Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 18-65
1.1. Современные аспекты патогенеза, диагностики и классификации кератэктазий различного генеза
1.2. Интрастромальная кератопластика с имплантацией роговичных сегментов в алгоритме хирургического лечения кератэктазий различного генеза
1.3. Современное представление о УФ-кросслинкинге роговичного коллагена
1.4. Передняя глубокая послойная и сквозная кератопластики в алгоритме хирургического лечения далекозашедших стадий кератэктазий
1.5. Псевдофакичные торические ИОЛ при кератэктазиях различного генеза
1.6. Факичные торические ИОЛ в коррекции аметропий при кератэктазиях различного генеза
1.7. Фоторефрактивная кератэктомия в коррекции аметропий при кератэктазиях различного генеза
ГЛАВА 2. Экспериментальное обоснование оптимизированных технологий хирургического лечения прогрессирующих кератэктазий
2.1. Оптимизация технологии интрастромальной кератопластики с имплантацией роговичных сегментов
2.2. Оптимизация технологии УФ-кросслинкинга 72-80
2.3. Оптимизация технологии передней глубокой послойной кератопластики
ГЛАВА 3. Материалы и методы клинических исследований
3.1. Общая характеристика клинического материала 90-93
3.2. Методы офтальмологического исследования 94-97
3.3. Результаты предоперационного обследования 97-103
ГЛАВА 4. Техника и клинико-функциональные результаты интрастромальной кератопластики с имплантацией роговичных сегментов
4.1. Результаты предоперационного обследования 104-112
4.2. Техника операции интрастромальной кератопластики с 112-122 имплантацией роговичных сегментов
4.3 Интраоперационные осложнения. Тактика лечения. 122-123
4.4. Послеоперационные клинико-функциональные результаты 124-137
интрастромальной кератопластики, выполненной по
механической технологии.
4.5. Послеоперационные осложнения, тактика лечения, клинико-функциональные результаты
4.6 Послеоперационные клинико-функциональные результаты 141-156
интрастромальной кератопластики, выполненной по фемтолазерной технологии
ГЛАВА 5. Клинико-функциональные результаты УФ-кросслинкинга
5.1. Результаты предоперационного обследования 157-162
5.2. Методики УФ-кросслинкинга 162-165
5.2.1. Техника проведения классической методики УФ-кросслинкинга 162-163
5.2.2. Техника проведения кросслинкинга по методике дозированной 163-165 деэпителизации роговицы
5.3. Сравнительная оценка клинико-функциональных результатов 165-177 УФ-кросслинкинга с полной и дозированной деэпителизацией роговицы
5.4. Клинико-функциональные результаты УФ-кросслинкинга после 177-185 интрастромальной кератопластики с имплантацией роговичных сегментов
ГЛАВА 6. Клинико-функциональные результаты передней глубокой послойной и сквозной кератопластик в лечении кератэктазий
6.1. Результаты предоперационного обследования 186-188
6.2. Хирургические технологии передней глубокой послойной 189-193 кератопластики и сквозной кератопластики
6.3. Интраоперационные осложнения методик передней глубокой 193-195 послойной и сквозной кератопластик
Клиническое течение и осложнения раннего и отдаленного послеоперационного периодов методик передней глубокой и сквозной кератопластик
Сравнительные клинико-функциональные результаты методик передней глубокой послойной и сквозной кератопластик
ГЛАВА 7. Клинико-функциональные результаты фоторефрактивной кератэктомии и имплантации псевдофакичных торических иол в ходе этапного лечения кератэктазий
Клинико-функциональные результаты ФРК для коррекции аметропии
Результаты предоперационного обследования Техника ФРК
Послеоперационные клинико-функциональные результаты ФРК
Клинико-функциональные результаты факоэмульсификации с имплантацией псевдофакичных торических ИОЛ
Результаты предоперационного обследования
Техника факоэмульсификации с имплантацией псевдофакичных торических ИОЛ
Послеоперационные клинико-функциональные результаты факоэмульсификации с имплантацией псевдофакичных торических ИОЛ
Оптимизация методики расчета оптической силы псевдофакичных торических ИОЛ
ГЛАВА 8. Хирургическая классификация кератэктазий
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Современное представление о УФ-кросслинкинге роговичного коллагена
- Оптимизация технологии УФ-кросслинкинга
- Методы офтальмологического исследования
- Послеоперационные осложнения, тактика лечения, клинико-функциональные результаты
Современное представление о УФ-кросслинкинге роговичного коллагена
В оптической системе глаза роговица является главной преломляющей средой, обладающей высоким индексом рефракции и стабильно симметричной поверхностью, обусловленными особенностями строения передних слоев ее стромы и Боуменовой мембраны, отвечающих за прочность и поддержание правильной формы [293].
