связано с изменением секреции водянистой влаги. Однако, некоторые исследователи находили уменьшение секреции на высоте приступа (131). Есть данные, что после приступа нередко наблюдается почти полное прекращение секреции камерной влаги (141). Непосредственной причиной повышения внутриглазного давления при декомпенсированной глаукоме является гиперсекреция камерной влаги (19, 30, 40, 52, 93, 212, 231, 232, 233). Так Г.А.Шилкин обнаружил у 23% обследованных больных гиперпродукцию камерной влаги при приступе глаукомы, при этом высокий уровень продукции камерной влаги был непостоянным. Авторы, наблюдая глаукому с открытым углом, обнаружили на высоте приступа заболевания гиперсекрецию, связанную, по их мнению, с преходящим раздражением нейросекреторных элементов цилиарного тела (200). Изменение скорости образования водянистой влаги связано с действием гомеостатических механизмов. При глаукоме гомеостатические механизмы всё время находятся в состоянии напряжения, и поэтому даже небольшие объёмные изменения в глазу вызывают значительные колебания офтальмотонуса (132, 235, 236). При тонографическом исследовании гидродинамики глаз больных закрытоугольной глаукомой у 80% обследованных пациентов с нормальным внутриглазным давлением (ВГД) было установлено, что физиологические колебания давления в сторону его повышения происходили за счёт увеличения продукции камерной влаги при усилении оттока камерной влаги. Аналогичные процессы были отмечены так же при субкомпенсации внутриглазного давления. И только при отсутствии компенсации процесса отмечено снижение оттока камерной влаги.
При закрытоугольной глаукоме гидродинамические показатели чрезвычайно изменчивы. В начальной стадии болезни во время приступа глаукомы резкое уменьшение коэффициента лёгкости оттока в межприступном периоде сопровождаются восстановлением его иногда до нормальных величин (132). Тгким образом, в отношении изменения секреции водянистой влаги при остром приступе глаукомы до сих пор нет единого мнения. Вероятно, возникающая при приступе гиперсекреция жидкости быстро сменяется уменьшением её и эти изменения трудно уловить (147). Механизм изменения гидродинамики при приступе: на отток жидкости влияет положение иридо-хрусталиковой диафрагмы. Даже небольшие изменения давления в стекловидном теле ведут к смещению хрусталика и иридо-хрусталиковой диафрагмы кпереди. Смещение диафрагмы вызывает разрыв волокон цинновои связки, что приводит к спадению стенок шлеммова канала и уменьшению оттока. При сдвиге диафрагмы вперёд закрывается угол передней камеры (17). Было отмечено расширение и тангенциальное смещение зрачка, характерное для острого приступа глаукомы, при сдвиге иридо-хрусталиковой диафрагмы кпереди более чем на 0,5 мм (214).
Ряд исследователей рассматривают повышение внутриглазного давления как следствие увеличения продукции камерной влаги в ответ на повышенное образование простагландинов в тканях увеального тракта (27, 30).
Следующими были теории о нарушении оттока жидкости через угол передней камеры, которые показали, что одного избыточного количества жидкости в глазу недостаточно для повышения офтальмотонуса, при этом должен быть нарушен ещё и отток жидкости, в результате воспалительных явлений в углу передней камеры с образованием периферических гониосинехий или в результате расстройства кровообращения (306, 404). Дискутабелен вопрос о возникновении и протяжённости гониосинехий. Ряд авторов ставят это в прямую связь с длительностью приступа (69, 188, 277, 381). Другие исследователи не обнаружили такой связи (323). Rohen (1973) не обнаружил изменений в дренажной системе угла передней камеры до возникновения приступа. А по другим данным трабекулярная сеть может оставаться неповреждённой и после медикаментозного купирования приступа (189, 223). У больных с повышенным ВГД найдены гониосинехий и деструктивные изменения фильтрующей зоны угла передней камеры, близкие к таковым, как и при открытоугольной глаукоме (ОУГ) (117, 137, 173, 195, 196, 197, 218, 252, 367, 390).
Есть мнение, что повышение внутриглазного давления при закрытоугольнои глаукоме пропорционально протяжённости блока угла передней камеры (252), в то время как Sugar (1975) указывает, что наличие открытого угла передней камеры на 1/3 длины окружности достаточно для нормализации внутриглазного давления.
