Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 12
1.2 Нейрофизиологическая организация цветовых и Контрастных каналов зрительной системы на уровне сетчатки 13
1.3 Роль выявления нарушений зрительных функций при глаукоме 19
1.4 Типичные для глаукомы нарушения зрительных функций
1.4.1. Периметрия и КЧСМ при первичной открытоугольной глаукоме 25
1.4.2. Цветовое зрение и контрастная чувствительность при глаукоме 28
1.4.3. Изменение электрофизиологических показателей при первичной открытоугольной глаукоме 37
1.4.4. Заключение 42
ГЛАВА II МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 43
2.1 Характеристика клинического материала 43
2.2 Клинические методы исследования 45
2.2.1. Методы исследования зрительных функций 45
Методы обследования переднего и заднего отрезка глаза 45
Визоконтрастометрия 47
Периметрия. 49
Критическая частота слияния мельканий 51
Электрофизиологические методы исследования 52
2.2.2. Методы оценки эффективности метаболической терапии у больных первичной открытоугольной глаукомой 54
Характеристика используемых средств для метаболической терапии. -2
ГЛАВА III РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ... 60
3.1 Результаты сравнительного анализа состояния зрительных функций у здоровых лиц и больных с различной стадией глаукомного процесса 60
3.1.1. Общая характеристика клинического материала 60
3.1.2. Изменения зрительных функций у здоровых лиц и больных I стадией глаукомы 61
3.1.3. Изменения зрительных функций у больных I и II стадией глаукомы 66
3.1.4. Изменения зрительных функций у больных II и III стадией глаукомы. 69
3.1.5. Заключение 73
3.2 Сравнительный анализ состояния зрительных функций при нормотензивной глаукоме 81
3.2.1. Общая характеристика клинического материала 81
3.2.2. Состояние зрительных функций у больных II стадией первичной открытоугольной глаукомой и больных II стадией нормотензивной глаукомой 81
3.3 Сравнительный анализ состояния зрительных функций у больных
первичной открытоугольной глаукомой на фоне терапии ретиналамином 91
3.3.1. Общая характеристика клинического материала 91
3.3.2. Динамика изменений зрительных функций после метаболической терапии 92
3.4 Сравнительный анализ состояния зрительных функций у больных первичной открытоугольной глаукомой на фоне терапии рексодом 106
3.4.1. Общая характеристика клинического материала 106
3.4.2. Динамика изменений зрительных функций после метаболической терапии 107
ВЫВОДЫ 118
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 120
- Нейрофизиологическая организация цветовых и Контрастных каналов зрительной системы на уровне сетчатки
- Характеристика клинического материала
- Результаты сравнительного анализа состояния зрительных функций у здоровых лиц и больных с различной стадией глаукомного процесса
Введение к работе
Актуальность проблемы:
В настоящее время понятие глаукома включает в себя значительную группу заболеваний глаза, объединенных общим глаукомным синдромом, в который входят повышение внутриглазного давления выше толерантного и оптическая нейропатия, проявляющаяся атрофией зрительного нерва с экскавацией и характерными изменениями зрительных функций (Нестеров А. П., 1999). В патогенезе глаукомной оптической нейропатии принимают участие механические, сосудистые, метаболические факторы. Повышение ВГД оказывает прямое повреждающее действие на структуры диска зрительного нерва. Дисциркуляторные и реологические нарушения, изменение ауторегуляции в сосудах глаза приводят к ишемии и гипоксии ткани ДЗН. Эти факторы являются причиной дистрофии и деструкции аксонов, нарушения аксоплазматического тока и гибели ганглиозных клеток сетчатки.
Традиционный интерес офтальмологов к проблеме глаукомы обусловлен многообразием клинических форм, сложностью патогенеза, ранней диагностики и лечения и, не в последнюю очередь, ее медико-социальной значимостью. Около 1,7% населения в возрасте после 40 лет страдает глаукомой, распространенность которой увеличивается с возрастом. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в разработке современных патогенетически обоснованных медикаментозных и хирургических методов лечения, далеко не всегда удается добиться стабилизации зрительных функций и предотвратить инвалидизацию пациентов. Частота необратимой слепоты от глаукомы в развитых странах в течение последних 30 лет устойчиво держится на уровне 14-15% от общего числа всех слепых (Нестеров А. П., 1995). Удельный вес первичной инвалидизации вследствие глаукомы колеблется в некоторых районах Российской Федерации от 12 до 26,7% (Либман Е. С, 1994).
