Введение к работе
Актуальность проблемы
Отсутствие своевременной полноценной коррекции аметропий, занимающих весомую долю в структуре глазной заболеваемости у детей, приводит к развитию рефракционной амблиопии (А.М. Шамшинова с соавт., 2002; С.Э. Аветисов с соавт., 2005). Полная очковая и контактная коррекция зачастую непереносима пациентами по разным причинам (Э.С. Аветисов, 1987; В.К.Степанов, 1997; А.А. Киваев, Е.И. Шапиро, 2000). Это обосновывает целесообразность проведения рефракционных операций в детском возрасте (Г.В. Воронин, С.Э. Аветисов, 2001; Е.И. Сидоренко, 2006).
Совершенствование хирургической техники удаления хрусталика с выполнением малых тоннельных разрезов, применением современных ИОЛ и вискоэластиков позволило свести к минимуму риск возникновения интра- и послеоперационных осложнений (Р.А. Азнабаев, 1999; В.Н. Трубилин, 2002; А.Г. Гринев, 2004; Б.Э. Малюгин, 2005; А.Д. Чупров, А.А. Замыров, 2007; А.В.Золотарев с соавт., 2008; N. Gabric et al., 2007; N.J.C. Bauer et al., 2008). В связи с этим метод рефракционной замены прозрачного хрусталика является вновь востребованным (А.И. Ивашина, 2001; Е.Н. Пантелеев, 2001; В.М.Малов, И.В. Малов, Е.Б. Ерошевская, 2008; Ю.В. Тахтаев, 2008; Л.И. Балашевич, 2009; В.П. Фокин с соавт., 2010; R. Preetha et al., 2003; H. Fine et al., 2004). Несмотря на единичные публикации о случаях факоаспирации прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ у детей (Н.Ф. Боброва, Т.А. Сорочинская, 2003; Г.Е.Венгер, Н.А. Ульянова, 2003; L. Tychsen, 2006), большие по объему исследования при длительных сроках наблюдения до сих пор не проводились; актуальна оптимизация техники выполнения отдельных этапов операции.
Широкий диапазон рефракционного эффекта в сочетании с сохранностью аккомодационной функции глаза объясняет интерес к имплантации факичных ИОЛ (М.Е. Коновалов с соавт., 2007; Н.В. Шелудченко, 2007; C.F. Lovisolo, D.Z. Reinstein, 2005; P.M. Pesando et al., 2007). В литературе сообщаются результаты имплантации различных моделей факичных ИОЛ у детей и подростков (Б.М. Азнабаев, 1992; В.В. Агафонова, 2006; А.К. Хурай, 2011; D.Benezra et al., 2000; E.M. Chipont et al., 2001; J.L.Alio et al., 2011), однако не изучена возможность применения в педиатрической практике заднекамерных факичных ИОЛ типа ICL (STAAR Surgical, Швейцария).
Развитие трансплантационных кераторефракционных методов коррекции аметропий связано с изменениями технологий операций и подготовки роговичных трансплантатов (В.С. Беляев, 1987; Н.В. Душин, 1990; М.А.Фролов, 2001; Е.С. Милюдин, 2010; J.I. Barraquer, 1967; D.M. Friedlander, 1980; H.E. Kaufman, 1984). Непроникающий характер эпикератопластики, отсутствие повреждения оптической зоны роговицы и обратимость позволили применить операцию у детей в коррекции афакии, гиперметропии и миопии (М.М. Бикбов, 1998; R.J. Uusitalo, 1997; M. Cahill et al., 1999); в то же время не исследованы отдаленные результаты операций, состояние роговицы и биолинзы с использованием современных методов диагностики.
