Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 14
Глава II. Материал и методы исследования 45
Глава III. Эпидемиология глаукомы в Самарской области в динамике 57
III. 1. Заболеваемость глаукомой в Самарской области в динамике 58
III.2. Распространенность глаукомы в Самарской области в динамике 61
III.3. Первичная инвалидность вследствие глаукомы в Самарской области в динамике 78
Глава IV. Выявление глаукомы в современных условиях 89
IV.1 .Выявление глаукомы в Самарской области за 2003 год 90
IV.2.Выявление глаукомы в Самарской области в динамике 92
IV.3 .Анализ системы выявления глаукомы с участием службы общеврачебной практики на примере Самарской области 98
Глава V. Региональная модель противоглаукомной службы 108
V.I. Основные предпосылки организационного реформирования противоглаукомной службы. Факторы, определяющие организационные формы противоглаукомной работы 108
V.2. Областной глаукомный центр как координирующее звено противоглаукомной работы в регионе. Четырехуровневая система противоглаукомной службы в условиях современного здравоохранения 114
V.3. Современные образовательные (социально ориентированные) формы противоглаукомной работы 121
Глава VI. Принципы формирования алгоритма медикаментозного снижения ВГД при ПОУГ на основе сравнительного анализа эффективности, безопасности и влияния на зрительные функции современных офтальмогипотензивных средств 134
VI.1 . Результаты монотерапии современными офтальмогипотензивными средствами при ПОУГ 135
V.2.Сравнение офтальмогипотензивной эффективности современных групп медикаментозных
средств 148
VI.3.Оценка безопасности современных офтальмогипотензивных средств 159
VI.4. Влияние современных офтальмогипотензивных средств на функции глаза больных ПОУГ 164
VI.5. Принципы формирования алгоритма медикаментозного снижения ВГД при ПОУГ 170
Глава VII. Медикаментозное лечение глаукомы в системе льготного обеспечения пациентов 173
VII. 1. Актуальность экономических подходов к оценке медикаментозного лечения глаукомы 173
VII.2. Правовые основы льготного медикаментозного обеспечения больных глаукомой 175
VII.3. Фармакоэкономический анализ льготного обеспечения больных глаукомой офтальмогипотензивными средствами 178
VII.4. Алгоритм льготного обеспечения больных глаукомой офтальмогипотензивными средствами 185
VII.5. Программа "Адресной лекарственной помощи пациентам Самарской области, страдающим глаукомой 190
Заключение 201
Выводы 211
Список использованной литературы 214
Приложения 258
- Распространенность глаукомы в Самарской области в динамике
- Основные предпосылки организационного реформирования противоглаукомной службы. Факторы, определяющие организационные формы противоглаукомной работы
- Результаты монотерапии современными офтальмогипотензивными средствами при ПОУГ
- Правовые основы льготного медикаментозного обеспечения больных глаукомой
Введение к работе
Актуальность проблемы
Эпидемиология глаукомы в мире, характеризующаяся нарастанием заболеваемости, распространенности, инвалидности, неблагоприятные прогнозы, связанные с продолжающимся ростом этих тенденций в ближайшем будущем, требуют поисков новых системных подходов к выявлению, лечению и профилактике заболевания. В связи с этим противоглаукомная работа является приоритетным направлением здравоохранения в большинстве развитых стран Европы и мира ( Jonsson В., Krieglstein G., 1998; Resnikoff S., 2003).
Рост распространенности глаукомы за последние годы в России в 2,8 раза, первое ранговое место в структуре первичной инвалидности по зрению в большинстве регионов РФ свидетельствуют о крайней актуальности проблемы для отечественного здравоохранения (Либман Е.С., 2004; Нестеров А.П., 2004).
Несмотря на несомненные успехи последних лет в области развития представлений о сущности глаукомного процесса, медикаментозного лечения глаукомы, совершенствование хирургических технологий, как медицинская, так и социальная значимость глаукомы не только не уменьшаются, но нарастают.
В условиях России острота проблемы усилена вследствие значительных социальных и экономических перемен, произошедших в последние годы в обществе. Связанная с этим перестройка системы здравоохранения разрушила многие отработанные ранее механизмы оказания медицинской помощи населению (Герасименко Н.Ф., 1997; Стародубов В.И. с соавт., 1997; Шевченко Ю.Л., 2000, 2002; Мошетова Л.К. с соавт., 2004). Проблема глаукомы, как социально зависимого заболевания, в полной мере отражает эти тенденции. Старая система противоглаукомной работы не адаптирована к новым условиям, некоторые ее элементы не работают полностью. Это диктует необходимость
анализа как эффективности, так и организации современного состояния всех направлений противоглаукомной работы, разработки и реализации практических мер по совершенствованию помощи данному контингенту больных в новых социально-экономичеких условиях общества и здравоохранения.
Информационной базой организационных преобразований в здравоохранении являются эпидемиологические исследования по изучению выявляемое, заболеваемости, распространенности патологии, инвалидности. Актуальность подобных исследований по проблеме глаукомы на региональном уровне обусловлена их ролью в организации противоглаукомной работы.