Pristley-Smith (1895) указал на закрытие угла передней камеры корнем радужки, как на причину острого приступа глаукомы. Такого же мнения придерживались и другие (304, 347, 380, 391).
Установлено, что непосредственной причиной повышения ВГД при закрытоугольной глаукоме служит блок угла передней камеры прикорневой частью радужки, а закрытоугольная глаукома с относительным зрачковым блоком считается её основной формой (6, 7, 108, 109, ПО, 140, 198, 216, 228, 232, 233, 250, 251, 256, 266, 327,328, 329, 330, 331, 332, 371, 405). Согласно этой теории в глазах при большом по объёму хрусталике, сравнительно с короткой передне-задней осью, мелкой передней камерой, узким углом передней камеры и низким его профилем в области зрачка возникает функциональный контакт радужки и хрусталика - относительный зрачковый блок. Особенно убедительно это было показано методом ультразвуковой эхографии (323). А позже подтверждено многими исследователями (61, 62, 90, 91, 94, 122, 123, 124).
Анатомические факторы, предрасполагающие к развитию закрытоугольной глаукомы, делят на конституционные и приобретённые. К первым как мы указывали выше, относят малые размеры глазного яблока и роговой оболочки, большую величину хрусталика, более переднее его положение и меньший радиус кривизны передней поверхности хрусталика, переднее прикрепление радужки к цилиарному телу. (313, 317, 345). Кроме выше названных признаков у больных закрытоугольной глаукомой преобладает острая вершина угла и характерно заднее положение шлеммова канала (135, 136, 138, 139). Определённое значение имеют и особенности строения цилиарного тела. Так массивное цилиарное тело, особенно, имеющее на разрезе треугольную конфигурацию, обычно занимает переднее положение и сочетается с узким углом передней камеры и задним положением шлеммова канала. При такой форме цилиарного тела легче возникает как блок угла передней камеры, так и циклохрусталиковый блок. Существует определённая зависимость между степенью развития цилиарнои короны и цилиарных отростков. Это позволяет предположить, что уровень секреции в глазах с массивным цилиарным телом повышен. Исследования действительно показали, что минутный объём водянистой влаги у больных закрытоугольной глаукомой нередко бывает повышенным (212).
К приобретённым анатомическим факторам, способствующим развитию относительного блока, относят рост хрусталика в течении жизни (374), утолщение периферических отделов линзы (345), старческое уплощение роговицы, атрофию радужной оболочки в области корня, скопление в заднем отделе стекловидного тела жидкости (253).
Как конституциональные, так и приобретённые анатомические особенности действуют в одном направлении: уменьшают глубину передней камеры, суживают её угол, создают условия для возникновения относительного зрачкового блока, а в некоторых случаях и для хрустал икового и переднего витреального блоков.
Клиническая характеристика пациентов с острой внутриглазной гипертензией
Собственный клинический материал составил 100 пациентов (102 глаза), госпитализированных по поводу ОВГ. Из них 46 мужчин (48 глаз), 54 женщины (54 глаза). Распределение обследованных больных по возрасту и полу представлено в таблице № 8.
У двоих больных (2,04%) наблюдался двусторонний острый приступ глаукомы. При анализе клинического материала отмечено незначительное преобладание ОВГ при ЗУГ - 51,96% случаев (53 глаза). ОВГ при ОУГ составила 48,04% случаев (49 глаз).
Весь клинический материал был разделен на 4 группы в зависимости от формы глаукомы и вида проводимого лечения. Первую группу составили больные с ЗУГ, которым проведено хирургическое лечение - классическая антиглау коматозная операция - синусотрабекулоэктомия с базальной иридэктомией 31 человек (31 глаз). Больные с ОУГ, которым проведено хирургическое лечение: синусотрабекулоэктомия с базальной иридэктомией составили вторую группу 21 человек (22 глаза). Третью группу составили больные с ЗУГ, которым проведена лазерная иридотомия 22 человека (22 глаза). Четвертая группа состояла из пациентов с ОУГ получавших терапевтическое лечение 26 человек (27 глаз). Контрольную группу составили пациенты с первичной глаукомой Н-Ш стадии с нормальным уровнем ВГД, который поддерживался медикаментозно 25 человек (25 глаз). Распределение больных с ОВГ по форме глаукомы и проведенному лечению представлено в таблице № 9.
