Введение к работе
Актуальность проблемы. Глаукома в России, как и во всем мире, является одной из основных причин слабовидения и неизлечимой слепоты. Исследования последних лет, проведенные во многих регионах нашей страны, свидетельствуют о росте распространенности этого заболевания и об утяжелении течения глаукомы, превратившейся сегодня в главное инвалидизирующее заболевание глаз у взрослых (Либман Е.С. с соавт., 2006, 2007; Никифорова Е.Б. с соавт., 2012). В первую очередь речь идет о первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ), на долю которой в России и странах СНГ приходится до 90% от числа больных глаукомой (Егоров Е.А., Куроедов А.В., 2011). Все это ужесточает требования к диспансерному наблюдению за больными ПОУГ (Алексеев В.Н. с соавт., 2004; Романенко И.А., 2011; Малеванная О.А. с соавт., 2012).
До 40% пациентов с ПОУГ нуждаются в хирургическом лечении (Курмангалиева М.М., 2006; Березников А.И. с соавт, 2012), однако нередко операции производятся со значительным запозданием, что является причиной перехода заболевания в поздние стадии.
Серьезной проблемой остается значительное число осложнений, что нередко отрицательно сказывается на эффективности операций. Среди причин снижения гипотензивного эффекта ведущее место занимает избыточное рубцевание сформированных путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) (Шмырева В.Ф. с соавт., 2010). Существует немало способов для уменьшения возможности развития избыточного рубцевания, одним из которых является совершенствование техники хирургических вмешательств (Петров С.Ю., 2004; Бессмертный А.М., 2006; Алексеев И.Б., 2012).
Частым осложнением антиглаукомных операций остается цилиохориоидальная отслойка (ЦХО) (Ермолаев А.П. с соавт., 2003; Лебедев О.И. с соавт., 2010; Тахчиди Х.П. с соавт., 2010), однако не существует единого мнения о ее влиянии на отдаленные гипотензивные результаты. В настоящее время отсутствуют надежные медикаментозные методы профилактики и лечения ЦХО, а однократного применения задней склерэктомии для ее ликвидации тоже может быть недостаточно (Кравченко А.А., 2007; Жаров В.В., Рыков В.П., 2009; Ryser D., Cantor L., 2005). В связи с этим, является актуальным дальнейшее совершенствование методик профилактики и лечения ЦХО.
Результативность хирургического лечения вторичной глаукомы в отдаленные сроки остается наименее успешной (Еричев В.П., 2000; Астахов Ю.С. с соавт., 2006; Фролов М.А. с соавт., 2008). Данная форма глаукомы является основным показанием к применению дренажей. Ограничением для широкого применения дренажей являются ряд серьезных осложнений и высокая стоимость некоторых из них (Бессмертный А.М., 2006; Батманов Ю.Е. с соавт., 2008; C. Hong et all., 2005), что обуславливает разработку новых более эффективных комбинированных вмешательств. При неоваскулярной глаукоме (НВГ) изолированное использование циклодеструктивных или фистулизирующих операций (ФО) часто не обеспечивает адекватного гипотензивного результата из-за большого числа осложнений и невозможности воздействия на все звенья патогенеза, но их комбинированное применение позволяет повысить эффективность лечения (Робустова О.В., 2005). Недостаточно изученными являются результаты хирургического лечения НВГ с предварительным использованием ингибитора васкулоэндотелиального фактора роста (VEGF) (Кушнир В.Н. с соавт., 2011; Gupta V. et al., 2009 и др.). В связи с этим, большое значение имеет формирование комплексного подхода к лечению НВГ, в основе которого лежит комбинированный механизм действия.
Таким образом, изучение комплекса проблем, связанных с эпидемиологическими характеристиками глаукомы и эффективностью диспансеризации, в настоящее время является актуальным для многих субъектов Российской Федерации. Исследование данного вопроса на примере Республики Башкортостан (РБ) позволит выявить недостатки и, на основании этого, разработать практические рекомендации для их устранения. Совершенствование же хирургических вмешательств, для осуществления индивидуального подхода к выбору оптимальной методики операции, даст возможность повысить эффективность лечения глаукомы.
Цель – изучение в динамике эпидемиологических показателей глаукомы в Республике Башкортостан с выявлением причин недостаточной эффективности проводимой диспансеризации и разработка комплексного подхода к хирургическому лечению первичной открытоугольной и вторичной глауком на основе совершенствования оперативных вмешательств для уменьшения осложнений, повышения гипотензивных и функциональных результатов.
Задачи:
1.Исследовать распространенность и заболеваемость ПОУГ в сравнительном аспекте за 1999 и 2010 гг., а также первичную инвалидность вследствие глаукомы в Республике Башкортостан в 12-летнем диапазоне.
2.Выявить причины недостаточной эффективности диспансерного наблюдения больных ПОУГ при регулярном их обследовании и разработать рекомендации по улучшению ситуации по данному заболеванию.