Если рост распространенности и заболеваемости глаукомой во многом связан с факторами, не поддающимися контролю со стороны офтальмологов (негативные изменения внешней среды, снижение уровня здоровья населения, рост сосудистой патологии и т.д.), то совершенствование системы оказания помощи больным, которая позволит им сохранить зрительные функции -прямая задача офтальмологии ( Еричев В. П., 2004; Алексеев В.Н. с соавт., 2004).
Основным объектом воздействия при лечении глаукомы до настоящего
времени остается повышенное внутриглазное давление, а наиболее безопасным
и предпочитаемым пациентами методом его снижения — медикаментозная
терапия. У 60% больных глаукомой компенсация ВГД достигается на фоне
применения медикаментозных средств. В последние годы значительно
расширился и постоянно пополняется арсенал препаратов местного
гипотензивного действия различных фармакотерапевтических групп,
получивших регистрацию в России. Это, с одной стороны, расширяет возможности медикаментозного снижения ВГД, с другой создает дополнительные трудности в выборе схемы лечения конкретного больного ( Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Ставицкая Т.В., 2004). В связи с этим крайне актуальна разработка принципов формирования алгоритма выбора препаратов
для снижения ВГД при первичной глаукоме, что возможно лишь на основе сравнительного анализа эффективности, безопасности, влияния на зрительные функции и экономичности современных офтальмогипотензивных средств.
Пациенты, страдающие глаукомой — малообеспеченный контингент населения: 90% среди них - пенсионеры, 70% - старше 60 лет. В связи с этим обеспечение требования ВОЗ о гарантиях предоставления больным глаукомой хотя бы элементарной медикаментозной помощи возможно в сегодняшней России только на льготном основании. С учетом сказанного приобретает крайнюю актуальность и социальную значимость фармакоэкономический анализ состояния льготной медикаментозной помощи глаукомным больным и поиск методов повышения ее эффективности и экономической целесообразности. Отсутствие в литературе публикаций, анализирующих систему, достаточность и качество медикаментозного лечения глаукомы в рамках льготного обеспечения пациентов обуславливают актуальность данного раздела работы в условиях происходящего в стране реформирования системы социальных льгот.
Указанные обстоятельства определили необходимость выполнения данной работы, проведенной на территории конкретного региона, с возможностью последующего использования полученных результатов на различных территориях РФ.
Цель исследования: разработать, обосновать и внедрить эффективную модель противоглаукомной работы регионального уровня на основе клинико-эпидемиологического мониторинга глаукомы.
Задачи исследования 1. Провести эпидемиологические исследования по оценке заболеваемости, распространенности и первичной инвалидности вследствие глаукомы в Самарской области в динамике. Выявить основные тенденции изменения этих показателей.
Провести анализ эффективности и организационной системы выявления глаукомы на современном этапе на примере Самарской области, сформулировать предложения по ее совершенствованию.
Разработать и внедрить многоуровневую региональную модель противоглаукомной работы, адаптированную к условиям современного здравоохранения и основанную на принципе централизации.
Разработать и обосновать основные принципы составления алгоритма медикаментозного гипотензивного лечения больных глаукомой на основе результатов рандомизированного клинического исследования по оценке влияния современных офтальмогипотензивных средств на гидродинамику и функции глаукомного глаза.
Провести фармакоэкономический анализ системы льготного обеспечения больных глаукомой офтальмогипотензивными средствами, разработать направления ее совершенствования с целью повышения медицинской эффективности и экономической целесообразности.
Внедрить предложенные направления совершенствования льготной медикаментозной помощи больным глаукомой путем реализации целевой программы, провести фармакоэкономический анализ ее непосредственных результатов.
Научная новизна
Проведен анализ распространенности (в том числе по формам и стадиям глаукомного процесса), заболеваемости глаукомой и первичной инвалидности вследствие глаукомы в Самарской области в динамике. Предложено использование показателя «динамика стадий глаукомного процесса» в качестве критерия состояния противоглаукомной работы.
Впервые в РФ проведен анализ системы выявления глаукомы (анализ «стихийно» формирующихся потоков пациентов) с момента введения службы врачей общей практики (ВОП) в систему здравоохранения. Проведен анализ современной нормативно-правовой базы выявления
глаукомы с участием ВОП. Предложен механизм интеграции службы общеврачебной практики в существующую систему противоглаукомной работы.
Сформулированы требования к организационным структурам противоглаукомной службы. На их основе разработана и внедрена централизованная многоуровневая модель противоглаукомной работы, координирующей структурой которой является областной глаукомный центр.
Впервые в РФ разработана и внедрена поэтапная система психологической реабилитации глаукомных больных на основе психодиагностических исследований.
Проведена сравнительная оценка эффективности, безопасности и влияния на зрительные функции современных офтальмогипотензивных средств в рамках рандомизированного клинического исследования. На ее основе сформулированы принципы построения алгоритма медикаментозного гипотензивного лечения больных первичной открытоугольной глаукомой.
