Введение к работе
Актуальность проблемы.
Проблема глаукомы остается одной из наиболее важных и сложных в современной офтальмологии. В течение последних десятилетий отмечается резкое увеличение роли глаукомы среди причин первичной инвалидности (Майчук Ю.Ф., 1996). По данным разных авторов к 2010 году количество страдающих первичной ЗУГ за счет азиатской популяции будет составлять до 35 миллионов человек (Hong C., Yamamoto T. 2007;Quigley H.A., 1996; Ritch R., Lowe R.F.,1997). У азиатов старше 40 лет ЗУГ встречается до 1,5% случаев (Bonomi L. с соавт.,2000; Foster P.J.,2000).
В настоящее время применяется немало способов медикаментозного, лазерного и хирургического лечения глаукомы, позволяющих достичь определенных успехов в стабилизации процесса. Высокую эффективность имеют лазерные методы лечения (иридотомия, гониопластика) при ЗУГ с функциональным блоком (Балашевич Л.И. 2006; Нестеров А.П., 1995; Сидоров Э.Г., и соавт.,1982; Краснов М.М.,1982). Однако при глаукоме с органической блокадой угла передней камеры используемые методы медикаментозного и лазерного лечения не эффективны, а хирургическое лечение представляет собой сложную задачу.
Проблема выбора метода хирургического вмешательства при ЗУГ с органической блокадой связана с определением ведущего механизма блокады УПК, его анатомо-топографических особенностей и функционального состояния дренажных путей оттока (Ritch R. и соавт.,1998; Sun X.N., 1993). Несмотря на имеющиеся единичные публикации по этой теме, системы диагностики причин повышения ВГД с использованием современных, высокоинформативных методов не разработано. Операции фильтрующего типа, применяемые рядом авторов для лечения ЗУГ с органической блокадой УПК, патогенетически не обоснованны и не безопасны (Aung T. и соавт.,2000; Congdon W. и соавт. N.G.,2003; Sihota R., и соавт. 2004)
Возможность нормализации офтальмотонуса путем удаления хрусталика и разделения гониосинехий (гониосинехиолизиса) отражена в единичных работах и не включает тяжелые случаи, осложненные обширной облитерацией, мидриазом, деформацией зрачка, сочетанными поражениями дренажных путей после острых приступов, а также предшествующих операций. (Першин К.Б., 1996; Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., 2009; Acton J. и соавт., 1997; Campbell D.G. и соавт., 1984; Greve E.L., 1988; Gunning F.P и соавт. 1998; Harasymowycz P.J. и соавт., 2005; Hong C., 2007; Shingleton B.J. и соавт., 1990). Однако в случаях глаукомы с плоской радужкой, при мидриазе после острого приступа, при выраженных прикорневых складках радужки не обеспечивается стабильное открытие угла передней камеры. Это может привести к рецидиву повышения ВГД (Ando H. и соавт., 1990; Assalian A. и соавт., 2000; Aung T и соавт., 2004; Tran H.V и соавт., 2003). Не решен вопрос необходимого объема освобождения УПК для снижения ВГД до нормального уровня (< 21 мм. рт. ст.). Предложенные методы, включающие гониосинехиолизис, не имеют системного характера учета причин повышения ВГД и, как правило, производятся без оценки особенностей патологических изменений переднего сегмента глаза, а так же дренажной системы после приступов ЗУГ (Hong C.,Yamamoto T.,2007; Jacobi P.C.,2002)
До настоящего времени нет единой тактики лечения ЗУГ с сочетанным поражением дренажных путей оттока. Не разработано четких показаний и противопоказаний для комбинированных вмешательств, включающих дополнительные способы усиления оттока ВГЖ. Внедрение новых методов и приемов, повышающих эффективность замены хрусталика на ИОЛ с устранением гониосинехий, будет значимо и своевременно.
Кроме того, на сегодняшний день остаются не изученными должным образом анатомо-топографические изменения переднего отрезка после операций, предлагаемых для лечения ЗУГ с органической блокадой УПК. До конца не исследованы механизмы снижения ВГД, понимание которых также важно при выборе того или иного метода хирургии.
Вопросы тактики в случаях повышения ВГД после проведенной операции при тяжелых формах ЗУГ также не получили должного целенаправленного изучения.
Поэтому разработка и внедрение системы высокоинформативной диагностики патомеханизмов повышения ВГД, выбора тактики, патогенетически обоснованных методов профилактики, устранения осложнений, оценки послеоперационных изменений при хирургическом лечении ЗУГ с органической блокадой УПК актуально, имеют научную и практическую значимость.
Цель работы: разработать систему диагностики и патогенетически ориентированного хирургического лечения закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить анатомо-топографические и функциональные особенности глаз у пациентов с закрытоугольной глаукомой, осложненной органической облитерацией угла передней камеры, с различными механизмами закрытия УПК.
2.Обосновать характер и объем хирургических вмешательств, направленных на устранение основных причин нарушения офтальмотонуса при закрытоугольной глаукоме, осложненной органической облитерацией угла передней камеры.
