Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обоснование применения методов психологической коррекции в лечении первичной открытоугольной глаукомы (обзор литературы) 18
1.1. Психологические расстройства и первичная глаукома 18
1.2. Первичная открытоугольная глаукома и психологическая дезадаптация 21
1.3. Роль гипоталамуса в развитии первичной открытоугольной глаукомы 25
1.4. Психологическая коррекция в лечении первичной открытоугольной глаукомы 29
1.5. Первичная открытоугольная глаукома, пограничные психологические расстройства и перекисное окисление липидов 37
ГЛАВА II. Материал, методы исследования и лечения 41
Материал исследования 41
2.1.1. Характеристика больных первичной открытоугольной глаукомой 41
2.1.2. Характеристика лиц с «подозрением на глаукому» .43
2. 1.3. Характеристика группы кровных родственников больных первичной открытоугольной глаукомой.. 44
2.1.4. Характеристика группы условно здоровых лиц. 44
2.2. Методы исследования 44
П.2.1.. Методы клинического офтальмологического исследова-
П.2.2. Биохимические методы исследования 46
11.2.3. Методы психологического обследования 46
11.2.4. Социально-психологическое исследование 49
П.2.5. Психофизиологическое обследование. 49
ІІ.2.6. Самообучающиеся искусственные нейронные сети 50
П.З. Методы психологической вмешательства 51
ГЛАВА III. Психологическая характеристика лиц с гиперофтальмотонусом, кровных родственников больных первичной открытоугольной глаукомой 53
III. 1. Психологическая характеристика больных первичной открытоугольной глаукомой 53
III. 1.1. Возраст и психологический статус больных ПОУГ 60
III. 1.2. Уровень образования и психологический статус больных ПОУГ 62
III. 1.3. Длительность заболевания и психологический статус больных ПОУГ 63
III. 1.4. Стадия болезни и психологический статус больных ПО УГ 64
III. 1.5. Тип лечения и психологический статус больных ПО УГ 65
Ш.2. Психологическая характеристика лиц с подозрением на глаукому 67
Ш.2.1. Возраст и психологический статус лиц с подозрением на глаукому 72
Ш.2.2. Уровень образования и психологический статус лиц с подозрением на глаукому 74
IIL2.3. Психологический статус лиц с подозрением на глаукому в зависимости от сроков наблюдения 75
Ш.З. Психологическая характеристика кровных родственников больных ПОУГ 78
ГЛАВА IV. Клинический офтальмологический статус и кли-нико-психологические соотношения у больных первичной открытоугольной начальной глаукомой.. 87
IV. 1. Клинический офтальмологический статус больных первичной открытоугольной начальной глаукомой 88
IV. 1.1. Состояние зрительных функций, внутриглазного давления у больных первичной открытоугольной начальной глаукомой ...88
IV. 1.2. Состояние гидродинамики глаз у больных первичной открытоугольной начальной глаукомой — 89
IV. 1.3. Состояние системной, регионарной и местной гемодинамики у больных первичной открытоугольной начальной глаукомой 90
IV.2. Перекисное окисление липидов у больных первичной открытоугольной начальной глаукомой 93
IV.3. Психофизиологическая реактивность у больных первичнойоткрытоугольной начальной глаукомой 95
IV.4. Клинико-офтальмологические и психологические соотношения у больных первичной открытоугольной начальной глаукомой 97
IV.4.1. Состояние зрительных функций и внутриглазного давления у больных первичной открытоугольнои начальной глаукомой с различным психологическим статусом . 97
IV.4.2. Состояние гидродинамики глаз у больных первичной открытоугольнои начальной глаукомой с различным психологическим статусом 98
IV.4.3. Состояние гемодинамики у больных первичной открыто-угольной начальной глаукомой с различным психологическим статусом .. 100
IV.4.4. Перекисное окисление липидов у больных первичной открытоугольнои начальной глаукомой с различным психологическим статусом — 105
IV.4.5. Уровень психофизиологической реактивности у больных первичной открытоугольнои начальной глаукомой с различным психологическим статусом — 107