В первой группе были пациенты с ЗУГ (31 человек), которым проводилось хирургическое лечение, возраст больных колебался от 45 до 88 лет. Причем наибольшее число пациентов было в возрасте от 71 до 75 лет. Средний возраст составил 67,2 лет. Среди пациентов было 41,93% мужчин (13 человек) и 58,06% женщин (18 человек). Распределение больных с ЗУГ, которым было проведено хирургическое лечение по возрасту и полу показано в таблице №11.
У 58,06% (18 пациентов) глаукома была выявлена впервые, а у 41,93% (13 больных) диагноз глаукома был поставлен ранее. Поражение правого глаза наблюдалась в 12 случаях. ОВГ левого глаза отмечена у 19 пациентов.
Офтальмологический осмотр госпитализированных больных выявил следующую клиническую симптоматику таблица № 12.
Снижение остроты зрения с различными стадиями глаукомы было обусловлено помимо отека эпителия роговицы, частичной глаукоматозной атрофии зрительного нерва, сопутствующей глазной патологией, и в первую очередь помутнением в хрусталике. В 83,87% случаев (26 глаз) наблюдалась катаракта различной степени выраженности. Среди сопутствующей глазной патологии следует отметить миопию слабой степени - 9,67% (3 глаза), гиперметропию средней степени - 16,13% (5 глаз).
Острота зрения больных с ОВГ при госпитализации представлена в таблице № 13.
Определить стадии глаукоматозного процесса и цифры ВГД не представлялось возможным из-за отека эпителия роговицы, поэтому величину ВГД измеряли пальпаторно, а тонографию проводили после купирования ОВГ. Состояние поля зрения при поступлении в стационар исследовать не удалось в связи с общим тяжелым состоянием и низкой остротой зрения у большинства больных.
В некоторых случаях возникновению острой внутриглазной гипертензии предшествовал гипертонический криз. Сопутствующие общие заболевания встречались со следующей частотой.
В первой группе всем обследованным больным с ЗУГ формой глаукомы, была произведена антиглаукоматозная операция - синусотрабекулоэктомия с базальной иридэктомией. В группе преобладали женщины. Наиболее часто встречавшийся возрастной интервал 71-75 лет. Диагноз глаукома у большинства пациентов был поставлен впервые 58,06%. Кроме классических симптомов острого приступа глаукомы: застойной инъекции, отека роговицы, паралитического мидриаза у 10% больных наблюдался рубеоз и отек радужки. При поступлении в стационар зрительные функции практически отсутствовали у 32,25% больных, у 29% были низкими 0,001-0,03. Практически у всех пациентов первой группы была выявлена сопутствующая катаракта, а в 16,12%) случаев выявлена гиперметропия средней степени. Для пациентов данной группы характерны короткий переднезадний размер глаза 22,4±1,08 мм, и достаточно крупный хрусталик 4,6±0,79 мм.
Вторую группу обследованных составили 21 больной (22 глаза) с ОВГ при ОУГ которым также была проведена антиглаукоматозная операция. В группе явно преобладали мужчины 85,71%), женщин было 14,28%). Возраст больных колебался от 53 до 85 лет. Средний возраст больных составил 64-65 лет. Возрастной интервал 60-65 включал наибольшее количество пациентов.
Распределение больных с ОУГ, которым было проведено хирургическое лечение по возрасту и полу представлено в таблице № 16.
Поражение левого глаза наблюдалось в 54,54% случаев (12 глаз), а правого соответственно в 36,36% случаев (8 глаз). У одного больного был двусторонний приступ глаукомы. У 59,09% (13 больных) диагноз глаукома был поставлен ранее, а у 36,36% (8 глаз) наблюдался острый приступ впервые выявленной глаукомы.
Выявленная при биомикроскопии клиническая симптоматика представлена в таблице № 17.
Клинико-функциональные результаты лечения сроки 1-3 месяца
В дальнейшем пациентов осматривали через 1-3 месяца после выписки из стационара. В качестве критериев стабилизации процесса служили данные визометрии, биомикроскопии, офтальмоскопии, тонометрии, тонографии, периметрии, критическая частота слияния мельканий (КЧСМ).
