Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о этиопатогенезе и методах лечения амблиопии (обзор литературы) 13
1.1 Этиопатогенетические механизмы амблиопии 13
1.2 Функциональные методы лечения амблиопии 19
1.3 Использование метода когнитивной модуляции остроты зрения в офтальмологии 25
1.4 Использование метода непрямой чрескожной электростимуляции зрительного анализатора в офтальмологической практике 32
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1 Общая характеристика клинического материала 35
2.2 Клинико-функциональные методы исследования 39
2.3 Методы лечения рефракционной амблиопии .42
2.4 Методы статистической обработки 48
Глава 3. Результаты собственных исследований 49
3.1 Динамика остроты зрения у детей с рефракционной амблиопией тяжелой степени до и после комплексного плеоптического лечения.. 49
3.2 Результаты исследования объема абсолютной аккомодации у детей с рефракционной амблиопией тяжелой степени до и после комплексного плеоптического лечения 59
3.3 Изменения показателей электрической чувствительности и лабильности зрительного анализатора у детей с рефракционной амблиопией тяжелой степени до и после комплексного плеоптического лечения 62
3.4 Состояние показателей зрительных вызванных потенциалов у детей с рефракционной амблиопией тяжелой степени до и после комплексного плеоптического лечения 71
3.5 Исследование изменений биоэлектрической активности сетчатки при проведении комплексного плеоптического лечения
у детей с рефракционной амблиопией тяжелой степени .74
3.6 Клинический пример 80
Заключение 85
Выводы 88
Практические рекомендации .90
Список литературы
- Функциональные методы лечения амблиопии
- Использование метода непрямой чрескожной электростимуляции зрительного анализатора в офтальмологической практике
- Методы лечения рефракционной амблиопии
- Изменения показателей электрической чувствительности и лабильности зрительного анализатора у детей с рефракционной амблиопией тяжелой степени до и после комплексного плеоптического лечения
Функциональные методы лечения амблиопии
Первичная (рефракционная) амблиопия определяется как обратимое функциональное монокулярное или бинокулярное снижение зрительных функций без видимых изменений на глазном дне и органических поражений зрительных путей и центров, которое развилось в результате ограничения сенсорного опыта (депривации) в период развития зрительной системы.
Амблиопия - частая патология органа зрения. Э.С. Аветисов (1968) считает, что этим заболеванием страдает до 1-2% всего населения страны [2]. По данным Джеймс Ф. Вэндер и Дженис А. Голт (2005) в США амблиопия наблюдается в 2-5% случаев [40].
В структуре детской глазной патологии амблиопия у дошкольников занимает первое место, а у школьников - второе, после миопии [12, 64, 78, 120, 174, 200]. По данным разных авторов частота амблиопии у детей составляет до 7,3% причин снижения зрения [7, 23, 29, 33, 77, 163, 206, 208]. Ряд зарубежных авторов (R.F. Hess, 1981; 1982; 1996; R.A. Harradetal., 1988; M.S. Cogen, D.E. Ottemiller, 1992; Т. Rosenberg, Т. Flageetal., 1996; В. Kasmann-Kelneretal., 1998) считают, что амлиопия встречается у 2-5% детей. Из всех видов амблиопии самой распространенной является рефракционная амблиопия [43, 66, 110, 194, 198, 204]. У детей с рефракционными нарушениями, в связи с поздним назначением соответствующей коррекции, рефракционная амблиопия наблюдается по данным Л.И. Гриненко (1976) - в 33% случаев, И.В. Грабовской и В.А. Мозга (1981) - в 39,2%, Э.С. Аветисова (1987) - в 50%, Л.А. Бруцкой (2007) - в 33 - 98% [2, 4, 29]. При этом рефракционная амблиопия чаще (до 70% случаев) встречается у пациентов с гиперметропической рефракцией [7, 40, 52, 79, 89, 129].
Зрение - это ведущая сенсорная система человека, являющаяся основным источником познания мира. Зрительная система человека развивается на протяжении многих лет. В течение первых постнатальных месяцев происходят дифференциация центральной области сетчатки, усиленный синаптогенез в зрительной коре, формирование бинокулярного зрения [28].
