Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы
1.1.Современные методы лечения больных с атрофией зрительного нерва
1.1.1. Медикаментозные методы лечения 17
1.1.2. Немедикаментозные методы лечения 20
1.2.Применение рефлексотерапии, мануальной терапии и массажа в медицине
1.2.1. Современная рефлексотерапия, ее механизмы действия и эффекты 30
1.2.2. Влияние акупунктуры на иммунную систему 41
1.2.3. Клиническое применение акупунктуры 46
1.2.4. Применение акупунктуры в офтальмологии 48
1.2.5. Электроакупунктурная диагностика в рефлексотерапии 52
1.2.6. Применение мануальной терапии в клинической медицине 54
1.2.7. Применение мануальной терапии и массажа в офтальмологии...58
1.3.Нарушения иммунореактивности у больных с частичной атрофией зрительного нерва 62
ГЛАВА II. Материал, методы исследования и лечения
2.1. Клиническая характеристика больных с частичной атрофией зрительного нерва 64
2.2. Методы клинико-инструментального обследования больных с частичной атрофией зрительного нерва 72
2.3. Методы иммунологических исследований больных с частичной атрофией зрительного нерва 76
2.4. Статистический анализ материала 80
2.5. Разработка оптимального способа акупунтурного воздействия при лечении больных с частичной атрофией зрительного нерва
2.6. Разработка оптимального способа комплексного воздействия с применением акупунктуры, мануальной терапии, сегментарного и точечного массажа при лечении больных с частичной атрофией зрительного нерва 94
2.7. Медикаментозное лечение 102
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований
3.1. Электропунктурная диагностика и динамика показателей обследованных больных при лечении разработанными методами 106
3.2. Динамика зрительных функций при различных методах лечения 111
3.3. Данные ультразвуковой допплерографии и их динамика при лечении разработанными методами 132
3.4. Показатели иммунологических исследований у больных с частичной атрофией зрительного нерва до и после проведенного лечения разработанными способами 140
3.5. Клинический пример 159
ГЛАВА IV. Обсуждение полученных результатов 163
Выводы 175
Практические рекомендации 177
Список литературы
- Немедикаментозные методы лечения
- Методы иммунологических исследований больных с частичной атрофией зрительного нерва
- Разработка оптимального способа комплексного воздействия с применением акупунктуры, мануальной терапии, сегментарного и точечного массажа при лечении больных с частичной атрофией зрительного нерва
- Данные ультразвуковой допплерографии и их динамика при лечении разработанными методами
Введение к работе
Актуальность темы
Атрофия зрительного нерва (АЗН) является исходом различных заболеваний, интоксикаций и повреждений органа зрения и занимает одно из ведущих мест в перечне нозологических форм, приводящих к слепоте и слабовидению.
За последние 15-20 лет в РФ уровень слепоты и слабовидения вырос с 13,6 до 17,0 на 10 тыс. населения. Уровень заболеваемости АЗН составил 0,32 на 10 тыс. населения. АЗН, как причина слепоты и слабовидения, заняла 3-е место после глаукомы и патологии сетчатки и составила 14%. Актуальность проблемы определяется как общим ростом числа пациентов с АЗН, так и увеличением среди них числа инвалидов молодого трудоспособного возраста (Либман Е.С., 1996, Либман Е.С., Шахова Е.В., 2000, 2003).
Среди этиологических факторов, приводящих к развитию АЗН следует отметить воспалительные заболевания оболочек и вещества головного мозга, нарушения кровообращения в сосудах сетчатки и зрительного нерва, черепно-мозговые травмы (ЧМТ) и травмы орбиты. Причинами АЗН также могут быть: повышение внутричерепного давления при наличии объемных образований головного мозга, глаукома, врожденно-наследственные заболевания, интоксикации (метиловым спиртом, хинином, и др.), профузные кровотечения.
Наиболее этиопатогенетически значимыми и чаще встречающимися являются АЗН воспалительного, сосудистого и травматического генеза.
Общепринятым методом лечения больных с АЗН является медикаментозная нейротрофическая и сосудорасширяющая терапия, а также применение антиоксидантов, биостимуляторов, витаминотерапия. Применяются также хирургические, физиотерапевтические, комбинированные и комплексные методы, однако, они часто не позволяют достичь желаемого лечебного эффекта, поэтому разработка новых эффективных методов лечения АЗН является важной научно-практической задачей офтальмологии.
