Введение к работе
Аюуалыюсть темы
Атрофия зрительного нерва остается одной из основных причин слабовидения.
В реабилитационных мероприятиях нуждаются 98% инвалидов по зрению с атрофией зрительного нерва (Либман Е.С., 2000).
Лечение частичной атрофии зрительного нерва (ЧАЗН) остается одним
из важных направлений в офтальмологии. Методики лечения ЧАЗН
развиваются в направлении улучшения кровообращения, повышения уровня
тканевого метаболизма, создания биохимических, энергетических, и
функциональных условий для улучшения проведения ритмического
возбуждения по зрительному нерву (Шигина Н.А., 2003). По данным разных
авторов положительный эффект «традиционной» консервативной терапии
ЧАЗН наблюдается у 21,4-63,4% пролеченных (Лобанова И.В., 1997;
Березников А.И., 2001; Шигина Н.А., 2003; Сидоренко Е.И., 2009). Серьезной
остается проблема подведения лекарств к зрительному нерву (ЗН) и создания
их достаточной концентрации, учитывая наличие гистогематических барьеров
(Басинский С.Н., 1993; Линник Л.Ф., 2000; Шилкин Г.А., 2000;
Ben-Nun J., 1998). Так, парентеральное введение сосудорасширяющих
препаратов может способствовать системному расширению сосудов, что в
некоторых случаях может приводить к синдрому обкрадывания и ухудшать
кровоснабжение глазного яблока (Астахов Ю.С., Логинов Г.Н., 1989; Бунин
А.Я., Конде Л.А., 1983). Экспериментально установлено, что при однократных
парабульбарных инъекциях возможность создать достаточную концентрацию
лекарств мала, так как только 11-13% препарата попадает в ткани глаза, а
через 20-30 минут сохраняются лишь его следы (Сидоренко Е.И.,
Подыниногин Н.В., 2000).
Повышение эффективности лечения может быть достигнуто путем введение препаратов к заднему полюсу глаза с помощью различных ирригационных систем (Нестеров А.П. с соавт., 1991; Гусева М.Р., Дубовская Л.А. 1997, 2005; Линник Л.Ф., Иойлева Е.Э., Яровой А.А., 2000; Березников
А.И., 2002). Для облегчения диффузии лекарств в ткани глаза и ЗН используются электрофорез и лазерофорез. Описаны методики применения прямого электрофореза и лазерофореза лекарственных препаратов при патологии заднего отрезка глаза (Басинский С.Н. с соавт., 2000, 2001).
Однако до сих пор в полной мере не используются возможности метода введения лекарственных препаратов через ирригационные системы, особенно в комбинации с другими патогенетически ориентированными способами лечения ЧАЗН.
Для повышения эффективности лечения при заболеваниях зрительного нерва, наряду с фармакотерапией достаточно успешно применяются различные способы электростимуляции и лазерстимуляции зрительного нерва. Предложена методика прямой электростимуляции зрительного нерва совместно с лазерстимуляцией гелий-неоновым лазером: на модели атрофии зрительного нерва у кроликов установлено, что происходит реконструкция миелиновых оболочек вокруг сохранившихся осевых цилиндров (Гаджиева Н.С., 1994,1995; Линник Л.Ф., 1995,1997).
Следует отметить, что до конца не раскрыты возможности
физиотерапии в лечении частичной атрофии зрительного нерва: нет единой
конструкции, позволяющей вводить препараты в ретробульбарное
пространство и одномоментно проводить их электро-лазерофорез в
сочетании с одномоментной прямой электро- и лазерстимуляцией
зрительного нерва.
Цель исследования - повысить эффективность лечения частичной
атрофии зрительного нерва различного генеза путем разработки
комбинированного метода лечения, включающего ретробульбарное
введение лекарственных препаратов, проведение их электро-
лазерофореза в сочетании с прямой электростимуляцией и
лазерстимуляцией зрительного нерва.
