Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1.Обзор литературы 10
1.1. Эпидемиология и социально-экономическое значение ПОУГ 10
1.2. Некоторые вопросы этиологии и патогенеза ПОУГ 18
1.3. Биологические эффекты пептидных биорегуляторов, результаты их экспериментально-клинического изучения в офтальмологии 35
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 44
2.1. Программа, методика и организация клинико-статистического и медико-социального исследования 44
2.2. Общая характеристика больных и объема методов исследования...45
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 56
3.1. Клинико-статистический характеристика больных глаукомой и анализ качества их диспансерного наблюдения и лечения 56
3.2. Оценка эффективности первого курса комплексной медикаментозной терапии у больных основной и контрольной групп 68
3.3. Оценка эффективности повторных курсов комплексной медикаментозной терапии у больных основной и контрольной групп 78
Заключение 80
Выводы 94
Практические рекомендации 96
Список литературы 97
- Эпидемиология и социально-экономическое значение ПОУГ
- Биологические эффекты пептидных биорегуляторов, результаты их экспериментально-клинического изучения в офтальмологии
- Программа, методика и организация клинико-статистического и медико-социального исследования
- Клинико-статистический характеристика больных глаукомой и анализ качества их диспансерного наблюдения и лечения
Введение к работе
Актуальность исследования. Около 70 миллионов человек на нашей планете страдают глаукомой, и до 2030 года это количество должно удвоиться. Глаукома в последние годы стала первой причиной неизлечимой слепоты в развитых странах (Нестеров А.П., 2000; Quigle Н.А., 1996).
Ежегодно в России заболевают глаукомой 50 тысяч человек, общее же число больных составляет в настоящее время более 1 миллиона человек (Нестеров А.П., 2000), при этом еще столько же человек не знают о своей болезни.
За последние десятилетия частота слепоты от глаукомы в Российской Федерации и других развитых странах устойчиво держится на уровне 14-15% от общего числа слепых и имеет дальнейшую тенденцию к повышению. Заболевание возникает у лиц, старше 40 лет и частота его с возрастом увеличивается, достигая 14,3% в возрастной группе 80 лет и старше (Нестеров А.П., 1995; Leydhecker W., 1977).
Причиной необратимой потери зрительных функций при первичной от-крытоугольной глаукоме (ПОУГ) является глаукомная нейроретинопатия*-(Нестеров А.П. и соавт., 2000). В настоящее время все чаще приводится определение, данное J. Flammer (2001): «Глаукома - это прогрессирующая оптическая нейропатия, характеризующаяся экскавацией диска зрительного нерва и соответствующим ей снижением светочувствительности сетчатки».
В патогенезе глаукомы большая роль отводится изменениям офтальмото-нуса, вызывающим специфическую глаукомную оптическую нейропатию и ухудшение зрительных функций вплоть до необратимой слепоты (Нестеров А.П., 2000; Волков В.В., 2001; Quigley et al., 1998; Osborn N., 1999). В связи с этим, основные методы консервативного лечения глаукомы направлены на снижение ВГД и нейропротекторную терапию. Поиск указанных путей лечения на сегодняшний день в значительной мере носит экспериментальный характер (Мартынова Е.Б., 1996; Филина А.А.; 1999; Самусенко И.А., 2003).
Результаты исследований являются обнадеживающими и, в ряде случаев, уже нашли свое применение в клинической практике. Одним из возможных путей реализации адаптационных метаболических перестроек является возможность применения пептидных биорегуляторов (ПБ), оказывающих стабилизирующее действие на жизнедеятельность клетки (Хавинсон В.Х. 1997, 2005).
По данным экспериментального исследования И.А. Самусенко (2003) лечебное применение пептидных биорегуляторов при экспериментальной адре-налини-ндуцируемой глаукоме привело к замедлению формирования патомор-фологических изменений. Нейропротекторное действие пептидных биорегуляторов выражалось в понижении степени повреждения зрительного нерва и уменьшении количества гибнущих ганглиозных клеток сетчатки, снижении ат-рофических процессов в слое аксонов сетчатки. Следует иметь в виду факт, подчеркнутый N. Osborn (1999): гибель ганглиозных клеток сетчатки - это, как правило, медленно прогрессирующий процесс, а состояние парабиоза аксонов и самих нервных волокон - явление, до известной степени, пролонгированное и обратимое. Поэтому нейропротекторное лечение необходимо в любой ситуации при условии снижения уровня офтальмотонуса до давления цели для каждого конкретного больного.
Очевидно, что поиск новых путей и направлений нейропротекторного лечения находится в сфере фундаментальных исследований (Курышева Н.И., 2006).