ГЛАВА V. Методы психологической коррекции в лечении больных первичной открытоугольнои начальной глаукомой.. 109
V.I. Клиническое состояние, состояние зрительных функций у больных первичной открытоугольнои начальной глаукомой в за висимости от метода лечения
V.2. Состояние внутриглазного давления, гидродинамики глаз у больных первичной открытоугольнои начальной глаукомой в за висимости от метода лечения ИЗ
V.2.I. Состояние внутриглазного давления у больных первичной открытоугольнои начальной глаукомой в зависимости от метода лечения ... 114
V.2.2. Состояние гидродинамики глаз у больных первичной от-крытоугольной начальной глаукомой в зависимости от метода лечения.. ... 115
V.3. Состояние системной, регионарной, местной гемодинамики у больных первичной открытоугольной начальной глаукомой в зависимости от метода лечения 118
V.4. Перекисное окисление липидов у больных первичной открытоугольной начальной глаукомой в зависимости от метода лечения 123
V.5. Психофизиологическая реактивность у больных первичной открытоугольной начальной глаукомой в зависимости от метода лечения... 123
V.6. Влияние различных методов лечения на психологический статус больных первичной открытоугольной начальной глауко мой .124
ГЛАВА VI. Предикторы эффективности психотерапии при первичной открытоугольной начальной глаукоме и факторы, влияющие на участие больных начальной ПОУГ в лечебных мероприятиях с использованием методов психологической коррекции... , 129
VI. 1. Предикторы эффективности психотерапии при первичной открытоугольной начальной глаукоме 129
VI.2. Факторы, влияющие на участие больных первичной открытоугольной начальной глаукомой в лечебных мероприятиях с использованием методов психологической коррекции.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 141
ВЫВОДЫ 156
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 159
ПРИЛОЖЕНИЕ 194
- Психологические расстройства и первичная глаукома
- Характеристика больных первичной открытоугольной глаукомой
- Психологическая характеристика больных первичной открытоугольной глаукомой
- Клинический офтальмологический статус больных первичной открытоугольной начальной глаукомой
- Клиническое состояние, состояние зрительных функций у больных первичной открытоугольнои начальной глаукомой в за висимости от метода лечения
Введение к работе
Первичная открытоугольная глаукома занимает значительное место в структуре глазных болезней [П.Г. Макаров, 1970; К.И. Заря, 1980; ГА Ульда-нов, 1980; В.Т. Гололобов, 1984; Е.С. Либман с соавт., 1998; С.Ф. Синяпко, 1999; Dienstbier Е, 1959], является одной из основных причин слепоты, слабо-видения, инвалидности по зрению [ГА Ульданов, 1980; Е.С. Либман с соавт., 2000; Е.В. Кремкова, 2000; Л.М. Жумаевас соавт., 2003], что обуславливает поиск новых подходов к профилактике и лечению этого заболевания.
Несмотря на имеющиеся успехи, достигнутые в изучении этиопатогене-тических механизмов глаукоматозного процесса, вопросов его диагностики и лечения, некоторые аспекты этой проблемы остаются малоизученными, в частности роль психологического фактора в развитии, течении и лечении глаукомы. В офтальмологической литературе сущность «психического влияния» трактуется либо как эмоциональное напряжение, являющееся пусковым механизмом развития глаукомы в уже пораженном болезнью глазу [АП.Нестеров, 1982], либо как эмоциональная неустойчивость в качестве предрасполагающего фактора развития первичной глаукомы [F.M. Grignolo et al., 1977; B.Y. Shily, 1987].
Рассматривая первичную открытоугольную глаукому как общий патологический процесс, и ставя ведущим в патогенезе заболевания дисфункцию кор-ково-подкорковых структур центральной нервной системы.А.Я Виленкина [1968], Т.И. Брошевский с соавт., [1981] и др. патогенетическую терапию глаукомы предлагали начинать с нормализации высшей нервной деятельности, регуляции нейродинамических корковых процессов.