В соответствии с целью работы поставлены следующее задачи: 1. Создать светоэлектрод-катетер (СЭК) для комплексного лечения частичной атрофии зрительного нерва различного генеза, позволяющий
проводить ретробульбарное введение лекарственных препаратов,
осуществлять их электро-лазерофорез и выполнять прямую
электростимуляцию и лазерстимуляцию зрительного нерва.
2. Разработать методику введения СЭК в ретробульбарное
пространство и экспериментально доказать безопасность и
малотравматичность его имплантации в орбиту.
3. Экспериментально определить оптимальные сроки проведения
электро-лазерофореза препаратов, введенных в ретробульбарное
пространство.
4. Оценить эффективность комбинированного метода лечения
включающего: ретробульбарное введение лекарственных препаратов,
проведение их электро-лазерофореза в сочетании с прямой электро- и
лазерстимуляцией зрительного нерва у больных с частичной атрофией
зрительного нерва различного генеза по результатам клинико-
функциональных исследований.
Научная новизна
1. На основании экспериментальных исследований доказано, что
ретробульбарная имплантация разработанного СЭК малотравматична и сопоставима с ретробульбарной инъекцией без риска избыточной воспалительной реакции со стороны тканей орбиты.
2. Экспериментально определены оптимальные сроки проведения электро-
лазерофореза лекарственных веществ, введенных в ретробульбарное пространство.
3. Впервые на основании клшлгко-функциональных данных доказана
высокая эффективность сочетания ретробульбарного введения лекарственных
препаратов с их электро-лазерофорезом и прямой электростимуляцией и
лазерстимуляцией зрительного нерва по сравнению с «градационным» способом
лечения.
Практическая значимость Предложенный комбинированный метод, включающий ретробульбарную имплантацию светголектрод-катетера, проведение через катетер инфузий
лекарственных препаратов совместно с последующим их элекгро- и лазерофорезом в
сочетании с прямой элекгро- и лазерстимуляцией зрительного нерва — по широте
терапевтического эффекта имеет значительное преимущество перед традиционными
методами лечения частичной атрофии зрительного нерва и позволяет повысить остроту
зрения, уменьшить количество относительных и абсолютных скотом в поле зрения,
улучшить параметры проведения ритмического возбуждения по зрительному нерву.
Положения, выносимые на защиту
Впервые разработан и внедрен в клиническую практику
комбинированный метод лечения частичной атрофии зрительного нерва
включающий ретробульбарное введения лекарственных препаратов,
проведение их электро-лазерофореза в сочетании с прямой
электростимуляцией и лазерстимуляцией зрительного нерва, позволяющий добиться повышения остроты зрения у пациентов с ЧАЗН вследствие патологии центральной нервной системы (ЦНС) в основной группе в 86,5% случаев (в контрольной - в 60%); с ЧАЗН вследствие патологии сетчатки в 75% случаев (в шнтрольной-в 59% случаев); с ЧАЗН вследствие патологии сосудов сетчатки и зрительного нерва- в 87,2% случаев (в контрольной группе в 65,2%).
Апробация работы Основные положения работы доложены на I Конференции офтальмологов Русского Севера (Вологда, 2004), Межрегиональной конференции офтальмологов (Череповец, 2005), П Конференции офтальмологов Русского Севера (Вологда, 2007), П Всероссийской научной конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва 2007), научно-практической конференции ФГУ «МНТК Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» совместно с кафедрой глазных болезней Московского государственного медико-стоматологического университета (Москва, 2008), VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения - 2008» (Москва, 2008), XI научно-практической нейроофтальмологической конференции, Москва, 2009), VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения - 2009» (Москва, 2009).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ в журналах и сборниках научных трудов. В журналах, рецензируемых ВАК РФ, опубликовано 2 работы. По теме диссертации получено 5 патентов РФ на изобретения. Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, содержащего 214 отечественных и 107 зарубежных источников. Работа содержит 18 таблиц и 35 рисунков.