Период развития зрительной перцептивной системы человека, когда она особенно нуждается в адекватном сенсорном потоке, обозначают как сенситивный. Отсутствие или ограничение зрительной афферентации в этот период может оказаться фатальным для развития зрительных функций, лежащих в основе зрительного восприятия [204].
Ряд авторов считают, что этот период продолжается от рождения до трех летнего возраста ребенка [172, 184, 201]. По данным других авторов, основанных на результатах исследования формирования компонентов зрительных вызванных потенциалов (ЗВП), их параметры к 5-6 годам приближаются к ЗВП взрослого человека [75, 179, 180]. G.K. Von Noorden, M.L. Crawford на основании своих клинических наблюдений ограничивают этот период 4,5 – 5 годами [206]. И.Э. Азнаурян считает, что сенситивный период развития зрительной системы человека продолжается до 6 - 7 летнего возраста. Это диктует целесообразность более ранней коррекции дефектов зрения у детей [7].
В настоящее время в литературе широко обсуждаются вопросы об уровне и механизмах нарушений, развивающихся в зрительной системе при амблиопии. Еще A. Bangerter в 1953 г. указывал на то, что амблиопия является функциональным дефектом зрительной системы, морфологическая субстанция которого до конца не изучена [169].
Зибек (1957), К.А. Адигезалова-Полчаева (1960) и Л.А. Сартакова (1964) установили, что при амблиопии происходят значительные нарушения аккомодационной функции глаза. Однако, этот факт длительное время не получал дальнейшего развития в публикациях, посвященных патогенезу данного заболевания. И только, в 2006 г. В.С. Стальнов доказал, что в амблиопичных глазах происходит снижение силы аккомодации, которое связано не столько с предполагаемыми в литературе структурными, функциональными и трофическими нарушениями в цилиарной мышце, сколько с понижением остроты зрения амблиопичного глаза. Это приводит к снижению его чувствительности к расфокусировке изображения и интенсивности его «запроса» на аккомодацию [133].
По мнению Э.С.Аветисова (1964), основой развития рефракционной амблиопии служит постоянное и длительное проецирование на сетчатку глаза неясных изображений предметов внешнего мира, обусловленное аномальным строением оптического аппарата глаза (высокая гиперметропия, астигматизм) [2].
E.L. Smith, L.F. Hung (1994, 1999) считают, что в развитии анизометропической амблиопии велика роль сенсорной депривации, которая в раннем онтогенезе приводит к расстройству регуляторных систем мозга, наиболее чувствительных к сенсорному дефициту в зрительной коре [89].
В ходе многочисленных экспериментов Д. Хьюбел (1991) доказал, что длительное отсутствие на сетчатке четкого изображения в раннем периоде жизни ведет к глубоким и стойким нарушениям функций корковых и подкорковых центров без каких- либо аномалий в работе самого глаза [151].
Однако Э.С. Аветисов высказал предположение, что о функциональном состоянии амблиопии следует говорить только на начальном этапе ее развития, так как длительно существующие функциональные нарушения, вследствие изменений обменных процессов, могут привести к морфологическим изменениям в зрительных центрах и проводящих путях.
В работе И.Н. Гутника (1994) было показано, что ключевым звеном в патогенезе нарушений зрения при амблиопии является сочетанное нарушение сенсорной, моторной и проприоцептивной функций зрительного анализатора. По данным С.А. Небера (2002), амблиопия является интегративным состоянием, характеризующимся различными уровнями дезадаптации процессов бинокулярного зрения при нарушениях в центральной нервной системе [89]. На основании данных современных нейрофизиологии зрительной системы, базирующихся на многочисленных гистологических, физиологических и электрофизиологических исследованиях, было доказано существование множества каналов, определяющих восприятие окружающего мира и функцию зрительной системы [37, 190].