Впервые в стране на примере одного региона проведен фармакоэкономический анализ состояния льготной лекарственной помощи больным глаукомой и разработаны пути ее оптимизации. Создана научно-методическая база льготного медикаментозного обеспечения больных глаукомой в виде алгоритма назначения препаратов, схемы расчетов потребности в них на регион.
Разработана и реализована программа «Адресной лекарственной помощи пациентам Самарской области, страдающим глаукомой», позволившая впервые в РФ приобрести опыт использования современных эффективных, но «дорогих» офтальмогипотензивных препаратов в рамках льготного обеспечения пациентов. Впервые на основе практического материала сформулирован и обоснован вывод об экономической целесообразности
частичного перераспределения средств в системе льготного обеспечения
пациентов на препараты последнего поколения.
Практическая значимость Научные разработки, представленные в данной диссертационной работе, широко внедрены в практическое здравоохранение Самарской области.
Проведенный анализ динамики основных эпидемиологических показателей положен в основу реализованных организационных преобразований системы оказания помощи больным глаукомой в регионе. На базе офтальмологической клинической больницы им. Т.И. Брошевского создан и функционирует Самарский областной глаукомный центр, как центральная структура четырехуровневой модели региональной противоглаукомной службы.
Обнаруженные современные статистические и организационные тенденции выявления глаукомы могут служить основой адаптации этого процесса к изменившейся системе оказания медицинской помощи на территории России. Методическая проработка уже de facto произошедшего включения в процесс выявления глаукомы службы семейной медицины (врачей общей практики) должна быть учтена при разработке новых приказов и федерального и регионального уровней, регламентирующих противоглаукомную работу обеих служб. Реальным механизмом, способствующим интеграции службы ВОП в практику противоглаукомной работы, является предложенная и внедренная централизованная система ее организации.
В работе обобщен опыт использования новых социально ориентированных организационных формы противоглаукомной работы обучающей и просветительной направленности, таких как: «Школа глаукомного больного», телефон «Горячая линия — глаукома», а также системы психологической реабилитации больных глаукомой.
Алгоритм медикаментозного лечения глаукомы положен в основу изданных методических рекомендаций, методических писем, тем семинарских
занятий с врачами-офтальмологами, и, таким образом, внедрен в практику ежедневной работы всей офтальмологической службы региона.
Научно-методическое обеспечение льготной лекарственной помощи больным глаукомой практически внедрено и реализовано в осуществлении целевой программы «Адресной лекарственной помощи пациентам Самарской области, страдающим глаукомой». В результате реализации программы более трех тысяч глаукомных больных в течение 2004 года получили лечение самыми современными и эффективными гипотензивными средствами на льготной основе, и такая практика продолжается. Полученный опыт может составить основу совершенствования системы льготного лекарственного обеспечения глаукомных больных как на российском, так и на региональных уровнях. Проведенный анализ непосредственных результатов реализации программы показал ее высокую эффективность и экономическую целесообразность.
Основные положения диссертации были доложены и получили одобрение на VI Всесоюзном съезде офтальмологов (Ашхабад, 1985); Поволжской региональной конференции по проблеме глаукомы (Нижний Новгород, апрель 2002 г.); Всероссийской конференции «Брошевские чтения», (Самара, июнь
г.); региональной офтальмологической конференции, посвященной 40-летию Офтальмологической клинической больницы им. Т.И. Брошевского, (Самара, ноябрь 2003 г.); на XIV Российской научно-практической конференции «Новые технологии микрохирургии глаза», (Оренбург, декабрь
г.); на Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома. Проблемы и решения», (Москва, ноябрь 2004 г.); региональной конференции «Глаукома в XXI веке» (Самара, февраль 2005 г.); VI Всероссийской школе офтальмолога, (Москва, март 2005 г.); VIII Всероссийском съезде офтальмологов (Москва, июнь 2005 г.); неоднократно доложены на заседаниях Самарского областного научного общества офтальмологов.
Материалы исследования используются для преподавания студентам, слушателям, врачам-интернам и клиническим ординаторам, а также офтальмологам и врачам общей практики.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Выявлен значительный рост основных эпидемиологических показателей по
глаукоме (заболеваемости, распространенности, первичной инвалидности)
требующий организационных корректив в системе противоглаукомной
деятельности как на региональном, так и на федеральном уровнях.
2. Современные тенденции выявления глаукомы в Самарской области с точки
зрения его эффективности и организации процесса заключаются в увеличении
показателя выявляемое по обращаемости; росте абсолютного числа
выявленных больных на фоне уменьшения населения области ; снижении числа
выявленных пациентов в начальной стадии процесса и увеличении в
терминальной стадии; прогрессирующем снижении роли активных
офтальмологических осмотров на глаукому на фоне увеличения роли службы
общей врачебной практики.
