Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1 Медико-социальное значение проблемы эндогенных увеитов 12
1.2 Клинико-патогенетические особенности эндогенных увеитов у детей 13
1.3 Периферические увеиты 16
1.3.1 Общая характеристика, удельный вес в структуре эндогенных увеитов 16
1.3.2 Клинические проявления 18
1.3.3 Структура осложнений 20
1.3.4 Особенности периферических увеитов в детском возрасте 22
1.3.5 Патогенетические механизмы периферических увеитов 25
1.3.6 Основные направления лечения 28
1.4 Роль современных методов визуализации в объективной оценке структур глаза 32
1.4.1 Оптическая когерентная томография 32
1.4.2 Флюоресцентная ангиография 34
1.5 Электрофизиологические и психофизические исследования в диагностике и контроле за лечением эндогенных увеитов 37
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 43
ГЛАВА 3. Клинические проявления и варианты течения периферических увеитов у детей 49
3.1 Клинические проявления активных периферических увеитов в детском возрасте 49
3.2 Варианты течения периферических увеитов у детей 59
ГЛАВА 4. Осложнения, возрастные особенности и этиологические факторы периферических увеитов в детском возрасте 64
4.1 Клинические проявления и сроки развития осложнений периферических увеитов у детей 64
4.2 Особенности периферических увеитов у детей разных возрастных групп 76
4.3 Этиологические факторы периферических увеитов в детском возрасте 78
ГЛАВА 5. Значение современных методов визуализации в диагностике и контроле за лечением периферических увеитов у детей 81
5.1. Оптическая когерентная томография 81
5.2. Флюоресцентная ангиография 93
ГЛАВА 6. Состояние зрительных функций и роль электрофизиологических и психофизических исследований в оценке состояния сетчатки и зрительного нерва у детей с периферическими увеитами 100
6.1 Отдаленные функциональные исходы и причины снижения зрения... 100
6.2 Результаты электрофизиологических исследований 105
6.3 Состояние поля зрения 111
6.4 Топография контрастной и цветовой чувствительности 117
ГЛАВА 7. Алгоритм диагностики и тактика лечения периферических увеитов у детей 123
Выводы 128
Практические рекомендации 130
Список литературы
- Медико-социальное значение проблемы эндогенных увеитов
- Клинические проявления активных периферических увеитов в детском возрасте
- Клинические проявления и сроки развития осложнений периферических увеитов у детей
- Оптическая когерентная томография
Введение к работе
Проблема эндогенных увеитов - одна из наиболее актуальных в офтальмологии. Это объясняется широким распространением, множественностью и зачастую неясностью этиологических факторов, тяжестью течения и значительной вариабельностью клинических форм, сложностью и недостаточной изученностью патогенеза заболевания, а также большой частотой развития разнообразных осложнений, приводящих к инвалидности по зрению у 20 - 50 % переболевших [1, 5, 6, 10, 16, 19, 166].
Периферические увеиты (ПУ) - особая группа заболеваний с преимущественным вовлечением в воспалительный процесс плоской части цилиар-ноготела, переднего отдела стекловидного тела и периферии сетчатки -составляют от 4,6 до 27,5% в структуре эндогенных увеитов [8, 53, 54, 72, 88, 95, 133, 149, 186, 191], а частота их развития у детей достигает 37,5%, колеблясь в различных возрастных группах [16, 19, 57, 67, 108, 112, 148, 175, 189].
Несмотря на достаточно подробные исследования различных аспектов ПУ у взрослых пациентов, изучению ПУ у детей посвящены лишь единичные работы, основанные на небольшом клиническом материале [16, 18, 19, 27, 57, 81, 82, 106, 163]. Вместе с тем, полученные данные свидетельствуют о наличии ряда особенностей, большей тяжести течения и худших функциональных исходах ПУ в детском возрасте.
Единого мнения об особенностях ПУ у детей в настоящее время нет. Известно, что одна из наиболее тяжелых форм с бурным течением, формированием циклитических мембран и, как правило, неблагоприятным исходом наблюдается исключительно у детей [61]. Получены также данные, что для ПУ в детском возрасте характерна большая частота вовлечения в воспалительный процесс переднего отдела сосудистого тракта, а также диска зрительного нерва с развитием симптома папиллита [16, 18, 19, 57, 81, 82]. Генез этого симптома и его значение в нарушении зрительных функций не ясны и
требуют дальнейшего изучения. Остаются также малоизученными спектр и частота отдельных клинических симптомов ПУ в детском возрасте, варианты течения, сроки развития и структура осложнений, возможные этиологические факторы, отдаленные функциональные исходы заболевания.