Известны два типа ганглиозных клеток - X и Y, которые имеют различные функции, строение и центральную локализацию. С X-клеток, являющихся наиболее многочисленными, сконцентрированными преимущественно в фовеа, начинается парвоцелюлярный путь. Эти клетки характеризуются лучшим пространственным разрешением, ответственны за форменное зрение, и их функция в большинстве случаев при амблиопии, снижена. Y-клетки, расположенные эксцентричнее фовеа, играют роль во временной и двигательной перцепции, с них начинается магноцелюлярный путь. Клетки этого пути при амблиопии не изменены [128, 196].
Н. Н. Слышалова и А.М. Шамшинова (2008) в ходе исследования биоэлектрической активности сетчатки при амблиопии высокой степени установили, что данное заболевание сопровождается снижением функций фоторецепторов и нейронов макулярной области [130]. При этом степень изменения амплитудных и временных характеристик электроретинограмм соответствует функциональным, а не органическим изменениям сетчатки. Биоэлектрическая активность сетчатки периферических отделов близка к норме. Это свидетельствует о том, что в механизмах нарушения зрительных функций при амблиопии определенное место занимают нарушения нейрональных взаимодействий палочковой и колбочковой систем [129, 191, 199].
На основании ряда клинических исследований установлено, что амблиопия является следствием стойкого коркового торможения функции зрительной системы, обусловленного нарушением адекватной стимуляции сетчатки в сенситивный период развития зрительного анализатора или разницей в величинах афферентных потоков, поступающих в мозг от обоих глаз [29, 143, 154, 164, 171, 176, 189, 195, 203, 205].
Использование метода непрямой чрескожной электростимуляции зрительного анализатора в офтальмологической практике
Всем пациентам проводили комплексное клинико-инструментальное обследование, которое включало как традиционные методы, так и специальные методики, направленные на углубленное изучение функциональной эффективности плеоптического лечения рефракционной амблиопии тяжелой степени.
Традиционные методы обследования включали: - визометрию без коррекции и с оптической коррекцией; - скиаскопию и авторефрактометрию в естественных условиях и в состоянии медикаментозной циклоплегии; - исследование объема абсолютной аккомодации; - определение характера зрения и угла косоглазия; - офтальмоскопию центральных и периферических отделов глазного дна с определением характера зрительной фиксации. Специальные клинические методы, использованные при выполнении работы, включали исследование электрической лабильности и чувствительности зрительного анализатора на микропроцессорном устройстве «ЭСОМ-Комет», ЗВП головного мозга на приборе «Нейро-МВП» и биоэлектрической активности сетчатки на аппаратно-программном комплексе «Электроретинограф».
Визометрию осуществляли традиционно по таблицам Сивцева-Головина и Орловой без коррекции и с оптимальной оптической коррекцией зрения, с использованием линзы или системы линз, наилучшим образом исправляющих аметропию.
Рефракцию измеряли отдельно для каждого глаза в естественных условиях и в состоянии медикаментозной циклоплегии. Циклоплегия достигалась двукратной инстилляцией однопроцентного тропикамида (Мидриацил, Alcon-Couvreur, Бельгия) с интервалом в 15 минут. Исследование проводилось через 30-40 минут после первой инстилляции капель [113]. Объективную рефракцию определяли методами скиаскопии и авторефрактометрии, осуществляемой на автоматическом рефкератометре «Prestige ORK» (Корея).
Измерение объема абсолютной аккомодации (ОАА) проводили с помощью аккомодометра-астоптометра «АКА – 01» [62, 155]. Так как возможности этого прибора в определении ОАА ограничены 9,0 дптр., при измерении аметропии ближайшей точки ясного зрения у детей, имевших более сильную аккомодацию, в оптическую систему прибора вводили отрицательные линзы силой -5,0; -10,0 или -15,0 дптр., которые учитывались при расчете [112]. Для его оценки руководствовались данными Экспертного совета по аккомодации и рефракции, ЭСАР [60]. ОАА составляет: в 5-9 лет - 6,0-10,0 дптр., в 10-14лет - 7,0-11,0 дптр.
Характер зрения определяли при двух открытых глазах в условиях анаглифной гаплоскопии по цветотесту с помощью лечебно-коррекционной компьютерной программы «Клинок» (Москва) с двух дистанций – 5 м и 50 см.