Централизованная региональная модель противоглаукомной работы может служить механизмом интеграции службы ВОП в существующую систему выявления глаукомы. Констатируется неподготовленность службы семейной медицины к работе по выявлению глаукомы в настоящий момент, связанная с отсутствием необходимого оборудования, навыков скрининг-исследований на глаукому, ее законодательной и практической дезинтегрированности в существующую систему противоглаукомной работы.
Централизованная многоуровневая противоглаукомная служба позволяет функционально и методически объединить лечебно-профилактические учреждения области, занимающиеся выявлением и лечением глаукомных больных и эффективно решать проблемы противоглаукомной работы.
Центральной координирующей структурой такой системы должен быть областной глаукомный центр.
5. В соответствии с уровнем эффективности, безопасности и влияния на
зрительные функции препараты практически всех основных
офтальмогипотензивных групп могут служить препаратами первого выбора в
лечении глаукомы. В условиях сегодняшней России основными факторами,
определяющими их место в градации «первый - второй выбор» является
характер общесоматических побочных эффектов, механизм их гипотензивного
действия, фактор экономической доступности.
6. Введение высокоэффективных современных офтальмогипотензивных
средств в практику льготной медикаментозной помощи при глаукоме позволяет
повысить ее эффективность и на одну треть снизить прямые медицинские
затраты на глаукому.
Распространенность глаукомы в Самарской области в динамике
В ряде регионов предпринимаются попытки внедрения новых форм противоглаукомной работы (Ульданов Г.А.,1985; Заболотный А.Г., Чернецкий Е.О., 1985; Кромская З.И. с соавт., 2000; Матросов В.А., 2000) и улучшения диспансеризации глаукомных больных (Корхов А.П,. Неведник Л.М ,1987; Ахророва З.Д., 2002; Куракина В.М., 2003; Должич Г.И. с соавт., 2004). Однако для кардинального улучшения ситуации нужны системные меры, позволяющие совершенствовать существующую законодательную базу противоглаукомной работы, требуются новые современные методические подходы ( Петраевский А.В., Широкова Н.В., 2000; Еременко А.И.,2003). В настоятельной необходимости восстановить устаревшие и создать новые нормативные документы по активному выявлению и диспансеризации больных глаукомой солидарны все исследователи и организаторы офтальмологических служб на местах (Горячев Ю.Е., Чумаков Г.С., 2003; Куракина В.Н., 2003; Еременко А.И., с соавт., 2003, и многие другие).
Для решения проблемы слепоты и инвалидности вследствие патологии органа зрения необходимо частичное реформирование офтальмологической службы с внедрением новых эффективных технологий, должным разносторонним ресурсным обеспечением наряду с воссозданием традиционной профилактической деятельности (диспансеризация, профилактические осмотры) при тесном взаимодействии специалистов служб здравоохранения, социальной защиты населения и других ведомств, способствующих сохранению зрения населения России (Либман Е.С., Шахова Е.В., 2000). Реформированные организационные структуры должны содержать новые комплексные подходы к организации и оказанию помощи глаукомным больным. Требуется пересмотреть систему оценки результативности лечебных мер, включить в нее в качестве контроля не только традиционные офтальмологические методики, но и оценку результатов лечения с позиции больного, что позволяет сделать показатель оценки качества жизни (Wandell Р.Е.,1997; Илларионова А.Р., 2001; Jampel H.D. et al., 2002; Алексеев В.Н., Малеванная О.А., 2004; Курышева Н.И. с соавт., 2004).
Проблема исследования качества жизни больных глаукомой недостаточно освещена в литературе (А.П.Нестеров, 2000; Сулаберидзе Е.В., 2000) и еще в меньшей степени этот показатель нашел реальное применение на практике, что требует проведения дальнейших исследований по этой проблеме.
Для успешности лечебного процесса всем пациентам пожилого возраста требуется не только медицинская, социальная, но и психологическая помощь (Яковлев О.Г., 2002). В особой степени это актуально для пациентов с глаукомой. Психосоматический компонент в патогенезе глаукомного процесса подтвержден многими исследователями, а частота психологических расстройств у больных глаукомой разной степени выраженности достигает 90% (Брошевский Т.И.,1979; Мягков А.В., 2002; Соколов В.А., 2002 и др.) Это свидетельствует о необходимости дифференцированного и индивидуального подхода к лечению каждого больного ПОУГ с учетом психологического фактора (Еричев В.П., Ловпаче Дж. Н., 2004; Фокин В.П. с соавт., 2004). Либман Е.С., Шахова Е.В. 2000; Либман Е.С. с соавт., 2000, 2004, отмечают недостаточную взаимосвязь медицинской реабилитации больных глаукомой с психологической коррекцией. Это свидетельствует о необходимости развития этого направления противоглаукомной работы на основе взаимодействия с медицинскими психологами и психотерапевтами. В то же время в литературе отсутствуют указания на разработки систем психокоррекционной работы с больными глаукомой, что делает поиски в этом направлении значимыми как с научной так и с практической точек зрения.