В связи с что состояние роговицы (отек) не позволяло провести тонографическое исследование при поступлении больных в стационар. А в дальнейшем из-за тяжести состояния в послеоперационном периоде также не удалось снять гидродинамические показатели, тонографию проводили позже.
Данные проведенного тонографического исследования представлены в таблице № 37.
В отдаленном периоде уровень офтальмотонуса у пациентов 1-ой группы был 19±2,87 мм. рт. ст. У двоих пациентов отмечена пограничная гипертензия (25 мм. рт. ст.). На фоне состояния после ЦХО у двоих обследованных выявлена гипотония. Значение ВГД у больных из 2-ой группы составило 22±5,22 мм. рт. ст. Гипертензия выявлена в 22,73% случаев (5 пациентов) в отдаленные сроки. Частота возникновения поздних послеоперационных осложнений представлена в таблице № 39.
Характер и частота отдаленных осложнений острой внутриглазной гипертензии у больных 1-ой и 2-ой группы представлены в таблице № 40.
Пациентам третьей группы также было проведено полное офтальмологическое обследование. Данные визометрии представлены в таблице №43.
Уровень офтальмотонуса у обследованных больных третьей группы составил 20+1,94 мм. рт. ст.
Поздних послеоперационных осложнений, как и ранних, в 3-ей группе не выявлено. Лишь у 1 больного отмечена гипертензия в отдаленном периоде.
Отдаленные осложнения острой внутриглазной гипертензии были не многочисленны. Особенности клинической картины представлены наличием у 5 больных сегментарной атрофии радужной оболочки, у 3-их паралитического мидриаза и у 4-х задних синехий.
Характер и частота отдаленных осложнений ОВГ у больных 3-ой группы показаны в таблице № 44.
Подводя итог данной главе, следует подчеркнуть основные результаты выполненного клинико-ф .жционального исследования: - ОВГ возникает в глазах при различной форме глаукомы как закрытоугольной 53% случаев, так и открытоугольной - 47% случаев;
- ОВГ подвержены глаза с различной рефракцией: гиперметропическая 10% случаев (ЗУГ), миопическая 18% случаев (ОУГ);
- для пациентов с ЗУГ (1-ая и 3-ая группа) были характерны следующие эхобиометрические характеристики: короткая переднезадняя ось 22,4±1,08 мм., 23,3±0,81мм. соответственно и достаточно крупный хрусталик 4,6±0,79 мм., 4,75±0,89 мм. соответственно; у пациентов с ОУГ (2-ая и 4-ая группа) ПЗО в среднем составила 24,4+0,48 мм. и 24,0±1,14 мм. соответственно и толщина хрусталика достоверно была меньше чем у пациентов с ЗУГ 4,05±0,48 мм. и 4,2±0,55 мм. соответственно;
- на фоне классической клинической картины ОВГ у 5% больных отмечены геморрагические осложнения (гифема и субконъюнктивальное кровоизлияние) которые соответствуют тяжести процесса, а в яде случаев могут служить предвестниками сосудистых осложнений при хирургическом лечении;
- в раннем послеоперационном периоде у больных с ОВГ возникли сосудистые осложнения в 1-ой группе: ЦХО - 19,35% случаев, гифема -25,81% случаев; во 2-ой группе: гифема в 45,45% случаев;
- в послеоперационном периоде уровень офтальмотонуса был нормализован у 90,32% больных в первой группе, у 76,19% больных во второй и у всех пациентов 3-ей и 4-ой группы; вторичная гипертензия выявлена у 9,3% больных 1-ой группы и у 23,8% во второй группе;
- в результате комплексного лечения, включающего консервативные методы и хирургическое вмешательство, в большинстве случаев отмечена положительная динамика состояния страдающего глаза с улучшением зрительных функций и прежде всего остроты зрения, повышение которой произошло в 85,58% случаев.
Результаты исследования активности ангиотензин-превращающего фермента у пациентов с острой внутриглазной гипертензией
Первую группу составили пациенты с ЗУГ, которым было проведено хирургическое лечение. Активность АПФ в СЖ в первой группе обследованных больных варьировала в пределах от 0,13 до 1,3 нмоль/мл/мин (в группе сравнения составила в среднем 1,14+0,24 нмоль/мл/мин).