Необходимо отметить, что ПОУГ относится к разряду хронически текущих неизлечимых заболеваний. Факт установления диагноза глаукомы определяет пожизненную диспансеризацию этой группы больных, ведь только диспансерное наблюдение за больным позволяет выбрать оптимальный вариант лечения и своевременно вносить в него коррективы (Панина Н.Б., 1972; Козлова Л.П. и др., 1985; Добромыслов А.Н. и др., 1986; Козлова Л.П., 1987; Юну-сова Г.Д., 2000; Егоров Е.А. и др., 2001; Золотарев А.В. и др., 2004, 2005; Morgan R.W., Drance S.W., 1975).
Все выше изложенное определяет необходимость совершенствования мониторинга диспансерных больных первичной открытоугольной глаукомой и подтверждения нейропротекторной эффективности пептидных биорегуляторов (ретиналамин и кортексин), этим определяется актуальность данного исследования.
Цель исследования — улучшение функциональных исходов лечения больных ПОУГ путем совершенствования мониторинга диспансерных больных и повышения качества нейропротекторной терапии.
Задачи исследования:
Провести клинико-статистический анализ эффективности диспансерного наблюдения и качества лечения больных ПОУГ.
Провести клиническую оценку нейропротекторного действия, эффективности и безопасности пептидных биорегуляторов (ретиналамин, кортексин).
Оценить эффективность первого курса комплексной терапии диспансерных больных ПОУГ с применением пептидных биорегуляторов (ретиналамин, кортексин).
Оценить эффективность повторных курсов комплексной терапии диспансерных больных ПОУГ с применением пептидных биорегуляторов (ретиналамин, кортексин).
Провести сравнительный анализ эффективности пептидных биорегуляторов (ретиналамин, кортексин), обосновать методику введения и курсы применения в комплексной терапии больных ПОУГ.
Научная новизна. Впервые разработана программа изучения эффективности диспансерного наблюдения и поликлинического этапа лечения больных ПОУГ. Проанализирован удельный вес различных форм глаукомы, а также показатели распространенности ПОУГ среди населения Санкт-Петербурга. Впервые изучена и проанализирована динамика глаукомного процесса у пациентов, состоящих на диспансерном учете по поводу ПОУГ в поликлиниках города. Дана оценка своевременности выявления больных ПОУГ в начальных стадиях с учетом способов диагностики заболевания. Впервые представлены результаты
исследования качества диспансерного наблюдения, а также эффективности амбулаторного лечения больных ПОУГ.
Клинически изучено и установлено нейропротекторное действие препаратов группы пептидных биорегуляторов (ретиналамин, кортексин) на сетчатую оболочку и зрительный нерв, и их безопасность для больных ПОУГ.
Научно-практическая значимость. Представленные материалы на современном этапе дополняют и уточняют сведения о распространенности ПОУГ среди населения Санкт-Петербурга. Выявленные закономерности развития глаукомного процесса позволяют совершенствовать систему взаимодействия «поликлиника-стационар-поликлиника», повышать качество ранней диагностики и выявления заболевания в начальных стадиях. Полученные количественные и качественные характеристики проведения диспансерных осмотров больных, состоящих на учете по поводу ПОУГ, позволяют совершенствовать организационно-клиническую деятельность поликлиник Санкт-Петербурга. Разработаны и клинически апробированы курсы нейропротекторной терапии с использованием пептидных биорегуляторов (ретиналамин и кортексин) в комплексном лечении больных ПОУГ.
Реализация работы. Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга. Фрагменты работы используются в учебном процессе со студентами и клиническими ординаторами кафедры офтальмологии СПбГМА им. И.И. Мечникова. Основные положения и выводы опубликованы в 8 печатных работах, одна из которых в центральной печати.
Апробация материалов исследований. Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на:
-Научной конференции молодых ученых и студентов Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2002);
-Региональной научно-практической конференции для врачей «Некоторые аспекты современной диагностики и комплексного лечения первичной от-крытоугольной глаукомы» (Санкт-Петербург, 2002);
- Региональной конференции, посвященной 80-летию А.П. Нестерова
«Глаукома на рубеже столетий» (Москва, 2003);
-Региональной конференции «Школа глаукоматолога» (Санкт-Петербург, 2004);
-Региональной конференции «Глаукома: теория и практика» (Санкт-Петербург, 2008);
- Международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, техноло
гии» (Москва, 2008).
