Введение к работе
Актуальность проблемы
Частота первичной закрытоугольной глаукомы (ПЗУГ) в структуре глаукомных пациентов составляет от 20% до 30,0% (Амирова Ф.С., 1996; Малов И.В., 1997; Сорокин Е.Л., 2009). Ее купирование далеко не всегда удается осуществить без необратимого снижения зрительных функций (Иванов Д.И., 2008; Егорова Э.В., 2010; Bourne R.R. et al., 2001; Thomas R. et al., 2003; Tripathi R.C. et al., 2003; Aung T. et al., 2005). Это свидетельствует о высокой актуальности разработки объективных методов прогнозирования ПЗУГ. Наиболее часто она развивается в гиперметропичных глазах, для которых характерна короткая передне-задняя (ПЗО) ось глаза, крупный хрусталик, мелкая передняя камера, узкий профиль угла передней камеры, сдвиг иридо-хрусталиковой диафрагмы кпереди (Иванов Д.И., 2003, 2008; Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., 2009; Сорокин Е.Л., 2009).
Известно, что размеры хрусталика непрерывно увеличиваются в процессе жизни человека. Поскольку он находится в замкнутом пространстве глаза, увеличение хрусталика до критических размеров является основным патогенетическим фактором блокады угла передней камеры корнем (УПК) радужки (Шилкин Г.А., 1982; Markowitz S.N. et al., 1984; Sihota R. et al., 2000).
Однако до сих пор не выяснены достоверные критические морфометрические параметры хрусталика, передней камеры, формирующие высокий риск развития ПЗУГ в глазу с короткой ПЗО. Хотя эти сведения, несомненно, помогли бы выделять из совокупности пациентов с короткой ПЗО группу с высоким риском развития ПЗУГ.
Вполне вероятно, что в глазах, отличающихся между собой морфометрическими параметрами, форма хрусталика также может быть различной. Кроме того, в процессе жизни морфометрия хрусталика может меняться индивидуально и не исчерпываться лишь увеличением его толщины. Однако подобных исследований в литературе не встречается. Между тем, эти данные помогли бы индивидуализировать понимание процессов развития ПЗУГ и своевременно осуществлять ее прогноз.
Хрусталик тесно связан с цилиарным телом (ЦТ) посредством зонулярных связок. Однако неясна роль положения ЦТ в глазу с короткой ПЗО в механизме расстройств гидродинамики.
Несмотря на работы, в которых рассматривается роль увеличения объема хрусталика (даже относительно прозрачного) в механизме развития ПЗУГ, многие офтальмохирурги до сих пор предпочитают выполнять факоэмульсификацию мутного хрусталика (Иванов Д.И., Катаева З.В., 2002; Першин К.Б., Малютин И.С., Должич Р.Р., 2003; Пантелеев Е.Н.; Иванов Д.И., 2008; Малюгин Б.Э., 2009). Однако оперативное лечение проводится, как правило, поздно, при развитии у пациентов с ПЗУГ необратимых глаукоматозных изменений зрительных функций. При наличии же у хирурга четких и объективных критериев риска развития ПЗУГ на глазу с короткой ПЗО, появилась бы возможность выполнять факоэмульсификацию катаракты (ФЭК) с профилактической целью, не дожидаясь стойкого повышения ВГД и ухудшения зрительных функций.
Цель исследования – выяснение морфометрических прогностических критериев риска развития первичной закрытоугольной глаукомы на глазах с короткой передне-задней осью.
Для реализации поставленной цели задачи решались в следующей последовательности:
1) исследовать частоту первичной закрытоугольной глаукомы в структуре глаукомных больных глазной клиники;
2) изучить варианты формы хрусталика и их клиническое значение на глазах с первичной закрытоугольной глаукомой;
3) исследовать возрастную динамику морфометрических параметров хрусталика, передней камеры, положения цилиарного тела на глазах с короткой передне-задней осью для выяснения риска развития первичной закрытоугольной глаукомы;
4) определить факторы риска развития первичной закрытоугольной глаукомы на глазах с короткой передне-задней осью.
Научная новизна
1. Впервые доказано, что для глаз с первичной закрытоугольной глаукомой и короткой передне-задней осью характерны два варианта формы хрусталика – утолщенный и удлиненный, встречающийся в 81,3 18,7% случаев соответственно.