Серьезной проблемой остается диагностика и объективная оценка ПУ, что особенно актуально в детском возрасте в связи с частым поздним выявлением заболевания - в стадии развития осложнений, при наличии сочетан-ных изменений оптических сред и оболочек глаза. Значительные трудности возникают в определении активности воспалительного процесса со стороны стекловидного тела и сетчатки как вследствие быстрого развития помутнений хрусталика и стекловидного тела в оптической зоне, так и в связи с недостаточностью объективных критериев оценки таких симптомов как маку-лярный отек, папиллит, ретиноваскулит. Нет четких критериев излеченности ПУ, что затрудняет решение вопроса об объеме и длительности терапии, при ее недостаточной интенсивности приводит к персистенции воспалительного процесса и рецидивирующему течению заболевания, развитию осложнений, снижению зрительных функций.
Неясен функциональный прогноз и непосредственные причины снижения зрения. Установлено, что снижение зрения при ПУ у детей имеет комбинированный генез [17, 19]. Выделение ведущей причины снижения зрения, и, следовательно, определение лечебной тактики часто представляет значительные трудности в связи с субъективностью оценки данных офтальмоскопии и отсутствием четких анатомо-функциональных корреляций.
В последние годы круг методов точной объективной визуализации структур глаза значительно расширился. Одна из новых технологий - оптическая, когерентная томография (ОКТ) - неинвазивная методика, позволяющая получать сравнимое с гистологическим изображение заднего полюса глаза с высоким разрешением [30, 41, 83, 100, 150]. Однако при увеитах метод применялся лишь в единичных исследованиях, а его диагностическая ценность при ПУ у детей не изучалась.
Флюоресцентная ангиография (ФАГ) традиционно используется при увеитах для определения наличия и протяженности макулярного отека, выявления признаков ретиноваскулита, отека ДЗН, ретинальной, субретинальной и папиллярной неоваскуляризации и др. [23, 34, 53, 138]. Однако целенаправленного изучения результатов ФАГ при ПУ у детей не проводилось. Кроме того, необходимо сравнение диагностических возможностей различных методик и разработка алгоритмов диагностики в различных клинических ситуациях.
Помимо объективного изучения структурных изменений, важную роль в диагностике, прогнозировании и выработке лечебной тактики при ПУ играют комплексные функциональные исследования сетчатки и зрительного нерва, для которых в настоящее время может быть использован широкий круг электрофизиологических и психофизических методов. Необходимо уточнение круга наиболее информативных тестов и определение клинико-функциональных корреляций.
Насущной проблемой является и усовершенствование тактики лечения ПУ, которая должна базироваться на правильной оценке выраженности воспалительного процесса и морфофункциональных изменений глаз.
В связи с вышеизложенным цель нашей работы - повышение эффективности диагностики и лечения периферических увеитов у детей и подростков на основе использования современных методов оценки тяжести и функционального прогноза их течения.
Для достижения цели поставлены следующие задачи.
1. Изучить особенности клинической картины, варианты течения,
структуру осложнений и этиологические факторы ПУ у детей и подростков
по данным обращаемости в МНИИ ГБ им. Гельмгольца.
2. На основе использования современных методов визуализации выде
лить объективные критерии оценки активности и тяжести заболевания для
динамического наблюдения и выработки лечебной тактики.
Изучить состояние, динамику и механизмы нарушения зрительных функций при ПУ с использованием комплекса современных электрофизиологических и психофизических тестов.
На основе полученных новых данных разработать тактику рационального мониторинга, современные критерии прогнозирования и выбора тактики лечения ПУ у детей и подростков.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ
1. Впервые на большом материале (130 пациентов) с использованием
современных методов визуализации и исследования зрительных функций
изучены клинико-функциональные особенности ПУ у детей, разработаны
критерии мониторинга и прогнозирования, необходимые для выработки
адекватной лечебной тактики и улучшения исходов заболевания.
2. Выявлена значительно большая, чем считалось ранее, частота
(93,9%) и тяжесть течения периферического ретиноваскулита с формирова
нием периферических хориоретинальных очагов (30,6%), быстрым развитием
складок и локальных отслоек сетчатки (11,6%), периферического ретиноши-
зиса(8,1%).
Впервые установлено преобладание диффузного макулярного отека при ПУ у детей, роль не только воспалительного компонента, но нарушений витреоретинального интерфейса в его патогенезе, что приводит к персистен-ции отека и его резистентности к терапии. Обнаружена высокая частота (69,1%) папиллита при ПУ в детском возрасте с исходом в частичную атрофию ДЗН в половине случаев.