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Распространенность ПОУГ среди мужчин в возрастной группе старше 40
лет статистически достоверно выше, чем среди женщин и зависит от возраста па
циентов, увеличиваясь в группе больных старше 70 лет практически в 20 раз.
2. Выявлена низкая эффективность поликлинического этапа лечения
больных, страдающих ПОУГ, которая обусловлена нерегулярным использова
нием большинством пациентов местных лекарственных препаратов, преобла
данием устаревших методов гипотензивного лечения над современными кон
сервативными, лазерными и хирургическими методиками, а также практиче
ским отсутствием курсов поддерживающей нейропротективной терапии.
3. Использование курсов нейропротекторной терапии, включающей ретина-
ламин и кортексин каждые полгода, доказало их эффективность и безопасность,
позволило существенно замедлить прогрессирование глаукомного процесса.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 127 машинописных страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, анализа и обсуждения собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций. В работе ис-
пользовано 206 отечественных и 85 иностранных источников литературы. Диссертация содержит 12 таблиц и 2 рисунка.
Работа выполнена на кафедре офтальмологии ГОУ ВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова (заведующий кафедрой - д.м.н., профессор В.Н. Алексеев).
Эпидемиология и социально-экономическое значение ПОУГ
Охрана зрения населения относятся к числу важных медико-социальных проблем современного общества, что обусловлено высокой неуклонно возрастающей распространенностью слепоты от ПОУГ (Либман Е.С., 2000). Несмотря на прогресс в методах диагностики и лечения, глаукома остается одной из главных причин снижения зрения и необратимой слепоты (Алексеев В.Н., Лобова Т.Г., 2004; Гусаревич О.Г., Малышев В.Е., 2004; Басинский С.Н., Басинский А.С., 2005; Либман Е.С., Шахова Е.В., 2005; Мошетова Л.К., Корецкая Ю.М., 2005). Среди населения земного шара в целом, по различным оценкам, глаукомой страдают от 66 до 105 млн. человек. Кроме того, у 6—7 млн. человек по всему миру имеет место слепота на оба глаза, непосредственно обусловленная глаукомным поражением зрительного нерва (Armaly M.F., 1975; Quigley Н.А., Anderson D., 1977; Pederson E., Anderson D., 1980; Quigley H.A. et al., 1984; Mao L.K. etal., 1991; Quigley H.A., 1996).
По данным Национального Института Глаза (National Eye Institute; NEI) в США проживает около 3,0 млн. больных ПОУГ, что составляет порядка 2,0 % взрослых людей в возрасте 60 лет и старше, в Испании распространенность глаукомы среди лиц старше 40 лет по оценке специалистов составляет 3,5 %, в Италии- от 1,5 % до 2,5 %. В Великобритании распространенность глаукомы составляет примерно 3,0 % среди лиц старше 65 лет и 4,3 % среди людей, возраст которых превышает 80 лет (Worldsmiths, 2000). В Швеции распространенность глаукомы составляет 1,4% среди населения старше 45 лет и достигает 5,7 % среди лиц в возрасте от 65 до 74 лет (Worldsmiths, 2000). В Японии общая распространенность глаукомы среди лиц старше 39 лет по оценкам специалистов составляет 3,6 % (Shiose Y. et al., 1991). Среди населения Китая преобладает закрытоугольная форма глаукомы, частота которой в 3 раза выше, чем от крытоугольной глаукомы и составляет в среднем 22,3 млн. и 7,4 млн. соответственно.
В связи с тем, что глаукома наиболее часто встречается в пожилом возрасте, можно ожидать, что по мере старения населения распространенность этого заболевания будет неуклонно возрастать. Среди клинических форм заболевания наиболее распространенной является ПОУГ, на нее приходится от 70,0 % (Егоров Е.А. и др., 2001) до 92,0 % (Quigley Н.А., 1996) всех случаев глаукомы.
Значительная распространенность ПОУГ определяется характером течения данной формы глаукомы, незаметным для больных началом и развитием процесса, которые обуславливают трудности диагностики и выявления заболевания в начальных стадиях. В настоящее время актуальной остается проблема раннего выявления ПОУГ, так как среди лиц с впервые выявленной глаукомой большой процент пациентов к сожалению имеет далекозашедшую стадию заболевания (Пучковская Н.А., 1978; Анина Е.И., Котелянская К.Е., 1981; Джа-лиашвили О.А., Фетисенко Т.Б., 1985; Нестеров А.П. и др., 1985; Супрун А.В. и др., 1985; Зеленская Н.П., 1986; Колоткова А.И., Каморина Т.И., 1987; Крыжа-новский ГЛ., 1987; Должич Г.И. и др., 2000; Юнусова Г.Д., 2000; Шевченко М.В., Карлова Е.В., 2004).