3.Разработать комплекс новых модификаций антиглаукомных операций для повышения стабильности гипотензивного эффекта при ПОУГ и предложить концептуальный подход к выбору вмешательства с учетом уровня проникновения хирургического воздействия при формировании путей оттока внутриглазной жидкости в зависимости от клинических особенностей заболевания.
4.Изучить частоту развития ЦХО после проникающих антиглаукомных операций при ПОУГ и оценить ее влияние на отдаленный гипотензивный результат фистулизирующих вмешательств. Усовершенствовать варианты дренирования супрахориоидального пространства для профилактики и лечения ЦХО.
5.Разработать новую комбинированную операцию при вторичной глаукоме и оценить ее эффективность в сравнении с имплантацией клапана Ahmed и традиционными фистулизирующими операциями.
6.Разработать новый комплексный подход для комбинированного лечения вторичной неоваскулярной глаукомы, включающий фистулизирующую операцию в сочетании с проведением предварительных хирургических мероприятий, направленных на уменьшение частоты послеоперационных осложнений и достижение стабильного гипотензивного эффекта.
7.Предложить новый дифференцированный подход, основанный на оптимизации выбора хирургического вмешательства для повышения эффективности лечения больных первичной открытоугольной и вторичной глауком.
Научная новизна
Впервые изучены динамика распространенности, заболеваемости ПОУГ за 1999 и 2010 годы и первичной инвалидности вследствие глаукомы за 12-летний период в Республике Башкортостан. На основании выявленных причин недостаточной эффективности диспансерного наблюдения и поликлинического этапа лечения больных ПОУГ разработаны рекомендации для оптимизации ситуации и предотвращения перехода выявленной глаукомы в продвинутые стадии болезни.
Предложен новый дифференцированный подход к хирургическому лечению ПОУГ с использованием усовершенствованных операций: непроникающей - синусотомии с образованием увеального кармана и задней циклоретракцией, частично фистулизирующей - непроникающей глубокой склерэктомии с передним циклодиализом и фистулизирующих – крестообразной синусотрабекулотомии с фиксацией верхушки склерального лоскута в супраувеальном пространстве (Патент РФ № 2071748, 1997 г.) и двойной трабекулэктомии с резекцией эписклеры и ангулопластикой.
Изучено влияние ЦХО на отдаленные гипотензивные результаты фистулизирующих операций и усовершенствована техника хирургических вмешательств для ее профилактики (двойная крестообразная склеротомия) и лечения (задняя склерциклостомия).
Предложена новая комбинированная операция фистулизирующего типа при вторичной глаукоме – тоннельная трабекулэктомия с иридоциклоретракцией (Патент РФ № 2131236, 1999 г.).
Разработан дифференцированный подход к лечению неоваскулярной вторичной глаукомы с применением 2-х этапных комбинированных хирургических вмешательств: криотерапии с ретробульбарным введением аминазина и последующей фистулизирующей операцией в нижнем секторе глаза (Патент РФ № 2197931, 2003 г.); введением ингибитора VEGF в переднюю камеру и субконъюнктивально в 2-х противоположных секторах с дальнейшим выполнением там контрапертурной фистулизирующей операции (Патент РФ № 2392912, 2010 г.). Предложено устройство для проведения криодеструкции цилиарного тела (Патент РФ № 2118514, 1998 г.).
Практическая значимость
Результаты анализа полученных сведений о территориальных особенностях распространения, заболеваемости ПОУГ и первичной инвалидности вследствие глаукомы среди населения Республики Башкортостан дадут возможность целенаправленно запланировать и проводить более эффективные организационные мероприятия по ее профилактике и своевременному лечению. Устранение выявленных причин недостаточной эффективности диспансерного наблюдения и поликлинического этапа лечения больных ПОУГ позволит уменьшить число пациентов с дестабилизирующим течением заболевания. Разработаны и предложены практические рекомендации для офтальмологов поликлинического звена.
На основании длительных наблюдений и большого клинического материала дана оценка эффективности, определены показания к использованию комплекса новых и усовершенствованных антиглаукомных операций с разной степенью проникающего воздействия (непроникающей, частично фистулизирующей и фистулизирующих) для лечения ПОУГ. Данный подход, по сравнению с традиционным, обладает преимуществами как в отношении уменьшения количества осложнений, так и достижения более высоких гипотензивных и функциональных результатов. Несложность техники выполнения этапов предлагаемых операций обеспечивает их доступность для широкой клинической практики.
Предложенные хирургические методики профилактики и лечения ЦХО значительно снижают риск ее возникновения и позволяют более эффективно ликвидировать данное осложнение.
Клинически апробирована новая комбинированная фистулизирующая операция, подтверждена ее целесообразность выполнения при некоторых формах вторичной глаукомы без неоваскуляризации в качестве альтернативы дренажной хирургии.
Предложенные комбинированные хирургические двухэтапные подходы к лечению вторичной неоваскулярной глаукомы апробированы в клинике, где подтверждена их эффективность. Они не требуют дорогостоящего оборудования, позволяют значительно уменьшить число послеоперационных осложнений (в т.ч. геморрагических), стойко нормализовать ВГД, обеспечить сохранность зрительных функций, а при терминальной стадии – ликвидировать болевой синдром и избежать удаления глаза. Предложенное устройство для циклокриодеструкции облегчает проведение вмешательства, уменьшает время и повышает его эффективность.