В последнее время значительно возрос интерес к традиционным методам лечения, которые позволяют минимальными средствами, не применяя дорогостоящих медикаментов и аппаратуры, достигать значительного лечебного эффекта без каких-либо побочных действий. Наиболее эффективным традиционным методом лечения является акупунктура (АП). В офтальмологии накоплен определенный опыт применения АП при различных заболеваниях (Тишинская Г.И., Поскребко Т.Л., 1986; Иванова Е.М.,1961; Стрюков Г.С., Стрюкова И.Л., 1979; Шевчук И.Ю., 1969; Смольянинова И.Л., Стишковская Н.Н, Нюренберг О.Ю., 1989). Имеются данные о применении АП при АЗН (Иванова Е.М., 1961, Мустаев И.Л. с соавт., 1986, Беглярбекян В.Н., 1991, Южаков А.М. с соавт., 1998, 1999).
Использование современного метода диагностики и контроля эффективности лечения - электроакупунктурной диагностики по Р.Фоллю (ЭПД) позволяет индивидуализировать рецепт АП и повышать эффективность ее воздействия для каждого пациента с учетом имеющейся сопутствующей патологии.
К методам традиционной медицины относятся также мануальная терапия (МТ), сегментарный и точечный массаж (СМ и ТМ). Эти методы имеют рефлекторный механизм воздействия, поэтому целесообразно их использовать в сочетании с АП для усиления терапевтического эффекта (Гаваа Лувсан, 1986, Левит К. с соавт., 1986, Васичкин В.И., 1999).
Цель работы:
Разработать систему применения акупунктуры, а также акупунктуры в сочетании с мануальной терапией, сегментарным и точечным массажем в лечении больных с частичной атрофией зрительного нерва воспалительного, сосудистого и травматического генеза и изучить ее эффективность.
Задачи исследования
1. Разработать способ лечения больных с частичной атрофией зрительного нерва воспалительного, сосудистого и травматического генеза с применением индивидуально подобранной акупунктуры на основании данных электроакупунктурной диагностики по Р.Фоллю, изучить его клиническую эффективность и показания к применению.
2. Разработать способ комплексного лечения больных с частичной атрофией зрительного нерва воспалительного, сосудистого и травматического генеза, включающего индивидуально подобранную акупунктуру на основании данных электроакупунктурной диагностики по Р.Фоллю в сочетании с мануальной терапией, сегментарным и точечным массажем, а также изучить его сравнительную клиническую эффективность и показания к применению.
3. Изучить показатели функциональных отклонений органов и систем методом электроакупунктурной диагностики по Р.Фоллю у больных с частичной атрофией зрительного нерва различного генеза до и после лечения с применением разработанных способов.
4. Изучить влияние разработанных способов лечения на состояние иммунитета (по ряду показателей: иммунорегуляторных, гуморальных, аутоиммунных) у больных с частичной атрофией зрительного нерва различного генеза.
5. Разработать систему дифференцированной тактики лечения больных с частичной атрофией зрительного нерва различного генеза с применением акупунктуры, а также акупунктуры в сочетании с мануальной терапией, сегментарным и точечным массажем.
Научная новизна
1. Впервые разработан и научно обоснован способ применения акупунктуры с индивидуальным подбором рецептуры иглоукалывания на основании данных электроакупунктурной диагностики по Р.Фоллю и доказана его эффективность в лечении больных с частичной атрофией зрительного нерва.
2. Впервые разработан и научно обоснован способ комплексного лечения, включающий индивидуально подобранную акупунктуру в сочетании с мануальной терапией, сегментарным и точечным массажем, и доказана его эффективность в лечении больных с частичной атрофией зрительного нерва.
3. Впервые изучены данные электроакупунктурной диагностики по методу Р.Фолля у больных с частичной атрофией зрительного нерва различного генеза, осуществлен подбор акупунктурной рецептуры в соответствии с этими данными, а также изучена динамика показателей функционального состояния органов и систем у этих больных после проведения разработанных способов лечения в качестве критерия их эффективности.
4. Доказана более высокая эффективность комплексного лечения, включающего индивидуально подобранную акупунктуру в сочетании с мануальной терапией, сегментарным и точечным массажем, у больных с частичной атрофией зрительного нерва различного генеза.
5. Впервые у больных с частичной атрофией зрительного нерва изучена динамика ряда иммунологических показателей под влиянием акупунктуры и комплексного применения акупунктуры в сочетании с мануальной терапией, сегментарным и точечным массажем; выявлен умеренный иммуномодулирующий эффект лечения.