Успех медикаментозного и хирургического лечения больных глаукомой во многом зависит от своевременной постановки диагноза. Не возникает сомнений, насколько важен адекватный контроль над течением заболевания, так как прогрессирующие нарушения зрительных функций часто развиваются незаметно для пациента, а в итоге именно они приводят к ограничению трудоспособности, инвалидизации. Проблема ранней диагностики глаукомы еще далека от своего решения, несмотря на все достижения в этой области. Традиционные методы основаны на выявлении уже имеющейся клинически значимой симптоматики (изменение диска зрительного нерва, дефекты в поле зрения и др.). Если учесть, что первые клинически определяемые изменения поля зрения у больных глаукомой наблюдается при потере около 40% зрительных волокон (Quigley Н., 1983), то следует признать, что диагностику заболевания в начальной стадии трудно назвать ранней. Динамика заболевания, согласно принятой классификации, также оценивается в основном по наличию или отсутствию прогрессирования изменений ДЗН и поля зрения (Нестеров А. П., Бунин А. Я. ,1977). Поэтому не прекращается поиск новых, более тонких методов, позволяющих обнаружить самые ранние доклинические функциональные нарушения у больных глаукомой, изучить их топографию и выявить дополнительные критерии динамики глаукомного процесса.
Использование современных средств регистрации и обработки информации, компьютерной техники, а также новейшие представления о нейрофизиологии зрительного анализатора, позволили предложить ряд совершенно новых методов обследования и расширить возможности уже имеющихся.
Электрофизиологические и психофизические методы исследования позволяют избирательно оценить функции различных каналов зрительной системы (яркостных, цветовых, контрастных и др.), нарушение которых и определяет симптом, в той или иной степени специфичный для глаукомы и проявляющийся на разных стадиях патологического процесса (Шамшинова А. М., Еричев В. П., 1999).
Цель работы:
Изучить возможности электрофизиологических и психофизических методов исследования в оценке нарушений и прогнозе стабилизации зрительных функций у больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ).
Задачи исследования: оценить основные изменения электрофизиологических показателей у больных первичной открытоугольной глаукомой выявить степень изменений электрофизиологических показателей в зависимости от стадии глаукомного процесса оценить изменения электрофизиологических показателей при нормотензивной глаукоме сравнить значимость изменений электрофизиологических показателей с данными психофизических методов исследования в диагностике глаукомы
5) изучить возможность использования электрофизиологических методов исследования в оценке эффективности метаболической терапии у больных первичной открытоугольнои глаукомой
Объем проведенных исследований:
Клинические наблюдения проведены у 300 человек (448 глаз) с первичной открытоугольнои глаукомой в стадии компенсации ВГД, у 20 человек (35 глаз) с нормотензивной глаукомой и у 20 человек (40 глаз) здоровых добровольцев на базе городской клинической больницы № 15.
Научная новизна:
1) проведена комплексная оценка изменений электрофизиологических показателей у больных первичной открытоугольнои глаукомой выполненное исследование позволяет обобщить и расширить использование данных психофизических и электрофизиологических методов исследования в диагностике и оценке стабилизации глаукомного процесса у больных первичной открытоугольнои глаукомой впервые проведена оценка электрофизиологических показателей при нормотензивной глаукоме
4) впервые в оценке эффективности метаболической терапии у больных первичной открытоугольной глаукомой использовались данные электрофизиологического исследования
Практическая значимость работы:
Проведена оценка изменений электрофизиологических показателей у больных первичной открытоугольной глаукомой.
Впервые проведено комплексное сравнение изменений психофизических и электрофизиологических показателей в диагностике и оценке стабилизации процесса у больных первичной открытоугольной глаукомой.
В спектр диагностических процедур при нормотензивной глаукоме впервые внедрена методика электрофизиологического исследования.
Впервые для оценки эффективности метаболической терапии у больных первичной открытоугольной глаукомой определены возможности использования данных электрофизиологического исследования.
Внедрение полученных результатов позволит повысить эффективность ранней диагностики глаукомы и прогноза стабилизации процесса, что будет способствовать сохранению зрительных функций.
Основные положения выносимые на защиту:
При глаукоме происходит снижение контрастной чувствительности на средние и низкие частоты преимущественно в коротко- и средневолновой части спектра.
По мере прогрессирования глаукомного процесса наблюдается снижение амплитуды общей и ритмической ЭРГ, что может быть использовано в оценке стабилизации глаукомного процесса.
Изменения показателей локальной ЭРГ наблюдается на поздних стадиях глаукомы, поэтому эти данные не могут быть использованы для ранней диагностики глаукомы.