Важность медико-социальных аспектов противоглаукомной работы подчеркивает появление термина «социальная офтальмология», введенного профессором Е.С. Либман в 2000 г. Он предусматривает необходимость разработки и внедрения новых социально ориентированных методов лечения и профилактики.
Медикаментозное лечение глаукомы Несмотря на то, что за последнее десятилетие во многом пересмотрены взгляды на патогенез и клинику глаукомы, ведущее место в ее лечении по-прежнему отводится устранению повышенного внутриглазного давления, которое расценивается как главный фактор риска развития глаукомной атрофии диска зрительного нерва наряду с возрастом, миопической рефракцией, генетической предрасположенностью, анатомическими особенностями зрительного нерва и сердечно-сосудистыми заболеваниями (А.П. Нестеров, 1974, 2000; Водовозов А.М., 1984, 1986, 1989; Giuffre G., 1985; Anderson D.R., 1989, 1997; Jonas J., 1990; Van Buskirk E. et al., 1992; Azuma I., 1993; Hotehama Y., Mashima H., 1993; Fechtner R.D., 1994; Hayreh S.S. et al., 1994; Carinas C.B., 1995; Baudouin C, 1996; Harris A.et al., 1996; Jay J., 1997). Адекватное снижение ВГД - главный фактор, препятствующий развитию ганглиозной оптической нейропатии и необходимое условие для сохранения зрительных функций ( Morrison J. et al., 1990; Jonas J. et al., 1991; Harris A. et al., 1997; Нестеров А.П., 1995; Еричев В.П., 2004). Лечение глаукомы начинают, как правило, с назначения местных гипотензивных препаратов, которые применяются кратковременно или длительно, иногда на протяжении всей жизни больного (Нестеров А.П., 1995; Hitchings R.,1997; Еричев В.П., 2004). Систематическое применение средств, снижающих ВГД, используют также после лазерных вмешательств или антиглаукоматозных операций. Так по данным ряда авторов (Петухов В.М., 1980, 1985; Краснов М.М. с соавт., 1983; Нестеров А.П. с соавт., 1990; Glaucoma Laser Trial research group, 1995; Еричев В.П., 2000; Егоров B.B. с соавт., 2003) через 5-15 лет после различного вида антиглаукоматозных операций ВГД повышается у 15-64% больных, что требует применения местных гипотензивных средств. Таким образом, несмотря на то, что антиглаукоматозные операции являются наиболее действенным методом снижения ВГД при глаукоме (Краснов М.М.,1980; Еричев В.П., 2002), роль местной гипотензивной терапии в системе лечения этого заболевания не уменьшается ( 0,Connor D.P.H. et al.,1989; Villumsen J., Aim A., 1989, 1990, 1992).
Несмотря на значительные достижения в медикаментозном лечении глаукомы, эта проблема по-прежнему остается одной из наиболее актуальных тем для научных исследований (Е.А. Егоров с соавт., 1997; Jonsson В., KreiglsteinG., 1998).
Последние десятилетия второго тысячелетия ознаменовались значительным изменением подходов к консервативному лечению глаукомы. Арсенал используемых препаратов пополнился принципиально новыми гипотензивными средствами, обладающими более значимым гипотензивным эффектом (Hotehama Y. et al., 1991; Sacurdi M. et al., 1991; Stjerschantz J., Resul В., 1992; Ziai N. et al., 1993). Проходят клинические испытания и продолжают появляться все новые препараты для местного применения при первичной открытоугольной глаукоме. Все реже используется пилокарпин, который применяли многие поколения офтальмологов. В соответствии с последними исследованиями при ПОУГ у 24,4% больных реакция на закапывание пилокарпина отсутствует или имеет парадоксальный характер, а при псевдоэксфолиативной глаукоме пилокарпин не эффективен в 73% наблюдений (Тачиева Е.С., 2004). Однако, вследствие его ценовой доступности, тенденция к снижению использования пилокарпина в общей массе глаукомных больных незначительная (Мельников В.Я. с соавт., 2004; Куроедов В.А., 2004).
Основные предпосылки организационного реформирования противоглаукомной службы. Факторы, определяющие организационные формы противоглаукомной работы
Среди всех проблем противоглаукомной работы блок организационных вопросов является наиболее важным и практически значимым на текущий момент (Алексеев В.Н., Малеванная О.А., 2003; Еричев В.П., 2004). Тенденции неуклонного роста заболеваемости глаукомой и слепоты от глаукомы в условиях значительных социально-экономических изменений в обществе определяют несостоятельность старой системы противоглаукомной работы и диктуют настоятельную необходимость поиска путей совершенствования ее организационной структуры с учетом региональных особенностей. Причем необходимо проведение адаптации к новым условиям здравоохранения в каждом из разделов противоглаукомной работы: организационном, методическом, лечебном, диагностическом, системе выявления и диспансерного наблюдения больных глаукомой.
На сегодняшний день вся противоглаукомная работа в стране регламентируется следующими нормативными документами: приказом №925 МЗ СССР от 1976 г. « О мерах по раннему выявлению и активному наблюдению больных глаукомой» ( но формально он утратил силу с распадом СССР) и изданным на его основе приказом №312 МЗ РСФСР от того же года.
