Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время глаукома является одной из основных причин слабовидения и слепоты, а глаукомная оптическая нейропатия, развивающаяся по мере прогрессирования заболевания, приводит к необратимой слепоте: на ее долю как источника первичной инвалидизации по зрению приходится более 20% (Е.С.Либман, 2000 ).
В первую очередь это связано с многофакторностью этиопатогенеза первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), которая отражается в разнообразии как клинических проявлений заболевания, так и в большом разбросе функциональных и структурных показателей (Нестеров А.П., 1999, Шамшинова А.М., 2004; E.M. Hoffman 2006, H.D. Jampel, 2006 ).
Для решения вопроса о наличии или прогрессировании глаукомного процесса необходимо располагать признаками как структурных, так и функциональных отклонений от нормы, т.к. любое из звеньев патогенеза глаукомы прямо или косвенно может стать причиной нарушения существующего в норме баланса структурных и функциональных изменений при ПОУГ.
Вместе с тем, до настоящего времени остается нерешенной проблема неадекватности применения общепринятого стандарта среднестатистической нормы внутриглазного давления (ВГД) как критерия в диагностике и мониторинге глаукомы (Armaly, 1969; Волков В.В. и соавт., 1974-2010; Водовозов А.М. и соавт., 1975-2003; Нестеров А.П., 1982, 2008гг; Краснов М.М. 1998, 2003гг., Алексеев В.Н. и соавт. 2001-2009, Страхов В.В. 1997, 2009, Балалин С.В. 2003, 2008, Шмырева В.Ф. и соавт. 2003 и др.).
В этой связи, не вызывает сомнений необходимость дальнейшего изучения возможностей определения индивидуальной нормы или толерантного ВГД (ТВГД).
Актуальность проблемы обусловлена тем, что известные способы измерения ТВГД не получили реального применения в офтальмологической практике в связи с их достаточной сложностью или инвазивностью.
Таким образом, разработка алгоритма диагностического обследования пациентов с ПОУГ на основании современных методов, направленного на раннее выявление глаукомных изменений, а также оценку проводимого медикаментозного и хирургического лечения в процессе мониторинга заболевания остается актуальной задачей современной офтальмологии.
Цель исследования – на основании анализа тонометрических, гемодинамических, морфометрических и психофизических параметров глаза разработать алгоритм диагностического обследования и мониторинга пациентов с первичной открытоугольной глаукомой, включающий определение индивидуальной нормы ВГД.
Задачи
1. Изучить зависимость объемного кровотока глаза от величины его передне-задней оси в норме
2. Установить характер зависимости показателя объемного кровотока глаза от изменения уровня ВГД на глазах с ПОУГ
3. На основании зависимости объемного кровотока глаза от длины его переднезадней оси и уровня ВГД, разработать скриниговый метод измерения индивидуально обусловленного или толерантного внутриглазного давления
4. Исследовать степень соответствия индивидуальной нормы ВГД реальному офтальмотонусу на глазах без диагностированной глаукомы
5. Определить частоту выявления глаукомы на глазах с установленным превышением индивидуальной нормы ВГД
6. Оценить вероятность обнаружения глаукомы в зависимости от степени имеющегося превышения ТВГД
7. Изучить возможность применения электрофизиологических методов исследования в диагностике и мониторинге пациентов с ПОУГ
8. В сравнительном аспекте исследовать информативность морфометрических и психофизических методов исследования в диагностике и прогрессировании глаукомы
9.На основании проведенных исследований разработать алгоритм диагностики, мониторинга и прогнозирования течения первичной открытоугольной глаукомы с учетом толерантного ВГД.
Основные положения, выносимые на защиту
Величина индивидуальной нормы объемного глазного кровотока в здоровых глазах находится в обратной зависимости от индивидуальных биометрических показателей глаза, а именно, от длины его переднезадней оси. У пациентов с ПОУГ величина объемного глазного кровотока обратно-пропорциональна изменению уровня ВГД.
Согласно разработанному скрининговому методу измерения индивидуально обусловленного или толерантного ВГД величина толерантного давления равна произведению имеющегося ВГД и отношения реальной величины глазного кровотока к его норме.