Выделены электрофизиологические и психофизические нарушения, характерные для различного периода заболевания. В активном периоде ПУ -транзиторная суперЭРГ, коррелирующая не только с наличием воспалительного процесса в сетчатке, но и с выраженностью папиллита, снижение общей световой чувствительности сетчатки, появление парацентральных и периферических скотом и увеличение слепого пятна при статической компьютерной
периметрии. При симптомах макулярного отека наблюдаются супернормальные высокочастотная ритмическая и макулярная ЭРГ, центральная скотома, увеличение времени сенсомоторной реакции (ВСМР) при исследовании контрастной и цветовой чувствительности.
Нормализация этих показателей является одним из критериев излечен-ности, а появление снижения общей, ритмической или макулярной ЭРГ, прогрессирование дефектов поля зрения или нарушений контрастной и цветовой чувствительности - свидетельством перехода в стадию осложнений (поствоспалительная дистрофия сетчатки, макулярная дистрофия и др.).
5. Впервые показано, что основные причины низких функциональных исходов ПУ у детей - слабовидение у 17,7%, монокулярная слепота у 19,2% пациентов - поздняя диагностика, недооценка значимости симптомов макулярного отека, папиллита и ретиноваскулита, трудности их выявления при субклиническом течении, отсутствие четких критериев стабилизации процесса. Это ведет к ранней отмене лечения, хронизации заболевания и развитию осложнений. Для коррекции длительности и интенсивности терапии необходим учет данных комплексного клинико-инструментального обследования, с включением ОКТ, ФАГ, современных электрофизиологических и психофизических тестов.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Изучена этиологическая' структура ПУ в детском возрасте и выделены особенности герпес-ассоциированных заболеваний и ПУ токсокарозной этиологии, что позволяет проводить целенаправленную диагностику и этио-тропное лечение.
Использование комплекса электрофизиологических и психофизических методов обследования дало возможность с высокой степенью точности оценить активность и распространенность воспалительных изменений сетчатки и ДЗН у детей с ПУ, проводить адекватное динамическое наблюдение особенно в условиях недостаточной прозрачности сред.
Изучены ведущие причины снижения зрения у детей с ПУ, на основании анализа данных клинического, инструментального и функционального обследования выделены показатели, свидетельствующие о нарастании органических изменений и риске снижения зрительных функций, что дало возможность улучшить функциональное прогнозирование и проводить раннюю коррекцию лечения.
Определен комплекс наиболее информативных методов визуализации и функциональных исследований у детей с ПУ и разработан алгоритм их применения, позволивший улучшить диагностику и мониторинг заболевания, определить критерии долеченности, проводить целенаправленное и адекватное медикаментозное и микрохирургическое лечение. Это способствует повышению эффективности лечения и снижению частоты тяжелых исходов, ведущих к слепоте и слабовидению в данной группе больных.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
ПУ у детей имеют целый ряд клинических и этиологических особенностей, включая высокий удельный вес инфекционных, преимущественно герпес-ассоциированных заболеваний, тенденцию к- генерализации воспалительного процесса, большую по сравнению со взрослыми пациентами частоту и тяжесть воспалительных изменений со стороны переднего отрезка глаза, папиллита, очаговых изменений на периферии сетчатки и раннее развитие широкого спектра осложнений, что ведет к слабовидению у 17,7%, монокулярной слепоте у 19,2% пациентов. Более тяжелое течение и худшие функциональные исходы наблюдаются при дебюте ПУ в возрасте до 7 лет.
Комплексное электрофизиологическое исследование (общая, ритмическая, макулярная ЭРГ, зрительные вызванные потенциалы) особенно показано в раннем возрасте (под наркозом) и при непрозрачных средах, так как позволяет оценить степень активности воспаления, выраженность макулита и папиллита, является необходимым как при первичном обследовании, так и для оценки динамики заболевания и функционального прогноза.
Отличительной особенностью ПУ детского возраста является частота (69,1%) и выраженность симптомокомплекса папиллита, коррелирующего с тяжестью воспаления. Для активного папиллита характерна высокая частота супернормальной общей ЭРГ и расширение слепого пятна при компьютерной периметрии.
Использование ОКТ позволило улучшить выявляемость макулярного отека на 39,6%, впервые изучить его особенности при ПУ у детей: преобладание диффузного (69,7%) отека, роль не только воспалительного компонента, но и нарушений витреоретинального интерфейса (формирование эпире-тинальных мембран - 64,2%) в его патогенезе, персистенцию отека после купирования симптомов активного увеита. Ранним субклиническим критерием перехода отека в дистрофию является деструкция слоев сетчатки на ОКТ и снижение показателей ритмической и/или макулярной ЭРГ, что отражает плохой функциональный прогноз.