Одним из методов, снижающих уровень психологической и физиологической реакции на стресс, является психорелаксация. При применении релаксационных способов лечения происходит снижение повышенной активности лимбической и гипоталамической областей мозга, сопровождающееся уменьшением тревожности, психологической и физиологической реакции на стресс [EverlyY.S.,RosenseldR., 1985].
О возможности благоприятного влияния на течение глаукомного процесса, в частности о снижении внутриглазного давления с помощью психотропной фармакотерапии высказывались: ИЛ. Гольдовская [1987]; О. Mentz [1965]; Y. Hermans [1972] et al, безмедикаментозной, в том числе биологической обратной связи Д. Трахтман [1993], E.S Silvia et al. [1984], A. Halperin, В. Yolton [1986]. Однако до настоящего времени нет данных о соотношении развития и течения глаукомы с психологическими характеристиками больных, влиянии психотерапии на гидро- и гемодинамические показатели, психофизиологическую реактивность больных первичной открытоугольной глаукомой. Мало освещены методы борьбы с эмоциональной лабильностью, способы выведения глаукомных больных из фрустрирующей ситуации, как в профилактических, так и лечебных целях..Остается открытым вопрос о том, связан ли гипотензивный эффект вмешательства с действием релаксации, либо является результатом других неспецйфическйх факторов. В связи с этим особое значение при изуче-
нии эффективности психологической коррекции приобретает использование строгих методических подходов, учитывающих психологические характеристики больных, состояние их общей и регионарной гемодинамики, гидродинамики с учетом установки больного на положительный эффект вмешательства.
Не разработаны показания как для изолированного, так и сочетанного с местной гипотензивной терапией использования психотерапевтических методов лечения при различном течении первичной открытоугольнои глаукомы и различном психологическом статусе больного. Отсутствуют работы, позволяющие оценить место психотерапии в лечении первичной открытоугольнои глаукомы, по данным длительного наблюдения, на основе не только динамики уровня внутриглазного давления, но и других показателей, объективно отражающих особенности течения заболевания. Недостаточность сведений о механизмах гипотензивного действия психотерапевтических вмешательств определяет дальнейшее их изучение и уточнение.
Не изучена проблема участия больных в лечебных мероприятиях с использованием психологического вмешательства. Вместе с тем исследование факторов, влияющих на степень участия больных в этих мероприятиях, позволило бы не только прогнозировать результаты вмешательства, но могло бы явиться основой для разработки методов профилактики отказа от данного вида лечения. С решением этой задачи тесно связано и исследование предикторов эффективности психотерапии при первичной открытоугольнои глаукоме.
Актуальность проблемы психотерапевтического лечения больных ПОУГ, недостатки ее практического решения определили цель настоящей работы - па основе контролируемого комплекса клинико-функциональных, психологических и психофизиологических исследований разработать теоретическую базу по дифференцированному использованию методов психологической коррекции в лечении больных первичной открытоугольнои начальной глаукомой.
Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
На основе изучения актуального психологического состояния, особенностей личности больных первичной открытоугольнои глаукомой, кровных родственников больных ПОУГ, лиц с подозрением на глаукому дать оценку влияния психологических факторов на развитие и течение глау-комного процесса.
Провести комплекс исследований, позволяющих изучить характер клинике-психологических соотношений у больных с первичной открытоугольнои начальной глаукомой.
Изучить действие психорелаксационной терапии с использованием биологической обратной связи, психофармакотерапии на гидродинамику глаза, различные уровни гемодинамики, психофизиологическую реактив-
ность, активность процесса перекисного окисления липидов у лиц с первичной открытоугольной начальной глаукомой.
Оценить эффективность изолированного и сочетанного с местной гипотензивной терапией способов психологического вмешательства при первичной открытоугольной начальной глаукоме.