В настоящее время наиболее широко применяемой является лазерная кераторефракционная хирургия (К.Б. Першин с соавт., 2000; В.М. Шелудченко, 2002; В.Н. Канюков с соавт., 2009; В.Н. Трубилин, М.Д. Пожарицкий, 2010; T.Seiler et al., 2000; I. Toda, 2007). Об удовлетворительных результатах эксимерлазерной коррекции анизометропии у пациентов 5-17 лет сообщил ряд авторов (Ю.И. Кишкин с соавт., 2001; Л.В. Рыбинцева, 2004; S. Tarek, 1997; C.B. Phillips et al., 2004; R. Autrata et al., 2004; W.F. Astle et al., 2007). Описаны случаи применения LASIK у детей на артифакичных глазах (И.Л. Куликова, Н.П. Паштаев, 2007). Для снижения риска дислокации ИОЛ во время операции актуально усовершенствование техники LASIK на артифакичных глазах.
Другой метод коррекции аметропии в артифакичном глазу - имплантация добавочной ИОЛ (И.Э. Иошин с соавт., 2003; А.А. Касьянов, 2004; Н.Э.Темиров, В.В. Погорелова, 2007; J.L. Gayton, 1993; G. Auffarth, 2009). Обнадеживающие результаты применения недавно появившейся добавочной ИОЛ Sulcoflex (Rayner, Великобритания) у взрослых пациентов (M. Amon, 2009; M. Khan, M. Muhtaseb, 2010) обуславливают актуальность изучения эффективности и безопасности ее имплантации у детей и подростков.
Большинство публикаций о хирургической коррекции аметропии у детей базируется на клиническом опыте использования какого-то одного метода. Представляет интерес проведение у детей и подростков комплексных исследований, позволяющих сравнить результаты различных рефракционных операций, выявить преимущества, недостатки и сформулировать рекомендации по индивидуальному их выбору для факичного и артифакичного глаза.
Постоянно пополняющееся разнообразие аппаратных и медикаментозных методов воздействия, направленных на увеличение функциональных резервов зрительной системы амблиопичного глаза (А.Г. Щуко с соавт., 2006; О.В.Соболева с соавт., 2007; Г.А. Назарова, 2007; В.В. Нероев с соавт., 2009), свидетельствует об актуальности поиска новых подходов к терапии амблиопии.
Цель работы: повышение эффективности лечения детей и подростков с рефракционной амблиопией на основе системы реабилитации, включающей рациональную хирургическую коррекцию аметропий в сочетании с консервативной терапией.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1. Провести у детей и подростков с миопией и гиперметропией высокой степени анализ ранних и отдаленных клинико-функциональных результатов рефракционной ленсэктомии с имплантацией ИОЛ, с учетом которых оптимизировать технологию выполнения операции.
2. Изучить результаты имплантации заднекамерной факичной ИОЛ ICL в коррекции миопии высокой степени у подростков.
3. Исследовать клинико-функциональные результаты имплантации добавочной псевдофакичной ИОЛ Sulcoflex в коррекции остаточной аметропии у детей и подростков.
4. Определить эффективность и безопасность эксимерлазерного интрастромального кератомилеза в коррекции аметропии факичных и артифакичных глаз у детей и подростков.
5. Оценить ранние и отдаленные клинико-функциональные результаты рефракционной эпикератопластики в коррекции аметропии высокой степени у детей и подростков.
6. Провести сравнительный анализ эффективности рефракционных операций, на основе чего создать алгоритмы индивидуализированного выбора хирургического метода коррекции аметропии факичного и артифакичного глаза у детей и подростков.
-
-
-
Разработать аппаратно-медикаментозный метод лечения рефракционной амблиопии и оценить эффективность его применения после хирургической коррекции аметропий у детей и подростков.
Научная новизна
Предложена и обоснована система реабилитации детей и подростков с рефракционной амблиопией в случаях непереносимости оптических средств коррекции, основанная на рациональном применении различных способов рефракционной хирургии в сочетании с патогенетически направленной консервативной терапией.