Известно, что биомеханические свойства роговицы зависят от состояния волокон коллагена, межколлагеновых связей и их структурной организации. Согласно современному представлению о структуре роговицы, ее каркас формируют роговичные пластинки, натянутые от лимба до лимба и состоящие из волокон коллагена, имеющих дугообразную форму, 30 нм в диаметре и 12 мм в длину [53, 18, 122, 212, 361, 230, 396, 326, 330, 126, 389].
В нормальной роговице человека коллагеновые волокна ориентированы преимущественно горизонтально и вертикально (под углом 90 и 180), параллельно друг другу и поверхности роговицы, что определяет ее кривизну и прозрачность. В поверхностной строме волокна тоньше и расположены довольно хаотично, в то время как в глубине стромы они толще, количество их больше и расположены они намного более упорядоченно. В центре роговицы волокна пересекаются перпендикулярно, а к периферии - под все более косым углом. Подобная закономерность имеет место на большей части роговицы, за исключением полосы шириной 2 мм вдоль лимба. Коллагеновые волокна, идущие от лимба до лимба, связаны между собой в передне-заднем направлении с помощью матриксных белков (гликозаминогликаны, протеогликаны и др.), а также коллагена VI типа, являющегося своеобразным «мостом» между коллагеновыми фибриллами I типа. Кератоциты, благодаря наличию отростков, также участвуют в образовании поперечных связей, взаимодействуя друг с другом и коллагеновыми фибриллами [89, 68, 160, 281, 293, 299, 235, 295, 303, 362, 364].
К настоящему времени в литературе имеется значительное количество публикаций, освещающих результаты разносторонних экспериментальных исследований, направленных на изучение биомеханической резистентности роговицы при кератэктазиях. При этом их подавляющее большинство направлено на исследование данного вопроса при кератоконусе, являющегося наиболее распространенной формой данной роговичной патологии.
Так, установлено, что биомеханическая устойчивость роговицы при кератоконусе, в сравнении с нормой, снижена вдвое. Нарушение структуры экстрацеллюлярного матрикса, ослабление связей между фибриллами и матриксом, разделение и смещение коллагеновых волокон в результате ослабления поперечных межколлагеновых связей приводят к деформации и удлинению волокон. В центральной зоне роговицы нарушается регулярность их расположения и ориентации: большинство волокон оказываются ориентированными косо, под углом 60 и 120, а также тангенциально и циркулярно. При этом, в первую очередь повреждаются центральные отделы роговицы, что обусловлено наименьшей выраженностью поперечных связей между коллагеновыми волокнами в этой области. В результате, вышеописанный комплекс изменений в структуре и организации роговичного коллагена и экстрацеллюлярного матрикса приводят к полному апоптозу и некрозу кератоцитов, затрагивая, в основном, центральную строму и Боуменову мембрану [155, 126, 344, 364, 365, 281, 323, 325, 326, 396, 410, 345, 425, 249].