Изучить предикторы эффективности и разработать показания к применению психологических методов лечения в терапии больных первичной открытоугольной начальной глаукомой.
Определить факторы, влияющие на участие больных с первичной открытоугольной начальной глаукомой в лечебных мероприятиях, с использованием методов психологической коррекции.
Разработана концепция участия психологических факторов в развитии и течении первичной открытоугольной глаукомы.
Создан теоретический базис по дифференцированному использованию методов психологической коррекции в лечении больных первичной открытоугольной начальной глаукомой.
Выявлены соотношения клинического офтальмологического статуса больных первичной открытоугольной начальной глаукомой с их психологическими характеристиками.
Установлено, что гипотензивный эффект изолированного и сочетанного с местной гипотензивной терапией применения психологического лечения у больных первичной открытоугольной глаукомой начальной стадии обусловлен его влиянием на гемодинамику глаза, уровень процессов перекисного окисления липидов, психофизиологическую реактивность больных.
Выделены предикторы эффективности методов психологической коррекции в лечении больных первичной открытоугольной начальной глаукомой.
Определены факторы, формирующие отказ больных первичной открытоугольной начальной глаукомой от психологического вмешательства.
На основе изучения предикторов эффективности различных методов психологической коррекции, разработаны показания к их дифференциальному применению в лечении больных первичной открытоугольной начальной глаукомой, что позволяет повысить его эффективность.
Выявленные факторы, влияющие на отказ больных первичной открытоугольной начальной глаукомой от психотерапии, являются основой для разработки методов профилактики отказа отданного вида лечения.
Психологическое тестирование лиц с подозрением на глаукому позволяет выявить психологические факторы риска ее развития, сократить сроки постановки диагноза.
В патогенетической цепи первичной открьпоугольной глаукомы психологические факторы выступают в качестве факторов риска развития и течения глаукомного процесса.
Психологический статус больных ПОУГ оказывает влияние на их клиническое офтальмологическое состояние.
Изолированное и сочетанное с местной гипотензивной терапией применение психологических методов лечения положительно влияет на состояние внутриглазного давления больных первичной открытоугольной начальной глаукомой за счет повышения оттока внутриглазной жидкости, улучшения местной гемодинамики, снижения уровня процессов перекис-ного окисления липидов, снижения уровня психофизиологической реактивности, нормализации их психологического статуса.
Эффект лечения в значительной мере обусловлен типом нейроваскуляр-ной реакции сосудов глаза, характером и степенью выраженности психологических нарушений у больных первичной открытоугольной начальной глаукомой.
Высокий уровень психофизиологической реактивности является основным предиктором эффективности психологической коррекции у больных первичной открытоугольной начальной глаукомой.
Участие больных с первичной открытоугольной начальной глаукомой в лечебных психотерапевтических мероприятиях зависит, в основном, от их психологических характеристик.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 4-м Российско-Японском медицинском симпозиуме (Иркутск, 1996), на 5-й конференции офтальмологов Восточной Сибири (Иркутск, 1998), на 12-й научно-практической конференции офтальмологов Красноярского края (Красноярск, 1998), на региональной научно-практической конференции офтальмологов и эндокринологов «Вопросы офтальмоэндокринологии и сосудистой патологии глаза» (Красноярск, 1999), на 7-м Российском съезде офтальмологов (Москва, 2000), на Дальневосточной региональной научно-практической конференции с международным представительством (Владивосток, 2000), на научной конференции офтальмологов с международным участием (Одесса, 2000), на научно-практической конференции (Ижевск, 2000), на 7-м национальном конгрессе по офтальмологии «Актуальные проблемы в офтальмологии» (София, 2000), на юбилейной конференции «Офтальмология на рубеже веков» (Санкт-Петербург, 2001), на конференции, посвященной 70-летию Казахского ПИИ глазных болезней (Алматы, 2003), на конференции, посвященной 60-летию Кемеровской области (Кемерово, 2003), межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы офтальмологии (Ижевск, 2003), на межрегиональной научно-практической конференции (Красноярск, 2003), на заседаниях научно-практического общества офтальмологов Красноярского края (1995-2003), на
проблемной комиссии по офтальмологии диссертационного совета Д 208.037.02 при КрасГМА - 2003 г.