Принимая во внимание бессимптомность начальных форм первичной глаукомы, можно сказать, что особое значение имеет активное выявление больных ПОУГ, которое возможно при проведении профилактических осмотров, поскольку объем диагностических исследований, используемых врачом-офтальмологом на профилактическом осмотре, позволяет заподозрить наличие ПОУГ у пациента, а в некоторых случаях и уверенно выставить данный диагноз (приказ № 925 от 22 сентября 1976 г.).
Профилактические осмотры рекомендуется проводить в возрастной группе старше 40 лет, так как в более молодом возрасте первичная глаукома встречается крайне редко (Ананин В.Ф., 1984; Ангелопуло Г.В., 1985; Нестеров А.П. и др., 1985; Шевченко М.В., 1991; Петраевский А.В., Широкова Н.В., 2000; Егоров Е.А. и др., 2001). По данным литературы профилактические осмотры делятся на активные, текущие и специальные. Активные осмотры проводят путем вызова в поликлинику по специальному графику лиц определенного возраста, либо при выездах на промышленные предприятия. Однако из-за низкой эффективности и необходимости существенных материальных затрат осмотры на промышленных предприятиях не нашли широкого распространения. Текущими осмотрами называют обследование пациентов, которые обратились в поликлинику по любому другому поводу. Специальному осмотру подлежат только лица из групп риска по развитию первичной глаукомы. Это в первую очередь кровные родственники больных первичной глаукомой, больные с эндокринной патологией, особенно с сахарным диабетом, высокой близорукостью и другие (Егоров Е.А. и др., 2001).
Особое значение в ранней диагностике первичной открытоугольной глаукомы играет разработка и внедрение в практику скрининговых компьютерных программ (Ананин В.Ф., 1984; Ангелопуло Г.В., 1985; Шевченко М.В., 1991; Волков В.В., 1998; Егоров Е.А. и др., 2001; Segal P., Shwierezynska J., 1967; Sommer А., 1990; Tuck M.W., Crick R.P., 1993). В 1999 году на кафедре глазных болезней СПбГМА им. И.И. Мечникова под руководством проф. В.Н. Алексеева была разработана и предложена скрининговая компьютерная программа для активного выявления больных ПОУГ в начальных стадиях заболевания. Данная программа унифицирована в использовании, понятна пациентам, исследование не требует длительного времени и может служить дополнением к стандартному обследованию, проводимому при профилактическом осмотре, повышая тем самым качество ранней диагностики (Джабур И.Ф., 1999).
Биологические эффекты пептидных биорегуляторов, результаты их экспериментально-клинического изучения в офтальмологии
Несмотря на многоуровневую систему, все механизмы регуляции гомео-стаза выполняют единую задачу - координируют процессы биосинтеза в клетках организма путем воздействия на экспрессию генов (Морозов В.Г., Хавин-сон В.Х., 1981; 1983; 1985). Множественность регуляторных систем предполагает наличие универсальных посредников - регуляторных пептидов. Они необходимы для осуществления передачи информационных сигналов между клетками (Ашманин И.П., Каменская М.А., 1988). На сегодняшний день регулятор-ные пептиды рассматривают как саморегулирующуюся систему, способную обеспечить гомеостаз организма за счет способности индуцировать вход или ингибировать выход пептидов (Ашмарин И.П., 1982, 1984, 1988). В основу функционирования биологической регуляции положен принцип регуляторного пептидного каскада. Экзогенное введение регуляторных пептидов может служить пусковым механизмом для стимулирования биосинтеза собственных групп пептидов. Эффекты от применения пептидов могут наступать спустя некоторое время, а сохраняться достаточно долгое время (Ашмарин И.П. и соавт., 1989; Кузник Б.И. и соавт., 1998). С возрастом происходит снижение синтеза и секреции регуляторных пептидов, а также ослабление чувствительности к ним клеток-мишеней (Kaskow J.W. et al.,1999). Нарушение пептидной регуляции снижает резистентность клеток и тканей организма к дестабилизирующим факторам как внешней, так и внутренней среды. Это может служить одной из причин развития ряда заболеваний, инволюции органов и тканей, а также ускоренного старения (Ашмарин И.П., Обухова М.Ф., 1986).