Практическая значимость
1. Разработаны и предлагаются для практического применения два эффективных немедикаментозных способа лечения больных с частичной атрофией зрительного нерва – индивидуально подобранная акупунктура и комплексное лечение, отличающиеся индивидуальностью и системностью стимулирующего и нормализующего воздействия на организм больного.
2. Разработаны показания и практические рекомендации к применению каждого из этих методов больным с частичной атрофией зрительного нерва воспалительного, сосудистого и травматического генеза.
3. Установлено, что электроакупунктурная диагностика по Р.Фоллю является не только инструментом подбора индивидуального акупунктурного рецепта, но и критерием эффективности проводимой терапии, способствующей нормализации клинических и электроакупунктурных показателей со стороны сопутствующей патологии у больных с частичной атрофией зрительного нерва различного генеза.
4. Показано, что акупунктура и комплексное применения акупунктуры в сочетании с мануальной терапией, сегментарным и точечным массажем способны оказать влияние на иммунный статус больных с частичной атрофией зрительного нерва различного генеза, проявляя умеренный иммуномодулирующий эффект.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Разработанные немедикаментозные способы лечения больных с частичной атрофией зрительного нерва воспалительного, сосудистого и травматического генеза с применением акупунктуры, индивидуально подобранной на основании данных электроакупунктурной диагностики по Р.Фоллю, а также индивидуально подобранной акупунктуры в сочетании с мануальной терапией, сегментарным и точечным массажем, способствуют повышению зрительных функций после проведенного курса лечения и в отдаленном периоде наблюдения.
2. Комплексный способ лечения, сочетающий применение индивидуально подобранной акупунктуры, мануальной терапии, сегментарного и точечного массажа является более эффективным за счет потенцирования лечебного эффекта.
3. При применении разработанных способов лечения у больных с частичной атрофией зрительного нерва отмечается улучшение и нормализация клинических и электроакупунктурных показателей соматического статуса, изменение ряда иммунологических параметров.
Внедрение результатов работы Результаты исследований внедрены в клиническую практику отделения
рефлексологии, гомеопатии и физических методов лечения ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России. Материалы диссертации включены в программу лекций на курсах повышения квалификации врачей-офтальмологов, проходящих на базе МНИИ ГБ им. Гельмгольца. Выпущены 1 пособие для врачей и 1 медицинская технология, утвержденные Минздравсоцразвития России. Проводится обучение врачей-офтальмологов при прохождении ими повышения квалификации на рабочем месте в отделении рефлексологии, гомеопатии и физических методов лечения.
Апробация работы
Результаты диссертационной работы изложены на VII съезде офтальмологов России (Москва, 2000), XII международной конференции «Теоретические и клинические аспекты применения биорезонансной и мультирезонансной терапии» (Москва, 2006), конгрессе «Традиционная медицина–2007», посвященном 30-летию со дня открытия Центрального научно-исследовательского института рефлексотерапии (Москва, 2007), Всероссийском научном форуме по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии «РеаСпоМед – 2008» (Москва, 2008), 1Х съезде офтальмологов России (Москва, 2010), на межотделенческой конференции в МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца (Москва, 2011).
Публикации
По теме диссертации опубликована 21 научная работа, в том числе 2 патента РФ, а также 1 пособие для врачей, 1 медицинская технология.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 216 страницах машинописного текста, состоит из ведения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 33 таблицами, 39 рисунками. Список литературы включает 241 отечественных и 142 зарубежных источников.
Немедикаментозные методы лечения
Особую роль в лечении АЗЫ играют различные методы физиотерапии, т.к. они оказывают многоплановое воздействие на различные звенья патогенеза АЗН и при адекватном применении не вызывают серьезных осложнений (9, 146, 246). Важным шагом в лечении больных с АЗЫ стала разработка и применение различных способов прямой и непрямой электростимуляции (ЭС) зрительного нерва.
Прямая электростимуляция ЗН впервые была предложена Шандуриной А.Ы. с соавторами (256, 257). Способ заключается в имплантации электродов в иптракраниалыгую часть зрительного нерва во время нейрохирургических операций по поводу хиазмалыю-селлярной патологии сроком на 3-4 недели. При этом удается добиться повышения зрительных функций у 60-75%, причем эффект сохранялся у большинства пациентов в течение года (250, 251, 258). Однако способ имеет существенные недостатки - для его проведения требуется ишракраниальная операция и повторные курсы ЭС без повторной операции невозможны. Поэтому был предложен метод прямой трансорбиталыюй ЭС, при котором электроды подводятся к ЗН путем трансконъюнктивалыюй орбитотомии, а также пункционные - через нижненаружную треть орбиты и крылонебную ямку. Если электроды вводятся через подключичный катетер, это позволяет подводить к ЗН медикаментозные средства или световод для лазерстимуляции (129, 143, 244, 245). Удобным в применении оказался способ имплантации в орбиту миниатюрного приемника электромагнитных волн с установкой контакта на зрительный нерв. Специальный электромагнитный индуктор позволяет дистантно возбуждать электрический ток и регулировать его параметры. Способ позволяет проводить повторные курсы прямой ЭС без дополнительных оперативных вмешательств (141, 151, 152, 160,243).