Существует мнение, что данная патология является мезодермальной аномалией или мезодермальным дисгенезом роговицы [22]. Кроме того, обнаружено, что при кератоконусе дистрофические изменения захватывают не только роговицу, но и склеру, что указывает на поражение всей наружной соединительнотканной оболочки глаза. Этот тезис подтверждается рядом работ, указывающих на наличие у 67-70% пациентов с кератэктазиями сопутствующих заболеваний соединительной ткани. Отсутствие при этом клеточной реакции свидетельствует о невоспалительном характере данного процесса [38, 387, 350, 390, 394, 155, 229]. Несмотря на большой объем проведенных исследований, до сих пор остается дискутабельной этиология первичных кератэктазий. При этом, подавляющее большинство исследований по данному вопросу посвящено этиологии кератоконуса. Так, в литературе описываются разные причины, провоцирующие развитие заболевания - влияние генов, внешней среды и клеточных патологий. На сегодняшний день в имеющихся публикациях представлены различные теории и гипотезы происхождения кератоконуса: наследственная, эндокринная, обменная, иммунологическая, аллергическая и другие, что может свидетельствовать о многофакторном механизме развития заболевания.
Наиболее признанной среди большинства офтальмологов в настоящее время является наследственная (генетическая) теория, признающая генетические факторы решающими в возникновении конусовидной деформации роговицы [67, 72]. Данное обстоятельство подтверждается частым сочетанием кератоконуса с такими наследственными заболеваниями, как болезнь Дауна, болезнь Элерса-Данлоса, пролапс митрального клапана, синдром Крузона, голубых склер, амавроз Лебера, пигментная дегенерация сетчатки, гранулярная дистрофия роговицы, гемофилия [159, 166, 95, 308, 201].
Генетическая предрасположенность к возникновению кератоконуса доказана в семейных исследованиях и исследованиях однояйцовых близнецов. Установлено, что риск возникновения болезни среди близких членов семей больных с кератоконусом очевидно выше, чем у населения в целом, и составляет от 6% до 19%. Большинство генетиков сходится на том, что болезнь наследуется по аутосомно-доминантному типу. Предполагается, что чаще других генов, определяющих развитие кератоконуса, встречается ген COL6A1cDNA, локализующийся на хромосомах 16q и 20q и кодирующий продукцию коллагена IV типа. Болезнь Дауна чаще других сочетается с кератоконусом, но причины этой корреляции неизвестны [159, 323, 324].
Согласно генетической теории, механизм деформации роговицы обусловлен генетически запрограммированной гибелью (апоптозом) кератоцитов, что приводит к снижению биомеханической прочности роговицы, влечет за собой истончение всех ее слоев, а также растяжение и конусовидное выпячивание, клинически проявляющееся в прогрессирующем снижении остроты зрения [17, 55, 28, 231]. Сторонники обменной теории возникновения кератоконуса считают, что причиной заболевания является нарушения обменных процессов и, в первую очередь, обмена ферментов. Авторы этой теории указывают на сниженный уровень или полное отсутствие в клетках эндотелия и стромы роговицы пациентов с кератоконусом фермента глюкозо-6 фосфатдегидрогеназы, что изменяет процесс окисления глюкозы [52].
Другими исследователями обнаружено, что у пациентов с кератоконусом в ткани роговицы значительно снижена антиоксидантная активность ферментов, призванных инактивировать свободные радикалы, образующиеся в результате роговичного метаболизма.
Оптимизация технологии УФ-кросслинкинга
Согласно данным компьютерной пахиметрии, показатели центральной толщины роговицы в глазах со II и III стадией кератоконуса, в среднем, составляли, соответственно, 459±1,2 мкм и 415±1,0 мкм, а у пациентов с ПМД и после ЛАЗИК, соответственно, 488±12,0 мкм и 400±10,0 мкм.
Результаты конфокальной микроскопии свидетельствовали о наличии псевдокератинизации эпителия, более выраженной у пользователей контактных линз. Отмечали сниженное количество кератоцитов в строме роговицы и их хаотичное расположение с тенденцией к уменьшению от более наружных к более внутренним слоям с прямо пропорциональной зависимостью от стадии заболевания. Каких-либо существенных изменений плотности эндотелиальных клеток при II и III стадиях заболевания не обнаруживали. Полимегетизм, в среднем, составил 44,2±3,5%, плеоморфизм -40,6±7,3% (Рис. 22).