Проведение ФАГ позволило выявить значительно большую частоту (93,9%) ретиноваскулита при ПУ у детей, чем считалось ранее и обнаруживается при офтальмоскопии и его длительную персистенцию на фоне лечения. ФАГ целесообразно применять в периоде улучшения или клинической ремиссии увеита для решения вопроса о наличии остаточных явлений макулярного отека, папиллита и ретиноваскулита и коррекции интенсивности и длительности лечения.
Создан алгоритм обследования детей с ПУ с учетом возрастных и клинических особенностей для определения направленности и интенсивности терапии, излеченности и функционального прогноза.
Медико-социальное значение проблемы эндогенных увеитов
Проблема эндогенных увеитов - одна из важнейших в офтальмологии, что объясняется широким распространением и тяжестью заболеваний, многообразием клинических форм и этиологических факторов, рецидивирующим характером течения, сложностью и недостаточной изученностью патогенеза, высоким инвалидизирующим эффектом вследствие развития многочисленных осложнений, таких, как катаракта, глаукома, фиброз стекловидного тела, отслойка сетчатки и другие.
Данные о заболеваемости и распространенности увеитов относительно немногочисленны и варьируют в зависимости от географического региона, а также генетических особенностей, социального и возрастного состава изучаемого населения. Согласно результатам исследований зарубежных авторов, заболеваемость эндогнными увеитами колеблется от 11 до 28 человек на 100000 населения, распространенность достигает 48,5 на 100000 [88, 132, 141]. В России в конце прошлого столетия распространенность воспалительных заболеваний сосудистого тракта, сетчатки и зрительного нерва составила по данным медицинских осмотров 208,3 - 269,1 человек на 100000 населения, по обращаемости - 72,1 - 121,7 на 100000 (0,3% - 0,5% и 0,4% - 0,9% в структуре глазных болезней соответственно) [31].
Увеиты составляют 5 -12% в структуре глазной патологии, а удельный вес больных увеитами среди пациентов офтальмологических стационаров достигает 7 - 18 %. В хирургическом лечении осложнений нуждаются 30 -60 % больных увеитами [1, 10, 19].
Слепота вследствие увеитов и их осложнений, по данным литературы, наступает у 1 - 51% переболевших, инвалидность по зрению - у 4,5% - 51%, что определяется локализацией и этиологическими факторами заболевания, тяжестью его течения, интенсивностью проводимой терапии, а также возрастом больных [10, 11, 19].
В большинстве развитых стран мира увеиты занимают одно из ведущих мест в структуре слепоты, а их удельный вес составляет 3 - 25% [10, 11, 166].
В последние десятилетия рядом авторов отмечается рост заболеваемости увеитами, изменение частоты встречаемости отдельных этиологических форм, расширение их этиологического спектра, что, вероятно, обусловлено изменением экологических и социально-бытовых условий, а также улучшением возможностей и появлением новых методов диагностики [54, 95, 148, 191].
Таким образом, эндогенные увеиты продолжают оставаться актуальной проблемой, имеющей важное социальное и медицинское значение, что обусловлено широким распространением, тяжестью, значительным инвалидизи-рующим эффектом и вместе с тем недостаточной изученностью данной патологии. Для улучшения исходов заболеваний необходимо дальнейшее изучение различных аспектов проблемы эндогенных увеитов, включая вопросы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения.
Единодушно признано, что эндогенные увеиты в детском возрасте имеют ряд существенных особенностей, как этиологических форм, так и течения и исходов заболевания [5, 6, 16, 19].
Заболеваемость эндогенными увеитами у детей несколько ниже, чем у взрослых, а удельный вес увеитов в структуре глазной патологии колеблется от 0,1 до 12%. Однако значимость проблемы увеитов в детском возрасте определяется не столько их распространенностью, сколько тяжестью течения и высокой частотой осложнений, приводящих к слепоте, слабовидению и инвалидности по зрению с детства у 30 - 70% переболевших [5, 7, 16, 19, 31, 33, 56, 67, 111, 112, 148, 165, 189].
Анализ показал, что среди причин слепоты у учащихся специализированных школ-интернатов для слепых и слабовидящих увеиты и их последствия составляют 4%, среди причин слабовидения - 6,1 - 8,6% [36].
Этиологическая структура увеитов у детей и взрослых имеет существенные различия, кроме того, обнаружены ее особенности в зависимости от возраста дебюта заболевания. Некоторые формы встречаются исключительно в детском возрасте (врожденные герпетические, цитомегаловирусные, крас-нушные, токсоплазмозные и др.). Вместе с тем, исследования, посвященные анализу этиологических факторов увеитов у детей немногочисленны, а их результаты значительно варьируют, что объясняется отличиями групп изучаемых пациентов, применяемых методов обследования и критериев этиологической диагностики. Наиболее частыми этиологическими факторами увеитов у детей, по мнению большинства авторов, являются ювенильный ревматоидный артрит (41,5%), токсоплазмоз (12 - 14,1%) и периферические увеиты (15 - 31,5%) - мультифакториальные заболевания, единодушно выделяемые в особую группу эндогенных увеитов [5, 6, 16, 19, 108, 112, 148, 189].