По теме диссертации опубликовано 27 работ, из них 15 в центральных журналах, трудах съездов и международных конференции. Материалы диссертации отражены в методических рекомендациях.
Текст диссертации на русском языке изложен на 226 страницах машинописи, иллюстрирован 37 таблицами, 9 рисунками. Указатель литературы содержит 357 источников информации, в том числе 226 публикаций отечественных и 131 зарубежных авторов. Работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, указателя литературы и приложения.
Психологические расстройства и первичная глаукома
По мнению ряда авторов, при первичной глаукоме определенную роль играет психологический фактор [21,183, 248, 278, 310, 321 и др.]. Изучая анамнез заболевания, многие исследователи [ К. Ноишевский, 1912; Н.М. Павлов, 1954; СМ. Хаютин, 1960; Т.И. Брошевский с соавт., 1981; Е.Г. Михеева, 1981, и др.] отмечали у больных глаукомой наличие эмоциональных срывов, периодов длительного психического напряжения, разнообразных психических травм, которые предшествовали глазному заболеванию. М. Enciso, 1950 [цит. по 171], считает, что у 73% больных глаукома возникает на эмоциональной основе. Причем чаще описывались случаи острого психоэмоционального стресса, ведущего к резкому повышению внутриглазного давления - «острой глаукоме» [128,321,323].
Ситуации, при которых повышалось внутриглазное давление, различны. Так, К. Ноишевским в 1915 г. описаны [148] «глаукомные припадки» во время карточной игры, после душевных волнений, голодания. Аналогичные стрессовые ситуации, при которых развивалась «острая глаукома», приводит J. Sedan [321]: у одного больного она развилась после критики начальства в его адрес, у другого - от неуверенности в исходе его предвыборной кампании, у третьего — в результате сомнений относительно своих способностей во время первой брачной ночи, у четвертого острая глаукома была вызвана спортивной неудачей, что дало повод автору в основу заболевания положить «комплекс неполноценности», «синдром неудачника». Им же описан случай с пилотом [319], который, имея незначительно повышенное внутриглазное давление, в полетах пользовался миотиками, что затрудняло его зрительную работу и вызывало сильное волнение. Последнее приводило к резким колебаниям офтальмотонуса. Переход летчика на наземную работу позволил нормализовать внутриглазное давление. В литературе описаны многомесячные глаукомные приступы у молодой женщины, возникающие на почве сексуальной неудовлетворенности [320]. Спасительным оказался развод и последующее удачное замужество. Подобных примеров, где острый или хронический психоэмоциональный стресс явился причиной глаукомы, множество.
Характеристика больных первичной открытоугольной глаукомой
Все больные ПОУГ в соответствии с задачами проводимого исследования разделены на три группы.
Первую группу (А) составили 225 женщин, обратившихся в поликлинику Красноярской краевой офтальмологической клинической больницы в период с 1995 по 2001 г, страдающих первичной открытоугольной глаукомой с нормаль ным или умеренно повышенным ВГД. Среди них было 138 пациенток с начальной стадией глаукомы и 87 - с развитой и далекозашедшей стадиями болезни. Стадия процесса учитывались по «худшему глазу». По различным причинам больные с начальной глаукомой ранее не получали какой-либо гипотензивной терапии. Больные со 2-й и 3-й стадиями болезни либо получали традиционную местную гипотензивную терапию (инсталляции р-блокаторов), либо ранее были оперированы (36 больным была проведена субсклеральная склериридэктомия). По показаниям 17 больным была проведена антиглаукомная операция в течение периода наблюдения (до и после оперативного вмешательства оценивался их психологический статус).