Предложенная теоретическая трактовка возможных соотношений толерантного и имеющегося ВГД позволяет утверждать, что между оптимальным и интолерантным ВГД располагается буферный диапазон, в пределах которого, колебания ВГД не приводят к развитию глаукомы.
Разработанный алгоритм диагностики и мониторинга ПОУГ позволяет выявлять глаукому в ранней стадии заболевания и оценивать клиническое течение и эффективность лечения на основании гемодинамических, тонометрических, морфометрических и психофизических параметров глаза.
Научная новизна
Впервые, исследование пульсового глазного кровотока с учетом индивидуальных особенностей глаза позволило определить кривую обратной зависимости величины объемного глазного кровотока от длины переднезадней оси глаза. На основе выявленной зависимости разработана номограмма для определения нормальных значений показателей пульсового глазного кровотока, соответствующей величине переднезадней оси глаза.
Впервые, на основании проведения гипотензивной разгрузочной пробы установлена обратно-пропорциональная зависимость величины пульсового глазного кровотока от изменения уровня ВГД у пациентов с первично обнаруженной некомпенсированной глаукомой.
На основании выявленной зависимости объемного кровотока глаза от длины его переднезадней оси и уровня ВГД разработан новый скрининговый метод измерения индивидуально обусловленного или толерантного ВГД.
Предложена собственная теоретическая трактовка возможных соотношений толерантного и реального офтальмотонуса, включающая понятие буферного диапазона индивидуальной шкалы ВГД, в пределах которого изменение реального ВГД не приводит к развитию глаукомы.
Показано, что пациенты ТВГД ниже уровня реального офтальмотонуса составляют группу риска развития глаукомы, что подтверждается высокой частотой диагностики глаукомы по данным морфофункциональных исследований.
Установлена корреляционная зависимость между динамикой глаукомного процесса и соотношением уровня реального и толерантного давления.
Показана высокая диагностическая эффективность нового диагностического модуля HRT-метода «Показатель вероятности глаукомы» - Glaucoma Probability Score (GPS), позволяющего оценивать статистически значимые морфометрические изменения вне зависимости от размера и формы диска зрительного нерва (ДЗН) в доклинической стадии развития ПОУГ.
Определены наиболее информативные морфометрические критерии оценки макулярной зоны и ДЗН с помощью анализатора толщины сетчатки (RTA), позволяющие выявлять наличие характерных для глаукомы изменений в доклинической стадии ПОУГ.
Проведена сравнительная оценка диагностической значимости аналогичных морфометрических показателей зрительного нерва по данным лазерного сканирующего ретинотомографа, конфокального лазерного офтальмоскопа и оптической когерентной томографии.
Доказано, что изменение амплитудно-временных характеристик исследуемых компонентов паттерн-электроретинографии и прогрессивное снижение показателей плотности локального и суммарного ретинального биопотенциала сетчатки с увеличением стадии глаукомы позволяет использовать данные электрофизиологические методы исследования в мониторинге глаукомы.
Проведена сравнительная оценка эффективности морфометрических и психофизических методов исследования в диагностике и мониторинге ПОУГ. Доказана большая частота выявляемости морфометрических изменений сетчатки и ДЗН в ранней диагностике глаукомы.
Впервые, разработан алгоритм диагностики, мониторинга и прогнозирования течения ПОУГ, с учетом гидро- и гемодинамических показателей глаза, его биометрических особенностей, а также структурных и функциональных изменений.
Практическая значимость
Впервые, разработан скрининговый метод определения толерантного ВГД, позволяющий на основании показателей пульсового глазного кровотока, длины переднезадней оси глаза и показателей ВГД определить соответствие реального офтальмотонуса и толерантного ВГД, на основании чего определены новые критерии диагностики и мониторинга глаукомного процесса с учетом уровня индивидуальной нормы ВГД. Простота и высокая диагностическая эффективность метода позволяют рекомендовать его для внедрения в практику стандартного офтальмологического обследования пациентов с глаукомой.
На основании морфометрических методов исследования разработаны ранние критерии диагностики глаукомы, начиная с доклинической стадии заболевания.