Наиболее полное изучение этиологической структуры эндогенных увеитов в различных возрастных группах проведено Л.А. Катаргиной, 1992, 2000 [16, 19]. Автором установлено, что при дебюте увеита в возрасте до 3 лет преобладают увеиты инфекционной, преимущественно вирусной этиологии, составляя до 80% всех поражений. Вместе с тем, значительный удельный вес имеют и ревматоидные увеиты (11,6%).
Существенно меняется структура эндогенных увеитов в дошкольной возрастной группе. Ведущей формой поражения становятся увеиты на фоне юношеского ревматоидного артрита и других системных заболеваний (40,6%). С высокой частотой встречаются периферические увеиты (37,5%), туберкулезно-аллергические и увеиты на фоне фокальных инфекций (20%). Реже наблюдаются токсокароз, герпетические кератоувеиты. Среди увеитов, дебютирующих в школьном возрасте, периферические увеиты составляют около 20%, токсико-аллергические и ассоциированные с фокальной инфекцией - 30,5%, при ревматоидных и других синдромных заболеваниях - 10,8%, пролиферирующие хориоретиниты - 12,3%.
Наряду с отличием этиологических факторов, клинические проявления, течение и исходы эндогенных увеитов у детей также имеют существенные особенности. В наибольшей степени они выражены в раннем возрасте. Это связано с несколькими причинами. В раннем возрасте и внутриутробно воспалительный процесс развивается в незрелом, неполностью сформированном органе зрения, что приводит к быстрому распространению и тяжелому течению заболевания, а также к нарушению роста и развития глазного яблока. Кроме того, воспалительный процесс в период функционального становления зрительной системы ведет не только к изменениям органического характера, но и к депривационной амблиопии.
В этот же период происходит формирование и становление иммунной системы, а организм ребенка проявляет определенную иммунологическую некомпетентность. При этом инфекционный или воспалительный процесс может приводить к неадекватным иммунологическим реакциям и/или вторичному иммунодефициту, что утяжеляет течение заболевания.
Клинические проявления активных периферических увеитов в детском возрасте
Как показал анализ литературы, несмотря на значительный удельный вес в структуре эндогенных увеитов, тяжесть течения и высокую частоту инвалидизирующих осложнений, целенаправленного и комплексного изучения ПУ в детском возрасте практически не проводилось. Вместе с тем, единичные работы свидетельствуют о наличии существенных клинических особенностей, большей тяжести течения и худших исходах ПУ у детей и подростков [16,19, 27, 57, 81, 82, 87, 106; 163].
Анализ показал, что у большинства 106 (81,5%) пациентов первичное заболевание и обострения ПУ протекли на внешне спокойных глазах. Дебют заболевания с развитием слабовыраженной смешанной инъекции глазного яблока, как правило, без корнеального синдрома, отмечен лишь в 24 (18,5%) случаев. Основными жалобами пациентов было снижение зрения и/или появление плавающих точек и тумана перед глазом. Однако жалобы предъявляли лишь небольшое число - 29 (22,3%) детей, преимущественно старше 5 лет.
Малозаметное внешне начало заболевания и отсутствие жалоб со стороны пациентов привело к тому, что у подавляющего большинства детей ПУ был выявлен не в ранние сроки, а при развитии изменений, свидетельствующих о значительной давности воспалительного процесса.
Анализ приблизительных (с учетом возможного позднего обращения) сроков возникновения заболевания показал, что ПУ развивался в возрасте от 2 до 16 лет (в среднем - 7,5±0,3 лет), а максимум дебюта заболевания приходился на младший школьный возраст - 7 - 10 лет (45% пациентов). Вместе с тем, отмечено значительное число случаев его развития в дошкольном возрасте - 34,6%, и даже у детей 2-3 лет (4,6%) (табл. 2).