Большое распространение получил метод непрямой или чрескожной электростимуляции (ЧЭС) ЗН, предложенный Е.Б. Компанейцем с соавт. в 1989 г. (121, 122). Метод основан на возможности проведения электрических стимулов определенных параметров через токопроводящие ткани (веки, глазное яблоко со всеми его оболочками) к сетчатке и зрительному нерву. ЧЭС по Е.Б.Компаиейцу проводится с использованием прибора «Электростимулятор офтальмологический двухканальный ЭСО-2». Активный электрод, смоченный физ.раствором, прикладывают поочередно на две точки верхнего века - темпоральную и назальную, через которые проводится стимуляция монополярными импульсами в пачечном режиме.
Другой вариант метода ЧЭС предложен А.Н.Шандуриной (259). Основываясь на том же принципе, ЧЭС осуществляется посредством аппарата «Фосфен» через накладные девятиканальные электроды, по которым последовательно, по заданной программе осуществляется воздействие бифазными прямоугольными импульсами в пачечном режиме на 9 зон в области орбиты и верхнего века.
Метод ЧЭС имеет существенные преимущества перед методами прямой ЭС и, прежде всего, в удобстве применения. Его атравматичиость, легкость проведения повторных курсов в амбулаторных условиях, привела к расширению показаний к применению в различных возрастных группах при различных заболеваниях сетчатки и зрительного нерва. Опубликовано большое количество работ, посвященных результатам применения ЧЭС у больных с заболеваниями сетчатки и зрительного нерва (6, 10, 17, 66, 71, 78, 79, 146, 163, 173, 181, 184, 190, 191, 198, 199, 231, 240, 241, 249, 259). Проведенные исследования показывают, что эффективность ЭС по данным визометрии, статической автоматической периметрии, электрофизиологических исследований (ЭФИ) варьирует от 41,6% до 87%. Длительность эффекта по разным данным составляет от нескольких месяцев до нескольких лет. Механизм действия ЭС складывается из непосредственного воздействия электрических импульсов на сетчатку, зрительный нерв и проводящие пути, а также из стимулирующего воздействия на корковый зрительный анализатор.
В зоне стимуляции под действием электрического тока отмечается восстановление функций генерации и проведения нервных импульсов благодаря поляризации мембран, улучшению метаболических и энергетических процессов в нервной ткани за счет усиления распада и обновления фосфолипидов мембран, интенсификации транспортно-метаболических процессов в аксонах, глиальных и соединительнотканных элементах. Экспериментальные исследования показали, что при ЭС зрительного нерва происходит увеличение межклеточного калия и снижение концентрации мембранного кальция, что способствует усилению ионных потоков в зрительном пути и количественному росту глиальных клеток (15, 72,122, 141, 183,258,383,387).
Стимулирующее воздействие на центральный отдел зрительного анализатора объясняется изученным в эксперименте эффектом «длительной посттетанической потенциации», возникающим в зрительной коре под действием импульсного электрического тока в пачечном режиме (181).
При сравнении методов прямой и чрескожной ЭС отмечается, что каждый метод имеет свои преимущества и недостатки. По эффективности воздействия прямая ЭС имеет преимущество, так, интегральный показатель эффективности по визометрии, полям зрения и электрической лабильности при прямой ЭС составил 48,9%, при ЧЭС - 41,6% (153). При изучении температурной реакции коры головного мозга на различные виды стимуляции оказалось, что наиболее выражена эта реакция на прямую ЭС (132). Однако, необходимость хирургической операции значительно сужает показания к ее проведению. Кроме того, невозможно проведение повторных курсов без повторной операции. ЧЭС гораздо проще и доступнее в применении, хотя эффективность ее несколько ниже, а сила тока воздействия ограничена порогом электрической чувствительности (142).