Угол косоглазия определяли по методу Гиршберга.
Офтальмоскопию с определением характера зрительной фиксации проводили в состоянии медикаментозного мидриаза с помощью электрического офтальмоскопа, снабженного специальной меткой, проецирующейся на глазное дно.
Исследование ЭФП выполняли на аппарате «ЭСОМ-Комет». Определяли порог электрочувствительности (ПЭЧ) зрительного анализатора по фосфену, отражающий функциональное состояние внутренних слоев (слоя ганглиозных клеток) сетчатки, и электролабильность (ЭЛ) зрительного нерва, являющаяся показателем его функционального состояния, в особенности аксиального пучка.
Изменения показателей ПЭЧ и ЭЛ определяли, руководствуясь данными Н.А. Шигиной и соавторов (2001). В норме величина ПЭЧ составляет 35-80 мкА, а ЭЛ 40-55 Гц. При этом у детей 6-15 лет показатели ПЭЧ увеличены, а ЭЛ снижены [157].
Исследование ЗВП головного мозга осуществляли с помощью прибора «Нейро-МВП» (Россия). ЗВП исследовали с оптимальной оптической коррекцией. ЗВП регистрировали до и после лечения от зрительной проекционной области коры. Зрительную стимуляцию осуществляли шахматными полями размером 128 , которые предъявляли монокулярно с расстояния 100 см в режиме реверсии контраста с частотой 2 Гц. Регистрацию осуществляли на шахматные поля с размером ячеек 30 угл. минут с контролем фиксации взора ребенка на предъявляемый стимул. Проводили анализ позитивного компонента с пиковой латентностью 100-135 мс (Р 100) с измерением латентности и амплитуды. Расположение электродов по стандартной методике (активный электрод располагался на 2 см выше затылочного бугра, индифферентный и заземляющий электроды на мочках ушей).
Регистрация ЭРГ проводили согласно «Стандартам Международного общества клинических электрофизиологов зрения» (Стандарты ISCEV) при использовании стандартных методов ЭРГ с помощью аппаратно- программного комплекса «Электроретинограф» (MBN, Россия). Регистрацию смешанной ЭРГ осуществляли с помощью линзы- присоски из матового стекла после предварительной темновой адаптации в течение трех минут в скотопических условиях, интенсивность стимулирующего света 0,3 кд/м.
Лечение амблиопии начинали с назначения адекватной оптической коррекции; ее проводили по общепринятым правилам в соответствии с данными скиаскопии, авторефрактометрии и субъективного уточнения рефракции. Оптическую коррекцию осуществляли в виде корригирующих очков в режиме постоянного ношения или мягких контактных линз. Выключение из акта зрения ведущего глаза проводили фракционно в домашних условиях путем прямой окклюзии сроком до 2-3 часов в день с максимальной сенсорной нагрузкой для близи на амблиопичный глаз. При односторонней амблиопии осуществляли ежедневную окклюзию не заинтересованного глаза, а при двухстороннем процессе – поочередную обоих глаз согласно четным и нечетным дням календарного месяца.
Методы лечения рефракционной амблиопии
По окончанию двух курсов плеоптического лечения средний прирост ЛОП у пациентов основной группы составил 7,52±3,7 мс (p 0,01), а у пациентов контрольной - 2,41±1,9 мс (p 0,01) по сравнению с исходными показателями. Амплитуда основного пика Р100 у пациентов основной группы к окончанию повторного курса лечения составила в среднем по группе 16,85±0,22 мкВ (p 0,01), а у пациентов контрольной - 12,48±0,12 мкВ (p 0,01). При этом суммарный прирост этого показателя за два курса лечения составил у пациентов контрольной группы 4,46±0,81 мкВ (p 0,01), а у пациентов основной - 8,71±1,64 мкВ (p 0,01), что в 2 раза больше.