Конфокальная картина изменений роговицы пациента К. с II стадией кератоконуса до проведения ИСКП
В ходе анализа элевационных карт с использованием сканирующего топографа Pentacam HR, в глазах с II стадией кератоконуса максимальное значение элевации передней поверхности относительно BFS составляло от 26 мкм до 45 мкм, в среднем 31±3,31 мкм, максимальное значение элевации задней поверхности относительно BFS - от 40 мкм до 65 мкм, в среднем 52±2,21 мкм, паттерн острова на элевационной карте. В глазах с III стадией кератоконуса максимальное значение элевации передней поверхности относительно BFS составляла от 46 мкм до 65 мкм, в среднем 52±3,31 мкм, максимальное значение элевации задней поверхности относительно BFS - от 65 мкм до 89 мкм, в среднем 76±2,21 мкм, паттерн острова на элевационной карте.
Изменения оптических аберраций волнового фронта глаз при II стадии кератоконуса были следующими: суммарные 9,92±3,63, высших порядков 2,66±0,97, кома 1,79±0,94. ВГД во всех случаях, в среднем, составляло 18,9±6,3 мм рт. ст., ПЗО 24,12±3,57 мм, толщина роговицы в зоне эктазии 467±49 мкм. В 18 глазах (2,3%) отмечали помутнение хрусталика различной степени выраженности.
После проведенного обследования глаза пациентов с кератэктазиями были разделены по принципу последующего выполнения оперативного лечения: 721 глаз (93,4%) - по механической технологии, в ходе которой, в 540 глазах (75%) использовали градуированное вакуумное кольцо, и 51 глаз (6,6%) - по фемтосекундной (фемтолазерной) технологии. Следует уточнить, что значительно меньшее число операций, проведенных с использованием фемтосекундной технологии, объясняется началом ее внедрения в нашу клинику с 2013 года.
Основное деление глаз на группы проводили в соответствии с наличием симметричных или асимметричных кератэктазий.
Так, первую группу составили 125 глаз (16,2%) с симметричными кератэктазиями, на которых была проведена стандартная механическая интрастромальная кератопластика с имплантацией 2-х сегментов.
Вторую группу составили 461 глаз (59,7%) с асимметричными кератэктазиями, на которых была проведена механическая интрастромальная кератопластика по новой методике с имплантацией 1-ого сегмента.
Третью группу составили 135 глаз (17,5%) с асимметричными кератэктазиями, на которых была проведена стандартная механическая интрастромальная кератопластика с имплантацией 2-х сегментов.
Четвертую группу составили 25 глаз (3,2%) с симметричными кератэктазиями, на которых была проведена фемтолазерная интрастромальная кератопластика с имплантацией 2-х сегментов. Пятую группу составили 26 глаз (3,4%) с асимметричными кератэктазиями, на которых была проведена фемтолазерная интрастромальная кератопластика по новой методике с имплантацией 1-ого сегмента. В первой, второй и третьей группах отмечали практически равноценное распределение глаз с II и III стадиями кератоконуса, ПМД и кератэктазиями после ЛАЗИК. В четвертую и пятую группы были включены только глаза со II и III стадиями кератоконуса (Рис. 23 А, Б).
Все оперативные вмешательства проводили под местной анестезией, заключавшейся в инстилляциях в конъюнктивальную полость 1% раствора инокаина или 10% раствора алкаина 2-3 раза с интервалом в 10 минут.
Для достижения миоза за 30 минут до проведения операции пациенту закапывали 1% раствор пилокарпина гидрохлорида 3 раза с интервалом в 10 минут.
Техника операций различалась по технологии формирования тоннелей (механическая, лазерная фемтосекундная), по количеству имплантируемых сегментов и по использованию в ходе операции градуированного вакуумного кольца.
Интрастромальная кератопластика по механической технологии проведена на 721 глазу (93,4% случаев).
Стандартная техника интрастромальной кератопластики с имплантацией двух сегментов, выполненная на 260-ти глазах (33,7%), из них на 125-ти глазах (16,2%) с симметричными кератэктазиями и 135-ти глазах (17,5%) с ассиметричными кератэктазиями, заключалась в следующем.