Среди пептидных биорегуляторов имеется большое количество лекарственных препаратов с не идентифицированным составом. Значительная их часть представляет собой экстракты из тех или иных тканей и органов. К числу таких соединений можно отнести ФИБС и взвесь плаценты, выделенные в тридцатые годы В.П. Филатовым (Кашинцева Л.Т., 1998). Принципиально новый подход в области создания пептидных препаратов предложили В.Г. Морозов и В.Х. Хавинсон (2001). Авторы разработали и применили оригинальную методику выделения из органов и тканей животных низкомолекулярных пептидов (цитомединов), обладающих высокой тканеспеци-фичностью. В соответствии с предложенной концепцией пептидной биорегуляции сформировалось представление об участии эндогенных ПБ в поддержании структурного и функционального гомеостаза клеточных популяций. Было установлено, что пептиды образуются в клетках и по составу являются комплексами веществ с молекулярной массой 1-10 кДа. В эксперименте было доказано их геропротекторное воздействие на организм: увеличение средней и максимальной продолжительности жизни, торможение канцерогенеза, нормализующее влияние на метаболизм и иммунитет (Морозов В.Г., Хавинсон В.Х., 1997; Анисимов В.Н., Хавинсон В.Х., 1991; Anisimov V.N. etal., 1982; 1992; 1998).
Одним из последних достижений ученых Санкт-Петербургского Института геронтологии и гериатрии СЗО РАМН является разработка нового класса ПБ — синтетических пептидов (цитогенов) (Морозов В.Г., Хавинсон В.Х., 1996; Морозов В.Г. и соавт., 2000). Необходимо подчеркнуть, что процесс выделения индивидуальных пептидов и определения их биологической активности является чрезвычайно трудоемким и длительным, так как требует оценки активности многих сотен пептидов. Был разработан принципиально новый подход к синтезу физиологически активных пептидов, заключающийся в аминокислотном анализе комплексных полипептидных препаратов, определении наиболее тка-неспецифически значимых аминокислот для каждого препарата и конструировании первичной структуры пептидов на основании расчетов энергетически выгодных конформаций для ионизированной молекулы. Одним из таких соединений является тетрапептид эпиталон, полученный на основании целенаправленного химического синтеза (Хавинсон В.Х., 2001). Сравнительное изучение биологической активности комплексных полипептидных препаратов и синтетических пептидов показало ряд сходных эффектов при их воздействии на различные органы и ткани организма в норме и при патологии (Зезюлин П.Н., 2002; Морозов В.Г. и соавт., 2000; Хавинсон В.Х., Малинин В.В., 2002; Khavinson V.Kh. et al., 2000; Morosov V.G., Khavinson V.Kh., 1997). В соответствии с предложенной концепцией пептиды способны осуществлять трансмембранный перенос информации, которая необходима для развития, взаимодействия, функционирования клеток и в качестве одного из способов саморегуляции клеточных популяций и клеточного гомеостаза.
При изучении биологических свойств выделенных пептидных комплексов было установлено их непосредственное участие в процессах тканеспецифи-ческой регуляции экспрессии генов. В результате пептидной регуляции в клетках понижается скорость развития патологических изменений (повреждение ДНК, мутации, злокачественная трансформация и т.д.) и повышается активность репаративных процессов, направленных на восстановление клеточного гомеостаза (Анисимов СВ. и соавт., 2002; Бродский В.Я. и соавт., 2001; Морозов В.Г., Хавинсон В.Х., 1985; Хавинсон В.Х., 2001, 2003; Khavinson V., 2002).
Биорегулирующую терапию от других современных методов лечения отличает ряд существенных достоинств и в первую очередь - патогенетическая обоснованность. По мнению Р.В. Петрова и соавторов (2000) регуляторные пептиды являются лечебными препаратами нового поколения, осуществляющими природно 38 направленное корригирующее действие без побочных эффектов. Обладая выраженным геропротекторным действием, ПБ показаны при заболеваниях, которые обусловлены ускоренным старением. Накоплен достаточный клинический опыт применения пептидных препаратов у больных пожилого и старческого возраста с ишемической болезнью сердца, церебральным атеросклерозом, хроническим обструктивным бронхитом, дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатией, болезнью Паркинсона и другими заболеваниями (Коркушко О.В. и соавт., 1996, 1998, 2002; Маньковский Н.Б. и соавт., 1996; Мусиенко Т.В. и соавт., 1996; Поворознюк В.В. и соавт., 1996; Рыбников В.Ю., Закуцкий Н.Г., 2000). Опыт использования ПБ в клинической практике подтвердил высокую эффективность данного класса веществ в различных областях медицины, в том числе в офтальмологии (Гармаева А.Ш., 1991; Максимов И.Б., 1996; Хавинсон В.Х., Максимов И.Б., 1994; Хавинсон В.Х., Трофимова СВ., 1999, 2003; Максимов И.Б. и соавт., 2007).Ведущим ПБ в офтальмологии, разрешенным к медицинскому применению Минздравом РФ, является ретиналамин и кортексин.