У большинства 94 (72,3%) пациентов воспалительный процесс был двусторонним, однако тяжесть заболевания и степень выраженности изменений в 40 (29,5%) случаев имели асимметричный характер. В связи с поздним выявлением ПУ точно установить интервал между заболеваниями глаз при двустороннем процессе не представлялось возможным, однако во всех случаях он был менее года. Практически у всех (125, 96,2%) больных при обращении или в процессе наблюдения отмечалась различная степень активности воспалительного процесса. Клинические проявления ПУ у детей значительно варьировали и имели как общие черты, так и ряд отличий от "классического" ПУ у взрослых пациентов (табл. 3). Различные изменения со стороны переднего отрезка выявлены у 82 (63,1%) детей в 137 (61,2%) больных глазах, в то время как у взрослых пациентов они встречаются не более, чем в 25% случаев [22]. В период активного воспалительного процесса отек ("запотелость") эндотелия отмечен в 119 (53,1%) случаев. Выраженность его варьировала от легкой "запотело-сти" в виде "дорожки" или локализующейся диффузно в нижней половине роговицы до значительного отека эндотелия паралимбально в нижнем отделе, нередко имеющего линию отграничения от расположенного выше менее отечного эндотелия.
Наряду с отеком эндотелия на 87 (38,8%) глазах наблюдалось возникновение преципитатов- (рис. 2). У большинства (68, 30,4%) пациентов, они были немногочисленные мелкие сероватые или полупрозрачные, редко -(19, 8,4%) крупные, объемные, что выявлялось преимущественно в случаях тяжелого воспалительного процесса. Следует отметить, что на фоне терапии изменения переднего отрезка глаза, как правило, исчезали раньше, чем купировался воспалительный процесс со стороны стекловидного тела и сетчатки.
Немногочисленные мелкие клетки в передней камере в период активного увеита выявлены лишь на одном глазу. Вовлечение в воспалительный процесс радужки также было не характерно - умеренные гиперемия и отек стромы наблюдались только на 30 (13,4%) глазах.
При гониоскопии в 48 (21,4%) глазах обнаружены гиперемия и расширение прикорневых сосудов, иногда (8, 3;6%) - экссудат в области угла передней камеры, что впоследствии приводило к образованиютониосинехий, а при их значительной протяженности - к повышению ВГД. Подобные изменения со стороны угла передней камеры были описаны в литературе и ранее [8, 22, 24]. Таблица 3.
Типичные для ПУ отек и клеточная взвесь в стекловидном теле обнаружены во всех случаях (рис. 3). Количество и активность клеток значительно варьировали: при обострении увеита их число увеличивалось, появлялись крупные свежие клетки, после проведенного лечения их количество и размеры уменьшались. Как правило, более густая взвесь наблюдалась в базальных отделах стекловидного тела. Ввиду длительности заболевания до обращения в институт, наличия шварт и мембран в стекловидном теле выделение степени клеточной реакции зачастую было затруднительно, а предлагаемые для этого критерии [138] малоприменимы. С определенной долей условности "следы" клеток наблюдались нами на 20 (8,2%) глаз, взвесь первой степени интенсивности - на 71 (29,1%), второй - на 108 (44,3%), третьей - на 45 (18,4% глаз) (табл. 4). Снежкообразные конгломераты экссудата в осевых и/или нижних отелах стекловидного тела выявлены на 46 (20,5%) глаз.
Клинические проявления и сроки развития осложнений периферических увеитов у детей
Следствием позднего выявления, хронического рецидивирующего течения ПУ у детей с вовлечением различных структур и сред глаза явилось развитие широкого спектра осложнений. Они выявлены у всех пациентов на 206 (92%) больных глаз и, как правило, имели комбинированный характер (табл. 6).
Дистрофические изменения роговицы у лимба возникли у 26 (20%) пациентов на 39 (17,4%) глазах в течение 1-2 года заболевания. У 13 (10%) детей на 23 (10,3%) глазах наблюдался фиброз эндотелия-различной степени паралимбально в нижнем отделе в результате перенесенного эндотелиита. Он развивался у пациентов с хроническим часто рецидивирующим воспалительным процессом, интенсивной "запотелостью" эндотелия более выраженной в паралимбальной зоне в сроки от 8 месяцев до 2 лет от начала заболевания (рис. 12). Сочетание фиброза эндотелия и дистрофии роговицы отмечено в 9 случаях.
Умеренные дистрофические изменения и сглаженность рисунка стро-мы наблюдались у 9 (6,9%) пациентов на 16 (7,1%) глазах, единичные задние синехии сформировались у 19 (14,6%) детей на 27 (12,1%) глазах (рис. 13).
Вторичная глаукома развилась у 6 (4,6%) пациентов на 7 (3,1%) глазах через 2-8 лет после дебюта увеита. Во всех случаях ПУ имел хронический рецидивирующий характер с симптомами легкого иридоциклита в период активного воспалительного процесса. Причиной повышения ВГД стали изменения со стороны угла передней камеры. Гониоскопически выявлялись периферические передние синехии различной протяженности, дистрофические изменения, расширение сосудов и неоваскуляризация корня радужки. Показатели внутриглазного давления, при обращении колебались от 26 до 40 мм рт. ст. При тонографии определялось снижение коэффициента легкости оттока (0,07 - 0,15 мм /мин/мм рт. ст.). На 5 глазах наблюдалось развитие глаукомной экскавации ДЗН.