После обработки операционного поля и установления векорасширителя маркером отмечали оптический центр роговицы. Специальным градуированным кольцевым разметчиком определяли 5-ти и 7-ми мм оптические зоны роговицы, в пределах которых проводили диссекцию 113 тоннеля. Непроникающий радиальный разрез роговицы длиной 1,2 мм в пределах ее 6-ти мм зоны производили алмазным ножом с прямоугольной режущей частью перпендикулярно поверхности роговицы по обе стороны от сильного меридиана, согласно предоперационным данным кератотопографии. Глубина непроникающего разреза составляла не менее 80% толщины роговицы в зоне имплантации, и определялась предоперационными данными ультразвуковой пахиметрии. Затем с помощью шпателя формировали входной канал. Плоским шпателем канал расширяли. По разметке на заданной глубине путем расслоения роговицы по/против часовой стрелки при помощи механического расслаивателя формировали 2 кольцевых круговых тоннеля длиной 180. Специальным пинцетом сегменты имплантировали в сформированные тоннели, проталкивая их вдоль тоннеля с помощью специальных крючков. Операцию завершали наложением лечебной мягкой контактной линзы, субконъюнктивальной инъекцией 0,5 мл смеси дексаметазона 0,3 мл с антибиотиком (гентамицин 0,2 мл). При необходимости на роговицу накладывали мягкую терапевтическую контактную линзу.
Методы офтальмологического исследования
Кроме того, несмотря на то, что аппланация кольца является дополнительным этапом операции, отмечали сокращение времени его проведения. Так, время хирургического вмешательства в глазах без применения вакуумного кольца составило, в среднем, 10,3±3,1 минуты, а с его использованием сократилось на 4,8±2,3 минуты и составило, в среднем, 5,5±0,8 минуты со статистически значимой разницей (p 0,05).
Фемтолазерная технология ИСКП проведена на 51-ом глазу (6,6%), из них на 25-ти глазах (3,2%) с использованием 2-х сегментов и 26-ти глазах (3,4%) с имплантацией 1-ого сегмента.
В ходе работы использовали ФСЛ FemtoLDV (SIE AG Surgical Instrument Engeneering, Switzerland), генерирующий излучение с длиной волны 1040-1060 нм. Частота повторения импульсов 1МГц, длительность импульса 250 фемтосекунд (фс), энергия в импульсе 100 нДж, диаметр пятна фокусировки 2 мкм, диаметр интрастромальной каверны 2 мкм.
Основной механизм фемтосекундного лазерного воздействия заключается в том, что лазерное излучение формируется в виде очень коротких импульсов, что позволяет достигать высокого уровня плотности энергии. В зоне фокусировки лазерного излучения биологическая ткань превращается в газообразную плазму. Микроскопические пузырьки газа нарушают целостность ткани, подвергшейся воздействию. Перемещение лазерного луча приводит к ламеллярной диссекции роговой оболочки.
Фемтолазерная ИСКП включала 2 этапа: 1-й этап - формирование кольцевого роговичного тоннеля с помощью ФСЛ, 2-ой этап - имплантацию интрастромальных сегментов.
Подготовка фемтолазерной операции заключалась в следующем. Сначала настраивали лазер по заранее определенным параметрам операции, включающим место расположения роговичного разреза, глубину залегания тоннеля, размеры внутреннего и внешнего диаметров тоннеля в зависимости от вида параметров имплантируемых сегментов. Затем производили предварительную сборку интерфейса на головке ФСЛ, устанавливали выбранное по диаметру роговицы вакуумное кольцо, соединенное с помпой, поддерживающей установленное нами разряжение (650-750 мм рт. ст.). Устанавливали калиброванную пленку, определяющую будущую глубину формирование тоннелей. Затем на глаз устанавливали под визуальным контролем головку ФСЛ в сборе. Нажатием педали включали вакуумное устройство, создающее заданное разряжение и поддерживающее его в течение всей операции. По достижении вакуума, повторным нажатием педали включали работу ФСЛ, формирующего роговичные тоннели на заданной глубине и разрез роговицы в заданном местоположении. По окончании формирования операционных разрезов разряжение в вакуумном кольце автоматически снималось.