Таким образом, использование метода КМОЗ в сочетании с НЧЭС зрительного нерва и сетчатки в комплексе плеоптического лечения РА тяжелой степени у детей способствует более высокой положительной динамике показателей ЗВП. Латентность основного пика Р100 улучшилась на 3,4 мс, а амплитуда - на 4,3 мкВ по сравнению с показателями у пациентов, получавших комплексное плеоптическое лечение без использования НЧЭС. Латентность, мс 67,35 [65,4; 70,3] 71,55 [69,7; 74,1] Исходная медиана амплитуды -волны смешанной ЭРГ амблиопичного глаза превышала значения возрастной нормы в 2 раза (50,6 мкВ и 25 мкВ соответственно), а парного в 2,4 раза.
После курса лечения медиана амплитуды -волны смешанной ЭРГ амблиопичного глаза уменьшилась до 36,75 мкВ, снизившись в среднем по группе на 13,85 мкВ (р 0,05). Медиана латентности -волны имела тенденцию к снижению, достигнув к концу лечения в 83% случаев нормальных возрастных значений (31,5 мс и 32 мс). Кроме того, проводимое лечение способствовало улучшению показателей - волны смешанной ЭРГ парного глаза. Так, амплитуда -волны снизилась в среднем по группе на 2,96 мкВ (р 0,05), достигнув к концу лечения значения медианы 57,5 мкВ, что в 2,3 раза превышало норму. При этом медиана латентности -волны парного глаза после лечения мало отличалась от таковой исходной (31,4 мс и 31,25 мс).
Амплитуда -волны смешанной ЭРГ по медиане была несколько снижена на амблиопичном и парном глазах - на 19% и 13% соответственно (относительно нормы 315 мкВ). Медиана латентности -волны была снижена до 64,65 мс на амблиопичном и до 67,35 мс на парных глазах при норме 75 мс.
Проведенный курс лечения способствовал так же улучшению параметров -волны ЭРГ. Амплитуда -волны амблиопичного глаза увеличилась в среднем по группе на 19,83 мкВ (р 0,05) достигнув значения 276,3 мкВ по медиане. Средний прирост по группе латентности -волны амблиопичного глаза составил 6,52 мс (р 0,05), что позволило в 33% случаев достигнуть нормальных возрастных значений. К тому же, лечение способствовало улучшению амплитуды -волны на 2,4% и латентности на 5,6% парного глаза.
Повторный курс лечения сопровождался дальнейшей положительной динамикой значений параметров -волны смешанной ЭРГ (рис. 20). Рисунок 20 - Динамика параметров - волны смешанной ЭРГ у детей с РА тяжелой степени до и после плеоптического лечения методом КМОЗ в сочетании с НЧЭС зрительного анализатора.
После повторного курса лечения, медиана амплитуды -волны
амблиопичного глаза улучшилась на 30,3%, достигнув значения 25,25 мкВ. Медиана латентности -волны амблиопичного глаза несколько увеличилась до 32,15 мс. К тому же, показатель медианы амплитуды -волны на парном глазу улучшился на 3,7% (с 57,5 мкВ до 55,35 мкВ) при мало изменившейся латентности (с 31,4 мс до 31 мс)
Параметры - волны смешанной ЭРГ после повторного курса лечения так же имели тенденцию к дальнейшему улучшению (рис. 21). Рисунок 21 - Динамика параметров - волны смешанной ЭРГ у детей с РА тяжелой степени до и после плеоптического лечения методом КМОЗ в сочетании с НЧЭС зрительного анализатора.
Медиана амплитуды -волны смешанной ЭРГ амблиопичного глаза после повторного курса лечения улучшилась на 9,5 %, составив к концу лечения значения 301,8 мкВ. Средний прирост по группе составил 25,36 мкВ (р 0,05). При этом, общий прирост амплитуды за два курса лечения был 45,19 мкВ (р 0,05).
Латентность -волны смешанной ЭРГ амблиопичного глаза улучшилась на 9,3%, достигнув к концу лечения значения 78,6 мс по медиане, что на 20,4% лучше по сравнению с исходными показателями.
Показатель медианы латентности -волны парного глаза после повторного курса лечения сопровождался незначительной положительной динамикой с 71,55 мс до 74,85 мс при мало изменившемся показателе амплитуды (с 280,85 мкВ до 289,05 мкВ).