При I и II стадиях глаукомы угнетение проведения возбуждения по волокнам зрительного нерва не носят выраженного характера, и только при III стадии глаукомы, когда есть обширное поражение аксонов наблюдается снижение амплитуды Рюо и уменьшение латентности Рюо, что может быть использовано в прогнозе состояния зрительных функций при глаукоме.
При нормотензивной глаукоме впервые выявлено снижение амплитуды локальной ЭРГ на красный стимул, что может быть использовано в ранней диагностике данной формы глаукомы.
6. Наблюдаемое улучшение основных электрофизиологических показателей (увеличение амплитуды общей и ритмической ЭРГ, увеличение амплитуды и снижение периода латентности ЗВКП) может говорить об эффективности метаболической терапии и стабилизации глаукомного процесса.
Внедрение результатов в практику:
Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику кафедры глазных болезней лечебного факультета РГМУ, 13 и 15 глазных отделений, консультативно-диагностического центра при городской клинической больнице № 15, Московского городского глаукомного центра.
Апробация работы:
Основные положения диссертационной работы были доложены на Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003), Всероссийской школе офтальмологов (Москва, 2003), совместных клинических конференциях кафедры глазных болезней лечебного факультета РГМУ и глазных отделений городской клинической больницы №15. -11-Публикации:
По теме диссертации опубликовано 6 статей. Структура и объем работы:
Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована таблицами и рисунками.
Выражаю свою искреннюю благодарность научному руководителю заведующему кафедрой глазных болезней лечебного факультета РГМУ академику РАМТН профессору Егорову Евгению Алексеевичу, академику РАМН профессору Нестерову Аркадию Павловичу, всем сотрудникам кафедры глазных болезней лечебного факультета РГМУ, сотрудникам консультативно- диагностического центра при ГКБ № 15, сотрудникам Московского глаукомного центра, всем докторам и коллегам за помощь в проведении данного исследования.
ГЛ AB AI
Нейрофизиологическая организация цветовых и Контрастных каналов зрительной системы на уровне сетчатки
Под цветовой чувствительностью понимают способность глаза различать цвета и их оттенки, т.е. воспринимать окраску объекта.
Под контрастной чувствительностью понимают способность глаза различать небольшие градации в яркости (яркостный контраст), цвет, его оттенки (цветовой контраст) между объектом и цветовым фоном (Шамшинова A.M., Волков В.В.,1999). Это две незаменимые функции центральных отделов сетчатки, которые напрямую не связаны ни с остротой зрения, ни с полем зрения. Так по величине остроты зрения нельзя судить о том, какая контрастность необходима, чтобы различить объект, хотя снижение зрения сопровождается снижением контрастной чувствительности. В последние годы в результате работ ряда известных нейроанатомов и нейрофизиологов, таких как Campbelle F., Zrenner Е. изучение реакции палочек и колбочек на хроматический и ахроматический свет и проведение возбуждения по цветовым и контрастным каналам значительно продвинулось вперед (Campbell F., Zrenner Е., 1997).
Палочки содержат светочувствительный пигмент родопсин, обладающий наибольшей чувствительность в области 510 нм, в зеленой части спектра. Колбочки делятся на три типа, каждый со своим особым зрительным пигментом, с пиками поглощения 430 нм, 530 нм, 560 нм. Эти 4 пигмента чувствительны к различным длинам волн и эти различия составляют основу цветовой, световой и контрастной чувствительности.
Наряду с этим следует помнить, что зоны чувствительности различных типов рецепторов достаточно широки и значительно перекрываются, особенно для средне и длинноволновых колбочек (Вызов А.Л.,1992).
Под воздействием кванта света в рецепторах сетчатки позвоночных происходит химическое превращение молекулы зрительного пигмента в другое соединение, что ведет к возрастанию потенциала рецепторнои клетки. Отличительной особенностью фоторецепторов от других нервных клеток является то, что в темноте фоторецепторы деполяризованны и окончания их аксонов непрерывно выделяют медиатор, в точности так, как это происходит в обычных рецепторах при стимуляции. Свет, повышая потенциал на мембране фоторецептора (гиперполяризуя ее) уменьшает выделение медиатора. Таким образом, стимуляция выключает рецепторы. В темноте происходит постоянный темновой ток ионов Na через проницаемую для них часть мембраны фоторецептора, который вызывает его деполяризацию, а следовательно активность. Белковая часть обесцвеченной молекулы зрительного пигмента активирует большое число молекул фермента трансдуцина, а каждая из них в свою очередь инактивирует сотни молекул циклического гуазинмонофосфата, участвующих в открытии натриевых пор. В результате выцветание одной молекулы пигмента закрываются миллионы пор. Это объясняет высокую чувствительность глаза человека к слабой вспышке света в полной темноте. А так же, неспособность палочек реагировать на изменения освещенности, если свет уже достаточно ярок. При сильной освещенности все натриевые поры закрыты, и дальнейшее усиление света может не давать никакого дополнительного эффекта, так как палочки насыщенны (Вызов А.Л.,1992). Об этом важно помнить, когда для исследования цветовой и контрастной чувствительности мы выбираем яркости стимулов и фонов. Интенсивность индуцирующего и тестового поля не должна быть слишком высока, так как в области представляющей для нас особый интерес при глаукоме, а именно 10-20 градусов от точки фиксации, начинают доминировать палочки, а зоны чувствительности различных типов рецепторов значительно перекрываются.