Изданные почти 30 лет назад, они не соответствуют реалиям сегодняшнего здравоохранения. Таким образом актуальность проблемы усиливается фактическим отсутствием современных приказов федерального уровня, определяющих работу противоглаукомной службы в изменившихся экономических условиях и современном социальном раскладе в обществе.
В последние годы произошли значительные изменения в системе здравоохранения РФ в целом и регионов : появились и успешно развиваются страховая медицина, медицинские предприятия на основе частной собственности, в практическое здравоохранение внедрена служба общеврачебной практики. На этом фоне практически разрушена старая система активного выявления глаукомы ( профосмотры), существующая ранее система диспансерного наблюдения работает с большими сбоями или не работает вовсе ( Нестеров А.П., 2004 ). Поэтому одной из задач данной работы стала разработка и внедрение региональной модели противоглаукомной службы, адаптированной к реалиям современного состояния общества и здравоохранения и объединяющей в единую структурно-функциональную систему лечебные учреждения, занимающиеся выявлением, лечением и диспансеризацией больных глаукомой.
Направления вывода здравоохранения из кризиса, признанного правительствам РФ ( Шевченко Ю.Л., 2000, 2002) были определены в Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в 1997 г. и предусматривали в качестве важнейших мер: повышение эффективности и оптимизацию использования ресурсов в здравоохранении, реструктуризацию системы лечебных учреждений, повышение роли регионов в реформировании здравоохранения. Конечная цель программ реформирования отрасли обозначена как повышение обеспечения населения доступной и качественной медицинской помощью.
Следует еще раз подчеркнуть произошедшее смещение акцентов в системе здравоохранения в принятии и реальном осуществлении конкретного управленческого решения с федерального государственного уровня на региональный ( Федоров С.Н. с соавт. , 1989; Поляков И.В. с соавт., 1996; Филатов В.Б.1999; Царик Г.Н., 2002). Регионам фактически предоставлена значительная самостоятельность в решении организационных вопросов здравоохранения в целом и противоглаукомной работы в частности.
Одна из важных проблем организационных преобразований -недостаточное финансирование здравоохранения. Эта проблема усложняет ситуацию, но не избавляет от необходимости совершенствования противоглаукомной работы. Она диктует потребность поиска и внедрения новых организационных решений, позволяющих эффективно решать проблемы противоглаукомной работы в рамках ограниченного бюджетного финансирования.
Существовавшая ранее система противоглаукомной помощи имела много достоинств и была достаточно хорошо отлажена, поэтому на сегодняшний день речь во многом идет о ее воссоздании, адаптации к современным условиям конкретного региона и обеспечении реального контроля за её работой.
Характерной чертой современного Российского здравоохранения являются значительные территориальные различия системы охраны здоровья населения, связанные с региональными особенностями страховой системы, финансирования и так далее. Однако схемы противоглаукомной работы в регионах имеют много общих черт. Схема противоглаукомной работы в регионах, характерная для сегодняшнего дня, представлена на рисунке 2. Традиционное понятие областной глаукомный центр обозначает структуру, где оказывается помощь больным из сельских районов; городское население получает помощь в городском глаукомном центре; независимо друг от друга работают поликлиники, стационары, частные структуры. Таким образом, единой взаимосвязанной системы противоглаукомной службы в регионах не существует ( Горячев Ю.Е., 2004; Куракина В.М., 2003). Учреждения здравоохранения различных форм собственности, которые занимаются выявлением и лечением глаукомы, не зависят друг от друга ни организационно ни методически ( рисунок 23). Отсутствуют механизмы горизонтальных связей, нет единых стандартов диагностической, лечебной, диспансерной работы.
Только подчинение главному специалисту области по офтальмологии объединяет эти структуры, но главный специалист занимается всеми проблемами одновременно, в то время как противоглаукомная работа требует особого внимания. Служба общеврачебной практики, на которую фактически в соответствии с действующими приказами, возложено выявление глаукомы, не подчиняется главному специалисту по офтальмологии и не имеет связей с офтальмологической системой противоглаукомной работы.
Результаты монотерапии современными офтальмогипотензивными средствами при ПОУГ
В настоящее время препаратами первого выбора, снижающими внутриглазное давление, во всем мире остаются препараты, уменьшающие продукцию внутриглазной жидкости - бета-адреноблокаторы. Тимолола-малеат, неселективный бета-адреноблокатор, является родоначальником группы и до сих пор остается « золотым стандартом» для сравнения эффективности всех гипотензивных средств ( Camras СВ., 1996; Colignon-Brach J., 1992; Topper J.E et al.,1985; Dao Yi Yu et al., 1998; Нестеров А.П., 1996 ). Несмотря на то, что влияние тимолола на гидродинамику глаукомного глаза многократно изучено как в отечественной так и в зарубежной литературе ( Нестеров АЛ., Егоров Е.А.,1994; Шмырева В.Ф., 1992; Palmberg Р., 1989; Krupin Т. et al., 1981; Uusitalo R.,1995; Brabaker R. et al.,1998; Denis P. et al.,1981; и др.), мы сочли целесообразным включить тимолол в РКИ для дальнейшего сравнительного анализа с другими современными гипотензивными препаратами. Группа пациентов, получавших тимолол, составила 30 человек, 45 глаз. Раствор тимолола-малеата назначался дважды в день в концентрации 0,5%. Средние показатели гидродинамики на фоне лечения тимололом в разные сроки наблюдения представлены в таблице 32.