Предложена, апробирована и внедрена в клиническую практику система хирургического лечения первичной открытоугольной и вторичной глауком.
Основные положения, выносимые на защиту
В 2010 году в Республике Башкортостан, в сравнении с 1999 годом, наблюдается увеличение распространенности и заболеваемости ПОУГ и значительное увеличение первичной инвалидности вследствие глаукомы на фоне недостаточной эффективности диспансерного наблюдения и поликлинического этапа лечения больных с данной патологией.
Для увеличения гипотензивной эффективности и снижения частоты послеоперационных осложнений при лечении ПОУГ разработан комплекс антиглаукомных операций (синусотомия с образованием увеального кармана и задней циклоретракцией, непроникающая глубокая склерэктомия с передним циклодиализом, крестообразная синусотрабекулотомия с фиксацией верхушки склерального лоскута в супраувеальном пространстве, двойная трабекулэктомия с резекцией эписклеры и ангулопластикой), что позволяет дифференцированно подходить к хирургии глаукомы, меняя степень инвазивности хирургического вмешательства (непроникающее, проникающее).
Разработанные методики хирургической профилактики (двойная крестообразная склеротомия) и лечения (задняя склерциклостомия) ЦХО позволяют существенно уменьшить частоту ее развития в раннем послеоперационном периоде и эффективно устранить ее без риска возможного рецидива. Выявлено, что ЦХО не оказывает существенного влияния на отдаленные гипотензивные результаты фистулизирующих операций.
Новая комбинированная операция – тоннельная трабекулэктомия с иридоциклоретракцией является операцией выбора и альтернативой дренажной хирургии при вторичной глаукоме без явлений неоваскуляризации.
Использование двухэтапного хирургического комбинированного подхода (криопексии с ретробульбарным введением аминазина или предварительным введением ингибитора VEGF до фистулизирующей операции) значительно повышает эффективность лечения больных с вторичной неоваскулярной глаукомой.
Предложенный комплекс микрохирургических вмешательств при первичной открытоугольной и вторичной глаукомах в зависимости от клинических особенностей течения глаукомного процесса предполагает дифференцированный подход, позволяющий выбрать оптимальный вариант операции и обеспечить стабильность гипотензивного результата и сохранность зрительных функций.
Внедрение результатов работы в практику. Разработанные методы хирургического лечения первичной открытоугольной и вторичной глауком внедрены в практику работы микрохирургических отделений ГБУ «Уфимский НИИ ГБ АН РБ», ГКБ №10 г. Уфы, КОГАУЗ «Кировская клиническая офтальмологическая больница» г. Кирова, ГБУЗ «Клинический госпиталь ветеранов войн» г. Краснодара. Материалы работы включены в учебную программу лекций и практических занятий сертификационных циклов и тематического усовершенствования, проводимых в институте. Разработан комплекс практических рекомендаций для врачей-офтальмологов на местах. По результатам работы изданы методические рекомендации.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Республиканской научно-практической конференции «Воспалительные заболевания глаз» (Янаул, 2002); ассоциации офтальмологов РБ (Уфа, 2003, 2008); научно-практической конференции «Глаукома: реальность и перспективы» (Москва, 2008); ХХI Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием (Оренбург, 2010); Башкирском региональном отделении офтальмологов России (Уфа, 2010); научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад» (Уфа, 2011, 2012), IX и Х Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения» (Москва, 2011, 2012), научно-практической конференции «Сибирь офтальмологическая» (Тюмень, 2011), Всероссийской научно-практической конференции «Ерошевские чтения» (Самара, 2012), научно-практической конференции «Инновационные технологии в офтальмологической практике регионов» (Астрахань, 2012), «Невские горизонты» (Санкт-Петербург, 2012).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 42 работы, в том числе глава в книге «Глаукома. Национальное руководство», 16 в журналах, входящих в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий, в иностранной печати - 1, методических рекомендаций – 2. Получено 5 патентов РФ на изобретения.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 230 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 58 рисунками. Список литературы содержит 438 источников, из них 292 отечественных и 146 иностранных.
Похожие диссертации на Совершенствование системы хирургического лечения первичной открытоугольной и вторичной глауком
![Комплексная система профилактики и лечения помутнения задней капсулы хрусталика после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ [Электронный ресурс]](/i/i/4477/205806.png "Комплексная система профилактики и лечения помутнения задней капсулы хрусталика после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ [Электронный ресурс] Рамазанова Асият Магомедовна")
![Система профилактики и лечения спазма аккомодации и аномалий рефракции в условиях школьного обучения [Электронный ресурс]](/i/i/4400/192231.png "Система профилактики и лечения спазма аккомодации и аномалий рефракции в условиях школьного обучения [Электронный ресурс] Голованова Тамара Павловна")