В группе клинического контроля на фоне проводимой терапии так же отмечалась тенденция к улучшению показателей смешанной ЭРГ (табл. 13).
В группе клинического контроля исходная медиана амплитуды -волны смешанной ЭРГ амблиопичного глаза превышала значения возрастной нормы в 2 раза (51,6 мкВ и 25 мкВ соответственно), а парного в 2,4 раза при мало отличавшейся от нормы латентности (32,2 мс) на обоих глазах.
После лечения медиана амплитуды -волны смешанной ЭРГ амблиопичного глаза уменьшилась до 48,8 мкВ, что на 21,7% меньше чем в основной группе. Повторный курс лечения способствовал дальнейшему улучшению амплитуды -волны достигнув к концу лечения 46,4 мкВ по медиане. При этом после двух курсов плеоптичекого лечения медиана латентности -волны осталась практически неизменной (31,8 мс).
Показатели -волны парного глаза после плеоптического лечения незначительно отличались от исходных показателей. Так, медиана амплитуды к концу лечения достигла значения 58,2 мкВ, а латентность 31,6 мс.
Медиана амплитуды -волны смешанной ЭРГ амблиопичного глаза улучшилась после курса лечения с 260,6 мкВ до 262,8 мкВ, а проведенный через 3 месяца повторный курс лечения способствовал дальнейшему ее увеличению на 4%, что составило к концу лечения 280,2 мкВ.
После плеоптического лечения в контрольной группе медиана латентности -волны увеличилась на 7,9%, составив 69,8 мс. При этом повторный курс лечения способствовал незначительной положительной динамике этого показателя, который составил к концу лечения 70,3 мс.
Таким образом, комплекс плеоптического лечения РА тяжелой степени у детей, включающий метод КМОЗ в сочетании с НЧЭС зрительного анализатора, способствует более высокой положительной динамике показателей - и -волн смешанной ЭРГ по сравнению с методами лечения без использования электростимуляции. Так, амплитуда а-волны улучшилась на 27,3%, -волны -на 8% и латентность а- волны- на 2,9 %, - волны- на 10%.
Изменения показателей электрической чувствительности и лабильности зрительного анализатора у детей с рефракционной амблиопией тяжелой степени до и после комплексного плеоптического лечения
В результате проведенных исследований была разработана эффективная методика лечения РА тяжелой степени у детей, основанная на адекватном комплексном воздействии на патогенетические механизмы амблиопии, приводящие к нарушению и рассогласованию зрительной функциональной системы.
Активное воздействие на центральные и периферические отделы зрительного анализатора, реализуемое через КМОЗ и НЧЭС зрительного нерва и сетчатки, способствует развитию на уровне зрительной коры очага стойкой повышенной возбудимости, что приводит к восстановлению работоспособности депривированных клеток зрительных центров коры; улучшению проводимости чувствительных и вегетативных нервных волокон; восстановлению нарушенных связей; расширению резервных возможностей мозговых центров и постепенному развитию новых нейрональных связей органа зрения. Одновременно усиливаются пластические и адаптивные свойства нейронных сетей сетчатки, возникает мощный поток обратной афферентации к сетчатке, улучшается работа нервно-мышечного аппарата глаза [1, 3, 16, 31, 48, 91, 94, 99, 107, 115, 118, 136, 157].
К тому же, использование метода КМОЗ в сочетании с НЧЭС периферического отдела зрительного анализатора в рамках системы лечебных мероприятий РА, является более эффективным за счет потенцирования лечебного эффекта.
Анализируя полученные результаты, необходимо отметить, что при РА тяжелой степени метод КМОЗ в сочетании с НЧЭС зрительного нерва и сетчатки способствовал достижению остроты зрения 0,3 и выше в 86,1% случаев, а в контрольной группе - в 24,1%. К тому же, после повторного курса терапии острота зрения 0,5 и выше была получена в 88,9% случаях у детей основной группы и в 6,9% - контрольной. Результаты наблюдения за этими детьми в течение 18 месяцев показали, что при методе КМОЗ в сочетании с НЧЭС зрительного нерва и сетчатки острота зрения увеличилась в 4,3 раза, а в группе клинического контроля - в 2 раза по сравнению с первоначальными данными.