2. Впервые определено, что при утолщенной форме хрусталика на глазах с первичной закрытоугольной глаукомой площадь ультразвукового поперечного среза хрусталика составляет свыше 30,0 мм при среднем положении цилиарного тела и свыше 35,0 мм при заднем положении цилиарного тела. При этом показатель площади поперечного среза передней камеры составляет менее 12,5 мм.
3. Доказано, что для глаз с первичной закрытоугольной глаукомой при удлиненной форме хрусталика показатель диаметра хрусталика составляет 10,3 мм и более, а также характерно переднее положение цилиарного тела.
4. Определено, что у пациентов на глазах с короткой передне-задней осью после 40 лет формируется достоверное повышение площади поперечного ультразвукового среза хрусталика с прогрессирующим снижением площади поперечного ультразвукового среза передней камеры.
Практическая значимость
Диагностическим критерием риска развития первичной закрытоугольной глаукомы на глазах с короткой передне-задней осью является определение формы хрусталика и площади его ультразвукового поперечного среза. Критическим является показатель ультразвуковой площади поперечного среза хрусталика свыше 30,0 мм при переднем и среднем положении цилиарного тела и свыше 35,0 мм при заднем положении цилиарного тела. При удлиненной форме хрусталика – показатель диаметра хрусталика свыше 10,3 мм и переднее положение цилиарного тела.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Ультразвуковое В-сканирование переднего отрезка глаза с частотой 20,0мГц является высокоинформативным и достоверным диагностическим методом, позволяющим с высокой точностью идентифицировать форму и размеры хрусталика, параметры передней камеры.
2. Существует две разновидности формы хрусталика при первичной закрытоугольной глаукоме на глазах с короткой передне-задней осью: утолщенная и удлиненная. Утолщенная форма хрусталика определяет развитие клинической картины относительного зрачкового блока с постепенным развитием и длительным течением первичной закрытоугольной глаукомы; удлиненная форма хрусталика – цикло-хрусталикового блока с внезапным развитием и острым течением первичной закрытоугольной глаукомы.
3. Критическими показателями высокого риска развития первичной закрытоугольной глаукомы на глазах с короткой передне-задней осью при утолщенной форме хрусталика являются значения показателя площади его ультразвукового поперечного среза от 30,0 мм и более при среднем положении цилиарного тела, от 35,0 мм и более – при заднем положении цилиарного тела.
4. Критическим показателем высокого риска развития первичной закрытоугольной глаукомы в глазах с короткой передне-задней осью при удлиненной форме хрусталика является его диаметр 10,3 мм и более при переднем положении цилиарного тела.
Внедрение результатов исследования
Материалы диссертационной работы внедрены в практику офтальмологических кабинетов поликлиник г. Хабаровска и Хабаровского края, в Хабаровском филиале ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздравсоцразвития России», в клиническую практику офтальмологических отделений МУЗ «Городская клиническая больница № 10» г. Хабаровска, на кафедрах глазных болезней Дальневосточного государственного медицинского университета, Владивостокского государственного медицинского университета, Амурской государственной медицинской академии. Теоретические и практические результаты работы также введены в тематику лекционных и практических занятий факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» и ГОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства здравоохранения Хабаровского края.
Личный вклад автора
Работа является самостоятельным трудом соискателя. Автором лично проведен информационный поиск, регистрация и анализ всех клинических и функциональных параметров обследования пациентов, их наблюдение в динамике, морфометрические исследования и интерпретация результатов.
Статистическая обработка полученных данных проводилась на кафедре прикладной математики Дальневосточной академии путей сообщения.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях краевого научно-практического общества офтальмологов Приамурья (Хабаровск, 2006, 2007, 2008); международной конференции «Актуальные вопросы катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2008); V Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2009); Международной научно-практической конференции «Федоровские чтения» (Москва, 2009); Научно-практической конференции ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» (Москва, 2009); 8-м Международном конгрессе «Доказательная медицина – основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2010); на совместном заседании офтальмологов Хабаровского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии», кафедр глазных болезней ДВГМУ и ГОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства здравоохранения Хабаровского края (Хабаровск, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 3 – в журналах, рецензируемых ВАК РФ. Основные положения диссертации защищены 4 патентами РФ на изобретения.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и список литературы, включающего 168 источников, из которых 90 отечественных и 78 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 16 таблицами.