Программа, методика и организация клинико-статистического и медико-социального исследования
Динамическое наблюдение за больными проводилось через 1-6 месяцев после первичного и повторного курсов комплексной терапии. Клиническое офтальмологическое обследование больных ПОУГ осуществлялось на базе клиники офтальмологии ГОУ ВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова (с госпитализацией части пациентов) до и после комплексной терапии. Применялись следующие методы исследования: 1. Сбор анамнеза и анализ его результатов. 2. Офтальмологические методы: 2.1. визорефрактометрия, биомикроскопия, гониоскопия, офтальмоскопия, кинетическая, квантитативная и статическая периметрии (в том числе и на «Перикоме»), тонометрия, электротонография, реоофтальмография исследование критической частоты слияния мельканий (КЧСМ); 2.2. диагностические пробы: вакуум-компрессионная периметрическая проба В.В.Волкова - Л.Б.Сухининой; медикаментозные пробы с тонометриче-ским и тонографическим контролем. 3. Элекрофизиологические методы исследования: 3.1. электроокулография (ЭОГ); 3.2. исследование электрочувствительности (ЭЧ), лабильности. 4. Математическую обработку полученных клинических данных прово дили методами вариационной статистики на персональном компьютере с паке том прикладных программ и использованием программы «Microsoft Excel». Определяли среднее значение (X), стандартное отклонение (СУ), дисперсию (ст2), ошибку среднего (т) достоверность различий между группами сравнения с вы числением Критерия Стьюдента (t) и уровня значимости (а), доверительный интервал (р), который для медицинской статистики равен 0,05. Использование, в дополнение к традиционным офтальмологическим методам, более углубленных методик: электронной тонографии с оценкой показателей стабилизации процесса (коэффициентов Беккера и трофики внутренних оболочек глаза); квантитативной периметрии, циркулярной статической периметрии (ЦСП), вакуум-компрессионой периметрической пробы (ВК1І11) с анализом стабилизации глаукомного процесса и состояния компенсаторных механизмов; реоофтальмо-графии с оценкой уровня дефицита кровоснабжения глаз; электроокулографии, электрической чувствительности, лабильности, критической частоты слияния мельканий с выявлением степени и глубины поражения нервно-рецепторного аппарата сетчатки и зрительного нерва, - позволило более дифференцировано подходить к определению состояния органа зрения всех обследованных больных в трех группах клинического прогноза.
Первую группу составили больные с благоприятным прогнозом и стабилизированным процессом на фоне местного гипотензивного лечения. Во вторую группу были отнесены больные с относительно благоприятным прогнозом, у которых на фоне местного гипотензивного лечения отмечалась неустойчивая стабилизация процесса и требовалось усиление гипотензивного и общего медикаментозного лечения. Третью группу представляли больные с неблагоприятным прогнозом и нестабилизированным глаукомпым процессом, требующие своевременного хирургического лечения. Такое разделение больных по 3 группам наблюдения нами было проведено согласно рекомендации М.А. Куглеева (1988),что позволило выделить пациентов с повышенным риском прогрессирования глаукомного процесса и выбирать рациональную тактику лечения. Критериями нестабилизации глаукомного процесса считали: а) динамическое снижение остроты зрения на 0,1 и более при отсутствии прогрессирующего помутнения линзы; б) сужение поля зрения по какому-либо из меридианов на 10 градусов и более; в) увеличение размеров и глубины скотом в центральном поле зрения (ЦПЗ); г) снижение на 3- 4 гц показателей КЧСМ (на красный цвет). О нестабилизации глаукомного процесса также судили по положительной вакуум-компрессионной периметрической пробе (ВКГШ) без возвращения зрительных функций к исходным показателям после нагрузки; низким тонографиче-ским коэффициентам с тенденцией к нарастающему ухудшению их значений; показателям электроокулографии, электрической чувствительности, лабильности, КЧСМ по отношению к исходным значениям; по степени выраженности снижения реографического коэффициента (RQ), а также по данным дискоскопии. Тщательный анамнез включал в себя выяснение наличия и степени выраженности жалоб со стороны органа зрения, давность выявление глаукомы (раздельно каждого глаза). Устанавливалось влияние наследственности (наличие больных глаукомой и слепых среди родственников пациента). Большое внимание уделялось анамнестической оценке общего состояния больных наличию, выраженности, уровню компенсации и методов лечения сопутствующей патологии,, особенно сосудистого и обменного характера (атеросклероз, гипертоническая болезнь, гипотония, сахарный диабет). Среди поведенческих факторов оценивалась регулярность посещения офтальмолога в диспансерные дни, соблюдение режима местного гипотензивного лечения и адекватность общей терапии. Офтальмологические методы исследования включали определение остроты зрения до и после комплексного медикаментозного лечения с помощью таблиц С.