Введение к работе
Актуальность работы
Традиционный интерес к проблеме глаукомы объясняется значительной частотой заболевания, большим разнообразием клинических форм, трудностями ранней диагностики и лечения. В последнее время уровень слепоты от глаукомы устойчиво держится на уровне 14 – 15% от общего числа всех слепых (Е.С. Либман и соавт. 1989). Первичная открытоугольная глаукома составляет около 70% от всего числа глауком (А.П. Нестеров 1995).
Хирургическое лечение первичной открытоугольной глаукомы до настоящего времени является основным методом, позволяющим предотвратить прогрессирование глаукоматозного процесса (С.Н. Федоров 1981, В.И. Козлов, С.Н. Багров, В.В. Могилевцев и соавт. 1990).
В современной офтальмологии нормализация внутриглазного давления – лишь одно из необходимых требований для успешного лечения глаукомы. За нормальным уровнем внутриглазного давления могут скрываться расстройства гидродинамики глаза. Баланс притока и оттока внутриглазной жидкости, создающийся в результате антиглаукоматозной операции, имеет прямое отношение к динамике зрительных функций (Б.В. Протопопов, Л.В. Коссовский 1966).
Новые патогенетические операции по направленности воздействия являются восстановительными. Их цель – восстановить (или приблизить) гидродинамику глаза к прежним физиологическим характеристикам, устранив именно ту причину, которая мешала (М.М. Краснов 1980). Послеоперационная гидродинамика глаза, приближающаяся к нормальной (а не только величина внутриглазного давления), становится одним из главных требований к антиглаукоматозным операциям.
Исследования морфологии трабекулы при глаукоме позволили установить наличие выраженных дистрофических изменений трабекуляной ткани (Г.С. Зарубин, 1959, А.П. Нестеров, 1982, 1995). Важнейшим патофизиологическим механизмом повышения внутриглазного давления при открытоугольной глаукоме является блок шлеммова канала (А.П. Нестеров, Ю.Е. Батманов, 1971, 1974, А.П. Нестеров 1982, 1995). Сопротивление оттоку камерной влаги на 3/4 зависит от состояния внутренней стенки склерального синуса (С.Н. Федоров 1981, А.П. Нестеров 1995, М.М. Краснов 1980). Учитывая то, что 85% переднекамерной жидкости оттекает из глаза по ангулярному пути (А.П. Нестеров 1995, A. Bill, C. Phillips 1971), восстановление оттока влаги по естественным ангулярным путям является патогенетически наиболее обоснованным методом лечения первичной открытоугольной глаукомы.
Изучение механизмов повышения внутриглазного давления при первичной открытоугольной глаукоме, поиск патогенетически обоснованного хирургического воздействия на структуры, формирующие сопротивление оттоку внутриглазной жидкости, представили перспективность разработки новой операции, восстанавливающей отток влаги по естественному ангулярному пути. Эта операция должна обладать высокой избирательностью и точностью воздействия, направленного именно на те структуры, которые являются основной причиной, создающей препятствие для оттока жидкости. Она должна восстанавливать отток влаги по естественному ангулярному пути, не только нормализуя внутриглазное давление, но и максимально приближать гидродинамику глаза к нормальной.
Цель работы и задачи исследований
Целью настоящей работы является разработка и изучение новой патогенетически направленной операции на трабекулярной диафрагме, восстанавливающей отток влаги по естественному ангулярному пути, повышающей эффективность хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы.
В соответствии с целью были поставлены и решались следующие задачи:
-
Разработать технику операции – интраканальной трабекулэктомии (ИКТЭ), производимой на трабекулярной диафрагме, и направленной на восстановление оттока влаги по естественному ангулярному пути.
-
Провести исследование анатомо-гистологической картины угла передней камеры глаза и ангулярных путей оттока внутриглазной жидкости после проведения интраканальной трабекулэктомии.
-
Провести математический анализ гидромеханики трабекулярной диафрагмы и полости шлеммова канала при интраканальной трабекулэктомии сравнительно с рядом других антиглаукоматозных операций.
-
Определить основные принципы хирургического вмешательства как непроникающего, исключающего рубцевание путей оттока жидкости, исключающего формирование фильтрационной подушечки.