Параметры тоннеля соответствовали размерам имплантируемых роговичных сегментов. Входной разрез начинали на глубине тоннеля и заканчивали на наружной поверхности роговицы. Ось входного вреза от 0 до 360 всегда соответствовала расчетному месту на роговице, определяемому по кератотопографическим картам каждого конкретного пациента, глубину тоннеля определяли по предоперационным данным пахиметрии.
На 2-ом этапе операции выполняли имплантацию роговичных сегментов в тоннель. При помощи пинцета Brown, имеющего специальную выемку на бранше, надежно фиксировали роговичный сегмент, извлеченный из стерильного контейнера, исключая его контакт с эпителием роговицы (профилактика заноса эпителиальных клеток в тоннель). Конец сегмента плавно вводили во входной разрез тоннеля до половины, а остаток сегмента без усилий проталкивали крючком Sinskey. Имплантацию проводили до исчезновения пузырьков воздуха, которые служили ориентиром местоположения тоннеля. По завершении имплантации в конъюнктивальную полость закапывали 0,3% раствор ципромеда. Удаляли векорасширитель. На глаз накладывали асептическую повязку. Через час глаз пациента осматривали на щелевой лампе для оценки положения сегментов и адаптации краев входного разреза.
Всем пациентам, независимо от технологии интрастромальной кератопластики имплантировали роговичные сегменты из ПММА производства ООО НЭП «Микрохирургия глаза», Россия (Рис. 34) Длина сегментов составляет 160, форма сечения - полукруг, внутренний диаметр сегмента – 5,0 мм, внешний диаметр – 5,6 мм, высота 150-450 мкм.
Интраоперационные осложнения были зафиксированы в 7 глазах, где не использовали вакуумное кольцо, что составило 3,8 % от общего числа этих глаз. Это были либо микроперфорации роговицы (4 глаза) при проведении надреза алмазным ножом, либо перфорации передней стенки формируемого роговичного тоннеля круговым ножом (3 глаза). В случаях интраоперационных микроперфораций на место перфорации накладывали узловой шов (нейлон 10/0) и выполняли операцию по той же методике с диаметрально противоположной стороны (Рис. 35). Шов снимали через неделю после операции. При перфорации передней стенки формируемого тоннеля операцию также производили с диаметрально противоположной стороны, но без наложения шва на место перфорации, так как ни в одном случае не было зафиксировано сквозного дефекта роговицы, и герметичность глазного яблока была не нарушена, что не помешало сформировать тоннель на необходимой глубине.
Послеоперационные осложнения, тактика лечения, клинико-функциональные результаты
Результаты конфокальной микроскопии указывают на то, что уровень потери эндотелиальных клеток, изменение их формы и размеров в отдаленном послеоперационном периоде более выражены в группе СКП, что указывает в перспективе на более короткий срок жизни трансплантата, в сравнении с ПГПКП, в ходе которой сохраняется ДМ, т.е. собственный эндотелиальный слой роговицы. После ПГПКП восстановление иннервации и цитоархитектоники эпителия поверхностных и средних слоев стромы роговицы происходит значительно раньше и полноценнее. Наличие зоны интерфейса после ПГПКП не влияет на функциональный результат хирургического вмешательства. Исследование стромы роговицы в зоне рубца указывает на возможность снятия швов после ПГПКП в более ранние сроки послеоперационного периода, в сравнении с СКП. Таким образом, в сравнении с СКП, после ПГПКП наступает значительно более скорое завершение периода реабилитации, а также эффективное и долгосрочное восстановление зрительных функций.
Полученные результаты убедительно свидетельствуют о том, что предлагаемая нами оптимизированная хирургическая технология ПГПКП по методу аэро-вискосепарации является результативной при лечении III и IV стадий кератоконуса при отсутствии рубцовых изменений роговицы и при поверхностных стромальных помутнениях, что подтверждается благоприятным течением послеоперационного периода, минимальным числом осложнений и высокими клинико-функциональными результатами.
Этот способ позволяет эффективно удалять пораженную часть стромы роговицы с сохранением ее Десцеметовой мембраны и эндотелиального слоя, создавая, тем самым, благоприятные условия для быстрого восстановления высоких зрительных функций.