У больных группы А изучались психологические характеристики, проводилась оценка взаимосвязи их психостатуса с возрастом, уровнем образования, длительностью болезни, стадией болезни, типом проводимого лечения. Анализировалось качество жизни исследуемых.
Во вторую группу (Б) вошло 96 женщин, жительниц г. Красноярска, с первичной открытоугольной глаукомой с нормальным или умеренно повышен ным ВГД, находящихся на диспансерном учете у окулиста по месту жительства. У больных этой группы определяли наличие «дефектов воспитания и окружения» как фактора риска развития психосоматических заболеваний, к которым относится и первичная открытоугольная глаукома [91].
Психологическая характеристика больных первичной открытоугольной глаукомой
Сравнительный анализ психологического статуса больных ПОУГ и лиц контрольной группы по данным теста СМОЛ выявил у глаукомных больных достоверное повышение уровня профиля как в целом, так и преимущественно по шкалам.
Усредненные профили СМОЛ больных ПОУГ и лиц контрольной группы
Результаты исследования по методике «16 PF» не выявили признаков психологической дезадаптации в группе контроля и подтвердили отсутствие у лиц данной группы каких-либо ярко выраженных личностных особенностей. Значения степени выраженности показателей, характеризующих черты характера, колебались на уровне 5-6 стенов.
Анализ личностных особенностей по данным теста «16 личностных факторов» в группе лиц с ПОУГ, в отличие от лиц контрольной группы, выявил более высокие показатели по шкалам Е, L, О и более низкие — по шкале С (табл. 3), что характеризует больных ПОУГ как лиц, менее устойчивых к стрессовым ситуациям, имеющих повышенный уровень личностной тревожности, склонных к повышенному вниманию к себе и своим ощущениям. В стрессовых ситуациях у них велика возможность развития соматических симптомов. Кроме того, этим людям присуща большая степень доминирования. Они проявляют большую независимость, упрямство, агрессивность
Клинический офтальмологический статус больных первичной открытоугольной начальной глаукомой
При обследовании больные предъявляли жалобы на периодическое затуманивание зрения, боли в области глаз, на быструю утомляемость глаз при зрительной нагрузке, мелькание мушек перед глазами, периодическое и кратковременное слезотечение, головные боли. В результате биомикроскопии переднего отдела глаза и офтальмоскопии была обнаружена асимметрия в состоянии радужки и диска зрительного нерва обоих глаз. У 21,01% больных отмечались начальные явления старческой катаракты, у 26,81% — изменения сетчатки по типу сухой атеросклеротической макулодистрофии.
Клиническое состояние, состояние зрительных функций у больных первичной открытоугольнои начальной глаукомой в за висимости от метода лечения
На фоне психологического вмешательства отмечено улучшение субъективного состояния больных начальной ПОУГ. У 72% лиц, предъявлявших до лечения жалобы на чувство дискомфорта в глазах, последнее стало менее выраженным. У 44,2% больных прекратилось слезотечение, у 60,3% уменьшились или прекратились головные боли.
Динамика зрительных функций у больных первичной открытоугольной начальной глаукомой, получавших «изолированную» БИОС-терапию, и у больных, получавших лишь местную гипотензивную терапию, представлена в таблице 27.
Как показывают данные таблицы, лечение биологической обратной связью в целом положительно повлияло на состояние зрительных функций у больных начальной ПОУГ. Результат влияния психорелаксационной терапии был наиболее выражен непосредственно после основного курса лечения. В сравнении с исходными показателями значительно уменьшилась площадь слепого пятна (р 0,01), увеличился носовой запас поля зрения (р 0,05), сократилось количество скотом в центральном поле зрения (р 0,01). Эффект лечения сохранялся на протяжении всего срока наблюдения. Такая же тенденция в динамике состояния зрительных функций прослеживается у больных, получавших местную гипотензивную терапию. Однако уменьшение площади слепого пятна, увеличение носового запаса поля зрения, сокращение количества скотом в центральном поле зрения у них в сравнении с больными, лечившимися БИОС, менее выражено.