Показана эффективность и безопасность рефракционной ленсэктомии с имплантацией ИОЛ у детей и подростков с миопией и гиперметропией высокой степени при длительном периоде наблюдения пациентов. На основе ретроспективного анализа точности различных формул расчета ИОЛ для “длинных” и “коротких” глаз определены наиболее адекватные из них.
Обоснован индивидуальный подход к определению диаметра переднего капсулорексиса в зависимости от параметров ИОЛ и предложена формула его расчета. Разработана модифицированная форма переднего капсулорексиса для облегчения внутрикапсульной имплантации ИОЛ.
Установлена целесообразность применения заднекамерных факичных ИОЛ ICL в коррекции миопии высокой степени у подростков. Впервые доказана эффективность имплантации псевдофакичной ИОЛ Sulcoflex у детей и подростков в коррекции остаточной аметропии. Определены условия и противопоказания к безопасной имплантации добавочной ИОЛ Sulcoflex.
Показана эффективность и безопасность выполнения на факичных и артифакичных глазах у детей и подростков эксимерлазерного интрастромального кератомилеза, характеризующегося непроникающим характером, предсказуемостью рефракционного результата и сохранностью естественной аккомодации. Разработан модифицированный LASIK для коррекции остаточной аметропии на артифакичных глазах с иридоцилиарной и смешанной фиксацией ИОЛ.
С помощью витального корнеального микроморфологического исследования получены данные о жизнеспособности биолинзы, изготовленной из нативной донорской роговицы, и отсутствии ее отрицательного влияния на состояние собственной роговицы детей и подростков в отдаленные сроки после эпикератопластики. С учетом клинико-функциональных результатов при большом периоде наблюдения пациентов показана результативность эпикератопластики в лечении рефракционной амблиопии.
Изучено изменение анатомо-топографического состояния переднего отрезка глаза, динамика аберрометрических и офтальмоэргономических показателей после рефракционных операций у детей и подростков с аметропиями.
Впервые у детей и подростков на основе сравнительного анализа результатов операций определена степень эффективности рефракционной ленсэктомии с имплантацией ИОЛ, имплантации факичной ИОЛ ICL, LASIK, эпикератопластики в коррекции аметропии факичного глаза; оценены преимущества и недостатки эксимерлазерной и интраокулярной коррекции аметропии артифакичного глаза. Предложены основные критерии персонализированного выбора рефракционной операции для факичного и артифакичного глаза, применимые в педиатрической практике.
Разработан аппаратно-медикаментозный метод лечения рефракционной амблиопии, позволивший дополнительно улучшить функциональные исходы хирургической коррекции аметропий.
Практическая значимость
Комплексный сравнительный анализ результатов различных хирургических методов коррекции, применяемых в педиатрической практике, позволил оптимизировать выбор рефракционной операции в зависимости от индивидуального состояния детского глаза.
Усовершенствованные технологии рефракционной ленсэктомии с имплантацией ИОЛ и LASIK уменьшили риск интра- и послеоперационных осложнений и обеспечили наилучшие функциональные результаты у детей и подростков. Предложенные методики индивидуального определения диаметра переднего капсулорексиса и изменения его формы оптимизировали условия для внутрикапсульной имплантации ИОЛ.
Предложены рекомендации по выбору формулы расчета оптической силы ИОЛ для глаз с миопией и гиперметропией высокой степени, обеспечивающие повышение точности коррекции методом рефракционной замены хрусталика.
Внедрение у детей и подростков имплантации добавочной псевдофакичной ИОЛ Sulcoflex позволило расширить выбор хирургических методов коррекции остаточной аметропии артифакичного глаза.
Применение разработанной консервативной аппаратно-медикаментозной терапии рефракционной амблиопии способствовало достижению стабильно высоких зрительных функций, сокращению сроков лечения и, как следствие, повышению эффективности реабилитации детей и подростков с данным заболеванием.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Клинико-функциональные результаты хирургических методов коррекции аметропий (рефракционной ленсэктомии с имплантацией ИОЛ, имплантации факичной ИОЛ ICL и добавочной псевдофакичной ИОЛ Sulcoflex, LASIK, эпикератопластики), показавшие эффективность и безопасность операций у детей и подростков с рефракционной амблиопией.