3.Разработать технологию трансцилиарного дренирования задней камеры, изучить ее результативность в компенсации офтальмотонуса, сохранении зрительных функций и определить показания к ее применению при закрытоугольной глаукоме с органической облитерацией угла передней камеры.
4. Разработать комплекс технологий комбинированных хирургических вмешательств на базе замены естественного хрусталика интраокулярной линзой с одновременным выполнением хирургических вмешательств, направленных на восстановление или создание новых путей оттока внутриглазной жидкости.
5. Провести математическое моделирование состояния офтальмотонуса в зависимости от протяженности органической облитерации угла передней камеры у пациентов с закрытоугольной глаукомой.
6. Провести анализ результативности предложенных технологий хирургического лечения закрытоугольной глаукомы с органической облитерацией угла передней камеры по восстановлению офтальмотонуса с обоснованием патогенетического механизма используемых для этих целей хирургических приемов.
7. Оценить информативность гониоскопии при интраоперационной диагностике степени закрытия трабекулярного аппарата, определения показаний к иридопластике и трабекулотомии, а также оценки результативности выполненных этапов хирургического вмешательства, направленных на восстановление путей оттока внутриглазной жидкости.
8. Оценить информативность ультразвуковой биомикроскопии в выявлении характера нарушения анатомо-топографических соотношений структур переднего сегмента глаза в предоперационном периоде, их изменения после предложенных и выполненных хирургических вмешательств, определении уровня ретенции ВГЖ при рецидиве нарушения офтальмотонуса и определении тактики его повторного восстановления.
9. Провести всестороннюю оценку разработанной системы диагностики и лечения наиболее сложного в социальном и медицинском аспектах категории больных с закрытоугольной глаукомой, осложненной органической облитерацией угла передней камеры.
Научная новизна.
1. Впервые на основе комплексного клинико-инструментального исследования большого клинического материала представлена подробная симптоматика и раскрыты особенности различных патомеханизмов первичной закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры.
2. Для определения ведущих причин блокады угла передней камеры
разработана стандартизированная система УБМ-исследования глаз с закрытоугольной глаукомой.
3. Разработанная клинико-инструментальная система обследования больных позволила обнаружить и проанализировать встречаемость, ранее не описанных анатомо-топографических вариантов механизмов закрытия угла передней камеры.
4. Предложена новая клинико-анатомическая классификация закрытоугольной глаукомы, осложненной органической блокадой угла передней камеры с дифференцированным выбором методов лечения. Выявлено, что случаи закрытоугольной глаукомы, осложненной блокадой угла передней камеры, по анатомии задней камеры подразделяются на два основных типа: первый – с глубокой объемной задней камерой, широкой цилиарной бороздой, второй – с мелкой, малой по объему задней камерой, узкой цилиарной бороздой.
5. На основании проведенного комплексного исследования механизмов закрытия угла передней камеры и их анатомо-топографических особенностей получено обоснование выбора оптимальной тактики лечения, направленной на устранение ведущих причин повышения внутриглазного давления при разных состояниях переднего сегмента, иридоцилиарной зоны, задней камеры, путей оттока внутриглазной жидкости в глазах с закрытоугольной глаукомой, осложненной органической блокадой угла передней камеры.
6. Предложены и детально разработаны различные виды патогенетически ориентированных операций, позволяющих уменьшить количество осложнений, повысить стабильность гипотензивного эффекта и улучшить функциональный результат.
7. Предложена интраоперационная диагностика протяженности блокады УПК, обеспечивающая возможность коррекции характера и объема хирургического вмешательства у пациентов с закрытоугольной глаукомой в сочетании с патологическими изменениями дренажной системы.
8. Разработана математическая модель оттока внутриглазной жидкости, отражающая зависимость снижения внутриглазного давления от степени открытия угла передней камеры. Полученные математические данные показали, что: а) при полной блокаде угла передней камеры для достаточного снижения внутриглазного давления (< 21 мм рт .ст.) необходимо открыть не менее половины окружности УПК; б) Нарушение офтальмотонуса при блокаде угла передней камеры менее 180 свидетельствует о сочетанном механизме ретенции внутриглазной жидкости, поэтому для достижения нормального давления (< 21 мм рт .ст.), необходим дополнительный гипотензивный компонент.
9. Клинико-функциональные исследования пациентов, имевших интраоперационные и послеоперационные осложнения, позволили разработать высокоэффективную систему профилактических и устраняющих осложнения патогенетически обоснованных мероприятий.
10. Впервые проанализированы анатомо-топографические изменения после проведенных операций, результаты анализа которых расширили возможности понимания механизма снижения внутриглазного давления. Комплексно с применением УБМ-исследования изучено влияние операций на гидродинамику глаза и эффективность лечения.
11. На основании обобщения проведенных клинико-инструментальных исследований впервые предложена система диагностики и комплекса патогенетически обоснованных методов лечения закрытоугольной глаукомы, осложннной органической облитерацией угла передней камеры, включающих фильтрующие операции, восстанавливающие доступ к естественным дренажным путям оттока и хирургические вмешательства, восстанавливающие естественный отток внутриглазной жидкости по дренажным путям с дополнительным гипотензивным компонентом, а также операции, обеспечивающие нормальную гидродинамику между передним и задним отделами с реконструкцией угла передней камеры.