Т.о., ЭС зрительных нервов, действительно, является современным эффективным методом лечения атрофии зрительного нерва, однако, его эффективность высока, главным образом, при ранних сроках развития АЗН. Кроме того, у некоторых пациентов отмечены случаи ухудшения зрительных функций после ЭС (259).
Положительные результаты получены при лечении пациентов с ЧАЗН переменным и импульсным магнитным полем (20, 58, 92, 142, 145, 146, 148, 150, 152, 162, 178, 218, 242, 261, 266). В эксперименте показано, что при стимуляции импульсным магнитным полем в ЗН возрастает амплитуда потенциала действия, поглощение Са2+ восстанавливается до уровня контроля, а концентрация мембраносвязанного Са2+ не изменяется. Кроме того, повышается микровязкость мембранных липидов и частично восстанавливается миелин нерва (144). Отмечается также увеличение линейной и объемной скорости кровотока в глазничной артерии более чем в 2 раза, снижение гидродинамического сопротивления в капиллярах - в 1,4 раза (261). Наиболее эффективной магнитостимуляция оказалась у пациентов с ЧАЗН на фоне сосудистой недостаточности. У пациентов с ЧАЗН после перенесенных нейроинфекций и травм эффективность прямой и непрямой ЭС оказалась выше (142).
Методы иммунологических исследований больных с частичной атрофией зрительного нерва
Несмотря на кажущуюся независимость состояния органа зрения и опорно-двигателыюй системы между ними имеется определенная корреляция.
У больных, страдающих нервными и внутренними болезнями, развитие сопутствующей патологии глаза нередко обусловлено нарушениями мозгового кровообращения, являющимися следствием выраженных дистрофических изменений в позвоночно-двигательных сегментах шейного и шейно-грудного отделов при явлениях шейного и шейно-грудного остеохондроза или после краниоцервикальной травмы (в т.ч. у больных с артериальной гипертензией после сотрясения головного и спинного мозга).
Установлено, что большое значение в происхождении миопии у детей имеют функциональные блокады краниовертебрального перехода. По данным Кузнецовой М.А. (1994 г.) применение мануальной терапии способствовало повышению запаса аккомодации у 97,7% детей и стабилизации миопии у 80,4% в течение 3-5 лет. Также имеются данные об эффективности методов мануальной терапии при лечении детей с прогрессирующей миопией, амблиопией (130). У взрослых таких высоких эффектов не отмечено, но субъективное улучшение зрительных функций после мануальной терапии отмечает большинство пациентов, что обычно объясняют улучшением гемодинамики в вертебробазилярном бассейне и повышением кровоснабжения органа зрения.
Специфическим методом массажа в офтальмологии является инфразвуковой пиевмомассаж. Опубликованы данные о его положительном влиянии на морфологию структур глаза в эксперименте и о клинической эффективности применения этого метода в лечении детей с прогрессирующей близорукостью (204, 205, 238).
Имеются разрозненные данные о применении общего, сегментарного и точечного массажа у больных с некоторыми глазными заболеваниями -миопией, воспалительными заболеваниями переднего отрезка глаза, глаукомой, дистрофиями сетчатки (35, 52, 131, 232).
Единичные сообщения свидетельствуют о сочетанном применении рефлексотерапии, мануальной терапии и массажа при глазной патологии. В частности -у детей с близорукостью успешно применялась магнитопуиктура в сочетании с рефлекторно-сегмеитарным массажем (159). Улучшение зрения у детей с миопией отмечено также при применении АП в сочетании с мануальной терапией (Чу Реньян, Ванг Юн, 1988).
Мануальная терапия может применяться в качестве одного из эффективных методов комплексного лечения пациентов с различными заболеваниями органа зрения.
Она имеет самостоятельное значение в качестве эффективного стимулирующего метода при различных заболеваниях глаза и глазодвигательного аппарата. Мануальная терапия является также эффективным способом мобилизации резервных возможностей организма и создания оптимального фона для использования других лечебных методик, таких как электростимуляция, иглорефлексотерапия, биорезонансная терапия, гомеопатия и другие виды резонансных методов лечения.
При этом решается несколько задач: Во-первых, это прямое стимулирующее или нормализующее воздействие на рефлексогенные зоны параорбитальной области, непосредственно связанные со структурами глаза и глазницы, а также на шейный отдел позвоночника и воротниковую зону, имеющими тесные связи со стволовыми структурами, ядрами черепно-мозговых нервов, в т.ч. зрительного, тройничного, блуждающего, с вегетативными центрами, с гипоталамусом и центрами эндокринной регуляции, с ретикулярной формацией головного мозга, а через зрительный тракт - с корковыми структурами зрительного анализатора.