2. Изменения анатомо-топографического состояния переднего отрезка аметропичных глаз, ультраструктуры роговицы, аберрометрических и офтальмоэргономических показателей у детей и подростков после проведения рефракционных операций.
3. Алгоритмы индивидуализированного выбора хирургического метода коррекции аметропии факичного и артифакичного глаза у детей и подростков.
4. Аппаратно-медикаментозный метод терапии, повысивший эффективность лечения рефракционной амблиопии у детей и подростков после хирургической коррекции аметропии.
Внедрение результатов работы в практику
Рекомендации, разработанные на основании полученных в ходе диссертационного исследования результатов, внедрены в клиническую практику детского и 1 микрохирургических отделений Уфимского НИИ глазных болезней АН РБ, кабинета офтальмолога Детской поликлиники №3 г.Уфы, детского отделения Офтальмологического центра “РИА-Медоптик” г.Уфы, хирургического отделения Клиники глазных болезней Саратовского государственного медицинского университета, отделения микрохирургии глаза Ульяновской областной клинической больницы, офтальмологического отделения Государственной Новосибирской областной клинической больницы, рефракционного отделения Республиканской офтальмологической клинической больницы Удмуртской республики.
Материалы диссертации включены в программу обучения клинических ординаторов, аспирантов, а также ежегодных курсов тематического усовершенствования для врачей - офтальмологов на базе учебно-образовательного отдела Уфимского НИИ глазных болезней АН РБ.
Реализация результатов работы
Основные результаты работы доложены и обсуждены на IV Российском симпозиуме по рефракционной и пластической хирургии глаза (Москва, 2002), V, VIII, XI и XII научно-практических конференциях с международным участием “Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии” (Москва, 2004, 2007, 2010, 2011), XXII и XXIV Конгрессах Европейского сообщества катарактальных и рефракционных хирургов (Париж, 2004; Лондон, 2006), VIII съезде офтальмологов России (Москва, 2005), Всероссийской научной конференции молодых ученых “Актуальные проблемы офтальмологии” (Москва, 2006), научно-практической конференции “Федоровские чтения-2007” (Москва, 2007), научно-практической конференции молодых ученых “Инновационные технологии в офтальмологии” (Уфа, 2007), международной научно-практической конференции “Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза” (Уфа, 2008), XII Зимнем конгрессе по рефракционной хирургии Европейского сообщества катарактальных и рефракционных хирургов (Барселона, 2008), XXI межрегиональной научно-практической конференции с международным участием (Оренбург, 2010), всероссийской научно-практической конференции “Новые технологии в офтальмологии – 2012” (Казань, 2012).
Диссертация апробирована на заседании ученого совета ГБУ “Уф НИИ ГБ АН РБ” 4 сентября 2012 года (г.Уфа). Повторная апробация проведена на расширенном заседании сотрудников кафедры офтальмологии и кафедры глазных болезней ИПО Самарского государственного медицинского университета 30 октября 2012 года (г.Самара).
Публикации
По теме диссертационной работы опубликовано 48 научных работ, в том числе 16 - в изданиях, рекомендованных ВАК, получено 4 патента РФ на изобретения. Изданы 1 монография и 3 методических рекомендаций.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 294 страницах компьютерного текста, состоит из введения, восьми глав (обзора литературы, описания материала и методов исследования, шести глав собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 51 рисунком и 42 таблицами. Библиография включает 273 литературных источника, в том числе 148 отечественных и 125 зарубежных авторов.
Похожие диссертации на Хирургическая коррекция аметропий в комплексном лечении рефракционной амблиопии у детей и подростков
-
-