Характеристика клинического материала
Исследования проводились в глазной клинике кафедры глазных болезней РГМУ на базе 15 городской клинической больницы г. Москвы.
Клинические исследования были проведены у 340 пациентов (523 глаз). В соответствии с поставленными задачами все обследуемые были распределены следующим образом.
В первой группе пациентов проводился сравнительный анализ психофизических и электрофизиологических параметров у здоровых лиц и больных с различными стадиями глаукомы. Данная группа включала 20 человек (40 глаз) здоровых лиц, - 14 женщин и 6 мужчин в возрасте от 48 до 64 лет. И 230 человек (340 глаз) больных ПОУГ,- 196 женщин и 34 мужчин в возрасте от 47 до 72 лет.
В зависимости от стадии глаукомного процесса распределение было следующим:
I стадия - 120 человек (150 глаз) -105 женщин и 15 мужчин
II стадия - 90 человек (130 глаз) - 75 женщин и 15 мужчин
III стадия - 20 человек (60 глаз) - 16 женщин и 4 мужчин
Во второй группе пациентов проводился сравнительный анализ психофизических и электрофизиологических параметров у больныхП стадией ПОУГ и больных II стадией нормотензивной глаукомы. Данная группа включала 90 человек (130 глаз) больных ПОУГ, описанных выше и 20 человек (35 глаз) больных нормотензивной глаукомой - 14 женщин и 6 мужчин в возрасте от 49 до 62 лет.
В третьей группе пациентов изучалась возможность использования электрофизиологических методов исследования при оценке эффективности метаболической терапии. Данная группа включала в себя 70 человек (108 глаз). В ходе исследования больные были разделены на три подгруппы. Больные первой группы 29 человек (51 глаз)- 15 женщин и 14 мужчин в возрасте от 55 до 72 лет. Распределение пациентов в зависимости от стадии глаукомного процесса было следующим: начальная глаукома— 11 глаз, развитая - 30 глаз, далекозашедшая - 10 глаз.
Больные второй группы 21 человек (29 глаз) - 11 женщин и 10 мужчин в возрасте от 57 до 70 лет. Распределение пациентов в зависимости от стадии глаукомного процесса было следующим: начальная глаукома- 10 глаз, развитая -19 глаз.
Больные третьей группы 20 человек (28 глаз) - 12 женщин и 8 мужчин в возрасте от 56 до 64 лет. Распределение пациентов в зависимости от стадии глаукомного процесса было следующим: начальная глаукома- 9 глаз, развитая -19 глаз.
Результаты сравнительного анализа состояния зрительных функций у здоровых лиц и больных с различной стадией глаукомного процесса
Сравнительный анализ состояния зрительных функций был проведен у 250 человек (380 глаз). Среди них было 20 здоровых лиц (40 глаз), данная группа включала 14 женщин и 6 мужчин в возрасте от 48 до 64 лет, 120 больных ПОУГ (150 глаз) с первой стадией глаукомного процесса с компенсацией ВГД, данная группа включала 115 женщин и 25 мужчин, в возрасте от 48 до 72 лет. Сравнительный анализ состояния зрительных функций также был проведен у 90 человек (130 глаз) больных ПОУГ со второй стадией глаукомного процесса в стадии компенсации ВГД. Данная группа включала 75 женщин и 15 мужчин в возрасте от 64 до 72 лет (группой сравнения были пациенты с I стадией глаукомы) и 20 человек (60 глаз) больных ПОУГ с третьей стадией глаукомного процесса с компенсацией ВГД. Данная группа включала 36 женщин и 4 мужчин в возрасте от 59 до 70 лет (группой сравнения были пациенты с II стадией глаукомы).