В 3 случаях (при раннем обращении) ВГД удалось компенсировать медикаментозно с применением Р-адреноблокаторов и/или ингибиторов карбо-ангидразы. Хирургическое лечение - комбинированная трабекулэктомия-проведено 3 пациентам на 4 глазах. Во всех случаях удалось добиться нормализации ВГД, в двух из них - без дополнительного применения гипотензивных медикаментов.
Помутнения хрусталика различной интенсивности на момент обращения выявлены у 78 (60%) пациентов на 113 (50,4%) глазах. Преобладали помутнения задней капсулы и субкапсулярных слоев - 96 (42,9%) глаз (рис. 14), реже помимо этого отмечались полиморфные помутнения вещества- 12 (5,4%) или полные катаракты - 5 (2,2%) (рис. 15). Как правило, более интенсивные заднекапсулярные помутнения наблюдались при наличии фиксации шварт стекловидного тела к задней капсуле.
Анализ показал, что осложненные катаракты при ПУ (в том числе с выраженным и полным помутнением вещества в 14 из 17 случаев) формировались в ранние сроки - в течение первого - второго года заболевания. В дальнейшем прогрессирование помутнений было медленным, наблюдалось на фоне рецидивирующего или вялотекущего воспалительного процесса в различные сроки после дебюта увеита (до 11 лет - период наблюдения). Следует отметить, что интенсивные помутнения хрусталика, препятствующие офтальмоскопии, сформировались в процессе наблюдения только в 14,7% случаев.
Экстракция осложненной катаракты выполнена 12 пациентам в возрасте от 5 до 16 лет на 13 глазах. В 8 случаях в связи с наличием интенсивных помутнений стекловидного тела экстракция катаракты сочеталась с витрэк-томией. Имплантация заднекамерной интраокулярной линзы проведена на 2 глазах. В результате хирургического лечения во всех случаях достигнуто повышение остроты зрения, однако зрительные функции были низкими 0,2 и выше - только в 7 (53,8%) глаз, что было связано с наличием поствоспалительных изменений макулярной области и/или частичной атрофии ДЗН, выявленных на 11 глазах. В.4 случаях, кроме того, роль в снижении зрения, возможно, играло развитие депривационной амблиопии на фоне мононоку-лярного или асимметричного двустороннего поражения и длительного (1-2 года) существования катаракты.
Анализ показал, что одним из частых осложнений ПУ у детей явилось образование диффузных витреальных фиброзных мембран и шварт в -оптиче 68
ской зоне, локальных циклитических, пре- и эпиретинальных мембран различной протяженности и плотности, выявленных на 178 (79,5%) глазах (рис. 16). Условно, в соответствии с распространенностью и интенсивностью помутнений, мы разделили их на три степени. К первой относили единичные мембраны, локализовавшиеся преимущественно в нижнем отделе стекловидного тела, и/или нежные диффузные помутнения, существенно не затрудняющие офтальмоскопию и не влияющие на зрение, ко второй - наличие интенсивных помутнений в осевых отделах и более протяженных мембран на периферии в том числе циклитических, к третьей - формирование множественных плотных тяжей или субтотальный фиброз стекловидного тела с недоступностью осмотра большинства отделов глазного дна, что вело к значительному снижению остроты зрения. Установлено, что образование витре-альных мембран происходило как в ходе первичного, так и на фоне тяжелых обострений воспалительного процесса. Пролиферативные изменения первой степени наблюдались нами в 61 (27,2%), второй - в 86 (38,4%), третьей - в 31 (13,9%) случаев (рис. 17).
Оптическая когерентная томография
Оптическая когерентная томография (ОКТ) - неинвазивный метод визуализации биологических структур, позволяющий получить in vivo двухмерное изображение оптических срезов биологических тканей с разрешающей способностью, приближающейся-к клеточному уровню. Метод обладает уникальными возможностями визуализации витреоретинальных взаимоотношений, структуры нейросенсорной сетчатки, пигментного эпителия и хо-риокапилляров, а также количественной оценки толщины сетчатки, слоя нервных волокон, параметров ДЗН [30, 41, 65а, 83, 99, 100, 150, 170]. Несмотря на широкое использование ОКТ для обследования больных с различной патологией сетчатки и зрительного нерва, его применению при увеи-тах посвящены лишь единичные работы [47, 92, 159, 192], а диагностическая ценность при ПУ целенаправленно не изучалась. ОКТ проведена 48 пациентам в возрасте от 5 до 17 лет. Двусторонний ПУ был у 41, односторонний - у 7 детей (89 больных глаз). Длительность заболевания к моменту обследования составила от 1 до 12 лет (в среднем — 3,7±0,6 лет). При этом частые рецидивы воспалительного процесса наблюдались у 40 (83,4%), редкие - у 4 (8,3%), хроническое вялотекущее заболевание - у 4 (8,3%) детей. Повторные обследования (2-3 раза) с интервалом от 10 дней до 6 месяцев выполнены 20 пациентам (всего 108 исследований больных глаз). Различная степень активности воспалительного процесса на момент обследования наблюдалась у 45 пациентов.