-
Изучить клиническую эффективность операции и особенности гидродинамики глаза после интраканальной трабекулэктомии в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.
-
Определить показания к проведению интраканальной трабекулэктомии, основываясь на принципах патогенеза и клиническом анализе результатов лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.
Научная новизна и практическая значимость
Впервые разработана и внедрена в практику операция – интраканальная трабекулэктомия, воздействующая на трабекулярную диафрагму и восстанавливающая отток влаги по естественному ангулярному пути оттока, с учетом патогенетических факторов (патент на изобретение № 2150255).
Впервые разработан и создан инструмент – трабекулотом, предназначенный для проведения интраканальной трабекулэктомии (патент на изобретение № 2188608).
Изучен механизм оттока внутриглазной жидкости из глаза, который, после проведения интраканальной трабекулэктомии, происходит по естественным ангулярным путям. Тщательная герметизация операционного доступа исключает фильтрацию влаги под конъюнктиву и играет важную роль в устранении условий для формирования блока шлеммова канала.
Изучена гидродинамика глаза после проведения интраканальной трабекулэктомии, которая после устранения трабекулярной ретенции и блока шлеммова канала становится максимально приближенной к нормальной. Внутриглазная жидкость, оттекая по восстановленному ангулярному пути, преодолевает естественное сопротивление структур угла передней камеры и поэтому не возникает чрезмерной легкости оттока жидкости.
Создано математическое выражение гидромеханической модели состояния шлеммова канала после интернализирующих и экстернализирующих операций и проведено их сравнение. Математически доказана возможность устранения блока шлеммова канала при проведении интраканальной трабекулэктомии.
На основании патогенеза и клинико-функциональных результатов лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой разработаны показания и противопоказания к проведению интраканальной трабекулэктомии. Показана ведущая роль дифференциальной диагностики характера блока шлеммова канала в определении показаний к проведению операции.
На основании клинического материала проведена сравнительная оценка клинико-функциональных результатов проведения интраканальной трабекулэктомии и непроникающей глубокой склерэктомии. Доказано, что интраканальная трабекулэктомия является высокоэффективной операцией при проведении ее пациентам с I – III стадиями первичной открытоугольной глаукомы.
В результате проведенной в Тамбовском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» работы впервые разработана и апробирована методика интраканальной трабекулэктомии. Впервые на большом клиническом материале изучены непосредственные и отдаленные результаты интраканальной трабекулэктомии, усовершенствована и оптимизирована технология ее выполнения, были разработаны показания и противопоказания к выполнению данной операции.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Восстановление оттока камерной влаги по естественному ангулярному пути является патогенетически наиболее обоснованным методом хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы.
2. Проведение дифференциальной диагностики между функциональным и органическим характером блока шлеммова канала является основным критерием при определении показаний к проведению антиглаукоматозных операций на трабекулярной диафрагме.
3. Наиболее предпочтительной технологией при проведении антиглаукоматозных операций на трабекулярной диафрагме является технология именно эктомии участка трабекулярной диафрагмы, в результате которой формируются пространственные дефекты в трабекулярной диафрагме.
4. Фактором, обеспечивающим поддержание просвета шлеммова канала в раскрытом состоянии после проведения трабекулэктомии, является герметичность его наружной стенки.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции в Тамбовском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» (г. Тамбов – апрель 2000), на научно-практической конференции, посвященной 10-летию курса офтальмологии факультета усовершенствования врачей ВГМА (г. Воронеж – октябрь 2000), на научно-практической конференции в головной организации ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» (г. Москва – сентябрь 2001), на научно-практической конференции: «Технологии нового поколения в офтальмохирургии», посвященной 15-летию Чебоксарского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» (г. Чебоксары – сентябрь 2002), апробация диссертации проведена на научно-практической конференции в головной организации ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» (12.05.06).
Внедрение в практику
Предложенная методика хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы была разработана и внедрена в практику в Тамбовском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза».
Публикации
По результатам проведенных исследований опубликовано 13 печатных работ, получено 2 патента на изобретения.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 145 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы (178 отечественных и 57 иностранных авторов). Работа содержит 20 рисунков и 12 таблиц.
Содержание работы
В основу работы положены результаты математического анализа, анатомо-морфологических и клинических исследований.