Практическая значимость.
1.Определены критерии оценки анатомо-топографических и клинико-функциональных особенностей глаз с закрытоугольной глаукомой, осложненной органической блокадой угла передней камеры, позволяющие определить основные причины нарушения офтальмотонуса.
2. Представленные особенности клинико-функциональных изменений при формах закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры позволяют их использовать, как практические рекомендации для оценки исходного состояния больных и выработки тактики лечения.
3. Предложенное использование гониоскопии в предоперационном периоде и интраоперационно позволяет определить показания к расширению объема хирургического вмешательства с выполнением различных дополнительных гипотензивных компонентов.
4. Внедрение метода ультразвуковой биомикроскопии в офтальмологическую практику позволило оптимизирновать выбор тактики лечения закрытоугольной глаукомы с органической облитерацией угла передней камеры с объективной оценкой эффективности проводимых операций. Разработанные и представленные технологии диагностики профилактики и устранения осложнений при лечении тяжелых форм закрытоугольной глаукомы с облитерацией угла передней камеры могут быть использованы в широкой офтальмологической практике, так как обеспечивают снижение осложнений до минимального уровня, с максимальной возможностью восстановления зрительных функций и сокращением сроков реабилитации пациентов исследуемой группы.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Разработанная система диагностики глаз с закрытоугольной глаукомой позволяет с высокой информативностью определять механизм закрытия угла передней камеры, состояние дренажных путей оттока внутриглазной жидкости оценивать их особенности и на основании этого выбирать патогенетически обоснованную тактику лечения.
Наиболее информативны для выбора оптимального метода хирургического лечения являются:
– УБМ- оценка состояния иридоцилиарной зоны и задней камеры глаза;
– интраоперационная гониоскопическая оценка характера и протяженности блокады угла передней камеры после замены хрусталика на ИОЛ;
– интраоперационная гониоскопическая оценка состояния дренажной системы после освобождения угла передней камеры от гониосинехий.
2. Разработаный комплекс патогенетически-ориентированных хирургических технологий с определенными показаниями и противопоказаниями, методами профилактики интраоперационных и послеоперационных осложнений, а также алгоритма действий хирурга при развитии рецидива повышения внутриглазного давления представляет собою высокоэффективную систему диагностики и хирургического лечения закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры.
3. Разработанный алгоритм анализа послеоперационных анатомо-топографических и гидродинамических изменений позволяет с высокой достоверностью подтвердить патогенетическую направленность операций, а также определить причины снижения внутриглазного давления.
Апробация работы.
Результаты работы доложены на II, III, IV, Х, XIV, XVI региональных научно-практических конференциях Екатеринбургского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» (Екатеринбург, 1994, 1995, 1996, 2002, 2006, 2008); XI , XII Конгрессах Европейского Офтальмологического общества (Будапешт, 1997; Стамбул, 2001); II, III, IV, V Евро-Азиатских конференциях по офтальмохирургии (Екатеринбург,1998, 2003, 2006, 2009); 31-м, 35-м Всегреческих офтальмологических конгрессах (Халкидики, 1998, 2002), VII,VIII Съездах офтальмологов России (Москва, 2000, 2005); 3-м,4-м Международных симпозиумах по проблемам глаукомы (Прага, 2001, Барселона, 2003); Всероссийской научно-практической конференции (Москва 2004); 1-м Всемирном конгрессе по глаукоме (Вена 2005, ); 1-м, 2-м, 3-м Международных конгрессах по хирургии глаукомы (Лозанна, 2001, Луксор, 2004, Торонто, 2006); 17-м Конгрессе общества немецких офтальмохирургов (Нюрнберг, 2004); Научно-практической конференции ГУ НИИ ГБ РАМН (Москва 2008); II, VIII Всероссийских научно-практических конференциях (Москва 2003,2009); 14-м Афро-Азиатском конгрессе по офтальмологии (Маракеш, 2007); 16-м Всемирном офтальмологическом конгрессе (Гонг-Конг,2008); Международных конгрессах американского общества катарактальных и рефракционных хирургов (Вашингтон 2005, Сан-Диего 2007, Чикаго, 2008, Сан-Франциско, 2009); научно-клинических конференциях ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Росмедтехнологии (октябрь, декабрь 2009г.)
Внедрение работы: разработанные методы диагностики и лечения ЗУГ широко используется в Екатеринбургском, Волгоградском, Иркутском, Новосибирском, Калужском, Хабаровском филиалах и головном учреждении ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»
Публикации.
По теме диссертации опубликованы 45 печатных работ, из них 11– в журналах, рецензируемых ВАК РФ, получены 12 патентов РФ на изобретения, 1 свидетельство регистрации на программу для ЭВМ. Результаты исследования используются в качестве методического материала на факультете усовершенствования врачей Московского Государственного Медицинского Стоматологического Университета.
Объем и структура диссертации.