С.Головина - Д.А.Сивцева; рефрактометрию субъективным методом, а при медикаментозном мидриазе - с помощью рефрактометра Хартингера. Биомикроскопия в период наблюдения за больными проводилась на щелевой лампе фирмы "К. Цейсс-Иена", щелевой лампе ЩЛ-56 (при 18-кратном увеличении). Особое внимание обращалось на изучение выраженности дистрофических изменений переднего отдела глаза (особенно зрачкового края и состояние стромы радужной оболочки). Гониоскопия проводилась с помощью трехзеркальной линзы Гольдмана. Радужно-роговичный угол оценивали по его ширине, степени пигментации трабекул, наличию псевдоэксфолиаций, гониосинехий. При проведении офтальмоскопии, использовали обычный ручной электроофтальмоскоп РО-02. Дискометрические параметры изучали также на большом безрефлексном офтальмоскопе БО-59. Для анализа были взяты следующие признаки: цвет ДЗЫ, размер экскавации по отношению к диску, глубина экскавации и отношение ее к краю диска. В комплекс исследования входили: традиционная кинетическая периметрия с суммарной оценкой границ поля зрения (СГПЗ) с носовой стороны, двух-вариабельная квантитативная периметрия, циркулярная статическая периметрия. Исследования выполнялись на полусферическом периметре Гольдмана при мезопических условиях, к которым больные проходили предварительную адаптацию не менее 3 минут. Фоновая освещенность экрана полусферического периметра при проведении кинетической периметрии составляла 3 лк. Соответственно исходной остроте зрения пациентов подбирались параметры тест-объекта. Наиболее часто использовали метку белого цвета размером 3 мм Ш-степени яркости (3/Ш). Величину СГПЗ составила сумма градусов границ поля зрения, определенных при предъявлении тестовой метки от 90 до 270 по носовой половине поля зрения через каждые 30. Исследование зрительных функций по методике циркулярной статической периметрии М.В.Волковой - О.А.Джалиашвили (1979) проводилось на полусферическом периметре с фоновой освещенностью экрана не более 1 лк. Монокулярно исследовались пороги светочувствительности через каждые 30 циркулярно в 10, 15 и 20 градусах от точки фиксации. Результаты регистрировались и оценивались по способу, предложенному авторами.
Двухвариабельпую квантитативную периметрию выполнялась при фоновой освещенности экрана в 1 лк. При остроте зрения 0,6 и выше предлагались две тестовые марки разноэнергетической характеристики: 1/1 и 2/0. При более низкой остроте зрения применялись метки с параметрами 3/1 - 2/И, а также 2/Ш - 4/1. Изоптеры (границы поля зрения на разноэнергетические объекты) строились по всему исследуемому полю зрения через каждые 30 (по 8 меридианам). Нормальными показателями считались наложения изоптер при исследовании различными тестовыми метками или их расхождение в пределах 5 - 7 (последнее оценивалось как погрешность методики). Расхождение изоптер более 10 считались показателями, характерными для патологии (отсутствие стабилизации глаукоматозного процесса) и, в зависимости от количества не совпавших точек по числу меридианов и сумме градусов, оценивали результат по методике, предложенной Л.И.Федоровской (1979).
Клинико-статистический характеристика больных глаукомой и анализ качества их диспансерного наблюдения и лечения
Высокий процент установления диагноза ПОУГ при обращении пациента по поводу другого глазного заболевания (49,4 %) свидетельствует о наличии настороженности в плане глаукомы у врачей-офтальмологов поликлиник города. В то же время достаточно низкий процент выявления глаукомы на профилактическом осмотре (7,4 %) указывает либо на недостаточный охват профилактическими осмотрами предприятий и организаций города, либо на низкое качество их проведения.
Несомненно проведение профилактических осмотров населения, особенно возрастной группы старше 40 лет, оправдано и является необходимым в ранней диагностике глаукомы, поскольку исследования, проводимые врачом-офтальмологом на профилактическом осмотре, а именно, измерение уровня ВГД и осмотр глазного дна (особенно состояние диска зрительного нерва) позволяют заподозрить наличие ПОУГ у пациента, а в некоторых случаях и уверенно выставить данный диагноз.