Во-вторых, это устранение мануальными приемами имеющихся функциональных блоков в суставах различных отделов позвоночника и крупных суставах конечностей, т.е. возвращение нормальных двигательных стереотипов и рефлекторных взаимоотношений между заинтересованными суставными, нервно-мышечными, сосудистыми структурами, центральными, периферическими и вегетативными структурами нервной системы, а также внутренними органами.
В-третьих, это воздействие, нормализующее мозговую гемодинамику, т.к. при нестабильности позвоночно-двигательных сегментов в шейном отделе позвоночника наблюдается раздражение нервного сплетения позвоночной артерии, позвоночного нерва, а в далеко зашедших случаях -сдавление позвоночной артерии и окружающих ее нервов. Длительное нарушение статики шейного отдела позвоночника и развивающиеся в нем дистрофические процессы приводят к хронической травматизации нейро-сосудистых структур шеи и, как следствие этого, к появлению симптомов хронического нарушения кровообращения в вертебробазилярном бассейне и артериальных кругов - Велизиева и др. (207, 208).
В-четвертых, это нормализующее воздействие на позвоночно-двигательные сегменты, имеющие рефлекторные взаимоотношения с внутренними органами, в которых методами электроакупунктурнои диагностики выявлены функциональные или органические изменения, способные влиять на патологические процессы в органе зрения.
Таким образом, мануальная терапия при заболеваниях органа зрения должна быть направлена как на местную стимуляцию глаза и его придаточного аппарата, так и на рефлекторную стимуляцию и нормализацию нервных центров и проводников, имеющих отношение к органу зрения, а также на нормализацию мозговой гемодинамики и деятельности внутренних органов.
Разработка оптимального способа комплексного воздействия с применением акупунктуры, мануальной терапии, сегментарного и точечного массажа при лечении больных с частичной атрофией зрительного нерва
Анализ величины основного отклонения (MD) показал, что наиболее выраженная положительная динамика отмечалась у пациентов с ЧАЗН сосудистого генеза. В среднем уменьшение величины MD после курса лечения составило 3,99 dB, через 1 месяц - 4,37 dB, через 6-12 мес. - на 2,65 dB меньше исходного значения. После комплексного лечения снижение MD непосредственно после курса составило 4,2, через 1 мес. - 4,74, через 6-12 мес. - 2,93 dB. Несколько ниже эффект был после акупунктуры (2,67; 3,54; 2,09 dB - соответственно). Снижение MD сразу и через месяц после акупунктуры и комплексного лечения было достоверным (р 0,02). После медикаментозной терапии эффект был ниже (1,39; 1,26, 0,25 dB). Динамика показателя основного отклонения в зависимости от генеза ЧАЗН и способов лечения представлена в таблице 16 и рисунках 18 - 22.
Так же, как и для чувствительности центральной ямки сетчатки, кроме средних значений по каждой группе (М±т) оценивалось улучшение показателя относительно исходных значений.
В целом по группе максимальное уменьшение количества абсолютных скотом отмечалось у пациентов с ЧАЗН сосудистого генеза. В этой группе уменьшение количества абсолютных скотом непосредственно после курса лечения в среднем составило 4,99, через 1 месяц - 5,16, через 6-12 мес. - 2,34 единицы. У пациентов с ЧАЗН травматического генеза уменьшение количества абсолютных скотом составило 4,72, 5,08, 3,28, а у пациентов с ЧАЗН воспалительного генеза - 2,05, 2,87 и 1,24 - соответственно. Наиболее выраженный эффект наблюдался после комплексного лечения. Так, сразу после курса лечения уменьшение количества абсолютных скотом составило 5,18, через 1 мес. - 6,71, через 6-12 мес. - 4,07. Несколько ниже эффект был после акупунктуры (4,34, 5,33 и 2,65 - соответственно). Еще ниже после медикаментозного лечения (2,24, 1,07, 0,13 единиц - соответственно). Динамика количества абсолютных скотом в зависимости от генеза ЧАЗН и способов лечения представлена в таблице 18 и рисунках 23-27.