Активность АПФ в СЖ на высоте ОВГ колебалась в пределах от 0,16 нмоль/мл/мин до 0,8 нмоль/мл/мин, составив в среднем (п=7) 0,41 ±0,021 нмоль/мл/мин, что ниже средних показателей группы сравнения и нормы в 2,5 раза (р 0,05). В послеоперационном периоде активность АПФ варьировала от 0,22 нмоль/мл/мин до 1,3 нмоль/мл/мин, среднее значение - 0,68±0,038 нмоль/мл/мин. В большинстве случаев активность АПФ в СЖ больных первой опытной группы в послеоперационном периоде была также ниже средних значений группы сравнения, но несколько выше средних показателей на высоте ОВГ (1-3 дня). В отдаленные сроки в СЖ больных этой группы наблюдалось повышение активность АПФ, и колебание её от 0,13 нмоль/мл/мин до 1,1 нмоль/мл/мин, составив в среднем 0,71 ±0,039 нмоль/мл/мин. Средний уровень АПФ в первой опытной группе до лечения был ниже, чем в группе сравнения в 2,5 раза (р 0,05), затем на 5-7 день повысился в 1,5 раза по сравнению с предшествующим уровнем этого показателя (р 0,05), а в отдаленном периоде наблюдения приблизился к показателям группы сравнения и нормы.
Динамика изменения активности АПФ в СЖ больных первой группы представлена в таблице № 60.
Как видно из представленной диаграммы, на фоне проводимого лечения активность АПФ в СЖ достоверно повысилась почти в 2 раза (р 0,05), приближаясь к показателям нормы.
Вторую группу составили пациенты с ОУГ, которым было проведено хирургическое лечение.
Активность АПФ в СЖ во второй группе обследованных больных варьировала в пределах от 0,3 до 1,35 нмоль/мл/мин (в группе сравнения составив в среднем 1,14±0,24 нмоль/мл/мин).
При поступлении в стационар (1-3 день) активность АПФ колебалась в пределах от 0,39 до 1,15 нмоль/мл/мин, в среднем составив 0,813 ±0,032 нмоль/мл/мин. На фоне проведенного лечения (операция на 5-9 день) уровень активности АПФ снижался, и был равен 0,667±0,033 нмоль/мл/мин. Диапазон значений составил 0,3 - 1,29 нмоль/мл/мин.
В отдаленные сроки наблюдения активность АПФ варьировала в пределах от 0,35 до 1,35 нмоль/мл/мин, и снизилась почти вдвое ниже показателей группы сравнения и нормы (р 0,05), и составила 0,585+0,031 нмоль/мл/мин. Динамика активности АПФ в СЖ больных второй группы представлена в таблице № 61.
Динамика уровня АПФ в СЖ у пациентов с острой внутриглазной гипертензией отражена в диаграмме 14. Из представленной диаграммы видно, что на фоне проведенного лечения активность АПФ в СЖ достоверно снижалась (р 0,05), а в отдаленные сроки наблюдения снизилась почти в 2 раза ниже показателей группы сравнения и нормы (р 0,05).
Третью группу обследованных составили пациенты с ОВГ при закрытоугольной форме глаукомы, которым была произведена лазерная иридэктомия. Сроки определения активности АПФ в слезной жидкости обследованных больных были такие как и в предыдущих группах. Исходно активность АПФ до лечения (1-3 день) варьировала от 0,25 нмоль/мл/мин до 0,87 нмоль/мл/мин, в среднем составила 0,493±0,016 нмоль/мл/мин. То есть по этой характеристике активность АПФ была в 2 раза ниже показателей группы сравнения и нормы (р 0,05).
В послеоперационном периоде (5-9 день) активность АПФ оставалась низкой среднее значение активности было 0,ЗЮ±0,016 нмоль/мл/мин. Диапазон значений составил 0,13-0,51 нмоль/мл/мин.
В отдаленные сроки наблюдения на фоне нормализованного офтальмотонуса активность АПФ повысилась в 2 раза (р 0,05) в сравнении с уровнем этого же показателя в послеоперационном периоде и в среднем составила 0,636±0,019 нмоль/мл/мин стремясь к показателям нормы. Динамика активности АПФ в СЖ больных третьей группы представлена в таблице № 62.