Следует подчеркнуть, что проведение ОКТ с получением изображений удовлетворительного качества и их количественной оценкой с помощью коммерческих программ было возможно при наличии начальной катаракты, а также умеренных и достаточно выраженных (1-2 степени) помутнений стекловидного тела.
При исследовании макулярной области у 40 (83,4%) пациентов в 67 (75,3%) больных глаз выявлен макулярный отек. Наиболее типичным был диффузный (мелкокистозный) отек (утолщение сетчатки с интраретиналь-ным накоплением жидкости, преимущественно в области средних слоев), обнаруженный при первичном обследовании в 62 из 89 (69,7%) глаз в сроки от 2 до 7 лет после дебюта заболевания (рис. 23). При этом толщина сетчатки в центральной зоне (500 мкм) колебалась от 245 до 380 мкм, составляя в среднем 307,6±12,5 мкм (табл. 10). Протяженность зоны отека варьировала. В большинстве случаев (56 из 62, 90,3%) он распространялся на всю оцениваемую область (6 мм) и был более выражен в назальной части макулы (39 из 62, 62,9%), реже был симметричным (17, 27,4%), преобладал в наружном (3,4,8%) или верхнем отделе (2, 3,2%). На одном глазу (1,6%), прооперированном по поводу отслойки сетчатки с распространением на макулярную зону, после ее прилегания на ОКТ наблюдалось уплотнение задней гиалоид-ной мембраны, нормальная толщина сетчатки в центре и умеренное ее увеличение парафовеально в верхнем, внутреннем и нижнем сегментах. При анализе показателей объема макулярной области отмечено его увеличение до 7,5 - 11,1 мм3 (в среднем - 8,9±0;1 мм3).
Помимо утолщения сетчатки в 43 из 67 (64,2%) случаев выявлено формирование эпиретинальной макулярной мембраны в сроки от 1 до 4 лет от начала заболевания (рис. 24), из них в 19 обнаружено уплотнение задней гиалоидной мембраны, в 26 - сглаженность контура центральной ямки сетчатки.
Кроме того, у пациента с двусторонним диффузным макулярным отеком на фоне вялотекущего ПУ при активизации воспалительного процесса через 6 месяцев после предыдущего исследования отмечалось образование мелких кист с увеличением толщины сетчатки в центральной зоне, ОД и ОС соответственно, с 266 и 330 мкм до 322 и 362 мкм (рис. 26). Следует отметить, что в данном случае обострение ПУ проявилось только увеличением симптомов макулярного отека и папиллита без явного нарастания клеточной реакции и отека стекловидного тела, что необходимо учитывать при обследовании больных с ПУ.
Анализ показал, что в большинстве (54 из 62, 87,1%) глаз макулярный отек был выявлен на фоне активного или вялотекущего ПУ, в 8 (12,9%) - при отсутствии других клинических признаков воспаления через 9 месяцев - 1,5 года после обострения заболевания. При этом в 3 случаях выявление макулярного отека позволило предположить наличие субклинического воспалительного процесса, что было подтверждено в ходе дальнейшего обследования (обнаружение признаков васкулитах при ФАГ), в 5 - тракционный механизм его персистенции, обусловленный формированием эпиретинальной макуляр-ной мембраны, выявленной на ОКТ.
При динамическом обследовании в 24 глазах с диффузным макулярным отеком отмечено некоторое уменьшение толщины сетчатки в центральной зоне на фоне медикаментозной терапии, однако нормализации ее не происходило, что, возможно, было связано с вялотекущим воспалительным процессом, а также с наличием в 18 из них эпиретинальной макулярной мембраны. Нарастание макулярного отека наблюдалось на фоне обострения ПУ в 10 глазах, в 4 из них на ОКТ выявлено формирование эпиретинальной макулярной мембраны. Следует отметить, что клинически можно было лишь предположить увеличение или уменьшение макулярного отека, однако количественно оценить и документировать его динамику, обнаружить субклинические эпиретинальные макулярные мембраны стало возможно только с использованием ОКТ.