Динамика количества относительных скотом отличалась гораздо большим многообразием по сравнению с другими показателями компьютерной периметрии. Так у пациентов с ЧАЗН сосудистого генеза уменьшение количества относительныхных скотом сразу после курса лечения в среднем составило 1,54, через 1 месяц - 1,63, через 6-12 мес. - 1,6 единицы. У пациентов с ЧАЗН травматического генеза уменьшение количества относительных скотом составило 0,92, 2,07, 2,13 -соответственно. У пациентов с ЧАЗН воспалительного генеза - -0,78, - 1,32 и 1,24 - соответственно. Отрицательная динамика в ряде случаев объяснялась переходом абсолютных скотом в относительные. При анализе эффективности предложенных способов лечения максимальное уменьшение количества абсолютных скотом наблюдалось после акупунктуры - 0,04, через 1 месяц -0,72 и через 6-12 месяцев - 2,51. После комплексного лечения - 1,06, 1,44 и 2,13 - соответственно. После медикаментозного лечения - 0,58, 0,22 и 0,32 единицы - соответственно. Динамика количества относительных скоюм в зависимости от генеза ЧАЗН и способов лечения представлена в таблице 19 и рисунках 28-32.
В результате лечения снижение количества абсолютных скотом и увеличение количества точек с нормальным порогом чувствительности при некотором снижении или стабильном количестве числа относительных скотом отмечено в 80,6%) случаев (187 глаз). При исследовании полей зрения у этих больных через 6-12 месяцев положительный эффект сохранялся в 61,5% наблюдений (115 глаз), в остальных случаях количество скотом повысилось до исходного уровня. пациентам было проведено исследование световой чувствительности методом цветовой кампиметрии, которое выявило полную корреляцию с данными порогового теста при компьютерной периметрии. 35 пациентам (15 человек с ЧАЗН сосудистого, 11 - травматического и 9 - воспалительного генеза) были проведены электрофизиологические исследования (определение порога электрической чувствительности, лабильности, ЗВП). У 23 пациентов (65,7%) в результате лечения отмечено снижение порога электрической чувствительности, улучшение временных характеристик проводимости по зрительному нерву и увеличение амплитуды зрительных потенциалов. Достоверных различий в динамике электрофизиологических показателей после лечения в зависимости от этиологии атрофического процесса выявлено не было.
Максимальный эффект от проводимой терапии был достигнут при лечении больных с АЗН сосудистого и травматического генеза при небольшой давности процесса и с исходно высокими зрительными функциями. Комплексное лечение обеспечивало более высокую терапевтическую эффективность по сравнению с акупунктурой и медикаментозным лечением. При применении акупунктуры отмечалась стойкая стабилизация зрительных функций. В отдельных случаях стабилизация зрительных функций на достигнутом уровне сохранялась при сроках наблюдения от 3 до 5 лет. Повышение зрительных функций после медикаментозного лечения было менее выраженным по сравнению с акупунктурой и комплексным лечением и в течение 6-12 месяцев показатели снижались практически до исходных значений.
Нами была проведена оценка эффективности в зависимости от применявшихся способов лечения, в соответствии с принятыми критериями эффективности. Результаты представлены в таблице 20.
Данные ультразвуковой допплерографии и их динамика при лечении разработанными методами
Медикаментозное лечение больных с ЧАЗН включало в себя препараты, улучшающие микроциркуляцию, общий мозговой кровоток, нормализующие обменно-трофические процессы, антиоксиданты, нейропротекторы.
Основными критериями эффективности лечения являлись абсолютная величина повышения остроты зрения и улучшение показателей компьютерной периметрии. Также оценивалось состояние гемодинамики в системе глазничных артерий и их ветвей, и функциональные показатели внутренних органов по данным ЭПД по Р.Фоллю.
После курса АП острота зрения повысилась в 53,75% случаев, через 1 месяц эти показатели продолжали повышаться, и острота зрения была выше исходной в 65,6% случаев. Через 6-12 месяцев острота зрения оставалась стабильной в 70,3% случаев. В среднем по группе после лечения острота зрения составляла 0,32 ± 0,045 (на 39% выше исходных значений), а через 1 месяц - 0,34 ± 0,043 (на 47,8%) выше исходных значений).
После курса КЛ остроты зрения в повысилась в 61% случаев, через 1 месяц острота зрения была выше исходной в 71,3%) случаев. Как и после АП отмечался эффект последействия, т.е. дальнейшее повышение зрительных функций через 1 месяц после лечения. Стабилизация на этом уровне через 6-12 месяцев отмечалась в 80% случаев. В среднем по группе острота зрения сразу после лечения составляла 0,33 ± 0,05 (на 32% выше исходных значений), а через 1 месяц - 0,39 ± 0,045 (на 56% выше исходных значений).