На наш взгляд, оптимальным набором, позволяющим поставить диагноз глаукомы, является сочетание следующих исследований: визорефрактометрии (определение остроты зрения с коррекцией), кинетической периметрии (оценка периферических границ поля зрения), статической периметрии - исследование состояния центрального поля зрения (определение скотом), биомикроскопии (исследование переднего отрезка глаза), тонометрии разовой и суточной (определение уровня ВГД одномоментно и в течение суток), тонографии (исследование различных показателей гидродинамики глаза, среди которых особое значение, по нашему мнению, имеет определение уровня истинного ВГД и показателя легкости оттока) и дискоскопии (осмотр глазного дна, где особое внимание уделяют оценке состояния диска зрительного нерва (цвет, контуры, наличие или отсутствие экскавации, ее размеры и т. д.)}. Для того чтобы было легче представить и проанализировать диагностическую ценность различных методик, использующихся при постановке диагноза глаукомы (как в отдельности, так и всего комплекса в целом), мы условно оценили каждый метод исследования по 5-балльной системе, присвоив ему свое значение.
Получили следующие данные: визорефрактометрия - 2 балла, кинетическая периметрия - 4 балла, статическая периметрия - 5 баллов, биомикроскопия - 5 баллов, тонометрия разовая - 3 балла, тонометрия суточная — 4 балла, тонография - 4 балла, дискоскопия - 5 баллов. Такая экспертная балльная оценка показала, что наибольшей информативной и диагностической ценностью при установлении диагноза глаукомы, обладают биомикроскопия (5 баллов), статическая периметрия (5 баллов) и дискоскопия (5 баллов). Достаточно информативны для выявления заболевания кинетическая периметрия (4 балла), суточная тонометрия (4 балла) и тонография (4 балла). Среди методик, обладающих, наименьшей диагностической ценностью для установления диагноза глаукомы, следует отметить разовую тонометрию (3 балла) и визорефрактометрию (2 балла). Однако, несмотря на это, выполнение данных диагностических манипуляций необходимо и оправдано, ведь именно с них начинается осмотр пациента у офтальмолога, а диагноз глаукомы может быть выставлен лишь при выполнении всего комплекса исследований в целом (диагностическая ценность которого, следуя нашей методике, в сумме составила 32 балла).
Используя разработанную балльную систему, мы проанализировали объем исследований и суммарную диагностическую ценность методик, проводимых врачом-офтальмологом при обследовании пациента с целью выявления глаукомы, непосредственно в анализируемом нами материале. В процессе исследования было выявлено, что самым распространенным набором исследований, на основании которого выставлялся диагноз глаукомы, было сочетание следующих диагностических методов: визорефрактометрия (2 балла), биомикроскопия (5 баллов), кинетическая периметрия (4 балла), то 60 нометрия разовая (3 балла) и дискоскопия (5 баллов). Данный набор исследований, диагностическая ценность которого составила 19 баллов (из возможных 32 баллов), встречался в 27,4 % всех исследуемых случаев.
На втором месте находилось сочетание таких диагностических методик, как визорефрактометрия (2 балла), биомикроскопия (5 баллов), кинетическая периметрия (4 балла) и тонометрия разовая (3 балла), суммарная диагностическая ценность которых составила 14 баллов (из возможных 32 баллов). Данный комплекс исследований встречался в 24,4 % всех исследуемых случаев.
Примерно с одинаковой частотой встречались сочетания следующих диагностических методов: - визорефрактометрия (2 балла), биомикроскопия (5 баллов), кинетическая периметрия (4 балла), тонометрия разовая (3 балла) и тонометрия суточная (4 балла) - 6,7 % среди всех исследуемых случаев; - визорефрактометрия (2 балла), биомикроскопия (5 баллов), кинетическая периметрия (4 балла), тонометрия разовая (3 балла) и тонография (4 балла) — 5,0 % всех изученных и проанализированных случаев. Суммарная диагностическая ценность последних двух методов составила 18 баллов. Остальные возможные сочетания диагностических методик встречались редко, поэтому не было практической целесообразности описывать их в отдельности. Необходимо отметить, что выполнение всего комплекса диагностических методик было зарегистрировано нами лишь у 1 из 819 пациентов. Диагноз ПОУГ, как показало наше исследование, чаще всего выставляется врачом-офтальмологом после проведения неполного комплекса диагностических методик, обладающих, как правило, малой информативностью, диагностическая ценность которых не превышает 50 % от необходимой величины.