Исследование ОАА амблиопичных глаз у детей с РА тяжелой степени выявило его увеличение в среднем на 3 дптр. после курса лечения, включающего метод КМОЗ в сочетании с НЧЭС зрительного нерва и сетчатки, а при комплексном лечении без применения НЧЭС всего на 1 дптр. При этом в группе детей получавших комплексное лечение с использованием метода КМОЗ в сочетании с НЧЭС зрительного нерва и сетчатки отмечалось значительное увеличение ОАА до их возрастной нормы у 100% обследованных детей.
Показатели ПЭЧ по фосфену позволяют получить данные о функциональном состояние внутренних слоев (слоя ганглиозных клеток) сетчатки, а ЭЛ - о процессах возбуждения и проведения нервных импульсов по проводящим путям зрительного анализатора (зрительного нерва). Сравнительный анализ результатов лечения показал, что положительная динамика была более высокой и значимой у пациентов с РА тяжелой степени, получавших комплексное плеоптическое лечение, включавшее метод КМОЗ с НЧЭС зрительного нерва и сетчатки. Сравнивая полученные результаты с исходными данными можно отметить, что ПЭЧ в результате лечения детей основной группы улучшился на 19%, а ЭЛ - на 13%. В контрольной группе детей ПЭЧ улучшился на 9%, а ЭЛ - на 7%. Повторный курс терапии способствовал дальнейшему улучшению этих показателей. В основной группе детей ПЭЧ дополнительно улучшилась на 20% и ЭЛ - на 9%, а в контрольной группе - на 7% и на 6% соответственно. Результаты наблюдения за этими детьми в течение 18 месяцев показали, что при методе КМОЗ в сочетании с НЧЭС зрительного нерва и сетчатки стабилизация ПЭЧ отмечалась в 83,3% случаев и ЭЛ - в 86,1%, тогда как, в контрольной группе стабилизация этих показателей наблюдалась в 62,1% и 65,5% случаев соответственно. Показатели ЗВП позволяют получить данные о приёме и переработке зрительной информации на уровне коры головного мозга, поэтому эта методика дополняет выше представленные. Анализ показателей ЗВП показал, что положительное более высокое и значимое изменение амплитудно-временных характеристик было у детей с РА тяжелой степени, получавших комплексное плеоптическое лечение методом КМОЗ с НЧЭС зрительного нерва и сетчатки. Латентность пика Р100 в результате лечения детей основной группы снизилась на 4,7%, а амплитуда пика Р100 увеличилась на 77%. В контрольной группе детей, получавших комплексное лечение без использования НЧЭС, латентность уменьшилась на 1,5%, а амплитуда увеличилась на 24,4%.
Электроретинография позволяет оценить биоэлектрическую активность нейронов сетчатки, в частности фоторецепторов. Анализ смешанной ЭРГ амблиопичных глаз у детей с РА тяжелой степени, показал, что лечение методом КМОЗ в сочетании с НЧЭС способствует улучшению амплитуды -волны смешанной ЭРГ на 27,3% и латентности - волны на 2,9 %, амплитуды - волны на 8% и латентности -волны на 10%. При этом, повторный курс лечения способствовал дополнительному улучшению амплитуды -волны на 30,3%, амплитуды -волны на 9,5% и латентности -волны на 9,3%.
Положительная динамика показателей смешанной ЭРГ у детей с РА тяжелой степени на фоне проводимой терапии методом КМОЗ и НЧЭС может указывать на постепенное восстановление нарушенных межрецепторных взаимодействий колбочковой и палочковой систем сетчатки.
Таким образом, учитывая полученные результаты, можно констатировать, что комплекс плеоптического лечения РА тяжелой степени, включающий метод КМОЗ в сочетании с НЧЭС зрительного нерва и сетчатки позволил повысить эффективность лечения до 86%. Динамика нейрофизиологических параметров до и после лечения подтверждает патогенетическую направленность предложенного метода лечения рефракционной амблиопии тяжелой степени.