В нашем исследовании послойная кератопластика по технологии аэро-вискосепарации оказалась выполнимой в 97,8% оперированных глаз. При проведении послойной кератопластики по стандартной методике процент ее окончания без конвертации в СКП был ниже и составлял 80,5%.
Переход в ходе операции на инструментальное отделение ДМ от роговичного матрикса, вследствие микроперфораций ДМ, был обусловлен, с нашей точки зрения, исходными патологическими процессами в роговице на клеточном уровне, не визуализировавшимися в ходе предоперационного обследования.
Для эффективного выполнения передней глубокой послойной кератопластики необходимо соблюдение ряда условий. В первую очередь, четко визуализировать наличие "большого пузыря" и отслойки ДМ от роговичного матрикса путем введения 0,1-0,2 мл стерильного воздуха в переднюю камеру глаза и контроля перемещения пузырьков воздуха по отношению к центру или периферии роговицы. В случаях потери прозрачности роговицы необходимо выполнять парацентез в области лимба на 9-ти часах. Появление в нем пузырьков воздуха свидетельствует о микроперфорации ДМ. Ее дефект менее 3-ех мм позволяет завершить ПГПКП, переходя на инструментальное отделение ДМ от матрикса роговицы. Дефект ДМ 2-3 мм и более, особенно при его расположении в нижней половине роговицы, является показанием к завершению операции по методу сквозной кератопластики.
Проведенный сравнительный анализ клинико-функциональных результатов свидетельствует о том, что предложенная нами методика, в сравнении с СКП, характеризуется более коротким периодом реабилитации пациентов, эффективным и долгосрочным восстановлением зрительных функций.
Динамика НКОЗ и КОЗ, значения сферического эквивалента, уровня астигматизма, толщины роговицы были практически аналогичными в обеих группах ПГПКП. Плотность эндотелиальных клеток в группе ПГПКП изменялась незначительно, снижаясь к концу срока наблюдения на 13,6±10,9% (р 0,05). После СКП этот показатель изменялся более существенно, составляя 30,8±11,5% (р 0,05).
Цитоархитектоника эпителия поверхностных и средних слоев стромы, восстановление иннервации после ПГПКП происходят значительно раньше и полнее. Низкий уровень шероховатости собственной ДМ реципиента является предпосылкой быстрого восстановления зрительных функций в послеоперационном периоде. Поэтому снятие швов следует производить в более ранние сроки послеоперационного периода, в сравнении с СКП. При величине послеоперационного астигматизма снятие роговичных швов после ПГПКП следует проводить через девять месяцев после операции, при его меньших значениях – через год.
Таким образом, проведенные исследования указывают на целесообразность использования разработанного нами метода аэро-вискосепарации роговицы при проведении ПГПКП.
Исследования, представленные в данной главе, базируются на анализе клинико-функционального состояния 70 глаз 57 пациентов с кератэктазиями различного генеза, стабилизированными после выполнения одного или двух этапов лечения заболевания: либо УФ-кросслинкинга, либо интрастромальной кератопластики с имплантацией роговичных сегментов с последующим проведением УФ-кросслинкинга. Из них на 40 глазах 35 пациентов с целью коррекции остаточных аметропий проведена ФРК, а на 30 глазах 22 пациентов с помутнениями естественных хрусталиков различной степени выраженности - факоэмульсификация с имплантацией псевдофакичных торических ИОЛ.
Обследовано 40 глаз 35 пациентов (средний возраст 26,5±1,8 лет) со стабилизированным кератоконусом I, II и III стадии. Из них: - 11 глаз 6 пациентов с I стадией кератоконуса и наличием сопутствующей миопии слабой (7 глаз) и средней (4 глаза) степеней после проведения УФ-кросслинкинга. Возраст пациентов варьировал в диапазоне 17-39 лет (в 213 среднем 21±1,5 года), при этом большинство были моложе 30 лет. Заболевание было двусторонним во всех случаях. - 29 глаз 29 пациентов со II стадией (16 глаз) и III стадией (13 глаз) кератоконуса после имплантации роговичных сегментов и последующего выполнения УФ-кросслинкинга (таблица 22).