Исходный средний уровень ВГД по Маклакову в данной группе составил 26,24+3,46 мм.рт.ст. Через 2 недели применения препарата средний уровень ВГД снизился до 19,23±2,35 мм. рт. ст., т.е. на 26,67% от исходного и далее держался стабильно на одном и том же уровне.
При проведении электронной тонографии исходное истинное внутриглазное давление составило в среднем 23,0±4,08 мм.рт.ст. Через две недели применения препарата оно приобрело значение 16,17± 2,63 мм.рт.ст., т.е. снизилось от исходного на 30,43%. Данный уровень Ро также стабильно поддерживался в течении 3 месяцев наблюдения.
Средний исходный уровень оттока внутриглазной жидкости из глаза ( С ) составил 0,147±0,06 ммЗ/мин. Через две недели отмечалось увеличение оттока до 0,16±0,07 ммЗ/мин. Через 3 мес применения тимолола-малеата средний уровень оттока составил 0,188±0,07 ммЗ/мин., т.о. произошло суммарное увеличение оттока ВВ на 23,4% от исходного. Следует отметить, что увеличение оттока ВГЖ из глаза под воздействием тимолола-малеата было статистически достоверно (р 0,01).
Исходный уровень продукции внутриглазной жидкости ( F) находился на уровне 1,35±0,33 ммЗ/мин. Через 2 недели применения тимолола отмечалось снижение продукции внутриглазной жидкости на 22,6%. Максимальное снижение продукции имело место через 1,5 мес. с момента назначения препарата на 23,1% от исходных цифр.
Таким образом, под воздействием 0,5% раствора тимолола-малеата имело место снижение ВГД на 26,7%, что было связано как со снижением продукции внутриглазной жидкости так и с улучшением ее оттока из глаза.
Компенсация ВГД была достигнута в 39 глазах (86,7%). За компенсацию ВГД принимался уровень, не превышающий 26 мм рт ст по Маклакову и 21 мм. рт. ст. при определении истинного внутриглазного давления.
Однако, по данным многих исследователей, многолетнее применение тимолола выявило некоторые существенные недостатки препарата. Закапывание тимолола-малеата противопоказано больным бронхиальной астмой, а также при указании на приступы бронхиальной астмы в анамнезе и в случаях тяжелых обструктивних бронхолегочных заболеваний. Признаки синусовой брадикардии, атриовентрикулярной блокады 2 и 3 степени и сердечной недостаточности также являются противопоказанием к назначению тимолола (Машковский М.Д., 1990; Кудрин А.Н., 1991; Егоров Е.А., 2000; Atldns J.M. et al.,1985; Avorn J. et al., 1993; Heraander H.H. et al., 1993; Martin X., Krieglstein G., 1996). Указанные противопоказания существенно ограничивают спектр применения тимолола-малеата у пожилых больных.
Кроме того, по данным литературы, у 30 % пациентов, получавших монотерапию раствором тимолола-малеата, компенсация ВГД не достигается . Известно, что инстилляция неселективных бета-адреноблокаторов приводит к уменьшению просвета сосудов глазного дна на 4%, что вызывает уменьшение регионального кровотока на 20%. Это усиливает и без того существующую при глаукоме ишемию зрительного нерва и сетчатки и усугубляет дефекты поля зрения ( Colignon-Brach J., 1992). Эти факты стали основанием для разработки и внедрения в широкую практику гипотензивных средств новых поколений.
Изменение гидродинамики глаукомного глаза на фоне монотерапии бетоптиком. Селективные бета-блокаторы оказывают значительно меньшее воздействие на функции сердечно-сосудистой и легочной систем, чем неселективные бета-блокаторы. Суть меньшей выраженности побочных эффектов именно в селективности блокады бета-рецепторов. Единственным доступным представителем группы селективных блокаторов бета-1-адренорецепторов в настоящее время является бетаксолол (бетоптик, производство фирмы Alcon, США). Несмотря на то, что по данным литературы в ряде случаев инстилляция селективных бета-блокаторов приводит к снижению внутриглазного давления в меньшей степени, чем неселективных ( Drance S.M.,1999; Collignon-Branch J., 1992; Егоров E.A. с соавт., 2000; Лоскутов И.А., 1998), решающим аргументом в пользу бетаксолола является его большая безопасность.
Группа наблюдения составила 32 пациента, 48 глаз. Закапывание бетоптика производилось по одной капле дважды в день.