Доказана целесообразность проведения электрофизиологических методов исследования (ПЭРГ и мф-ЭРГ) в мониторинге.ПОУГ.
Проведение сравнительных исследований позволило определить приоритет морфометрических методов в ранней диагностике глаукомы над психофизическими.
Проведено сравнение различных методов морфометрии сетчатки и ДЗН, определены приоритетные программы для ранней диагностики ПОУГ.
Разработан алгоритм диагностики и мониторинга пациентов с подозрением на глаукому, основанный на определении толерантного давления и анализа структурных и функциональных показателей зрительного анализатора.
Теоретическая значимость
Впервые выявлена кривая обратной зависимости величины объемного глазного кровотока от длины переднезадней оси глаза
(y=71610-2,6038, R=0,4032), на основе которой разработана номограмма для определения нормы глазного кровотока, соответствующей биометрическому размеру глаза.
Установлена обратно-пропорциональная зависимость величины объемного глазного кровотока от изменения уровня ВГД.
Предложена новая теоретическая трактовка возможных соотношений толерантного и имеющегося ВГД. Полученные данные позволили предположить, что между оптимальным (толерантным) и патологически высоким (интолерантным) ВГД располагается буферный диапазон индивидуальной шкалы ВГД с нижней границей, соответствующей толерантному давлению. ВГД, превышающее индивидуальную норму в пределах буферного диапазона не приводит к развитию симптомов глаукомы. В случаях, когда уровень ТВГД равен или превышает показатели определяемого офтальмотонуса, имеется резерв повышения ВГД без риска развития глаукомы за счет буферного диапазона. Отсутствие признаков глаукомы при имеющемся превышении толерантного ВГД, объясняется буферным диапазоном, в пределах которого пока находится превышающий уровень офтальмотонуса.
Выявлена корреляционная зависимость между динамикой глаукомного процесса и уровнем толерантного давления. Доказана целесообразность применения показателя толерантного давления в качестве достоверного критерия, отражающего целевой уровень ВГД при диагностике и мониторинге глаукомы.
Внедрение результатов работы в практику
Проведенные исследования позволили разработать алгоритм диагностики, мониторинга и прогноза прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы, что нашло применение в практике НИИ глазных болезней РАМН .
Апробация результатов исследования
Материалы диссертации представлены и обсуждены на: Научно-практическая конференции, посвященная 60-летию РАМН.- Москва, 2004; Всероссийская научная конференция молодых ученых.-
Москва, 2006; Московское научное общество офтальмологов.- Москва, 2004, 2006, 2009); научно-практическая конференция «Актуальные проблемы современной офтальмологии».- Москва, 2006; Актуальные проблемы офтальмологии. Всероссийская научная конференция молодых ученых. - Москва, 2006; научно-практическая конференция Федоровские чтения.- Москва,2006, 2007, 2008; Российское глаукомное общество.-Москва, 2007; научно-практическая конференции «Глаукома: реальность и перспективы».- Москва 2008; XIV офтальмологический конгресс “Белые ночи” и IV конгресс Межрегиональной ассоциации врачей-офтальмологов .- Санкт -Петербург, 2008; научно-практическая конференция «Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра».- Москва, 2009; IX съезде офтальмологов России.-Москва, 2010; научно-практическая конференция «Актуальные проблемы нейроофтальмологии».- Москва, 2011; заседании проблемной комиссии НИИ глазных болезней РАМН 2011.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 215 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Работа иллюстрирована 26 рисунками и 23 таблицами. Библиографический указатель содержит 437 источников, 173 из которых отечественных и 264 зарубежных авторов.
Публикации: по теме диссертации опубликована 41 печатная работа, из них 17 в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией. Получен патент РФ на изобретение «Способ определения толерантного внутриглазного давления» № 2398554.
![Компьютерная кампиметрия в диагностике и мониторинге больных глаукомой [Электронный ресурс]](/i/i/4317/188823.png "Компьютерная кампиметрия в диагностике и мониторинге больных глаукомой [Электронный ресурс] Чернякова Татьяна Васильевна")