Непосредственно после курса медикаментозного лечения (МЛ) острота зрения повысилась в 35% наблюдений, в среднем по группе - с 0,29 ± 0,045 до 0,33 ± 0,045 (на 14% от исходных значений). Эффекта последействия не отмечено. При динамическом наблюдении через 6-12 месяцев у 63%) пациентов отмечалось некоторое снижение остроты зрения до 0,28 ± 0,045 (на 3,4% от исходных значений). Стабилизация остроты зрения через 6-12 месяцев была в 37% случаев.
Таким образом, во всех группах отмечалось повышение остроты зрения, но после АП и КЛ оно было более выраженным, отмечался феномен последействия в виде дальнейшего повышения остроты зрения через 1 месяц после лечения и сохранение этих результатов у большинства пациентов в течение 6-12 месяцев наблюдений. При анализе динамики остроты зрения в зависимости от генеза ЧАЗН после АП достоверное повышение показателя отмечено у больных с ЧАЗН сосудистого генеза после лечения, через 1 месяц и через 6-12 месяцев после лечения (р 0,001). После КЛ достоверное повышение остроты зрения отмечено также у больных с ЧАЗН сосудистого генеза через 1 и 6-12 месяцев после лечения (р 0,001), а также у больных с ЧАЗН травматического генеза через 1 месяц после лечения (р 0,05).
Кроме того, при анализе динамики остроты зрения после проведенного лечения была выявлена обратная зависимость прироста остроты зрения от давности заболевания, соматического отягощения и возраста пациентов, а так же от исходной остроты зрения. Так при исходной остроте зрения 0,01-0,04 повышение показателя наблюдалось в среднем на 0,02, при исходной остроте зрения 0,05-0,2 - на 0,06, а при исходной остроте зрения 0,3-0,7 - на 0,1-0,2.
При анализе динамики световой и цветовой чувствительности под воздействием проведенного лечения по данным компьютерной периметрии и цветовой кампиметрии нами были получены следующие результаты.
Отмечалось увеличение чувствительности центральной ямки во всех 100% случаев и уменьшение величины основного отклонения MD в 90% случаев (199 глаз). Через 6 месяцев полученный положительный результат сохранялся в 71,4 % (142 глаза).
Максимальный эффект наблюдался после КЛ. После курса лечения повышение чувствительности составило 2,9 dB, через 1 мес. - 3,92 dB, через 6-12 мес. - 2,73 dB. Несколько ниже эффект был после АП, соответственно -2,19 dB; 2,98 dB; 1,33 dB. Еще ниже после МЛ- 1,35 dB; 1,23 dB, 0,43 dB. В целом по группе максимальное повышение чувствительности центральной ямки сетчатки отмечалось у пациентов с ЧАЗН сосудистого генеза. В среднем чувствительность центральной ямки сетчатки непосредственно после курса лечения повысилась на 3,44 dB, через 1 месяц -на 3,93 dB с последующим снижением через 6-12 мес. до 2,33 dB.
Анализ величины основного отклонения (MD) показал, что максимальная положительная динамика также наблюдалась у пациентов с ЧАЗН сосудистого генеза. В среднем уменьшение величины MD после курса лечения составило 3,99 dB, через 1 месяц - 4,37 dB, через 6-12 мес. - 2,65 dB. После КЛ снижение MD непосредственно после курса составило 4,2 dB, через 1 мес. - 4,74 dB, через 6-12 мес. - 2,93 dB и было достоверным у пациентов с ЧАЗН сосудистого и травматического генеза (р 0,02). Несколько ниже эффект был после АП, соответственно - 2,67 dB; 3,54 dB; 2,09 dB, причем снижение показателя было достоверным у пациентов с ЧАЗН сосудистого генеза после лечения и через 1 месяц после лечения (р 0,02). После МЛ показатель был - 1,39 dB; 1,26 dB и 0,25 dB, соответственно.
Уменьшение количества абсолютных скотом после курса лечения у пациентов с ЧАЗН сосудистого генеза в среднем составило 4,99, через 1 месяц - 5,16, через 6-12 мес. - 2,34 единицы. У пациентов с ЧАЗН травматического генеза уменьшение количества абсолютных скотом составило 4,72, 5,08, 3,28, а у пациентов с ЧАЗН воспалительного генеза -2,05, 2,87 и 1,24, соответственно. Максимальное уменьшение количества абсолютных скотом наблюдалось после КЛ - 5,18 после курса лечения, 6,71 через 1 месяц и 4,07 единицы через 6-12 месяцев. После АП - 4,34, 5,33 и 2,65, а после МЛ-2,24, 1,07, 0,13 единиц, соответственно.