Правовые основы льготного медикаментозного обеспечения больных глаукомой
По данным и отечественных и зарубежных авторов только 25-33% больных глаукомой получают адекватную медикаментозную терапию ( Goldberg I., 2000; Фокин В.П. с соавт., 2004). При высокой стоимости современных офтальмогипотензивных средств одна из важнейших причин этого — экономическая.
Основной контингент больных глаукомой - малообеспеченные или одинокие люди пенсионного возраста. В Самарской области пенсионеры составляют 87% больных глаукомой. По данным анкетирования, приводимым в литературе, от 75 до 90% больных жалуются на высокую стоимость препаратов, вследствие чего они не в состоянии самостоятельно приобретать необходимые лекарства ( Алексеев В.Н., Малеванная О.А., 2003, 2004; Курзаева Н.С. с соавт., 2004; Чигованина Н.П. с соавт., 2004). По данным анкетирования, проведенного Самарским областным глаукомным центром в рамках данной работы, одна треть больных глаукомой, которым назначено закапывание гипотензивных капель, периодически остается без лечения из-за невозможности приобрести препараты.
Самарской областной глаукомный центр занимается проблемой льготной медикаментозной помощи при глаукоме с момента своего образования, расценивая ее как одно из приоритетных направлений противоглаукомнои работы, тем более, что в отличие от врачей-офтальмологов, которые предпочитают хирургическое лечение глаукомы в 76% наблюдений, пациенты отдают предпочтение медикаментозному лечению ( Курышева Н.И. с соавт., 2004).
Обеспечение больных глаукомой офтальмогипотензивными каплями на льготной основе осуществляется на основании приказов как федерального, так и регионального уровней. До 1.01.05 действовали следующие нормативно-правовые документы: Постановление Правительства РФ от 08.04.99 №393 « О гарантированном обеспечении граждан жизненно необходимыми и важнейшими лекарственными средствами, а также о некоторых условиях льготного обеспечения граждан лекарственными средствами». Приказ МЗ РФ №328 от 23.08.99 «О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке их отпуска аптечными учреждениями». Приложение №1 этого приказа содержало инструкцию « О порядке назначения лекарственных средств и выписывания рецептов на них». В соответствии с приведенными документами офтальмогипотензивные средства для больных глаукомой отнесены к жизненно важным препаратам, подлежащим бесплатному распределению. В связи происходящим реформированием системы социальных льгот, с конца 2004 г. изданы новые приказы, которые не меняют ситуацию принципиально, но вносят существенные изменения в механизм осуществления льготной лекарственной помощи больным глаукомой. В соответствии с источниками ее финансирования все больные глаукомой подразделяются на «льготников» федерального и регионального уровней ответственности.
Приказами минздравсоцразвития № 296 и № 321 от 24.12. 2004 г. утвержден перечень лекарственных средств для обеспечения отдельных категорий граждан, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг. Данные перечни определяют лекарственные средства для лечения граждан, относящихся к федеральному уровню ответственности, в который вошли инвалиды, участники войны, ветераны боевых действий, военнослужащие, проходившие службу в воинских частях, лица, работавшие на предприятиях Ленинграда, лица, работавшие на объектах ПВО, члены семей погибших ( умерших) инвалидов, участников войны и ветеранов боевых действий; инвалиды с ограничениями способности к трудовой деятельности 1, 2, 3 степени и не имеющие степени ограничения, дети — инвалиды, бывшие несовершеннолетние узники концлагерей.
В список препаратов для льготников Федерального уровня ответственности, страдающих глаукомой, входят тимолол, пилокарпин, проксодолол, бетаксолол, латанопрост. По выполненным нами расчетам в Самарской области около одной трети больных глаукомой относятся к Федеральному уровню ответственности.
Пациенты, страдающие глаукомой и не соответствующие перечню федерального уровня ответственности, относятся к региональному уровню ответственности и обеспечиваются льготными лекарственными средствами за счет регионального бюджета. В Самарском регионе они составляют около 70%.
В Самарской области льготное обеспечение граждан лекарственными препаратами регламентируется приказом МЗ СО № 240 от 23.07.2004., в котором в приложении №1 представлен «Перечень лекарственных средств для постоянного использования в клинической практике». В данный перечень входят следующие офтальмогипотензивные средства: тимололы, пилокарпин, проксодолол, бетаксолол, фотил, фотил-форте, латанопрост, бринзоламид. Наличие препаратов практически всех современных групп формакотерапевтических средств в льготном списке по Самарской области — во многом результат организационной работы в этом направлении Самарского областного глаукомного центра. Как показывает наш анализ, в большинстве регионов России льготные списки ограничены неселективными бетаблокаторами и пилокарпином.
![Компьютерная кампиметрия в диагностике и мониторинге больных глаукомой [Электронный ресурс]](/i/i/4317/188823.png "Компьютерная кампиметрия в диагностике и мониторинге больных глаукомой [Электронный ресурс] Чернякова Татьяна Васильевна")
